医疗保险问题解答大全(上海)
《上海市城镇职工基本医疗保险》政策问答
1、哪些人群应参加本市城镇职工基本医疗保险
本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。
上述职工包括：
1、在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；
2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人；
3、退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休回沪安置人员。
用人单位中的职工不包括：
1、征地养老人员；
2、精简回乡人员；
3、外籍人员；
4、港、澳、台人员。
2、用人单位如何为职工办理医疗保险登记手续
用人单位应向所属社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续，其中：新设立的用人单位应在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续；用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，当自有关情况发生之日起30日内，到原办理登记机构办理注销或变更登记手续。
3、医疗保险缴费基数怎样计算，缴费比例是多少
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。
4、医疗保险基金由哪几部分构成
医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。
5、统筹基金支付哪些医疗费用
用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。
统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用：
1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；
2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用；
3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
6、地方附加医疗保险基金支付哪些医疗费用
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，构成地方附加医疗保险基金（以下
简称附加基金）。附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用：1、在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。
2、在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。
7、个人医疗帐户资金按什么标准计入
个人医疗帐户资金以参保人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医疗保险年度计入，本市实行的医疗保险年度为每年4月1日至第二年的3月31日。
在职职工个人缴费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按照职工年龄段，以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：34周岁以下的计入0.5%；35周岁至44周岁的计入1%；45周岁至退休的计入1.5%。
退休人员以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：退休至74周岁以下的计入4%；75周岁以上的计入4.5%。
在职职工和退休人员随着年龄的增长，凡到达下一年龄段，其个人帐户的计入比例就进入下一档次。
在一个医疗保险年度起始时已参加医疗保险的职工，其个人医疗帐户计入一年的资金；在年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医疗保险年度末的实际月数，计算并计入资金。
每一医疗保险年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医疗保
险年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。
在职职工在同一医疗保险年度内退休时，因退休而应增加计入的资金，在下一医疗保险年度计入资金时计入其个人医疗帐户的历年结余资金部分。
8、个人医疗帐户预计入的资金如何计算
1、个人医疗帐户资金的组成
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：
（1）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0.5％；
（2）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
（3）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5％；
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：
（1）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；（2）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5％；
2、个人医疗帐户资金的计入
（1）职工在医保年度起始前已参加医疗保险的，其个人医疗帐户计入一年的资金；在医保年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。
（2）用人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医疗保险费后，职工个人医疗帐户应当按照《医疗保险办法》的有关规定补计资金，且补计资金计
入个人医疗帐户历年结余资金部分。
（3）每一医保年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医保年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。
9、个人医疗帐户资金计入时的年龄标准、退休标准如何界定
年龄标准：以职工当年1月1日时的实足年龄，为其个人医疗帐户资金计入的年龄标准。
退休标准：发放养老金之月为退休人员个人帐户资金计入的退休标准。10、个人医疗帐户资金可以支付哪些医疗费用
符合基本医疗保险规定的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：
1、个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。
2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除①中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。
11、个人医疗帐户资金如何计息
职工的个人医疗帐户年末资金，按照银行同期居民一年期定期储蓄存款利率计息，并计入个人医疗帐户历年结余资金部分。
12、什么情况下个人医疗帐户将被注销
职工死亡或在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自上述情况发生之日起注销。个人医疗帐户的注销应当向区县医保办申请，由市医保中心负责办理。
个人医疗帐户注销后，由区县医保办对个人医疗帐户剩余资金进行清算，并以现金形式发还。
13、职工在外省市医疗机构就医有哪些规定
就业地或居住地在外省市的本市职工，经区县医保事务中心确认后，可在当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以在当地卫生行政部门批准建立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，可在上述规定的医疗机构急诊就医。
14、职工享受医疗保险待遇的条件是什么
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,
职工方可继续享受基本医疗保险待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。
15、医疗保险如何支付退休人员门急诊医疗费
