附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
质量管理20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进
工作，建立科室质量管理小组及工作
制度，体现全面质量管理与持续改进
工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问
题重复出现无改进扣1分
3
2、每月底召开科室质控小组会议，
内容要体现全面、全过程质量管理，
有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业
医师资格，不能独立值班、手术、有
创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣
0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相
关培训内容、讨论、记录和操作规程、
有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
2
5、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
3 6、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣
0.5分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细
记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
3
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规
各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医疗文书
15分4
1、有运行病历自查情况记录（每月
至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月
至少5份）
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6 3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每
出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室
进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一
例扣0.5分
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分
医疗服务规范20分4
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
1、无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规范扣1分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分
6
2、有合理使用抗生素的规范，使用
抗生素要有用药指征。按分级原则用
药，无越级用药，治疗用药要有细菌
培养与药敏检查结果的支持，预防用
药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分
4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者
抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分
5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
6.预防用药不规范扣1分
5
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断，
病程记录中应体现因果关系，医嘱与
病程相符。用药适应症、剂量、疗程
和用药途径要符合药品说明书的规
定，病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录
中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病
历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5 4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理
措施扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
医疗核心制度30分5
1、三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数
（住院医师每天查房2次，下班前必
须巡视病人，对重点病人进行交班，
危重病人床前交班并记录在交班本
上。主治医师每天查房1次，每周至
少有2次查房记录。科主任、副主任
医师以上每周至少查房1次）有记录。
1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分
2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范
扣1分，未体现理法方药一致性扣1分
3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1
分
5
2、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主
持，按规定时间进行讨论并记录于病
历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨
论扣3分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分5
3、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在
24小时内完成（平诊）急诊、会诊应
在10分钟内到现场
1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3
分
2、病历中无会诊记录扣2分
5
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任
1、死亡病例未讨论扣1分
2、讨论时间超过规定期限扣0.5分
医疗核心制度30分
或副主任医师以上人员主持，并记录
于病历中
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原
则，按科室流程规范要求，接诊做到
合理分流患者。首诊医师不能以任何
理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病
情属其他科室疾病，应转科诊治。在
未确定接受科室前，首诊医师要对患
者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次
扣1分
3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次
扣0.5分
4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患
者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
5
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要
向值班护士说明去向，并携带通讯工
具，值班期间遇有重大抢救、大型手
术、突发事件，即刻向上级医师、上
级领导请示汇报。科室建立医师交接
班记录本，每班有记录。（白班下午
下班前要进行交班）交接班重点内
容：新入院、危重、当日手术、术后
三天之内病人，危重病人要做到书面
与床头双交接班
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分
4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发
现一次扣1分
医疗安全15分6
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
内容要求，落实科室防范医疗纠纷及
事故发生的重要措施，制定科室《医
疗差错及事故处理制度》，建立医疗
差错及事故登记本，对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科。
抽查内容：
1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理
程序每人次扣0.5分
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣
0.5分
3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记
每发生一次扣0.5分
4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一
次扣0.5分
2
2、严格落实危重患者及大型手术患
者管理制度，加强对危重病人、大型
手术病人的管理，并及时填写危重病
人、大型手术病人报告单、上报医务
科
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务
科，每漏报一例扣0.5分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患
者权益
对告知内容不全面，每人次扣0.5分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预
案，熟练掌握，反应迅速，有明确的
人员替代制度，并保证联系通讯工具
畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣1分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣1分
围手术期管理制度
考核手术科室
20分10
1、严格落实手术审查与审批制度
2、术前讨论制度：三、四级手术要
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展
手术，填写《重大手术审批单》
4、严格执行“围手术期抗生素使用
标准”。术前30分钟至2小时内应预
防使用抗生素，术中手术时间大于3
小时或失血量大于1500ml应追加一
次抗生素，术中按照手术切口使用抗
生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之
内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内
停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3
至7天停药。
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分
