精品文档 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X 线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 ③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性
12-13查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT 实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管
内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位
3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹
壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理
1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；
内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要： 夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查 1．结果： T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0 87％(吸氧)。 2 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120
01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。 患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 （2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 （3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。 2.鉴别诊断 （1）肾性高血压 （2）原发性醛固酮增多症 （3）冠心病 （4）瓣膜病 3.进一步检查 （1）心电图 （2）超声心动图 （3）心脏X线检查、眼底检查 （4）血浆肾素活性、血尿醛固酮 （5）腹部B超或CT 4.治疗原则 （1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 （2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。
病案的收集与整理(一) 【摘要】病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。 【关键词】疗养病案管理措施方法 一、病案的收集 (一)门诊病案的收集 门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。(二)住院病案的收集 病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。 二、病案的整理 整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。 病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理 (一)门诊病案的整理 门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。 (二)出院病案的整理 出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够
护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，
希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难
【MeiWei_81重点借鉴文档】 深泽县医院 会议记录 内容：典型病例讨论会议 时间：2018年06月29日 地点：心内科医生办公室 参加人员：汪雁博、曹彩生、贾克武、王士敏、杜晓光、宋玉龙、苑建房、赵伟强、张宏宇、王超、邸彦芝、魏亚敏、何维欢等 参加科室：心内科、急诊科、急救120。 会议内容：曹彩生副主任医师（心内科）主持，讨论一个老年女性，诊断为急性下壁、右室心肌梗塞。 由宋玉龙主治医师汇报病例：1.老年女性，2.既往体健。3.患者女性，80岁，主因间断上腹部疼痛10天，加重2小时2018-05- 05 15:23收住消化内科。患者入院后上腹痛加重，烦躁不安。血压：88/53mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，双肺呼吸音清，心率：92次/ 分，律整，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢湿冷。 急查心电图示：急性下壁、右室心肌梗塞。微信群上传心电图，急请心内科会诊，心内科电话指导给予阿司匹林300mg、氯比格雷300mg 嚼服，抽血送检，带肝素及尿激酶原急会诊。诊断明确，向家属交代溶栓的必要性，签字后就地溶栓，溶栓后上腹痛明显减轻，1.5小时复查心电图抬高ST段回落大于50%,提示溶栓有效。同时向患者家属交代冠脉造影支架治疗，家属拒绝转院支架治疗，住院10天，病情平稳出院。 曹彩生副主任医师：此患者诊断明确，急性下壁、右室心肌梗塞，接诊医师警惕性较高，立即通知心内科医师急会诊，及时上传心电图，心内科及时回复，电话指导，带药会诊，立即签字，立即就地溶栓，节省了时间，患者得到了及时救治，患者救治及时。对高岭、高危心梗患者，不接受或不能急诊PCI手术，就地静脉溶栓是适合的选择。汪雁博博士：此患者的救治成功，体现了我们胸痛中心成立的重要性。做到了全域覆盖，全民参与，全程管理，院内培训起到了重要作用。 【MeiWei_81重点借鉴文档】
医药代表典型病例征集活动管理程序
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目的：本程序用于规范，典型病历收集活动时的管理程序。 适用范围： 本程序适用于 1. 所有营销区域 2. 所有大区经理、区域经理、销售主管、医药代表 3. 医学市场部总监、产品经理、产品推广专员 定义：典型病历收集活动是指以继教方式，向医生提供相关资料，向使用过产品的医生有奖收集典型病历，并获学分的活动。典型病历收集活动是由中国医师协会发起，药业赞助，为广大外科科等科室医生提高诊治技能，以获得更好的临床疗效的社会公益性活动。 推广目标：通过医生对产品相关典型案例的书面性总结，形成医生对产品的进一步自我认同。促进后续对产品的忠诚度，同时典型病例将成为后续对其他医生进行推广的具备说服力的武器。 典型病历收集活动计划 1. 各区域在年度预算时，提出需要开展的典型病历收集活动的具体计划和预算，提交给市场部评估。 2. 市场部收集各区域的计划和预算，进行总体评估，形成年度市场计划和预算，提交销售公司总经理 批准，并报集团总经理审核批准后方可执行。 3. 经过批准的区域活动计划需要市场部和各区域进行月度的分解，形成月度执行计划。 4. 各区域在进行下月工作计划时，应于上月25日前提交区域推广会议的具体计划，交市场部批复后 方可执行，否则不列支市场部预算范围。 典型病历收集活动举办前提条件 1. 有区域推广活动的计划和预算支持。 2. 在区域范围内有足够已开发的医院、科室（本次活动以普外、骨外、妇产科医生为主）。 3. 参加的医生为已经和将要处方公司产品或未来能够形成处方的医生。 4. 病历疾病范围限定为外科手术相关疾病的治疗，治疗方案中使用产品。 5.每位代表要完成10个病历的收集任务病历收集工作截至2013年9月30日。 6.病历收集工作完成后进行典型病历评选，评选结果并颁奖。 典型病历收集活动会申请 1. 在经过市场部确认区域典型病历收集活动的具体计划，以及典型病历收集活动开展符合举办的前提 条件时，区域经理提出详细的活动申请和借款申请（需要借款时）。 2. 申请需经区域上级主管和市场部的联合批准。 3. 批准后，区域将相关文件交财务部借款。 4. 所有这些手续的责任人均为负责会议的区域经理。