1、 2000年12月31日前已办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的2％后，超过部分的费用，在一级医疗机构就医的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构就医的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构就医的，由附加基金支付80%；其余部分由职工自负。
2、2001年1月1日后办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到规定的费用
额度(称做自负段)后，超过部分的费用，根据退休人员年龄和就诊医院级别由附加基金按一定比例支付，其余部分由个人自负。自负段和共负段的标准见下表：
年龄段
自负段共负段
*职工平资医院等级个人自负附加基金1955.12.31
前出生
2001.1.1 后退休5%
一级15%85%
二级20%80%
三级25%75%
1956.1.1-
1965.12.31出生2001.1.1后退休5%
一级30%70%
二级35%65%
三级40%60%
1966.1.1后出生
2001.1.1后退休5%
一级45%55%
二级50%50%
三级55%45%
2001.1.1工作
并在之后退休10%
一级45%55%
二级50%50%
三级55%45%
*指上一年度本市职工年平均工资
16、医疗保险如何支付在职职工门急诊医疗费
1、2000年12月31日前参加工作的在职职工：首先从其个人医疗帐户资金中支付，帐户资金用完后，由个人现金支付，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的10％后，超过部分由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：（1）1955年12月31日前出生的，支付比例为70％；（2）1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60％；（3）1966年1月1日后出生的支付比例为50％。
2、2001年1月1日后新参加工作的在职职工：首先由其个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后由个人自负。
17、医疗保险如何支付职工门诊大病费用
职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。
18、医疗保险如何支付职工家庭病床费用
职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。
19、医疗保险如何支付职工住院或急诊观察室留院观察时的费用
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准，且低于统筹基金最高支付限额的部分,由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。2000年12月31日前退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%;2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%;2001年1月1日后参加工作并在以后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。退休人员一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付92%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，退休人员自负20%。
20、医疗保险统筹基金的最高支付限额是多少，超出限额以上部分如何支
付
统筹基金的最高支付限额,为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金根据上述规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,职工自负20%。
21、职工因甲类传染病、计划生育及其后遗症、工伤、职业病等发生的医疗费用医疗保险如何支付
职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,全部由统筹基金支付。
职工因工伤、职业病住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。22、哪些情形医疗保险不予支付
有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:1、职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用; 2、职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;3、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用; 4、国家和本市规定的其他情形
23、本市医疗机构普通病房床位如何分等定价，医疗保险如何分类支付1、普通病房床位等级分类
本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C三等。
（1）A等是指一般病区内的双人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施，有较好生活服务设施。
（2）B等是指一般病区内的三人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施。
（3）C等是指一般病区内除A、B等以外的病房，具备基本医疗床位单元设施。
2、分等定价
根据本市病房不断改进的现状，按照简化原则，将病房床位等级费和病室治疗费统一纳入床位费，同时归并新老病房床位费，重新制定A、B、C等病房床位收费标准，见附件1。
普通灼伤病房、灼伤整形病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位费参照C等病房床位费的收费标准执行（婴儿床位费不作变动）。
A等病房床位收费由医院自主定价，报同级物价、卫生部门备案。
3、医保分类给付标准
基本医疗保险基金（以下简称医保基金）对医保定点医疗机构的病房床位费按C等病房床位的收费标准和医保的有关规定支付。超出C等病房床位收费标准的费用由参保人员自负。
医保基金对产科病房的母婴同室产妇住院床位费按C等病房床位费的收费
标准和医保的有关规定支付，超出C等病房床位费收费标准的费用由参保人员自负；婴儿床位费等相关费用按原有规定由参保人员自负。
24、医疗机构急诊观察室床位如何分等定价，医疗保险如何分类支付
医保基金对急诊观察室的床位费按调整后的收费标准和医保的有关规定支付。归并新老急诊观察室床位费，统一按附件2所列收费标准执行，同时取消急诊观察室床位收取的等级费。
25、医保部分支付的诊疗项目有哪些
1、诊疗设备类
（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；
（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；
（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；
（5）体外震波碎石治疗费。
2、一次性使用和植入型人工器官和医用材料类
（1）人工晶体材料费；
（2）心脏瓣膜材料费；
（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。26、医保部分支付诊疗项目的费用如何支付
1、对应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；
2、应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险
的规定支付；应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。
27、精神病患者减负政策有何规定
本市对享受城镇职工基本医疗保险的精神病患者在医疗保险定点精神病
防治机构就医，发生的住院医疗费用中统筹基金起付标准以下部分实行减负。减负标准为:在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负85%,自负15%;退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负92%,自负8%。