3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重
大手术申请单》每一例扣1分
4、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格
的扣一份，扣完为止。
6
1、术前：应对患者的诊断、手术适
应证，术式选择进行充分评估，
特别注重患者其它系统并发症和
所涉交叉学科。各种知情同意落
实到位，手术前各项检查无误。
择期手术患者，手术医师和麻醉
医师应在术前一天与患者或代理
人交代手术和麻醉有关事项。
2、术中：手术操作规范，输血规范，
意外处理措施果断、合理，术式
改变等及时告知家属或委托人。
3、术后：观察及时、严密，早期发
现并发症并妥善处理。
4、手术全过程应及时、准确地记录
在病历中,认真填报《手术安全核
查表》与《手术风险评估表》，规
避手术风险。麻醉复苏后或ICU
病人回病房必须有交接记录。
5、建立“非计划再次手术”的监测、
原因分析、反馈、整改和控制体
系。
1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同
意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的
视其情况酌情扣分。
2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟
通，告知的不得分。
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录
不得分。
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权
管理制度与规范，责任到每一位医
师，有定期能力评价与再授权的机
制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务
科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2.发现有违规越级实施手术不得分。
3、未执行审批制度不得分
附2：麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
医疗质量
组织与管理15
科内有主任、质控员组成的质控小
组（不少于3人），每月1次医疗
质量自查（医疗规章、工作质量、
医疗安全）；自查结果有记录、对
存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质
控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记
录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
会诊
急救制度10
参加临床插管抢救5分钟内到位，
急会诊在10分钟内到位，平会诊在
24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按
时完成扣5分。
手术安全10
严格执行《手术安全核查制度》、
《手术风险评估制度》，做到“三
步安全核查”，正确记录并签字；
发现差错及时登记，杜绝医疗事故
的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位
扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一
起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
医疗
沟通工作5
每月主动与临床科室沟通至少一
次，收集反馈意见，积极解决问题，
并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作
不到位扣1分/次。
岗位责任5
麻醉期间不得擅自离开岗位，应严
密观察病情，做好麻醉记录、手术
监护，配合医师顺利完成手术。如
病情突变，应及时做出判断，并向
上级医师或科主任报告，同时告知
术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及
时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术
者扣5分。
值班制度5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，
完成班内所有工作，并做好相关记
录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人
一次扣2分。
访视随访5
术前访视病人及时，体检细心，记
录准确；术后随访全麻在48小时完
成，一般麻醉在72小时内完成，有
麻醉并发症及时随访和处理，在麻
醉单上有记录；镇痛泵的使用管理
到位。
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；
访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；
镇痛泵管理不到位扣3分。
疑难
危重病例讨论5
对高风险择期手术、新开展的手术
或麻醉方法，应及时组织讨论，并
有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记
录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
麻醉记录5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，
不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉谈话5
择期手术，术前一天完成与患者谈
话，内容全面、麻醉同意书记录完
整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；
记录不完整，一处扣2分。
药品管理10
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐
务相符，无过期。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或
过期扣2分，
仪器
使用保养工作10
按要求做好仪器使用、维护和保养，
并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪
器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2
分。
培训考核5
科室每月组织1次业务学习，每半
年医院组织1次三基三严考核，合
格率100％（含补考）；科室成立由
科主任担任组长的领导小组，制定
培训计划，建立平时培训考核登记
本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严
未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无
培训计划及登记表扣3分。
继续
医学
教育
5 参学率80％每降低1个百分点扣0.5分
附3：医技科室医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
医疗质量
组织与管理15
科内有主任、质控员组成的质控小组
（不少于3人），每月1次医疗质量
自查（医疗规章、工作质量、医疗安
全）；自查结果有记录、对存在问题
有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质
控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记
录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
技术
操作规范10
有完善的各项技术操作规程、常规，
并严格执行。
无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项
操作，每违规操作一项扣2分。
仪器
使用保养工作10
按要求做好仪器使用、维护和保养，
并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪
器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2
分。
医疗规章制度会
诊
制
度
5
急会诊10分钟内到位，普通会诊根
据要求按时到位，并做好相关记录。
现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人
一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。
值
班
制
度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，
完成班内所有工作，若设备发生故障
及时汇报并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人
一次扣2分。
医
疗
安
全
制
度
10
严格执行查对制度和医疗工作请示
报告制度，发现差错及时登记，小差
错报告科主任；大差错及时上报医务
科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及
时处理；上报医院的纠纷科主任和当
事人要配合医务科处理，杜绝医疗事
故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，
有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医
务科处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故
扣10分。
医疗
沟通工作5
每月主动与临床科室沟通至少两次，
收集反馈意见，积极解决问题，并提
出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作
不到位扣1分/次。
资料管理10
各种检验检查均有登记，资料（申请
单、报告单、图片等）保管（存）完
好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料
丢失每份扣1分。
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
报告
及时性10
大型设备检查项目自开具检查申请
单至出具检查结果时间≤48小时；一
般常规检验、心电图、超声影像常规
检查项目自检查开始至出具结果
≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出
具结果时间≤30分钟。急诊检查自检
查开始至出具结果≤30分钟。其余项
目按规定时间发出。
现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心
电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理
检查病例2例（或根据反馈/投诉意见），以上检查
项目，发现一例超时报告结果的扣1分。
报告单质量报
告
审
核
签
发
5
报告单须由具有报告权的医师（检验
