一、心血管内科质量与安全管理小组成员
组长：高国应。
副组长1：刘永泽。
副组长2：胡新奇
成员：陈琳、李展、贺万艳、李展（护）、陈帅梅。
二、心血管内科医疗质量与安全管理小组的工作制度
一、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实《医疗质量管理办法》内容要求，建立科室质量与安全管理小组及制度，体现全面质量与安全管理。
二、每季度组织召开一次科室质量与安全管理全体会议，每月至少召开一次小组会议，每周一次核心小组会议（科主任及护士长），必要时随时召开。建立和完善“医疗质量安全管理与持续改进记录本”,采用PDCA管理方法，及时发现问题、分析原因、采取措施、不断改进，全过程均有记录。
三、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。
四、有心血管内科诊疗常规和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。
五、要求每一位心血管内科医师熟练掌握基本技能和理论知识，科室定期组织技能培训和考核，并有培训记录和考核成绩。加强轮科医师、进修医师和新进医师的岗前规范化培训，保证医疗质量安全。
六、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷和事故发生的重点措施，严格遵守医院感染的相关规定，严格执行查对制度，落实患者安全目标。建立科室《医疗不良事件持续改进登记本》，对发生的医疗差错及事故药立即报告医务部，并登记、讨论、及时整改。
七、优化服务流程，提高工作规章，改善患者就医环境，提高医
护、病患及社会等各方面对心血管内科的满意度。
八、加强病历质量管理。质核员对全科出院病历质检，不定期抽查运行病历，及时分析统计记录，发现不合格病历随时登记并责令整改，所有出院病历均由质核员审核签字后方可交至病案信息科。统计结果在质量管理小组会议时提出讨论。
九、履行各项告知程序，充分尊重患者权益。危重患者外出检查及转科转诊均需病情告知并签字，所有有创检查、操作及特殊治疗均实行有效告知并签署同意书。知情同意书由主管医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释各种处置、操作及治疗的必要性、目的、可能出现的风险及其他可能选择等告知内容，并记录在同意书中。
十、培养应急反应能力，制订《心血管内科应急预案及处理流程》。所有医护人员对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握，反应迅速。
三、心血管内科医疗质量与安全管理小组职责
一、负责全科医疗工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管。
二、负责制定全科医疗工作质量管理年度工作计划。
三、负责制定和完善全科医疗质量管理制度并对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗晚间的书写进行规范。
四、对各科医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。
五、审议制定有关医疗质量管理具体实施措施，对全科医疗工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
六、制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。
七、负责讨论决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报医务科和主管院长。
八、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医护人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全科医护人员质量教育、培训的内容，并检查其落实情况。认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则，切实落实各项安全生产措施。
九、定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按照医疗质量标准规范每个医疗环节，使医疗质量水平不断提高。
十、对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法律教育。加强消防安全，每年对职工进行消防安全知识培训。实施医疗安全监督，安全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。
四、心血管内科医疗质量与安全管理小组培训计划
一、加强法规学习，提高安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻体会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行为有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
二、认真履行职责，提高质量意识。全科医护人员自觉履行岗位职责，经常性的进行质量管理教育，提高安全质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。
三、强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，设立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
四、完善体系建设，发挥监督作用。完善科室医疗质量与安全的建设，加强对医疗、护理、输血、院感的质控工作，定期组织检查，及时反馈等情况，将检查结果与岗位绩效工作发放挂钩，有效促进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。管理小组定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。
五、坚持以病人为中心，落实医疗核心制度。临床工作要以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。妥善落实执行各项医疗规章制度，尤其医疗18项核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量，医疗安全放在科室管理的核心。
六、加强“三基三严”训练，提高医护技术水平。强化医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基础知识，基本理论，基本技能，严肃的态度，严格的要求，严密的方法。加强临床能力的培训，不断提高医护技术水平。
七、重视医疗文书的内涵，质量与安全。医疗文书是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用。在医疗纠纷中，是进行技术鉴定，司法鉴定，判明是非，分清责任的依据。随着医学模式的改变，对医疗文书的书写内容也提出了新的要求，因此加强医疗文书的内涵质量管理以避免医疗纠纷的发生。
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际是双向
的，一方面是使患者理解临床医疗的风险，另一方面医师要针对这些风险做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。临床医师在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但绝不是容忍医护人员因失误发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
九、严格掌握技术准入，加强医疗质量考核。对开展的新技术，新项目要进行严格的可行性研究及风险评估，及时按相关要求申报，严把医疗技术准入关。对开展的新技术、新项目每月或每季度进行质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
五、医疗质量管理制度
一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院须将医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。
二、医院建立健全医疗质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，并配备专职人员负责质量管理工作。
（一）医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
（三）医疗、护理、药剂、院感等职能管理部门，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案。
（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
（二）质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度.