医疗机构首先按照规定进行结算，应由病人支付的费用向病人收取现金，并开具收据。病人凭医疗费用收据,向就医的医疗机构申请减负。
28、尿毒症透析病人减负政策有何规定
本市对享受城镇职工基本医疗保险的尿毒症透析病人的自负医疗费实行
减负，具体标准为：
注：减负比例指透析总费用（不含非医疗保险报销范围费用）的比例
透析医疗费用指与透析直接相关的材料、药品等费用以及必需的支持性治疗、并发症必需的对症治疗、必需的相关检查的费用。肾移植后的门诊抗排异费用参照尿毒症病人透析医疗费用处理。
医疗机构首先按照规定进行结算,应由病人支付的费用向病人收取现金,
并开具收据。病人凭医疗费用收据,向就医的医疗机构申请减负。
29、医保对象中低收入困难人员减负政策有何规定
1、比照享受退休时有关医疗保险待遇：
（1）享受对象：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工因患大病、
重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员，男性满48周岁（含48周岁）以上，女性满43周岁（含43周岁）以上的。（2）享受待遇：可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。
（3）办理手续：凭市劳动能力鉴定中心的《鉴定结论书》、定点医疗机构出具的疾病诊断证明（书）以及单位出具的特困证明（书），由单位向所在地的区、县医疗保险办公室提出申请，区、县医疗保险办公室预审后报市医疗保险局，市医疗保险局于每月25日前会同市劳动和社会保障局、市卫生局共同审批，凡批准的人员从次月起享受有关医疗保险待遇，由市医疗保险事务管理中心具体操作。
2、对住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费减负：（1）减负对象1：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工中，经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员。
享受待遇：医疗费用减负50%。
办理手续：凭住院医疗费收据到邻近的区县医保事务中心申请减负。（2）减负对象2：本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员（包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员）。享受待遇：医疗费用减负85%～92%。
办理手续：同上。
（3）减负对象3：经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，因未到年龄，不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工。
享受待遇：医疗费用减负50%。
办理手续：同上。
3、对门急诊自负段标准部分自负医疗费用减负
（1）减负对象1：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工中，经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员。
（2）减负对象2：本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员（包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员）。（3）减负对象3：经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，因未到年龄，不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工。
（4）享受待遇：在2003年医保年度门急诊医疗费用进入共付段后，对其自负的2003年与2002年门急诊自负段标准的差额部分进行减负。
（5）办理手续：门急诊医疗费用进入共负段后，持医疗费收据至邻近的区县医保事务中心办理申请减负。
30、本市对门诊医疗中哪些情形实行审核管理
本市对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费
用和就诊次数异常的情形进行审核管理,主要包括：1、月门诊就诊次数累计15次以上的；2、连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；3、月门诊医疗费用累计5千元以上的；4、同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。
31、被审核期间参保人员如何就医结算
被审核期间参保职工仍享受基本医疗保险待遇，但门诊医疗费用的结算方式由原凭医疗保险凭证记帐结算改为现金结算。市医疗保险局在改变参保职工门诊医疗费用结算方式的同时，书面通知参保职工。
月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次
以上，或月门诊医疗费用累计5 千元以上的参保职工，可在改变门诊医疗费用结算方式之日起15个工作日内，凭医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等资料，至市医疗保险监督检查所或指定的区县医保办办理恢复记帐结算医疗费用登记手续，并说明情况，配合审核。参保职工以现金结算的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定并应由基本医疗保险基金支付的部分，由参保职工凭其医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等有关资料，到指定的区县医保事务中心申请报销。
32、审核结束后，如何针对不同情形进行处理
市医保局应当在改变参保职工门诊医疗费用结算方式之日起90个工作日内完成审核工作。审核终结后，市医保局将针对不同情形进行处理：
1、对于月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5千元以上，并按规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自其登记之日起的第30个工作日，恢复其记帐结算医疗费用。经审核发现有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，市医保局进行进一步审核，经进一步审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；经进一步审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医保局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
对于未按规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复
记帐结算医疗费用；经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
2、对于在同一医保年度内，在本市定点医疗机构门诊医疗费用累计2万元以上的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，从审核终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；如果审核终结之日已跨入下一医保年度，则从审核终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用；经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医保局将依法进行处理，从其履行处理决定终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；如果其履行处理决定终结之日已跨入下一医保年度，则从其履行处理决定终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用。
3、对于经审核后，有需要继续维持现金结算门诊医疗费用等情形的，市医保局可作出继续维持现金结算门诊医疗费用的决定。
4、参保职工有违反《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的其他情节的，市医保局将依法对其进行处理。
5、参保职工有犯罪嫌疑的，市医保局可不受上述规定限制，同时应当依法移送公安机关处理。
