一、医疗质量与安全管理组织
（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度
（二）护理质量管理委员会工作制度
（三）医院感染管理委员会工作制度
（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度
(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度
1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构.
２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。
3.开展医务人员质量安全意识教育。
4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。
5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。
6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）护理质量管理委员会工作制度
1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。
2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。
３.开展医务人员质量安全意识教育。
４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见.
5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。
6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。
（三）医院感染管理委员会工作制度
1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。
2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法.
3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。
4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。
5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
(四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度
1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。
2.药事管理与药物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次,下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议,并做会议记录，必要时形成会议纪要.
３．研究解决我医院医疗用药的重大问题.
4.督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况. ５．监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。６。药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常工作。
二、医疗管理工作
（一）入院、出院、转院工作制度(二）病人留观制度
（三)医嘱制度
(四)处方制度
(五）出诊制度
(六)首诊负责制
（七）查房制度
（八）医师值班、交接班制度(九)查对制度
(十）病历书写制度
（十一）病例讨论制度
(十二)临床用血审批制度
（十三)医疗技术管理制度
（一)入院、出院、转院工作制度
1.入院
１。１病人入院应先到门(急）诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者,开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。
1.2急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区,病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。
１。3病区护士对新入院病人应主动热情接待,安排好床位，建立住院病历,完成各项登记工作,做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。
1。4门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系,了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题。
2.出院
2。1病人出院,需经管医师同意,由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。护士将出院医嘱处理完毕后将《住院病人出院通知单》填写完整并加盖病区公章送往住院处。如有出院带药者,应在通知单上注明“带药”(西药或中药）字样。
2。2病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理.病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。
２。3应该出院而不愿出院者,经管医师应耐心劝导,促使其出院.必要时
应报告医务科、保卫科和病人所在单位,共同协助做好出院工作。
2。4病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关,按有关规章制度执行。
2．5病人出院时,经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明,嘱其门诊随访。
２.6做好病人出院后的终末消毒工作.
3。转科
3。1病人转科必须经转入科室会诊同意。
３．2病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，填写《住院病人出院通知单》并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。同时电话通知转入科室准备接收,由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室.必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。3。3转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。其记录方法与术后医嘱相同，转科前医嘱全部停止。
３。４终末消毒同出院病人。
4。转院
4．1因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊,征得对方同意后方可转院。
4。2转院的费用结算及手续与出院相同。
4．3病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。病历资料不得带走或借出.
4．4病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。
４。5转院病人的终末消毒同出院病人
(二）病人留观制度
1。不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的病人，可留院观察,并落实首诊负责制，留观时间不超过72小时。
2。门急诊值班医师护士要严密观察留观病人的病情变化.凡收入观察室的病人，应当下达医嘱,按规定及时书写留观病历,随时记录病情及处理经过。
3。门急诊值班医师每日早晚查房一次，重症病人随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划.
4。门急诊值班护士应随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理及时记录、反映情况。
5．门急诊值班医师护士对留观病人的病情变化要及时处理，按时认真交接班,并有书面交接班记录.
（三)医嘱制度
１.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始和停止时间(具体到分钟）。
２.医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。
3.医嘱种类
３。１长期医嘱:有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
３.2临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行,需要时立即执行。
3.3备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱（ＰＲN)和临时备用医嘱(SＯＳ)二种。
3。3。1长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。
3．3．2临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效.
4。常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出.除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。
5.开医嘱要求时间准确，层次分明,字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消",应标注在第一项医嘱的左前方,并由医师在整组医嘱最后面签名。
6.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。
7．更改医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱.
8。两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。
9.凡转科、手术、分娩后及重整医嘱,在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满,需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线.若上一页仅剩一行,可不写医嘱,但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整,并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名.重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。
1０。护士在进行医嘱整理时,应做到准确无误，不得擅自涂改.如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度,发现错误应立即更正.护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
11．护士执行医嘱应及时准确,严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。
１2．非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍,确认无误方可执行。事后,医师应即刻详实补记医嘱。
１3。凡需下一班次执行的医嘱,两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。
14.护士执行医嘱时按以下流程操作:阅读—查对—确认-打印或抄写医嘱执行单－执行、查对(操作前、操作中、操作后)—疗效及不良反应观察。医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。
(四）处方制度
1。处方权限规定
１．1凡具有助理执业医师资格，并在医院注册的临床医师具有处方权.有处方权的医师应将签字留样存医务科和药剂科备案.
