医疗质量安全管理工作流程
住院普通患者制定诊治方案工作流程
1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。
2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。
3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。
4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。
住院疑难患者制定诊治方案工作流程
1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。
2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。
3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察
病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。
4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。
5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。
需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程
住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。
手术术前准备流程
新开展、重要器官摘除、截肢手术
临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程
在手术过程中发现病情确实需要临时改变原来预定的手术方式或要扩大原来预定手术范围（特别是要摘除器官）时，术者立即向科主任报告，科主任必要时向医教科报告，医教科视情况而定需否向主管副院长报告。同时如实告知患者或家属，征得患者或家属同意并签署知情同意书后，方能继续手术。
围手术期关键环节工作流程
1、手术患者术前各项准备必须严格按手术管理制度执行，充分做好准备。术前谈话及各种知情告知必须是主治医师以上人员（术者必须参加）担任，充分告知病人及家属后履行各种知情同意签字手续。
2、手术室接到手术通知后安排手术时间，术前麻醉师和手术护士进行术前探视，充分告知病人及家属各种医疗情况后履行各种知情同意签字手续，记录好麻醉术前探视记录，麻醉师开出麻醉术前医嘱。
3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，特别是落实查对工作和术前心理辅导工作。
4、病房护士术前送病人上手术前必须检查并取下病人义齿、首饰、发夹等，交家属保管，备好病历和需带物品，护送病人到手术室与手术室护士交班。
5、手术室护士接到病人后，必须严格查对病人姓名、手术名称、部位，完成术前各项准备工作。
6、麻醉师实施麻醉前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位，正确选择麻醉方式。
7、术者在手术前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位无误后才能开始实施手术。
8、术后（全麻病人必须神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护送病人回病房，麻醉师必须向病房护士、医师交接好术中所使用过的药物名称、量。病房护士检查各种管道是否通畅。
9、术后必要时麻醉师到病房访视病人。
疑似输液反应的处理流程
1、当输液病人可疑或发生输液反应时，护士立即停止输液，连同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路，给予吸氧，同时通知医生处理病人及报告护士长，注意保管好可疑或发生反应的液体，以备送检，填《输液反应报告表》报医院感染管理科和药剂科。
2、医生根据病情实施对症处理，如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任报告，科主任必须立即到现场指挥抢救，同时向医教科报告，医教科向主管副院长报
3、对可疑或发生反应的液体连同输液管，患方在场，由护士用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间，医患双方经手人签名，放冰箱保存，以备送检。
4、对可疑或发生反应的物品如果患方要求送检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。
5、如果病人所出现的症状，当时医生诊断不是输液反应，而且所输的液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患方认为病人当时所出现的症状是输液造成，患方可要求对同生产批号的药品和输液器抽检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。检查结果作为证据材料由医教科保存。
6、医院感染管理科和药剂科接到报告候及时到科室指导处理。
7、必要时留取病人血样进行血药浓度、肝肾功能、病原学等检查。
8、医生及时记录相关的医疗文件。
疑似输血反应的处理流程
1、当输血病人可疑或发生输血反应时，护士立即停止输血，连同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路，立即给予吸氧，同时通知医生处理病人，及时核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。注意保管好可疑或发生反应的血袋，以备
2、如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任报告，科主任必须立即回病房指挥抢救，同时向医教科报告，医教科向主管副院长报告。
3、如果对血液质量有可疑，科室通知血库，血库通知供血单位派员到场，医、患、供血单位三方在场，由护士将血袋连同输液管，用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间、医患供血单位三方经手人姓名，由血库放冰箱保存，以备送检。
4、如需送检，由医、患、供血单位三方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测。
5、科室24小时内填写《输血反应报告表》报医院感染管理科和血库。
6、医院感染管理科和血库接到报告后及时到科室协助处理。
7、必要时留取病人血样进行凝血功能、肝肾功能、病原学等检查。
8、医生及时记录相关的医疗文件。
病人转科、转院工作流程
申请院外会诊工作流程
院内开展新技术、新项目审批流程
医疗工作请示报告流程
发生医疗护理差错补救善后处理工作流程
医疗护理投诉及纠纷处理流程
医疗质量管理委员会工作总结 医疗质量管理委员会工作总结 20xx年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程 质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下： 一、完善制度，规范管理 医院在原有《xx医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年x 月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务 人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《xx省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解， 使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《xx医院应 急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了 一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对 医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对 事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避 医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。 面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行 严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡 事件。 二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能 今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强 医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病 史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行 岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思 维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。 三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全 对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《xx省病历书写规 范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中 的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、 纠纷。