（一）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、危急值报告制度、临床用血核查制度、新技术新项目准入制度、患者知情同意告知制度等。
（二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。
六、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
六、医疗安全与患者安全管理制度
—、医疗纠纷处理制度
（一）医疗纠纷的界定：原则上指患者及家属对在诊疗过程中存在的争议。包括医疗事故、医疗过失、医疗差错、沟通不到位导致的纠纷、患方无理取闹等。
（二）对于已引起的纠纷，当事科室负责人应在半小时内赶到现场与患者家属沟通病情，力争将纠纷在科室解决。
（三）对在当事科室不能解决的纠纷，及时向医务部、保卫办、总值班报告，将事件的诊疗经过及焦点问题及时以电话、内网邮件说明：医务部及时报告主管院领导及相关部门，及时介入制止，及时将患方引导至医务部沟通协调，与保卫部门一起保护好医务人员人身不受到伤害。
（四）及时组织医院相关科室负责人进行讨论，査明事实真相，当事科室相关人员积极配合医疗纠纷的处置，不得推诿；医务部根据医患双方调査情况引导患方协调解决或医疗鉴定或法律诉讼。
（五）对于患方无理取闹及无理要求及有可能引起恶性群体事件的纠纷，医务部及时向相关部门汇报，讲原则，耐心沟通，做到骂不还口、决不能先动手：积极争取警方、街道综治部门、上级部门支持。
（六）对于医患双方协商解决的纠纷，医务部应做到赔偿的金额不超过法律的上限，尽可能的降低在最低范围及影响。
（七）对于造成纠纷赔偿的科室和个人，根据法院判决、医学会鉴定、院内讨论鉴定结果，依据长医附一行[2014]99号《关于医疗缺陷的管理及风险预留金管理办法划分责任
二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
（一）根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，为保证医疗安全，提高医疗质量，医院管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
（二）医务部、护理部、药学部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度
（三）报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告医务部、护理部、药学部等相关部门。
（四）受理的专业部门工作人员及负责人在收到报告后，应当向主管院领导汇报并在3日内做出明确的批复，紧急情况当即决定。
（五）任何人不得瞒报、漏报、谎报。相关职能管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。
（六）对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
（七）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后,应当于12小时内向所在望城区生局报告; 7日内向所在望城区卫生局做出书面报告。
（八）须在7日内向望城区卫生局做出书面报告的事项如下：
1.医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
2.医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；
3.医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
三、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，科室打印成册，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
（一）患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
（二）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
1.享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
2.患者享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
3.患者有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
4.患者有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；
5.患者有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
（三）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利
1.患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案。
2.患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
3.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
4.医务人员应尊重和维护患者的隐私权。
（1）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
（2）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。
（3）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5.患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。
（1）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。
（2）患者在接受治疗的过程中，患者有权了解诊疗的大体费用及得到医院提供的一日一清单，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
6.医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《谈话告知制度》的有关规定，履行告知义务。
7.医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
附件：
1.病人权利
（1）您享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。
（2）您享有知情权，您有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;您有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险:您有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。
（3）您享有选择权，您有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。
（4）您享有安全权，您有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。
（5）您享有隐私权，未经您同意，医务人员不得无故泄露您的病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。
（6）您享有获得权，您有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导资讯。您有权申请自己的病历复印件，范围为：门急诊病历和住院病历中
的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。您有权申请自己的诊断证明与医疗费用明细表。
（7）您享有投诉权，如果您对本院的医疗服务有任何意见或不满意，我院信访接待办、医务部、门诊办等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。
请拨打投诉专线：88498211、88498155
2.病人义务
（1）请您或您的家属或您的授权委托人主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、夜游史、目前是否患传染病等信息。
（2）请您或您的家属或您的授权委托人确认主管医生和其他医护人员确实回答您的问题，对您的健康问题及治疗方法已充分提供需要的咨询。
（3）请您或您的家属或您的授权委托人，在给药或进行给药之前，确定医生或护士已确认过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误，您已了解正确的用药方式。
（4）请您或您的家属或您的授权委托人，在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已完全了解。若有不了解的地方，可以请医生或护士说明。
（5）请您或您的家属或您的授权委托人遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，请告知您的主管医生；对于您未愈而要求出院时，您或您的家属有义务签具“患者自动出院知情同意书”。
（6）请您或您的家属或您的授权委托人在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。
（7）本院全面禁烟，禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域禁用手机。
（8）请您或您的家属或您的授权委托人要爱护医疗资源，妥善使用医院设施。
（9）请您或您的家属或您的授权委托人按照国家收费标准，支付医疗费用。
（10）请您或您的家属或您的授权委托人尊重医务人员。
四、关于履行鼓励患者参加医疗安全管理的规定
医务人员应鼓励患者主动参加医疗安全管理，营造病人安全文化，达到改进医疗安全管理，贯彻落实手术安全、合理用药，贯彻落实减少并发症、减少不良事件、减少医疗风险、减少医疗投诉，确保医疗质量、医疗安全，特制定本规定。
