4.肾脏内科病历
一、肾脏病内科病历内容及书写要求
可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：
（一）病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征（Goodpasture
syndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
（二）体格检查注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。
（三）检验及其他检查尿常规检查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次，疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright 染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图，以及必要时作肾穿刺活检。
（张本立）
二、肾脏内科病历举例
入院记录
余美英，女性，35岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两下肢浮肿二个月，于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿，以两上睑明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白+++～+++，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断"急性肾炎"，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以"肾病综合征"收容入院。
平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气
短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。
生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
父母健在，一妹及一弟均体健。子有"支气管气喘"史，近2年未发。
体格检查体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿（+++）。膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断（1990-9-16）初步诊断
1．肾病综合征1．肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态
2．乙型肝炎病毒携带状态
入院病历
姓名余美英工作单位职别上海纺织三厂车工
性别女住址上海市北京路52号304室
年龄35岁入院日期1990-9-11
婚否已病史采取日期1990-9-11
籍贯江苏省海门县病史记录日期1990-9-11
民族汉病史陈述者本人
主诉面部和两下肢浮肿二月。
现病史
患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg
阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断"急性肾炎"，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病
以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断"肾病综合征"而入院。
过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。
消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：164～5量中等，无痛经。末次月经1990-8-18。
30
婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
家族史父母健在。一妹及一弟均体健。子有"支气管气喘"史，近2年未发。
体格检查
一般状况体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。
皮肤略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及。
头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。
眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。
胸部胸廓形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90º。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验
血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。
血尿素氮
7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg
阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
小结
患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。
最后诊断（1990-9-16）初步诊断
1．肾病综合征1．肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态
2．乙型肝炎病毒携带状态
诊断讨论及诊疗计划
（一）诊断讨论本例具有如下特点：
1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；
2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；
3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：
1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
（二）诊疗计划
1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；
2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；
3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP （纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；
4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；
5．肾活检；
6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；
7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；
8．积极预防感染；
9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
10．中医中药。
张长辉/潘少虹
病程记录
1990-9-11
病人入院后感疲乏，晚餐进面条100g。今日已将病情向其扼要解释，并对生活中需要注意事项择要介绍。各项检验申请单已开出，明日开始应用利尿剂。
罗玉香
1990-9-12今晨张主治医师巡诊时作了补充回诊和体验，并对病情分析如下：
根据患者重度浮肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征诊断可成立。其病因有多种，慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因，国内以系膜增殖性肾炎为常见，局灶性肾小球硬化少见。微小病变是小儿肾病综合征的主要原因，成人仅占20～30%。系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化和膜性肾病早期的临床表现与微小病变肾小球病有时很难
区别，病程中出现高血压、血尿、眼底改变和进行性肾功能减退提示慢性肾炎。区别肾病型慢性肾炎及微小病变肾小球病十分重要，前者对激素除外系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤。
其次，患者HBsAg及HBeAg阳性，ALT正常，虽可考虑为乙型肝炎病毒携带状态，但未经肝活检，未能排除有肝脏病理学改变的隐性感染患者。值得关注的是乙型肝炎病毒感染是否与患者肾病综合征发生有关。此病人有传染性，应注意隔离措施。
治疗方面同意原定计划。
潘少虹/罗玉文
1990-9-16 阶段小结
入院第六天，经休息、低盐高蛋白饮食及利尿治疗，浮肿较前消退，尿量每天1800～2200ml，体重减轻1kg，BP18.7/12.0kPa。入院时各项检查结果如下：血红蛋白110g/L，尿比重1.020,蛋白定性+++，定量4.5g/d，pH7，尿糖及镜检阴性。尿本周氏蛋白阴性。肝、肾功能正常，血钾、钠、氯、钙正常。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血浆蛋白电泳白蛋白33%,α1球蛋白3.0%、α2球蛋白40%、β球蛋白6.3%、γ球蛋白17.5%。血清胆固醇12.93mmol/L，甘油三酯5.08mmol/L,ANA阴性，RF阴性，ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP，肝脏、肾脏B超，肾图均正常。右下唇粘膜活检未见淀粉样病变，肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎。根据上述检查可除外继发性肾病综合征，确诊系膜殖性肾炎。按张主治医师指示，试用泼尼松40mg/d，晨8时顿服。
潘少虹/罗玉文
1990-9-16 交班记录
