《上海市城镇职工基本医疗保险》政策问答
1、哪些人群应参加本市城镇职工基本医疗保险
本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。
上述职工包括：
1、在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；
2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人；
3、退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休回沪安置人员。
用人单位中的职工不包括：
1、征地养老人员；
2、精简回乡人员；
3、外籍人员；
4、港、澳、台人员。
2、用人单位如何为职工办理医疗保险登记手续
用人单位应向所属社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续，其中：新设立的用人单位应在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续；用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，当自有关情况发生之日起30日内，到原办理登记机构办理注销或变更登记手续。
3、医疗保险缴费基数怎样计算，缴费比例是多少
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资
高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。
4、医疗保险基金由哪几部分构成
医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。
5、统筹基金支付哪些医疗费用
用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。
统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用：
1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；
2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用；
3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
6、地方附加医疗保险基金支付哪些医疗费用
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，构成地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用：
1、在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。
2、在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。
7、个人医疗帐户资金按什么标准计入
个人医疗帐户资金以参保人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医疗保险年度计入，本市实行的医疗保险年度为每年4月1日至第二年的3月31日。
在职职工个人缴费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按照职工年龄段，以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：34周岁以下的计入0.5%；35周岁至44周岁的计入1%；45周岁至退休的计入1.5%。
退休人员以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：退休至74周岁以下的计入4%；75周岁以上的计入4.5%。
在职职工和退休人员随着年龄的增长，凡到达下一年龄段，其个人帐户的计入比例就进入下一档次。
在一个医疗保险年度起始时已参加医疗保险的职工，其个人医疗帐户计入一年的资金；在年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医疗保险年度末的实际月数，计算并计入资金。
每一医疗保险年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医疗保险年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以
扣除。
在职职工在同一医疗保险年度内退休时，因退休而应增加计入的资金，在下一医疗保险年度计入资金时计入其个人医疗帐户的历年结余资金部分。
8、个人医疗帐户预计入的资金如何计算
1、个人医疗帐户资金的组成
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：（1）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0.5％；
（2）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
（3）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5％；
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：（1）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；
（2）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5％；
2、个人医疗帐户资金的计入
（1）职工在医保年度起始前已参加医疗保险的，其个人医疗帐户计入一年的资金；在医保年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。
（2）用人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医疗保险费后，职工个人医疗帐户应当按照《医疗保险办法》的有关规定补计资金，且补计资金计入个人医疗帐户历年结余资金部分。
（3）每一医保年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医保年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。
9、个人医疗帐户资金计入时的年龄标准、退休标准如何界定
年龄标准：以职工当年1月1日时的实足年龄，为其个人医疗帐户资金计入的年龄标准。
退休标准：发放养老金之月为退休人员个人帐户资金计入的退休标准。10、个人医疗帐户资金可以支付哪些医疗费用
符合基本医疗保险规定的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：
1、个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。
2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除①中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。
11、个人医疗帐户资金如何计息
职工的个人医疗帐户年末资金，按照银行同期居民一年期定期储蓄存款利率计息，并计入个人医疗帐户历年结余资金部分。
12、什么情况下个人医疗帐户将被注销
职工死亡或在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自上述情况发生之日起注销。个人医疗帐户的注销应当向区县医保办申请，由市医保中心负责办理。
个人医疗帐户注销后，由区县医保办对个人医疗帐户剩余资金进行清算，并以现金形式发还。
13、职工在外省市医疗机构就医有哪些规定
就业地或居住地在外省市的本市职工，经区县医保事务中心确认后，可在当
地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以在当地卫生行政部门批准建立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，可在上述规定的医疗机构急诊就医。
14、职工享受医疗保险待遇的条件是什么
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。