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康教育，如病因、需进行的检査、治疗的方案、饮食生活指导、家庭或社区的康复指导等。对于患者的病情、手术方式、治疗方案等，医生要反复向患者或家属沟通告知，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。注意针对不同知识的患者运用通俗易懂的语言方式。
（二）原则上应对患者的真实病情如实告知患者，有时候需如实告知患者直系（近)亲属或授权委托人。
（三）高风险的手术术前谈话、化疗方案的选择鼓励医患双方来医务部见证进行告知，让患方主动承担医疗高风险。
（四）以上告知均应医患签字。
（五）主动邀请患者参与身份识别、手术室位确认、药物使用、输血等（具体流程和措施见护理部、麻醉科），鼓励患者向药剂师咨询安全用药。
（六）医务部、质控办定期检査、总结、反馈，完善措施。
五、非惩罚性主动报告医疗安全不良事件的规定
根据医院管理年与全国百姓放心示范医院动态管理精神，规范医务人员的行为，落实以病人为中心的精神，正确处理医疗事故、医疗过失，保障医疗安全，根据卫生部关于重大过失行为和医疗事故报告制度，更好的贯彻落实主动报告医疗安全不良事件。发现并改进系统和流程缺陷，使医务人员“做对容易，出错难”。促进构建一种“勇于报告、善于从差错中学习”的病人安全文化。经院研究决定，特制定此规定，望全院医务人员及相关职能科室遵守。
（一）医疗安全不良事件及可能的隐患及时报告，当事医生主动及时报告科主任，同时通过电话、内网电子邮箱、当面书面报告医务部。由医务部及时报告主管院领导，6小时内组织相关部门、科室一起分析事件的原因，责成相关部门科室及时补救、整改并进行评估、监督到位。
（二）报告内容：
1.医院名称、科室、当事医务人员姓名、性别、职务或专业技术职务。
2.患者姓名，性别、年龄、国籍、家庭住址，就诊或入院时间，诊疗经过，目前状况，是否为重大医疗过失、行为发生的时间及经过、焦点问题，下一步的补救措施。
（三）医疗安全不良事件报告由医务部统一收集、核查并由医务部12小时内通过电话、网络电子邮箱、书面传真上报望城区卫生局、卫生厅医政处等相关部门。
（四）医疗安全争议事件经医患双方协商，行政调解，医疗事故鉴定、司法过错鉴定或法律诉讼途径解决的，医院在1天内将结果及对当事人的行政处理建议由医务部上报望城区卫生局、厅医政处。
（五）对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不进行处罚。对主动发现与及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员予以保护及奖励；各临床、医技科室对发生的医疗安全不良事件必须如实反映情况，不得弄虚作假。如出现瞒报则予以处罚。
（六）医院、科室从医疗安全不良事件中进行有针对性的医疗安全持续改进分析及具体实施方案并记录。
（七）其它事宜参照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
医疗质量与安全管理委员会会议记录 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术 的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和
投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。 并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境； 二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量； 三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展； 四、 五、继续医院管理年工作的深入开展； 六、加强临床抗菌药物的合理使用； 七、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 八、 九、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。 医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰 改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
医疗质量和医疗安全管理目标精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
盐城新东仁医院 医疗质量与安全管理目标 为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。 一、质控指标： 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 （一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。 （二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。 （三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。 （四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指
征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。 （五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。 （七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。 （八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 （九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。 二、环节质量管理 （一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措
月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）
1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带
鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析：
医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 （二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。
庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科 年度：
记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与 安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医 院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医 疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采 取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各 个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗 质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进 依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行 汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本 年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。
医疗质量与安全管理制度 医疗质量是医院管理的核心内容，医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导职能。为提高医疗质量，提升医疗安全，特制定此制度。 一、医疗质量管理组织体系 建立健全三级管理体系，包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。 （一）质量与安全管理相关委员会 包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会，主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案，并根据存在的问题，定期讨论并制定整改措施。院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人。 （二）职能部门 贯彻落实委员会制定的方案、措施，履行指导、检查、监督、评价和考核职能。 （三）科室质量与安全管理小组 各科室应成立由科主任、护士长、副主任（医护师）或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。全面负责科室质量与安全管理工作。科主任作为组长，是科室质量与安全管理的第一责任者。 二、医疗质量管理标准体系 实行指标管理，包括过程质量指标及结果质量指标。过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实，结果质量指标主要用于质量评价。 （一）过程质量指标