33、城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员如何办理医疗保险登记手续
个体经济组织业主及其从业人员应当向其办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记及缴费手续。
从事自由职业人员的基本医疗保险登记、注销登记及缴费手续，应当由其
户籍所在地的街道劳动服务机构代为向办理其基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理。
34、城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员医疗保险缴费基数如何计算，缴费比例是多少
城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员在职期间的基本医疗保险的缴费基数与其基本养老保险的缴费基数相同。从事自由职业人员的缴费比例为8%；个体经济组织业主为本人及其从业人员缴费的比例为7%，个体经济组织业主本人、从业人员的个人缴费比例为1%。
领取养老金人员不缴纳基本医疗保险费。
35、从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员的医疗保险待遇有何规定
从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员中的参保对象，领取养老金人员建立个人医疗帐户，在职人员不设个人医疗帐户。参保人员可至其选定的定点医疗机构就医。参保人员选定的定点医疗机构不得超过三所。
1、参保人员门急诊所发生的医疗费用，在职人员全部由个人自负。领取养老金人员由其个人医疗帐户支付，不足部分先由个人自负至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用按下列规定支付：在一级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付55%，其余部分由领取养老金人员自负；在二级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付50%，其余部分由领取养老金人员自负；在三级医疗机构门诊急诊的，由统筹基金支付45%，其余部分由领取养老金人员自负。
2、参保人员按医疗保险有关规定在定点零售药店配药发生的费用，在职人员全部由个人自负。领取养老金人员由定点零售药店直接从个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足支付的部分由领取养老金人员个人自负。
3、参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用，在职人员的，由统筹基金支付85%，其余部分由个人自负；领取养老金人员的，由统筹基金支付92%，其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。
4、参保人员家庭病床医疗所发生的医疗费用，在职人员的，由统筹基金支付80%，不足部分由个人自负；领取养老金人员的，由统筹基金支付80%，其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。
5、参保人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。在职人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗
费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人自负。领取养老金人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。参保人员在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过上一年度本市职工年平均工资4倍的，超过部分由统筹基金支付80%，个人支付20%。
36、医保年度的起止时间
当年4月1日零点至第二年3月31日24点。
“人人安康”产品常见问题解答 使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用。客户投保“人人安康”产品，权利义务以保险合同及保险条款为准。 1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往医院的救护车使用费用条款中同一城市如何界定答：仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用，具体标准详见条款“救护车使用费”的释义。在直辖市境内或地级市境内均可认定为同一城市。 2.被保险人确诊恶性肿瘤的，是否可认为保险金额为200万 答：被保险人确诊恶性肿瘤的，保险人先在一般医疗保险责任项下给付保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再在恶性肿瘤医疗保险责任项下给付保险金，可以认为因恶性肿瘤治疗的，最高可获得200万元赔偿，但因总保险金额为200万，被保险人在同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的，恶性肿瘤最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿金额。
3.被保险人在异地医院，如北上广地区医院治疗发生的医疗费用是否可正常赔付 答：本产品不限制异地就医，只要是境内二级或二级以上公立医院普通部，均符合条款约定的医院。但需要注意，若被保险人以有社保身份参保，异地就医未获得医保赔付的，我公司在理赔时则按照60%的比例赔付，因此建议客户提前向当地社保部门办理异地就医相关手续，避免因医保不予报销给客户造成损失。 4.住院期间发生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔付 答：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的，包含在医疗账单内膳食费用属于赔付范围，住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用是也属于赔偿范围。 餐饮费、陪护费不属于赔付范围。 5.“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单是否只要符合释义的医疗机构，保险人均予以认可 答：“保险人认可的医疗机构”与传统医疗险条款中的表述相同，无具体医院清单，可用于特殊情况下治疗的赔付，如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人认可同意的。 如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”
基本医疗保险政策及范围 目录 第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址 第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》 第三章地方基本医疗保险增补举例说明 都邦财产保险股份有限公司 理赔部 2006年12月
第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规 关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知 2006年02月14日 劳社部发〔2000〕11号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下： 一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。 二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。 三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市) 调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及