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
医疗质量管理实施方案考核体系及管 理流程
医疗质量管理 控制方案、考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化十五项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委
员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8 小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24 小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24 小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3 天（急诊入院的患者2 天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3 天未能确诊，或经治疗7 天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察
病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主 任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。 5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及 时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时 向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程 住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室， 临床或 医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊， 应及时向发报告 科室的发报告者和科主任反馈， 发报告者及时纠正诊断并及时送回病 人所在科室 交主管医生 （注意不能随意转交或转告 ），主管医生再次核 实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 小型手术 新开展、重要器官摘除、截肢手术 大中型手术
管理制度编号：LX-FS-A91120 医疗质量和医疗安全核心工作制度 标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
医疗质量和医疗安全核心工作制度 标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1、首诊负责制度 ①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所
第一章护理质量安全管理关键流程 一、病人出入院管理 （一）病房接诊新病人流程（见图1—1） 1．病人持住院病历到护士站时，主班护士主动站立相迎并办理相应手续，核对病人信息后按规范佩戴腕带，根据病情及时安排床位。通知值班医生和责任护士。 2．责任护士护送病人到病房，根据病情进行安置。对病情轻的病人嘱休息，将随身携带物品妥善放置；对病情重的病人协助其卧床休息，遵医嘱及时进行治疗和护理。 3．责任护士为病人测体重、血压、脉搏、呼吸、体温，进行入院评估，并记录在体温单上。4．请病人及家属详细阅读《住院须知》，填好相应条款并分别签字。签字后《住院须知》由护士妥善保存。 5．帮助病人（重病人为其直系亲属代替）熟悉病室环境及讲解病房管理制度。责任护士应耐心回答病人及其家属提出的相关问题。 6．新病人如暂时不能安排床位，应耐心向病人讲明原因并给予妥善安置。 7．遵医嘱进行各种治疗。 8．加强巡视、重点交班。 图1—1病房接诊新病人流程图
（二）、病人办理出院流程（见图1—2） 1．由主管医生根据病人病情决定出院时间。 2．医生开出院医嘱，并通知病人及其家属。 3．责任护士为病人再次做出院指导，去除腕带。 4．协助病人在病区内办理出院带药和费用结算手续。 5．指导病人及家属携住院押金单据，到住院处或农合办公室或医保办公室办理出院手续。6．协助病人整理病人物品，并送病人至电梯口。 7．床单位终末处理。 图1—2病人办理出院流程 （三）病人转出流程（见图1—3） 1．病房主管医生根据病人病情变化确定转出病人。 2．主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。 3．责任护士协助医生通知病人及其家属，并协助整理物品。 4．主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、整理，并通知转入病区，做好接待准备。5．转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医生和护士同时护送，并备好转送途中所需的急救药物、器械及物品 6．转至新病室后，由医生交代病情，护士将病历及所用药物等与新病区护士交接。交代病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流、用药、护理记录等，危重病人需填写转科交接记录单并双签字。
一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 （二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。
护理质量控制管理流程 一、护理质量管理的目的： 是以满足病人的需求为宗旨，以提高护理效率为原则，通过规范护理人员的每一次行为，阻断和改变某些不良状态，进一步改进护理工作，为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。 二、护理质量管理的原则： 以病人为中心的原则；预防为主的原则；标准化的原则；以人为本、全员参与的原则；实事求是的原则；质量持续改进的原则。 三、建立健全护理质量管理体系 在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。 三级护理质量控制组织： 组长：护理部主任副组长：分管护理质量的副主任组员：科护士长、部分护士长、骨干护士 二级护理质量控制组织：组长：科护士长 组员：本病区护士长一级护理质量控制组织：组长：病区护士长 组员：护师或以上、护理骨干 护理部（院质控组）、科护士长（专科质控组）、护士长（护理单元质控组） 四、院质控组的工作职责：(护理部) 制定、修改各项护理工作流程、标准；制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容；检查考核各项护理工作；汇总考核结果，定期进行质量评价、分析、反馈；提出整改措施，持
续提高护理质量。 1. 三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参加各组的三级质控检查。 2. 三级质控各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。 3. 三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。 4. 护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在护士长例会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。 5. 各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。 6. 各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。 7. 每月按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。 五、科室护理质量监控小组的职责：(科护士长) 科控是护理质量管理的中层质控组织，重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，在科控环节中，科护士长重点检查各项护理工作运行机制是否畅通。 ①按护理质量考核办法和标准，对负责范围内护理单元定期进行考核和评价； ②按护士长工作职责对其进行考核与评价； ③定期讨论监控范围内的护理质量状况 六、病区护理质量活动小组的职责：(护士长)
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
