-第五节心脏内科病历
-----------呼吸内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：
（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。
（陈思聪）
-----------心血管内科病历举例
入院记录
辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后，快步行走200m 即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。
体检检查体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min ，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验血常规，红细胞4×1012/L（400万），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断（1991-3-12）初步诊断
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期1991-3-11，10:00
婚否已婚病史采取日期1991-3-11，10:00
籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11，10:00
民族汉病情陈述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查
一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间左(cm)
2
Ⅱ
6
3
Ⅲ
7
4
Ⅳ
12
4
Ⅴ
13
听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
最后诊断（1991-3-12）初步诊断
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
病程记录
1991-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg 及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
3．治疗原则强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
1991-3-12今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。
（部分病程记录从略）
1991-3-27阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
1991-3-31交班记录
患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于1991年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。
马英/陈长春
1991-4-1接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min ，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d 维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。
周光伟/吴亚程
1991-4-15出院记录
患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，
于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
出院诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。
出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
周光伟/吴亚程
（陈思聪）
第六节心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 二、心血管内科病历举例 入院记录 辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失
2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。
心内科病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。
护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好
心血管内科病历
住院病历 姓名钱桂峰职业退休工人 性别男工作单位沧县电力局 年龄 66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号 婚姻已婚供史者患者本人及家属 出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45 民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57 主诉胸痛半天。 现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。 发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。 既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。 系统回顾 头颅五官头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。 呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。 婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。 家族史父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。 体格检查 体温35.4℃脉搏82次／分呼吸18次／分血压140/85mmHg 一般状况发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作． 皮肤粘膜全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部及器官
护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
医学生 心血管内科病历书写和要求 文字表述：心血管内科病历 １．现病史 （１）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （２）心悸：诱因及时间。 （３）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （４）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 （５）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （６）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 ２．过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 ３．家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 ４．体格检查 （１）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。 （２）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 （３）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（４）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （５）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （６）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 心血管内科病历书写和要求 泌尿内科病历书写和要求 血液内科病历书写和要求 代谢与内分泌科病历书写和要求 传染病科病历书写和要求 急性中毒病历书写和要求 基本外科病历书写和要求 腹部外科病历书写和要求 烧伤外科病历书写和要求 胸外科病历书写和要求 健康网
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10
门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充
心内科护理大病历 延安大学 谢兰英（08级） 一般资料： 姓名杨学忍性别男年龄 49岁 婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西 民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30 主诉：发作性胸痛14小时 现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、 精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。 个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。 心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。 辅助检查及化验结果： 心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱（五项）示：均明显升高