【2020年上海市医保报销比例】医保卡2020年 最新规定 从2016年元旦起，上海统一城乡医保，无论是上海城镇还是上 海农村户籍，都可以参加城乡居民基本医保。城乡居民医保人员怎 么报？本市于2016年1月1日起实施《上海市城乡居民基本医疗保 险办法》，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。2016年，本市 城乡居民医保参保人员可以享受门急诊和住院医保待遇。具体如下：居民医保门急诊（备注：村卫生室就医不设起付标准。） 居民医保住院城镇职工医保在职人员怎么报？ 在职职工门急诊 看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。 当我们自负金额超出1500元以后的费用，部分是可以享受报销的。报销比例根据病人年龄以及看病医院等级不同，分别为50%到75%不等。具体参见下表：在职职工住院 首先我们自己需要先出1500元的起付线费用。超过起付线的费 用可以由医疗保险按比例报销。如果超过支付限额的部分，还可以 由附加基金按比例支付。具体见下表：（备注：自负段标准部分的 医疗费用，以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如 个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部 分由参保人员自负。） 城镇职工医保退休人员怎么报？退休人员门急诊 退休前只要交纳15年职工医保，退休后就能终身享受医保，而 且个人不用缴费。
退休人员的门急诊医疗保险待遇明显比在职员工好很多。年纪大了，跑医院可能比以前频繁了，好在国家考虑周到，待遇比在职时 要好。具体如下：退休人员住院 退休人员住院治疗超过起付线标准的，自己只需要支付8%，绝 大多数都是由国家给您买单，具体分配比例如下：大学生怎么报？ 大学生医保从2014年9月1日起，门诊大病就按照普通门诊结算了，其余部分纳入城乡居民大病保险，由城乡居民大病医保资金报销50%。在校内看诊时，由各院校按不低于90%支付，其余部分由个人 自负。当在校外定点医院看诊时，按照少儿居民中小学生的标准执行，具体医疗规定各学校不同，请咨询学校。
上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告2018版
序言 上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告从城镇基本医疗保险年末参保 人总数量，城镇基本医疗保险基金收入，城镇基本医疗保险基金支出，城镇基本医疗保险基金累计结余等重要因素进行分析，剖析了上海市城镇基本医疗保险情况现状、趋势变化。 上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告相关知识产权为发布方即我公 司天津旷维所有，其他方引用我方报告均请注明出处。 借助对数据的发掘及分析，提供一个全面、严谨、客观的视角来了解上海市城镇基本医疗保险情况现状及发展趋势。上海市城镇基本医疗保险情况分析报告的数据来源于中国国家统计局等权威部门。 上海市城镇基本医疗保险情况数据分析报告以数据呈现方式客观、多维度、深入介绍上海市城镇基本医疗保险情况真实状况及发展脉络，为机构和个人提供必要借鉴及重要参考。
目录 第一节上海市城镇基本医疗保险情况现状概况 (1) 第二节上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量指标分析 (3) 一、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量现状统计 (3) 二、全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量现状统计 (3) 三、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量占全国城镇基本医疗保险年末参保人总数 量比重统计 (3) 四、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2015-2017）统计分析 (4) 五、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动分析 (4) 六、全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2015-2017）统计分析 (5) 七、全国城镇基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动分析 (5) 八、上海市城镇基本医疗保险年末参保人总数量同全国城镇基本医疗保险年末参保人总数 量（2016-2017）变动对比分析 (6) 第三节上海市城镇基本医疗保险基金收入指标分析 (7) 一、上海市城镇基本医疗保险基金收入现状统计 (7) 二、全国城镇基本医疗保险基金收入现状统计分析 (7) 三、上海市城镇基本医疗保险基金收入占全国城镇基本医疗保险基金收入比重统计分析.7 四、上海市城镇基本医疗保险基金收入（2015-2017）统计分析 (8)
中意商业医疗保险常见问题解答 1、问：对于就诊医院有什么要求呢？ 答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心； 员工住院： 北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。 其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院； 配偶及子女住院： 住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。 员工生育： ?有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。 ?无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。 急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗； 出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）； 武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。 以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内； 2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？
* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine） 3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？ 答：配偶自费升级后保障内容： 子女自费升级后保障内容：
上海市医保定点二级、三级医院清单 二级医院清单 黄浦区二级医院 黄浦区黄浦区牙病防治所分所净土街77号200021 黄浦区黄浦区传染病医院铁道路135号200011 黄浦区黄浦区肿瘤防治院洪山路160号200126 黄浦区黄浦区中心医院四川中路109号200002 黄浦区黄浦区中心医院中医门诊部宁波路109号200003 黄浦区上海市第二人民医院多稼路1号200011 黄浦区上海市第二人民医院中华路门诊部中华路706号200010 黄浦区黄浦区中西医结合医院黄家路163号200010 黄浦区黄浦区中西医结合医院分院方浜中路59号200010 黄浦区黄浦区老年护理医院黄浦区中华路1495号20001 黄浦区黄浦区精神卫生中心北京西路130号200003 黄浦区黄浦区精神卫生中心分中心北张家浜路39弄5号200122 黄浦区黄浦区妇幼保健所中华路1515号200010 黄浦区黄浦区牙病防治所江西中路136弄2 号200002 黄浦区上海瑞视维景眼科门诊部西藏南路758号2楼A室、3楼 卢湾区二级医院 卢湾区上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院重庆南路149号200020 卢湾区上海市黄浦区东南医院瞿溪路1100号200023 卢湾区上海江南造船集团职工医院龙华东路155号200023 卢湾区上海江南造船集团职工医院瞿溪路执业点瞿溪路1069号200011 卢湾区上海市黄浦区香山中医医院复兴中路526－528号200020 卢湾区上海市黄浦区第二精神卫生中心瞿溪路1162号200023 卢湾区上海市黄浦区妇幼保健院丽园路712-1号200023 卢湾区卢湾区牙病防治所瑞金二路148号200020 徐汇区二级医院 徐汇区复旦大学附属中山医院分部延安西路1474号200052 徐汇区上海中医药大学附属龙华医院浦东分院浦东新区上钢二村45号200126 徐汇区徐汇区中心医院淮海中路966号200031 徐汇区上海市第八人民医院漕宝路8号200235 徐汇区徐汇区大华医院老沪闵路901－903号200237 徐汇区上海远洋医院淮海中路1174号200031 徐汇区徐汇区精神卫生中心龙华西路249号200232 徐汇区徐汇区妇幼保健所柳州路118号200233 徐汇区徐汇区牙病防治所肇嘉浜路685号200032 徐汇区徐汇区牙病防治所康健分所钦州南路780号200232 徐汇区上海蓝十字脑科医院吴中路6号 徐汇区上海计生所医院徐汇区斜土路2120、2130、2140号