根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标，对每项指标制定管理标准，各级管理人员均按照标准进行管理，真正达到管理标准统一化。 （二）结果质量指标 1.建立指标数据库 根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求，结合我院实际情况及管理需要，各部门制定本领域指标，要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性，对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门，汇总后形成我院指标库。由数据中心建立指标数据库平台，每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据，每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据，形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。 2.指定核心指标 核心指标为必须持续达标的指标。设定的标准为：与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标；卫生行政部门规定达标的指标；医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。 3.定期制定阶段性重点指标 医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要，在核心指标中选择院级阶段性重点指标，制定目标，明确责任部门，并定期根据指标达标情况进行动态调整。各分支委员会根据院级重点指标，制定具体实施方案，并制定各一线科室重点指标及目标。 三、医疗质量管理控制体系 控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。 （一）推行标准 由各职能部门负责，推行标准体系中过程质量指标管理标准，并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。
医疗质量与安全管理办法 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、急危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、值班和交接班制 10、临床用血审核制度 11、死亡病例讨论制度 12、病历管理制度 13、分级护理制度 14、医疗技术准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、手术安全核查制度 18、信息安全管理制度 医疗质量管理办法 第一章总则
第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
医疗质量与安全管理总结,年度 ———人民医院xx年度医疗质量与安全 xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山
州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。 （二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。（三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。 __分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院xx年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手
医疗质量管理及安全分析报告 上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳,未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能,在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时,定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督(抽)查结果的分析讨论,把发现的主要问题,反馈如下: 一、问题及原因 1、检查结果显示,仍有部分科室对核心制度落实不到位,主要就是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠,在医疗实务中对所产生的偏差,无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为,具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼,未能及时予以指导,造成现场质控流失。 2、病历书写不够严谨,集中表现在部分病例:首程诊断依据不足,鉴别诊断不充分,病程记录中,对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论,改换重要医嘱原因未说明等。总之,部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要就是部分医务人员偏重于技术操作与诊疗结果,忽视了对医疗过程的记录,未能按要求完成病历书写,另外,客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍,这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足,责任心不够强有关;当然,
院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张,医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。 3、科室质控与要求仍有不少差距,对一些“老问题”的解决似乎缺少对策,效果不显。分析原因可能就是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视,没有进行认真分析,也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好,有日常质控工作记录。 4、对急诊科的建设作了专项自查,从结果瞧并不乐观,涉及的问题也主要就是急诊病历书写、各种记录欠规范,在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定,科室质控难以贯彻,其连续性也会受到一定的影响。 5、医务科,作为主管医疗质量的职能部门,医院的基础医疗质量存在如此突出的问题,责无旁贷。主要就是对科室的医疗质量管理指导不足,督查监管不到位。但客观原因较多,主要有:1、职责不清。到医务科后,有一个明显的感受,凡与医字沾边的,都找医务科,医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够,人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。 二、整改措施 1、核心制度的有效落实就是医疗质量的根本保证,各级医务人员一定要熟练掌握,并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改,科室要有具体要求,同时追踪整改效果 2、各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力,提高病
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室医疗质量与安全管理工作总结 篇一：20XX年医疗质量及医疗安全管理工作总结 医疗质量及医疗安全管理工作总结20XX年，根据医院 医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将20XX年医疗质量和医疗安全管理工作 总结如下： 一、依法执业管理 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。 二、制度建设、继续完善各项制度 在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。 三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规
范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。 四、主要存在的缺陷 1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。 五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点： 1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。 3、做好《病历书写基本规范》（20XX年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。 4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。 5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。 6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医
医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
1月份医疗质量与安全管理记录 2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员记录者：梅俊 本次活动主题： 院感管理活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。 存在问题及原因分析: 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒O 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统工作。 上次存在问题改进： 2月份医疗质量与安全管理记录 2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 记录者：梅俊 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
本次活动主题： 核心制度一一交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作__________________________________________ 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法 并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。 3月份质量与安全管理记录 2019年3月 主持人：李伟 参加人员：全体医护人员 记录者：梅俊 本次活动主题： 知情谈话制度的落实 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月