1。2无处方权的进修医师，需在带教医师指导下开处方,其处方由带教医师签审后方可生效。
１.３处方必须由医师亲自填写,严禁医师在空白处方上签名后由他人自行填写药品名称、剂量等。任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。
１．4非临床医师从事特殊诊疗专业的，只限开具本专业范围内的药品处方。
1．5药剂师应对处方用药的适宜性进行审核，在调配处方时要做到“四查十对”防止差错,对不规范处方和不能确定其合法性的处方，有监督医师用药的权力和责任,对怀疑用错药、滥用药及书写不合格的处方,药房有权拒绝调发药品并通知开方医师.药剂师不得擅自修改处方. 1．6关于毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒、麻、限、剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行.
2.处方书写基本规则
２。1处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写(复写处方除外），字迹要清晰,字体工整。
2．2处方一般不得涂改。超过极量或特殊用药,应由医师重加签字,以示负责.一张处方涂改两处以上应重新书写.
2．３处方用药应遵循“急三慢七”的原则，一般不超过７天量，慢性疾病或特殊疾病可酌情延长,毒性药品和麻醉药品按国家有关规定执行。
2。4处方当日有效，超过期限必须经医师重新签字并注明日期方有效。2。5急症处方可选用白纸红字的急症专用处方或在普通处方的右上角注明“急”字,以使药房优先调配麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色。
2.6每张西药或中成药处方不超过5种药品（输液处方、中药饮片处方除外），因病情需要超过５种药品应另开处方.医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。
2.7医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。
２。8凡需要做皮试的药物,必须注明皮试。
3。处方保管
3.1每日处方按照普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限、剧药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
3。2普通处方保存一年,毒、麻、限、剧药品处方保存三年,麻醉药处方保存五年。
3。３处方保存到期后由药剂科批准销毁。销毁时需由二人负责，并做好登记工作。
（五)出诊制度
1.出诊是指因病人病情需要，医师到病人家里或有关场所对其疾病进行诊疗的活动。
２。医师出诊应征得院领导或院总值班同意,携带相关的诊疗设备和药品，对病人进行现场诊治,遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。
3.出诊医师应详细了解病人病情，给病人提供优质的诊疗服务,并做好相关登记和必要的文书记录。
4．可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。
5.建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。
(六）首诊负责制
１．门急诊实行首诊负责制，首次接诊病人的科室和医生为首诊责任人。对病人的检查、诊断、治疗和抢救应承担责任，不得推诿病人。? 2．首诊医生对所接诊的病人应认真询问病史，进行体检和必要的辅助检查和处理，认真做好病历记录。门诊病历应填写就诊日期，急诊病历必须填写具体日期(时、分）。对35岁以上病人实行首诊测量血压制度,并做好记录。
3.遇到需要急诊抢救的危重病人,应开通“绿色通道”，先实施抢救措施，以后补办其他手续,及时请上级医师会诊、它科会诊,或转诊,并上报医务科（班外时间报告总值班)业务主管部门。如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或1２0联系,危重病人进行检查、转科、留观、住院,均需有医护人员护送。
? 4。当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历,写出初步诊断,再把病人转到有关科室。
５.病人病情涉及多个科室,原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。当门诊中发现病人需要住院时,应及时联系床位，开出住院通知书.当门诊中发现病人需观察治疗但不需要住院或无法住院时，应收观察室留观。门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接,以保证医疗安全。
? 6。因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。
7．病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时,医生必须尽到告知义务.
（七）查房制度
?1.根据本院人力资源实际实行二级或三级医师查房制度，一级医师为具备助理执业医师资格及以上人员，二级为主治及以上人员,三级为副主任医师及以上人员。
?２．科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1?a２次，主治医师查房每日一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管病人每日至少查房２次。
3.对危重病人员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可随时请主治医师、科主任、主任医师上级医师临时检查病人。
4。查房前医护人员要做好准备工作,如病历、有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，医师报告简要病历、病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示,住院医师应认真做好记录。
5。护士长要组织护理人员每周进行一次查房.主要检查护理质量,并且要研究解决疑难问题，结合实际教学.