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 【法规类别】工资福利与劳动保险 【发文字号】沪医保[2000]46号 【发布部门】上海市医疗保险局 【发布日期】2000.11.15 【实施日期】2000.11.15 【时效性】现行有效 【效力级别】地方规范性文件 上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 （沪医保〔２０００〕４６号） 为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。 一、适用范围 （一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。 （二）《医疗保险办法》所称的职工包括： １．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员； ２．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后
由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。 ３．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。 二、医疗保险的登记 （一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。 （二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。 （三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。 （四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。
大学生基本医疗保险相关问题解答 一、如何办理大学生基本医疗保险？ 答：每年9月学生入学后根据自己在校年限向所在学院缴纳相应保费，并提供自己身份证号码、班级编号、彩色免冠一寸照片一张。 二、参加大学生基本医疗需缴纳多少钱？怎么收费？ 答：根据《吉林省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民医疗保险的实施意见》【吉政办发（2009）54号】文件规定：“大学生参加城镇居民基本医疗保险，缴费标准与高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费标准相一致。大学生参加城镇居民基本医疗保险补助标准按照高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应补助标准执行。省属高校大学生（我校是省属重点大学）参加城镇居民基本医疗保险所需政府补助资金，由中央和省财政按照城镇居民基本医疗保险补助标准各补助50%”。根据《关于2010年城镇居民基本医疗保险政策调整的通知》【吉人社联字（2010）31号】，2010年度大学生每学年度缴费标准为155元，其中财政补助120元，个人承担35元。 三、大学生基本医疗保险都有哪些医疗保障内容？ 答：大学生基本医疗保险不建个人账户，重点保障住院和门诊大病医疗。驻长高校大学生按属地原则参加长春市的城镇居民基本医疗保险，与城镇居民中的中小学生基本医疗保险政策相一致，主要支付符合规定的住院、意外伤害、门诊大病医疗费用。 四、大学生基本医疗保险待遇怎样？ 答：大学生发生疾病或者意外伤害应当持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医： 1.住院起付标准:大学生的住院起付标准各级医疗机构均为100元； 2.最高支付限额：大学生住院统筹基金最高支付限额为8万元； 3.住院补偿比例：1万元以内为75%、1万元—5万元为80%、5万元—8万元为85%；
上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具
体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医
《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）、孕妇保健手册等相关证件的原件及A4纸复印件,惠阳区参保职工到惠阳区社保局医疗待遇核发股办理生育登记备案；惠阳区参保居民到参保所在地镇社保所办理生育登记备案。备案后，到本人的的门诊定点医院产检，符合规定的费用按门诊统筹报销比例报销，年限额800元。未登记备案前发生的产前检查，生育等医疗费用由参保人自负，医保基金不予支付。 6、问：生育的报销比例是多少？ 答：职工医保生育在市内定点医院连续缴纳医保费满1年后（含1年）报销比例是100%，不满1年报销50%，异地生育为1500元包干。 居民医保生育在市内定点医院一级医院报销比例为100%，二级和三级医院为85%，异地生育一级医院报销比例为85%，二级和三级医院为70%。 7、问：如何申办异地就医登记？ 答：办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择2家居住地基本医疗保险定点医疗
机构，经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）和参保单位盖章确认后，提供居住地所属派出所、街道上、居（村）委会出具的连续居住一年以上证明或居住证原件，到参保地社保经办机构备案。 8、问：如何办理异地就医以及转院？ 答：由市内具有办理转院手续资格的定点医院办理手续转到市外定点医院住院。因病在广州已联网定点医院住院的，凭本人身份证办理入院手续（转院人员还须出示转院通知书，异地就医人员须出示异地就医登记表，未出示的则视为自行转院人员），按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处结账，只须结清应由个人支付的费用，并在《社会基本医疗保险医疗费用结算表》上签名确认即可，无须回社保经办机构报销。到暂不能直接结算的市外定点医院住院的，其费用由个人先垫付，出院后60日内凭《转院审批表》及相关资料到社保经办机构办理报销手续。 参保职工自行转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%；到本市行政区域外非定点医
上海市城乡居民基本医疗保险办法 第一条（目的和依据） 为保障本市城乡居民的基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，结合实际，制定本办法。 第二条（适用对象） 凡未参加本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）： （一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员； （二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿； （三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）； （四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。 第三条（管理部门） 市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。各区、县人力资源社会保障局（区、县医疗保险办公室）负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。 市财政、卫生计生、教育、民政、公安等部门及市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。 市医疗保险事业管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责城乡居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。 市医疗保险监督检查所具体实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。 第四条（登记缴费） 城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。 登记缴费期截止后，符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。 登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴后，按照属地化管理的原则统一办理。其他人