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海市纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿2个月于1985-9-11入院。伴腰膝酸软、纳呆、恶心，无血尿及尿频、尿急、尿痛，发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史，无明确肝炎史，无高血压及贫血史。入院体检：BP20.0/10.7kPa,，肾病面容，无贫血貌，体重43kg。两下肢凹陷性浮肿+++，余正常。实验室检查：Hb100g/L，尿蛋白+++，肾功能正常，肝功能正常，血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血清胆固醇12.93mmol/L。入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为"系膜增殖性肾小球肾炎"。其次，患者HBsAg+及HBeAg+，诊断为"乙型肝炎病毒携带状态"。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿剂治疗，浮肿减轻，尿蛋白+++，血浆白蛋白29g/L。今日起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服，注意浮肿、体重、尿蛋白、血浆白蛋白变化，及时调整治疗方案。
潘少虹/罗玉文
1990-9-16 接班小结
余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿两个月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血等于1985-9-11入院。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史，无明确肝炎史。门诊查HBsAg+及HBeAg+（ELISA），肝功能正常。入院后经生化学、免疫学、影像及病理（肾活检）检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿治疗，病情改善。今起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服。
体检：体温37℃脉搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa，体重42kg，无明显贫血貌，两上睑浮肿，咽充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢凹陷性浮肿++。
试用泼尼松治疗时注意：剂量足，疗程适当，减药或停药不可过快。观察浮肿、尿蛋白、血浆白蛋白及体重变化。
顾正殷
1990-11-1 出院记录
余美英，女，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，于1990-9-11入院。入院体检；血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg)，体重43kg，肾病面容，两眼睑浮肿，无贫血貌，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢浮肿+++，入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理（肾活检），除外继发性肾病综合征，确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松（40mg/d，早晨8时顿服）治疗，现浮肿消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆白蛋白38g/L，病情改善，于1990-11-2出院，共住院53天。
出院诊断
1．肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎
2．乙型肝炎病毒携带状态
出院时嘱咐
1．注意动静结合，避免过劳；
2．低盐、高蛋白饮食；
3．泼尼松40mg/d，早晨8时顿服；胃舒平1.0g,3/d；氯化钾1.0g,3/d。
4．肾脏病内科门诊随访。
通过本病例的诊治，体会到在寻找肾病综合征的病因上，应多方面综合分析，尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别，有重要意义。前者无血尿、高血压，肾功能几乎都正常。若在病程中出现血尿、高血压、眼底变化、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎。肾活检对于治疗选择及判断预后有重要价值。微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好；而慢性肾炎对激素反应不肯定，预后较差，激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者，对后者治疗必须注意：①激素剂量一般应较大，疗程较长。②必要时，须联合使用两种以上药物，如糖皮质激素与一种烷化剂合用。③必须选择适当时机进行治疗，并要结合中医辨证施治，以改善机体的一般状况和提高疗效，减轻副作用。
顾正殷
住院病历 住院号 姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族 籍贯：出生地：户籍所在地： 职业：单位：电话：身份证号码： 住址： 入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人 主诉：头晕、视物模糊17天 现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率 10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于
2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖
双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉
住院病历 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌
入院病历 姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部 性别男住址上海市威海路65弄182号 年龄50岁入院日期1991-3-29 11:00 婚否已病史采取日期1991-3-29 籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29 民族汉病情陈述者患者妻子，可靠 主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。 现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高（200/120mmHg），服降压药维持在（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。 系统回顾 五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。 呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。 消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 神经精神系：见现病史。余无特殊。 运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。 外伤及手术史：无。 中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。
住院病历 姓名：邓水娣性别：女 年龄： 74岁籍贯：广东 职业：务农民族：汉族 婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村住院号： 142298 科室：呼吸内科 床号： 2床病史陈述者：患者本人，可靠 入院时间： 记录时间： 主诉：咳嗽，发热，纳差6天
现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。
住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字：
住院病历 姓名：程坤生性别：男 年龄：82岁职业：退休 民族：汉族婚姻：已婚 出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区 入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热， 大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 重减轻4斤。 既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
住院病历 姓名：张永安单位及职务：中首公司工人 性别：男现住址：衙门口西街45号 年龄：46岁入院日期：2005年3月19日 婚姻：已婚采集日期：2005年3月19日 民族：汉病史陈述者：患者本人 籍贯：北京可靠程度：可靠 主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。 现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。 循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。 消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。
泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。 造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。 神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。 骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。 个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。 家族史：否认相关家族遗传病史。 家族史：否认家族遗传病，父母体健。 体格检查 T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg 一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。 鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。 口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。