15、医疗保险如何支付退休人员门急诊医疗费
1、 2000年12月31日前已办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的2％后，超过部分的费用，在一级医疗机构就医的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构就医的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构就医的，由附加基金支付80%；其余部分由职工自负。
2、2001年1月1日后办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到规定的费用额度(称做自负段)后，超过部分的费用，根据退休人员年龄和就诊医院级别由附加基金按一定比例支付，其余部分由个人自负。自负段和共负段的标准见下表：
*指上一年度本市职工年平均工资
16、医疗保险如何支付在职职工门急诊医疗费
1、2000年12月31日前参加工作的在职职工：首先从其个人医疗帐户资金中支付，帐户资金用完后，由个人现金支付，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的10％后，超过部分由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：（1）
1955年12月31日前出生的，支付比例为70％；（2）1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60％；（3）1966年1月1日后出生的支付比例为50％。
2、2001年1月1日后新参加工作的在职职工：首先由其个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后由个人自负。
17、医疗保险如何支付职工门诊大病费用
职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。
18、医疗保险如何支付职工家庭病床费用
职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。19、医疗保险如何支付职工住院或急诊观察室留院观察时的费用
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超
过起付标准，且低于统筹基金最高支付限额的部分,由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额
以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。2000年12月31日前退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%;2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%;2001年1月1日后参加工作并在以后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。退休人员一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付92%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，退休人员自负20%。
20、医疗保险统筹基金的最高支付限额是多少，超出限额以上部分如何支付统筹基金的最高支付限额,为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金根据上述规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,职工自负20%。
21、职工因甲类传染病、计划生育及其后遗症、工伤、职业病等发生的医疗费用医疗保险如何支付
职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,全部由统筹基
金支付。
职工因工伤、职业病住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
22、哪些情形医疗保险不予支付
有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:1、职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用; 2、职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;3、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用; 4、国家和本市规定的其他情形
23、本市医疗机构普通病房床位如何分等定价，医疗保险如何分类支付
1、普通病房床位等级分类
本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C三等。（1）A等是指一般病区内的双人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施，有较好生活服务设施。
（2）B等是指一般病区内的三人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施。
（3）C等是指一般病区内除A、B等以外的病房，具备基本医疗床位单元设施。
2、分等定价
根据本市病房不断改进的现状，按照简化原则，将病房床位等级费和病室治疗费统一纳入床位费，同时归并新老病房床位费，重新制定A、B、C等病房床位收费标准，见附件1。
普通灼伤病房、灼伤整形病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位费参照C 等病房床位费的收费标准执行（婴儿床位费不作变动）。
A等病房床位收费由医院自主定价，报同级物价、卫生部门备案。
3、医保分类给付标准
基本医疗保险基金（以下简称医保基金）对医保定点医疗机构的病房床位费按C等病房床位的收费标准和医保的有关规定支付。超出C等病房床位收费标准的费用由参保人员自负。
医保基金对产科病房的母婴同室产妇住院床位费按C等病房床位费的收费标准和医保的有关规定支付，超出C等病房床位费收费标准的费用由参保人员自负；婴儿床位费等相关费用按原有规定由参保人员自负。
24、医疗机构急诊观察室床位如何分等定价，医疗保险如何分类支付
医保基金对急诊观察室的床位费按调整后的收费标准和医保的有关规定支付。归并新老急诊观察室床位费，统一按附件2所列收费标准执行，同时取消急诊观察室床位收取的等级费。
25、医保部分支付的诊疗项目有哪些
1、诊疗设备类
（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；
（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；
（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；
（5）体外震波碎石治疗费。
2、一次性使用和植入型人工器官和医用材料类
（1）人工晶体材料费；
（2）心脏瓣膜材料费；
（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。
26、医保部分支付诊疗项目的费用如何支付
1、对应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；
2、应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。
27、精神病患者减负政策有何规定
本市对享受城镇职工基本医疗保险的精神病患者在医疗保险定点精神病防治机构就医，发生的住院医疗费用中统筹基金起付标准以下部分实行减负。减负标准为:在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负85%,自负15%;退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负92%,自负8%。
医疗机构首先按照规定进行结算，应由病人支付的费用向病人收取现金，并开具收据。病人凭医疗费用收据,向就医的医疗机构申请减负。
28、尿毒症透析病人减负政策有何规定
本市对享受城镇职工基本医疗保险的尿毒症透析病人的自负医疗费实行减