医保相关知识问答 各位读友大家好！你有你的木棉，我有我的文章，为了你的木棉，应读我的文章！若为比翼双飞鸟，定是人间有情人！若读此篇优秀文，必成天上比翼鸟！ 1、城镇职工基本医疗保险制度与原公费医疗、劳保医疗有什么区别? 答：一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费转为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是改变过去各个单位分散管理转为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面的制约机制。 2、如何办理门诊慢性病的鉴定？答：目前我市列入门诊慢性病的有13种，它们是：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、冠心病（心绞痛、心梗）、糖尿病、慢性活动性乙型肝炎及肝硬化、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、慢性肺源性心脏病、脑梗塞、慢性心力衰竭、精神分裂症、燥狂抑郁症、再生障碍性贫血和肾病综合症，办理相关审批手续，须先在本单位医保专管员处索取徐州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表，按规定填写完毕后由单位统一交到市医保医管科，医管科会通知单位转告个人在规定时间、指定门诊医院进行慢性病鉴定，市医保会将鉴定结果报市劳动和社会保障局备案，鉴定通过的人员市医保会再要求单位将通过病人的医保病历收集上交市
医保，加盖门诊慢性病专用章，即可享受相关文件规定的待遇。 3、什么是基本医疗保险? 答：基本医疗保险是在一定历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力，卫生资源和卫生服务提供的状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性的必不可少的医疗服务，基本医疗包括基本用药、基本诊疗、基本设施和基本服务等。 4、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？答：所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过大病补充医疗保险帮助解决。我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级）为900元；二级医疗机构600元；一级医疗机构为300元。我市目前最高支付限额为32000元。 5、统筹基金的支付比例是如何规定的？答：参保职工住院医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：在职职工，先支付起付线，然后1-5000元（含5000元）统筹基金支付80％，个人自理20％；5001元~1.5万元（含1.5万元）统筹基金支付88％，个人自理12％；1.5万元以上统筹基金支付91％，个人自理9％。退休人
医疗保险相关政策规定 医疗保险相关政策规定 一、医疗保险的参保对象 所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费的缴纳 （一）城镇职工医保费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
上海各区医保中心地址电话汇总 上海各区医保中心地址、电话汇总，包括有：黄浦区医疗保险事务中心；普陀区医疗保险事务中心；杨浦区医疗保险事务中心；浦东新区医疗保险事务中心；金山区医疗保险事务中心等，具体以下： 编号机构名称地址邮编电话 1黄浦区医疗保险事务中心南苏州路343号200002 63215132 2卢湾区医疗保险事务中心鲁班路390号200020 63030099 3徐汇区医疗保险事务中心大木桥路104号200032 64164870 4长宁区医疗保险事务中心云雾山路39号200051 52065400 5静安区医疗保险事务中心常德路940号200040 62589957 6普陀区医疗保险事务中心大渡河路1711号200333 52804754 7闸北区医疗保险事务中心原平路363号200436 66551633 8虹口区医疗保险事务中心赤峰路352-356号200092 55888140 9杨浦区医疗保险事务中心兰州路1118号200082 65890960 10杨浦区医疗保险事务中心（分部）三门路78号200438 65112900 11闵行区医疗保险事务中心水清路530-546号201100 54135063 12宝山区医疗保险事务中心宝东路879号（海江路口）201900 5611253413嘉定区医疗保险事务中心嘉定镇博乐路70-2号201800 5991542014浦东新区医疗保险事务中心张扬路3059号200135 50353961 15浦东新区医疗保险事务中心（分部）洪山路168号200126 5035396116金山区医疗保险事务中心石化蒙山路1536号200540 57960021 17松江区医疗保险事务中心荣乐中路700号201600 67817674
1、什么是医疗保险手册？ 医疗保险手册（俗称医疗蓝本）是北京市为参加医疗保险的城镇户籍人员发放的参保证明及报销凭证，农村户籍的参保人员每50人共有一个北京市基本医疗保险农民工住院就医卡，没有医疗蓝本，且只能在住院时享受报销，坚持“谁住院谁使用的原则”。看病门诊、住院时必须出示医疗保险手册或农民工住院就医卡方可享受报销。 2、医疗保险手册丢失了可以补办吗？ 可以。 提交《医疗手册补办个人申请》（含姓名，身份证号码，丢失原因等内容）及一寸彩照一张至公司社保经办人。 3、医疗定点单位可以变更吗？ 可以。 每年只能变更一次，由个人提交申请至社保经办人，写明变更前后的医院。 4、如何选择定点医院更合理？ 我公司首次参保的员工医院为北医三院，中日友好医院，协和医院，解放军三零一医院。参保一年之后的更改建议：（1）首选三家：一家离家近的社区医院，一家离单位近的医院，一家综合性大医院。（2）19家A类医院及中医、专科医院无须选择，就诊时可享受医保待遇。 5、门、急诊报销的起付线？住院报销的起付线？报销比例。 门、急诊：每个自然年内，在职员工报销起付线1800元，退休员工报销起付线1300元。超过部分可报销50%。 住院：一个自然年内，第一次住院报销起付线1300元，第二次住院报销起付线650元。具体比例参见本部分问题13。 注：以上起付线数额均指可计入额度的部分。
6、到非本人定点的社保定点医院就医可以计入报销额度吗？ 到非本人定点的社保定点医院就诊的，须加盖急诊章方可计入报销额度， 住院的，属急诊的，可参加医保报销；不属急诊的，不参加医保报销。 病情稳定后是否转院，取决于医院是否还将病人视为急诊。 7、处方药一定要在医院购买吗？在定点药店买药可否计入报销额度？ 医生开具处方时加盖外购章的，方可到定点药店购买，否则，不计入报销额度。 8、员工个人参加商业保险的，基本医疗报销时已将就医原始票据上交社保中心，商业保险机构核算以什么为凭据？ （1）基本医疗保险报销后，社保中心出具的“分割单”写明所有票据的明细及报销已否，可以作为个人商业医疗保险的报销凭据。 （2）另外，由于各家商业保险公司的规定不同，建议自行参加商业医疗保险的员工，咨询投保的保险公司报销医疗费用所需要的资料，并在基本医疗报销前留存所有票据复印件。 9、诊疗费、挂号费可计入报销额度吗？ 普通门诊、专家及特需门诊挂号费均不计入额度， 普通门诊诊疗费（4元以内）计入额度，专家号、特需号诊疗费不计入额度。 10、住院结算后，个人支付部分还可以到社保中心报销吗？ 不可以。 个人支付的是社保报销后的部分，含自费项目、起付线以下的部分、个人应承担的住院费部分，不可再报销。