心内科常见疾病病例摘要及解1-10 析． 01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，
休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A亢进，2A＞P,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。2299辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×10/L,PlT160×10/L,尿常规：+蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、（2）极高危：○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏高血压病家族史）。○动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双（+）。○肺
12-13 查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13 医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。冠脉三支病变，冠心病诊断明确。因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。同时患者高龄，强化
内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢
尊敬的护理同仁们，大家下午好，今天我们针对0513床患者进行病历讨论。首先由我为大家汇报病历。 通过与患者及家属，以及医生的交谈，我了解到 该患者二尖瓣置换术后，需给华法林治疗防止血栓形成并维持术后二尖瓣正常的工作，但患者目前消化道出血，并且伴有严重的贫血状态，继续使用华法林治疗会加重消化道出血和贫血，但停止使用华法林治疗，存在二尖瓣粘连和形成血栓的风险，甚至在入院当晚出现阿-斯综合征，转入CCU治疗，并于日家属强烈要求转回普通病房。 针对该患者的病情，我们提出以下护理诊断 1.气体交换受损 当患者出现呼吸困难，发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，使血氧饱和度维持在95%-98%水平。 2，活动无耐力 （1）患者心功能三级，心衰，不适于离床活动，护士应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，也可指导家属帮助患者进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高。 （2）嘱病人当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取高枕卧位，半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。同时做好心理护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。 2有受伤的危险：与心衰导致的脑供血减少有关 嘱病人避免剧烈活动，情绪激动或紧张，快速改变体位，一旦有头晕黑蒙等先兆时立即平卧，避免跌伤，避免单独外出，防治意外 3，有感染的危险与机体抵抗力下降有关 尽可能改善居住环境中潮湿，阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖，干燥，阳光充足。日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。注意防寒保暖，避免感冒，避免与上呼吸道感染，咽炎病人接触，一旦发生感染，立即用药治疗。 4焦虑与恐惧：与担心疾病的危险度，疾病预后，工作，生活与前途有关。 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。护士应与病人与家属保持密切接触，提供情感支持。
心内科常见病例分析病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高1２年，间断下肢水肿6年，再发加重半年"就诊.患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药,６年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎"治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松3０mｇ/ｄ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：Ｔ：36．8℃,P：82次/分，Ｒ：22次／分，BＰ:160／100ｍｍＨg，心率:82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿.尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1。65g,红细胞1-3/HP，血常规:Ｈb110g/L，RBC３．6×１０12／Ｌ,WBC８。1×109/L，N 0．6９，L 0.２9，E ０。02,血BUN8.８mmol／L。 诊断 高血压病2级(极高危组）伴肾损害
诊断依据 1。有原发性高血压病史,病程＞5年，程度>1５0/100mmＨg； 2．有持续性蛋白尿; 3。有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；４.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5．除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查. 2．有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后，尿蛋白较多（+++～＋＋+＋)，脑血管意外少见,肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符. 治疗措施 １．有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症. ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张
心内科病例讨论
病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持
续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，
心血管内科主任/副主任医师病例分析题库及解析二 2020年6月