________2017__年度___科质量与安全管理工作计划提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称<细则>）等设置但不限于：
（2）麻醉科指标见《三级综合医院评审标准实施细则》4.7.8.4款及第七章第二节制定，包括但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数等；麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。 （3）重症医学科参照《三级综合医院评审标准实施细则》4.9.2.1及4.9.5.2款要求设定，
包括但不限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。 （4）急诊科参照《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求、《三级综合医院评审标准实施细则》4.8.6.2款制定指标，包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。 （5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准，制定本科室的质量控制、指标。 4、临床路径与单病种管理（临床科室） （包括切不限于开展临床路径的病种数，临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计划、单病种指标控制计划等） 5、医疗核心制度的培训、落实 （含核心制度的培训、执行、监督自查，医疗台账的书写管理等） 6、具体措施及工作重点 ①科室成立质量与安全管理工作小组，小组成员及工作职责 ②科室质量与安全管理培训的计划和安排 ③科室对质量与安全管理不到位问题的处理 ④…… 附件：《科室医疗质量与安全管理组织机构及职责》 XXXX年X月X日科室医疗质量与安全管理组织机构及职责 一、科室医疗质量与安全管理小组成员 组长：（科主任） 副组长：（科副主任、护士长） 成员：（质控医师、质控护士） 二、质量与安全管理小组下设管理小组 1、病案质量管理小组 组长：
医疗质量管理考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全 特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 （1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导 对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 (1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。 (6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 (二)、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
医疗质量安全管理工 作流程
良庄矿医院 医疗质量安全管理工作流程 汇总
住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。
住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。 5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。
需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程 住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。
医院医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。
5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程
2017护理质量与安全管理组织及职责 (整理者：l y l ) 分管领导： 组长： 组员： 组织职责： （1）、指导各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审校科室护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握本科室护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （4）、对重大护理质量问题进行分析、整改，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向院部汇报护理质量检查情况。 （6）、对院内有关护理管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，根据本科室的实际情况，制定相关要求。 组长职责： 在主管院长领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。 副组长职责： 1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。 2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。 3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。 4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。
5.及时传达护理部组织的年度安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。 组员职责： 1.了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。 2．参与科室危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。 3．定期抽查科室危重病人基础护理工作。 4．定期对急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。 5．实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。 6．参与护士的“三基”理论及技能考核。 7．按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 8．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 9．认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 10．遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。 11．观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 12．对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 13．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 14．各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 15．护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，指导护理人员熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 16．负责其他事务和及临时性工作。 cn卫生院
医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平，管理水平,不断发展。 二、目标: 医疗质量管理是医院管理的重中之重,必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、成立院科二级医疗质量与安全管理组织机构． 医院成立医疗质量与安全管理委员会,由院长负责,副院长、医务科、护理部、医技、药剂科室负责人组成.负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床医技科室成立科室质量管理小组 ,科主任为科室质量管理第一责任人,制定工作计划、管理制度并组织实施。 四、健全规章制度： 1、强调执行以“医疗核心制度"为中心内容的各项规章制度，认
真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 ２、重点对以下核心制度的执行进行监督检查 ⑴首诊负责制度;⑵三级医师负责制度;⑶分级护理制度；⑷术前讨论制度;⑸疑难、危重病例讨论制度;⑹死亡病例讨论制度；⑺危重病人抢救工作制度；⑻手术分级管理制度;⑼查对制度;⑽病历书写基本规范与病历质量控制；⑾医师值班、交接班制度;⑿临床用血管理制度；⒀会诊制度；⒁开展新技术、新方法准入审批制度;⒂医患沟通制度。 ３、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 ４、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程. 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度,严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员