上海市职工基本医疗保险办法 （2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布） 第一章总则 第一条（目的和依据） 为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。 第二条（适用范围） 本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。 本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。 第三条（有关定义） 本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。 本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。 本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。 本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。 第四条（管理部门） 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。 市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。 本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。 市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。
医疗费用报销常见问题解答 一、就医应注意哪些事项才能报销？ 1、参保员工门诊和住院就医，必须持社保卡到所选定点医院、北京市19家A类医院、中医医院或专科医院（医院门口有医保定点医院的标志牌）； 2、办理异地安置的员工门诊和住院就医，必须到所选外埠定点医院，外埠就医无需持卡，北京定点医院就医仍需持卡。 3、突发疾病急诊就医不限于持卡、定点医院和本市医院（但必须是公立医院且在参保期内），但收据、处方和明细单必须为急诊专用，标有“急诊”字样或加盖急诊章。 4、请完整保留就医收据、处方、明细单等票据才能报销。 二、基本医疗保险报销范围及起付线是多少？ 参保员工在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险规定的费用，其报销标准如下： 门（急）诊医疗费用：起付线1800元（自然年内累积），超过部分按照医院级别报销70％～90％，2万封顶。 住院费用：第一次住院起付线1300元，第二次以后住院起付线650元，超过部分按照医院级别分段报销，报销比例为85％～97％，医院级别越高报销比例越低，10万封顶。10万以上部分，由大额互助金支付70％，年限额20万。 由此计算，每人一年内最高报销额度是32万。 三、持社保卡就医如何结算？ 社保卡具有自动累计和实时结算功能。持社保卡在定点医院、北京市19家A类医院、中医医院或专科医院（医院门口有医保定点医院的标志牌）就医，起付线以下部分需全额付款，费用金额自动在社
保卡中累计。自然年度内累计费用超过起付线后，结算时将实时扣除医疗保险支付部分，即只需支付自费部分。 持临时社保卡发生的医疗费用、办理异地安置人员在外埠发生的医疗费用、未能由医保实时结算的急诊费用，需全额垫付，提交单据后由人力资源部到社保为您办理报销手续。 四、补充医疗保险是什么？ 补充医疗保险是公司为广大员工提供的一项商业保险福利，对于符合基本医疗报销范围，自然年度内不足基本医疗保险起付线或者超出基本医疗保险封顶线的部分，进行再次报销。补充医疗险报销标准为： 起付线：门（急）诊300元，住院0起付； 报销比例：门（急）诊90％，住院90％； 封顶线：门（急）诊3000元，住院20000元。 五、公司在医疗保障方面还有哪些举措？ 为最大限度保障员工利益，降低因医疗导致的经济压力，公司还为员工投保了重大疾病险和意外险，构筑了“社会基本保险+商业保险”的福利组合，全方位满足员工日常就医与特殊就医需要。重大疾病险和意外险包括： 重大疾病险，保额10万/人； 疾病身故险，保额10万/人； 意外伤害险，保额60万/人； 公共交通意外险，保额120万/人（包括意外伤害险60万/人）。 其中重大疾病包括以下30种（首次罹患）：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终
补充医疗保险常见问题解答 （商业）补充医疗保险 1、报销（商业）补充医疗保险须准备哪些资料？ 答：门诊：（1）门诊发票（报销联）原件； （2）处方笺原件或复印件； （3）用药清单原件； （4）门诊病历复印件； （5）检验报告复印件（若无，则无需准备） （6）索赔申请单（详见附件二，填写完整） 住院报销流程： 第一步：报销基本医疗保险（子女不用）：发票（报销联）原件、出院证明原件、用药清单原件。 第二步：报销（商业）补充医疗保险：准备第一步中三项资料复印件各1份，待基本医疗保险报销下来之后，将这些资料以及住院病历复印件、基本医疗保险分割单（在人事）、索赔申请单（详见附件三）。 2、（商业）医保就诊医院有何限制？ 答：必须是在当地社会基本医疗保险指定的县（区）级或县（区）级以上公立医院即二级或二级以上公立医院就诊方可报销；子女还可至当地公立儿童医院就诊。 子女可在各区（县）级公立牙防所就诊（限意外伤害）。 除急诊外，员工和子女所发生的不符合上述指定医院的规定的，平安保险公司均不予赔偿。急诊时，员工和子女可在当地任一社会基本医疗保险指定公立医院就诊；但需符合急诊的定义（详见《员工综合福利保险服务手册》第6页）。 3、（商业）医疗保险的索赔期限有多长？ 答：申请门诊医疗费用时，应在治疗后的九十日内提出，逾期不予受理；申请住院医疗费赔偿时，应自出院之日起九十天内提出，逾期不予受理。如果您已参加社会基本医疗保险，则可在与社会医疗保险机构结算后九十天内提出，逾期不予受理。 4、员工交（商业）医保资料至人事课的时间有何规定？ 答：员工请于每月4-8日将（商业）医保资料交至人事课，由人事课汇总后寄至平安保险公司，其余时间人事课将不会受理。 5、双职工子女索赔申请单如何填写？ 双职工子女只需要填写其中一位员工的姓名，然后再在备注栏里写明“双职
医保常见政策问题问答 【综合】 问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？ 答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？ 答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。 问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？ 答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补
缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？ （一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。 （三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
本市医保人员门急诊待遇 注：1、医疗费账户段由患者当年账户资金支付，自负段由患者自负，共负段由医保和患者双方支付； 2、如患者有历年账户资金，可用于抵充自负段和共负段个人支付金额。 《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》 使用规定 一、参保人员应当在门诊急诊、门诊大病就医挂号、诊疗、付费记账时主动出示和使用《就医记录》，并交医保定点医疗机构工作人员和经治医师核验及记录规定的内容。参保人员应当使用而未使用《就医记录》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记账，医疗保险基金不予结算。 二、任何个人不得冒用、伪造、变造（涂改和撕页）、出借《就医记录》。缺页或标记序号作废的《就医记录》无效。 三、参保人员需要换领、重新申请或遗失补领《就医记录》的，可到邻近区、县医疗保险经办机构办理，并按规定付费。 ----摘自"沪医保【2003】88号"文件 友情提示
一、预约检查于当日付费，如隔日付费，需重新挂号。 二、凭检查报告单问诊的，当日不挂号，隔日如做检查或配药，需重新挂号。 三、《就医记录》有破损、缺页和作废的，需要更换后方可挂号就医。 就近办理点：龙华街道社区事物受理服务中心 地址：天钥桥南路399号 电话：54120191 四、医保卡医师、损坏，拨打962218 社保卡遗失、损坏，拨打962222 五、市医保咨询热线：962218 市社保卡管理中心电话：962222 市医保事务中心电话：62558001 地址：静安区康定路809号（胶州路口） 徐汇区医保事务中心电话：64164870 地址：徐汇区大木桥路104号（医学院路口） 如需查询，也可到就近的街道办事处查询，也是有受理窗口的。