心血管内科主任/副主任医师病例分析题库及解析二 第1 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 患者男性，28岁，因劳累后呼吸困难1周入院。既往有心脏病史。PR：心脏向左下扩大，心率120次/ 分，心率快慢不一，心音强弱不等，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级舒张期哈气性递减型杂音，心尖部闻及3/6 级舒张期隆隆样杂音。 如何鉴别心源性哮喘和支气管哮喘，下列哪些支持心源性哮喘 A.哮鸣音 B.高血压 C.肺动脉瓣第二音亢进 D.两下肺湿性啰音 E.抬举性心尖搏动 F.奇脉 G.交替脉 H.毛细血管搏动征 【正确答案】：DEG 第2 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 患者男性，75岁，既往有高血压和冠心病病史10余年。因剧烈胸痛并放射到背部和上腹部2小时，伴出 冷汗，呕吐2次。查体：血压180/100mmHg（右），140/80mmHg（左）。心率95次/分，胸骨左缘第3肋间可闻及 3/6级舒张期杂音。 考虑可能的原因为提示：患者在治疗过程中，出现少尿 A.血容量不足 B.主动脉夹层影响至肾动脉 C.低血压 D.肾小球肾炎 E.药物中毒 F.急性尿路梗阻 G.肾小管坏死 H.肾盂肾炎 【正确答案】：ABC 第3 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 男性，44岁，心悸，气促2年。体检：心界扩大，心率100次/分，心尖部可闻及S 、S 及3/6级收缩期 杂音，双肺可闻及细湿性啰音。 有关扩张型心肌病，下列哪些是不符合的 A.S 增强 B.舒张期奔马律 C.开瓣音 D.收缩期杂音 E.主动脉瓣区舒张期杂音 F.心脏增大 G.可有心动过速、心动过缓 H.心房增大 【正确答案】：AC 第4 题：案例分析题(本题1分) 第4 题：案例分析题(本题1分) 病历摘要: 患者男性，28岁，劳累后心悸气促10年，加重1周入院。PE：心率110次/分，心音强弱不一，心律快慢 不等，第一心音亢进，可闻及开瓣音，心尖部可闻及隆隆样杂音。 心房颤动最常发生于 A.冠心病 B.高血压心脏病 C.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 D.老年 E.缩窄性心包炎
内科护理学病例分析题 1.女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39C，入院 确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1 ) 发热引起心身反应减轻至消失 2)体温下降至正常 3)能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1 ) 病情观察 2) 保持情绪稳定及舒适体位
3) 保持病室清洁 4)保持皮肤、口腔卫生 5)饮食 6)寒战和大量出汗的护理 7)降温护理 8)有关检查的护理 9)药物护理 10)出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18 岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近 3 天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺(—) ，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊
音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24 小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。
病例分析一 病例摘要 男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白＋＋。体格检查:T:36、8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2＋,24小时尿蛋白定量1、65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3、6×1012/L,WBC8、1×109/L,N 0、69,L 0、29,E 0、02,血BUN8、8mmol/L。 诊断 高血压病2级(极高危组)伴肾损害 诊断依据 1、有原发性高血压病史,病程＞5年,程度＞150/100mmHg; 2、有持续性蛋白尿; 3、有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变; 4、肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5、除外原发肾小球疾病与其她继发肾脏疾病 下一步需作检查 1、眼底检查。 2、有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(＋＋＋～＋＋＋＋),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。 治疗措施 1、有效控制系统性高血压 ①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张与情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂与受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130／80-85mmHg)。 2、抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展 ①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌与高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利与苯那普利等。 ②ARB:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37、1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律
案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55 岁，咳嗽、咳痰10 余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4 个月。近1 周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/ 分，BP130/75mmH，g 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 ℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmH。g 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 ×109/L 。X 线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/ 问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/ 分，R20次/ 分，BP130/85mmH，g桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0 × 109／L，N78％，L22％。X