师）签发，报告单须有手写签名，签
名清晰易辨认。
抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签
发报告不得分，不符合要求扣2分/份。
报
告
准
确
率
5
检验科考核：检验结果要准确可靠，
误差在实验允许范围内，对可疑或异
常结果要主动与临床联系并进行复
查后才可发报告，避免前后结果误差
较大；落实“危急值报告”制度并登
记签名；结果在实验允许范围内与标
本符合率≥95%。
根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异
常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次
结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登
记扣2分/份。
除检验科外的其他医技科室考核：检
查报告书写规范，清晰，诊断明确，
无漏诊、误诊。
抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不
得分。
培训考核5
科室每月组织1次业务学习，每半年
医院组织1次三基三严考核，合格率
100％（含补考）；科室成立由科主
任担任组长的领导小组，制定培训计
划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严
未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无
培训计划及登记表扣3分。
继续
医学
教育
5 参学率80％每降低1个百分点扣0.5分
附4：药剂科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
医疗质量
组织与管理15
科内有主任、质控员组成的质控小
组（不少于3人），每月1次医疗
质量自查（医疗规章、工作质量、
医疗安全）；自查结果有记录、对
存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质
控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记
录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
药事管理10
药事管理组织机构健全，职责明确，
有相应的工作、会议记录，记录规
范、完整；临床药师参与查房、监
测用药及药物不良反应。
检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐全扣1分
/项。
医疗规章制度核
对
制
度
5
严格遵守药品调剂过程的“四查十
对”，并交待姓名、药品、用法、
注意事项，处方出门差错率
<1/10000，中药饮片处方称量误差
<5%。
现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1分/张处
方，1项未交待扣1分，发错药未造成后果一次扣
5分，造成后果按有关规定处罚，超标1次扣1分。
值
班
制
度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，
完成班内所有工作，并做好相关记
录和交接班记录本。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人
一次扣2分，无记录扣3分。
医
疗
安
全
制
度
10
严格执行查对制度和医疗工作请示
报告制度，发现差错及时登记，小
差错报告科主任；大差错及时上报
医教部，发现医疗纠纷苗头力争在
科内及时处理；上报医院的纠纷科
主任和当事人要配合医教部处理，
杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，
有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医
教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故
扣10分。
医疗
沟通工作5
每月主动与临床科室沟通至少两
次，收集反馈意见，积极解决问题，
并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作
不到位扣1分/次。
处方管理5
处方有登记、保管（存）完好，便
于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，处方
丢失每份扣1分。
取药
等候时间5
西药、中成药＜10分钟，饮片＜30
分钟。
现场查看，排队超过1分钟扣1分。
特殊
药品管理5
麻醉药品及一类精神药品管理实行
“五专”管理，无转让、借换、流
失和被盗事件发生。精神药品实行
“三专”管理，毒药及贵重药品实
行专人专柜管理。
管理不规范扣2分，帐物不符扣10分，并追究原
因。无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分
/张。
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
抗菌
药物管理5
每年修订1次抗菌药物分级管理目
录，指导临床合理使用抗菌药物。
查原始资料，无记录不得分。
药品购进5
科学计划，保证临床供应；严把质
量，认真验收，做好登记。
不能保证供应严重影响临床工作，扣5分。无验收
登记扣5分，登记不全扣2分。
药品管理10
每月进行一次药品质量检查，无发
霉、变质药品，无过期失效药品，
无假、伪劣药品及医疗用品，药品
陈列整齐有序，分类摆放，标志醒
目；库房通风排气，做好干湿温度
记录，无虫咬鼠耗霉烂变质、过期
药品；
无自查记录扣2分，发现1种不合格药品扣10分，
1项不合要求扣1分。
设备管理5
各科室设备运行完好，保养维修及
时。
根据科室反映，查保养维修记录，无记录不得分，
记录不全每次扣1分。
培训考核5
科室每月组织1次业务学习，每半
年医院组织1次三基三严考核，合
格率100％（含补考）；科室成立由
科主任担任组长的领导小组，制定
培训计划，建立平时培训考核登记
本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严
未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无
培训计划及登记表扣3分。
继续
医学
教育
5 参学率80％每降低1个百分点扣0.5分
附5：门诊医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
医疗
质量管理15
有质量管理措施，每周有一次门诊部
各室工作检查记录，包括医疗规章、
工作质量、医疗安全；自查结果有记
录、对存在问题有改进措施和意见。
查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，
无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
医疗文书15
门诊病历书写规范、合格率≥95%、
书写率100%，
门诊处方书写合格率≥98%。留观病
历有观察记录。
特殊检查（治疗）及手术应记录知情
同意书，并要求患者在门诊工作日志
上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工
作日志。病历合格率低于95%扣3分，发现一例未
书写病历扣10分；处方合格率低于98%扣3分；
留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同
意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
合理
用药合理检查10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、
生物制品使用规范，严禁医师自己购
药销药；遵守诊疗规范，按规定开展
检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填写
检查申请单5
各种检查申请单项目齐全，内容清
楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊
负责制10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责
到底（帮助病人转科、转诊、危重病
人请会诊等）。
收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5
分。
医疗安全10
每周有医疗安全会议，并有记录；医
疗差错有记录、有讨论，一旦发生医
疗争议，及时上报医教部。
查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错
未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良
后果或医疗事故不得分。
岗位
责任制10
做好门诊日志的登记工作，不拖延、
推诿病人，不允许有空岗。
查登记本，无记录扣5分、记录不完整扣3分，拖
延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。
服务投诉10
接待热情、工作负责、无投诉，诊断
室应清洁、明亮。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5
分，诊断室脏、乱扣3分。
继续
医学
教育
5 积极参加继续医学教育参学率80％每降低1个百分点扣0.5分
培训考核10
每月组织1次业务学习，每半年医院
组织1次三基三严考核，合格率100％
（含补考）；制定培训计划，建立平
时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严
未考核扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记
表扣3分。
医疗质量与安全管理委员会会议记录 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术 的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和
投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。 并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境； 二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量； 三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展； 四、 五、继续医院管理年工作的深入开展； 六、加强临床抗菌药物的合理使用； 七、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 八、 九、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。 医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰 改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