表格式住院病历 门诊号________ 病史 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况：良好一般较差 曾患疾病和传染病史： 预防接种史： 过敏史: 无有过敏原：临床表现： 外伤史： 手术史： 系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过） 呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难 循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥 消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂 造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改 变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性 功能减退闭经 肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 个人史：出生地 从事何种工作
地方病地区居住情况 冶游史 嗜烟（无有）约__年，平均___支/日。戒烟（未已）约___年 嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___ 两/日 其他： 婚姻史：结婚年龄 配偶情况 月经史和生育史：初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则） 妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎 难产及病情：（有/无）子___个女___个 家族史：父：健在患病（写出什么病）已故死因 母：健在患病（写出什么病）已故死因 兄弟姐妹： 子女及其他： 体格检查 生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他： 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自主被动强迫（） 步态：正常不正常（） 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作 皮肤黏膜: 色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（类型及分布） 皮下出血：无有（类型及分布） 毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退 水肿：无有（部位及程度） 肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位） 其他： 淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征） 头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅） 其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血 角膜：正常异常（左右）
肾内科进修总结 我到医院的第三个月，肾内科，其最明显的临床征象是水肿，大多数患者都有不同程度的高血压。其中一个病人给我的印象最深，在我夜班的时候，他属于监护对象，因为血压比较高所以硝普钠是他输液的不可缺少的药。那晚在硝普钠的作用下第一次的收舒压在126，根据医嘱停掉此药后患者的收舒压飚升到200，我们再次给予硝普钠以每分钟二十滴给予静滴他的收舒压为90，我们又将滴数降到一半，总于使他的血压又正常。这让我知道了⒈硝普钠的作用及其量适宜的重要性，⒉输液泵的应用 检查肾病最常见的有24小时蛋白尿的检查，知道了这个标本留取的方法，从早上七点开始，在那之后的尿液全留在固定的标本桶内直到第二天的七点，并在第一次留尿后将防腐剂甲苯倒入桶内。 在着个科室我也少许的了解到血透和腹透。并且对胰岛素也有了大致了解，他的最大作用是降糖，胰岛数笔的应用也知道了，在打完后要保留七秒钟。 着里我遇到的老师非常好，真正的做到了放手不放眼的境界。现在对自己静脉输液的技术也自信了很多。并且每个步骤都衔接的很好。在下个科室我希望自己对抽血的技术再加强。在摆药方面我知道了激素和消炎药要先于其他药先给病人输注，在着里病人经常要推注利尿药，不是因为病人没有尿液的排出，只是因为肾脏的功能出现了问题，我们通过利尿来排出体内的毒素。 另外，在肾内科工作中，我也学到了很多在大学里没学到的知识，
急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。⒊肾脏大小：正常10x5x4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。 查房其实也特别重要，在查房过成中我们应注意：⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通)⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液)⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。⒌肾穿三天内，应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。肾内科进修总结 一.科室情况介绍 我区(25区)是肾内科病房。常见病种有:急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA 肾病、狼疮性肾炎，乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病，高血压肾病、痛风性肾病、紫癜性肾炎， 系统性血管炎肾损害，急慢性肾功能不全(包括尿毒症)、尿路感染、多囊肾等。 目的：学习肾内科常见病的诊疗常规及血液透析及腹膜透析治疗
病历记录 姓名：性别： 年龄：出生地： 住址：民族：汉族 婚姻：已婚职业：务农 病史陈述者：患者本人联系方式： 入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。 现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。 患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。 消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。 造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。 神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。 运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。 婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。 家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。
入院记录 主诉：反复头晕5年，加重3天。 现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。 月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，无痛经史。 婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。 体格检查 T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。辅助资料：TCD：脑供血正常，心电图无异常。 入院诊断：原发性高血压病3级（高危） 医生签名: __________ 首次病程记录 2016-09-17 9:09:26 一、病例特点： 1、患者系48岁未婚女性病程：5年加重3天 2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、
住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无 入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3 日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以 来精神，食欲及大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种。 系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。 2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽
困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。 4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、 尿色及尿量改变。 5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴 结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。 婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。 体格检查： T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。 眼眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。 耳耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。 鼻鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切