病案书写规范心脏内科病历 第六节心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按
住院病历 姓名：吉丙华出生地：北京市 性别：男住址：望京东园10号楼213房间 年龄：69岁发病节气：大寒 民族：汉族入院日期：2012年1月29日7点 婚姻：已婚记录日期：2012年1月29日7点30分 职业：退休病史叙述者：患者本人 主诉头晕心悸气短3天，伴心前区疼痛2小时 现病史患者于3天前无诱因出现头晕心悸气短，2小时前因情绪激动心前区疼痛。无头痛、无意识障碍、无呼吸急促、无发热。于2012年1月29日至我院就诊，收治入院，情绪急躁易怒，大便秘结，小便正常，睡眠可，精神可，食纳可。 既往史高血压史10年，最高达200/90mmHg，未系统治疗。 术外伤及过敏史否认手术及外伤史，否认特殊药物、食物过敏史。 预防接种史及输血史不详 传染病史否认肝炎，结核及其他传染病史，以及接触史。 系统回顾 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、盗汗、咯血、胸痛、气喘等 循环系统头晕、心悸、气短、心前区痛、血压增高，无咯血、紫绀、下肢水肿、腹水、头痛、晕厥等。 消化系统便秘，无嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便等。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿不畅、尿色正常，微浊。 造血系统头晕，无皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑，无淋巴结及肝脾肿大，无反复鼻衄、牙龈出血、骨痛，无工业毒物、化学药品、放射性物质接触史。 内分泌与代谢系统无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、消瘦、多饮、多尿、头痛、视力障碍。无毛发增多或脱落、性格、第二性征改变。 神经系统无头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 肌肉骨骼系统无肢体肌肉麻木、痉挛、萎缩、瘫痪，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折。 个人史出生地北京，无外地久居史，退休。吸烟46年，每天20支。戒烟3年。不嗜酒。否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，妻子患糖尿病，现有2子1女，身体健康。 家族史父母去世，均死于脑出血。 体格检查 体温36.5o C 脉搏84次/分呼吸20次/分血压160/98mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容。处于自主体位，步态稳健。神志清楚，能自主配合检查，步入病房。舌质紫暗，苔黄，脉弦。 皮肤黏膜皮肤松弛，弹性差，皮肤黏膜颜色无黄染、潮红、发绀、苍白、色素沉着及脱失。无水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节及肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。皮肤温湿度正常。 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型无畸形。头发分布均匀，头部无疤痕。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜未见充血、出血、苍白、水肿、滤泡。泪腺可正常分泌泪液。巩膜无黄染，角膜无混浊及瘢痕，角膜反射正常。眼球无突出凹陷，两侧运动同步，无震颤，无斜视。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。对光反射正常，调节及辐辏反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无流脓及乳突压痛，两侧听力正常，林内及韦伯试验正常。 鼻：鼻部无畸形，无出血，无压痛，无鼻翼煽动，无阻塞，鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口：口唇红润光泽，无苍白、发绀、干燥、疱疹、皲裂、溃疡。口腔无异味。牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根。牙龈为正常粉红色，无充血及溢脓。黏膜光洁呈粉红色，无充血、出血、溃疡。扁桃体无肿大，咽部无充血、滤泡。咽反射正常，舌居中。无萎缩，无震颤，无偏斜。喉部发音正常。 颈部两侧对称，无颈强直。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）。未见颈动脉异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。 胸部两侧胸廓对称，无畸形，无局部隆起或凹陷。无胸壁静脉曲张。以胸式呼吸为主。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸节律稍快，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。 叩诊：呈清音，肺上界范围为5cm，肺下界位于左、右侧锁骨中线上第6肋间上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，双肺下界移动度约6cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外1cm，搏动范围直径约2cm。
12-13查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT 实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管
- 第五节心脏内科病历 ------- 呼吸内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格 （Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6 级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan ）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X 线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 （陈思聪） 心血管内科病历举例 入院记录
姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140 姓名：XXX 工作单位： 性别：女住址： 年龄：62 岁入院日期：2013 年4 月20 日13 时40 分 职业：退休病历采集日期： 2013 年4 月20 日13 时42 分 籍贯：病历供诉者：患者本人及家属 民族：汉族病史可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主诉：突发胸痛、胸闷 6 小时 现病史：患者近 6 小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以 及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解， 随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯 血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示：“急 性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120” 转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 g平时未服药治 既往史：既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmH， 疗，否认“2 型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染 病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟0 年，每日0 支，饮酒0 年，每日0 两，其它（—） 月经史：初潮年龄12岁，经期7 天，末次月经绝经时间：2012 年10 月 2 日 婚姻生育史：适龄结婚，育有 1 子1 女。 家族史：近3 代否认特殊遗传病史。 云南省统一住院病历第1 页入院记录
姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140 患者本人和（或）家属提供上述病史，认为以上病史情况属实： 体格检查 体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg。体重52Kg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结：耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔（左 3/右3mm），对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部：颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏：视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊：语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间，肩胛线第10 肋间，肺下界移动度 6 cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语 音传导正常。 云南省统一住院病历第2 页入院记录
【最新整理，下载后即可编辑】 医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）