医疗质量和医疗安全管理目标精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
盐城新东仁医院 医疗质量与安全管理目标 为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。 一、质控指标： 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 （一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。 （二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。 （三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。 （四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指
征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。 （五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。 （七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。 （八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 （九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。 二、环节质量管理 （一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措
月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）
1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带
鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析：
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生
庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科 年度：
记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与 安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医 院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医 疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采 取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各 个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗 质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进 依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行 汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本 年度科室医疗质量控制情况进行总结。
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。
医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法
律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度
医疗质量与安全管理制度 医疗质量是医院管理的核心内容，医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导职能。为提高医疗质量，提升医疗安全，特制定此制度。 一、医疗质量管理组织体系 建立健全三级管理体系，包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。 （一）质量与安全管理相关委员会 包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会，主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案，并根据存在的问题，定期讨论并制定整改措施。院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人。 （二）职能部门 贯彻落实委员会制定的方案、措施，履行指导、检查、监督、评价和考核职能。 （三）科室质量与安全管理小组 各科室应成立由科主任、护士长、副主任（医护师）或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。全面负责科室质量与安全管理工作。科主任作为组长，是科室质量与安全管理的第一责任者。 二、医疗质量管理标准体系 实行指标管理，包括过程质量指标及结果质量指标。过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实，结果质量指标主要用于质量评价。 （一）过程质量指标
根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标，对每项指标制定管理标准，各级管理人员均按照标准进行管理，真正达到管理标准统一化。 （二）结果质量指标 1.建立指标数据库 根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求，结合我院实际情况及管理需要，各部门制定本领域指标，要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性，对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门，汇总后形成我院指标库。由数据中心建立指标数据库平台，每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据，每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据，形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。 2.指定核心指标 核心指标为必须持续达标的指标。设定的标准为：与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标；卫生行政部门规定达标的指标；医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。 3.定期制定阶段性重点指标 医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要，在核心指标中选择院级阶段性重点指标，制定目标，明确责任部门，并定期根据指标达标情况进行动态调整。各分支委员会根据院级重点指标，制定具体实施方案，并制定各一线科室重点指标及目标。 三、医疗质量管理控制体系 控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。 （一）推行标准 由各职能部门负责，推行标准体系中过程质量指标管理标准，并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。
医疗质量与安全管理办法 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、急危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、值班和交接班制 10、临床用血审核制度 11、死亡病例讨论制度 12、病历管理制度 13、分级护理制度 14、医疗技术准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、手术安全核查制度 18、信息安全管理制度 医疗质量管理办法 第一章总则
第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
医疗质量与安全管理总结,年度 ———人民医院xx年度医疗质量与安全 xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山
州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。 （二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。（三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。 __分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院xx年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室医疗质量与安全管理工作总结 篇一：20XX年医疗质量及医疗安全管理工作总结 医疗质量及医疗安全管理工作总结20XX年，根据医院 医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将20XX年医疗质量和医疗安全管理工作 总结如下： 一、依法执业管理 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。 二、制度建设、继续完善各项制度 在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。 三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规
范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。 四、主要存在的缺陷 1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。 五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点： 1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。 3、做好《病历书写基本规范》（20XX年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。 4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。 5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。 6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医