6查房内容:
6。1科主任、主任医师查房要解决疑难病例；审查对新住院、重危病人的诊断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工
作。
6.2主治医师查房:要求对所管病人进行系统查房.尤其对新住院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人员进行重点检查与讨论；听取医师、护士的汇报反映;倾听病人的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
6．3住院医师查房:要求重点巡视危重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人;检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病人员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见.
?7．业务院长、医务科每月有计划地参加１?a2个科的查房，检查了解病人的治疗情况及各方面存在的问题,及时研究解决。
?8.其它院领导及机关各科负责人有目的地定期参加查房工作，全面了解医疗、护理、管理等方面的问题，及时协商解决.
（七)查房制度
9.为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：
9。１提前安排好工作,上级医师查房不得随意不到缺席，有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长或教学护士应参加.
9．2注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在病床前进行,应回办公室集中讨论。
9.3查房报告病历、讨论、讲解时均应注意声音清晰,使全体参加查房人员都能听清.
9.4各项操作及查体应严格消毒观念,每查完一病人后，应用消毒洗手水清洗后方可检查下一病人,防止交叉感染。
?95病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将病历送还病历车。
9．6查房纪律：
9。6.1严格时间观念,无特殊情况,必需按时进行。
９.6．２查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨。
9.6。3精神集中,不许交头接耳，要认真做好记录。
９。6。4查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。
9.６.5保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动.
（八)医师值班、交接班制度
１。各临床、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师（技师)，值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责,严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行. 2．值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力,并具有助理执业医师及以上资格。
3．临床值班医师负责班外时间(午间、夜间、节假日）全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救,急会诊,急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等,同时应协助值班护士做好病区管理工作.医技科室值班医师(技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CＴ、ＭRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要.
４.值班医师应按时上班，班班交接，交接班时应巡查每一位病人，了解危重病人情况，做好床旁交班。
5.各科医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作.值班医师对危重病人的处置,应做好病程记录，并扼要记入交接班记录本。
6。值班医师遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报.
(九）查对制度
1．医嘱查对制度，
1.1 医嘱录入后主班应自查,护士长查对，夜班总核对后签名或盖章。
１.2 临时医嘱执行后要签名和记录时间，对有疑问的医嘱问清后方可执行。
1．３抢救病人时医生的口头医嘱,执行者需复述一遍无误方可执行，保留用过的空安瓿经二人核对后再丢掉。
1．4 整理医嘱单后，必须经第二个人核对无误方有效。
１.5 护士长每周总查对医嘱一次。
２。服药、注射、输液查对制度。
２．1发药、注射及输液前必须严格执行三查七对。三查:备药前查、服药或注射前查,服药或注射后查.七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。
2．２备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂，有无变质，安瓿，针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用.
2。３摆药后必须经第二个人核对方可发出。
?2.4易过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒、麻剧药时要经过反复核对，用药后保留安瓿,用多种药物时要注意配伍禁忌。
?2．5发药及注射时如病人提出疑问及时查清,方可执行。
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
医疗质量管理制度 一、医务部工作制度 二、护理部工作制度 三、病历管理制度 四、患者知情同意告知制度 五、医疗质量责任追究制度 六、处方点评制度 七、药品不良反应报告制度 八、麻醉药品、精神类药品管理制度 九、整形美容外科工作制度 十、美容皮肤科工作制度 十一、激光室工作制度 十二、微创注射室工作制度 十三、口腔科工作制度 十四、麻醉科工作制度 十五、检验室工作制度 十六、药房工作制度 十七、药品采购工作制度 十八、药品验收和保管制度 十九、药品质量监控制度 二十、档案室工作制度
1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。 2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。 3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。 4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。 5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。 6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。 7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。 8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。 9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。 10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。 11、领导所属部门的工作。 12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。 13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不断提高工作效率。
一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院
质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 ３.开展医务人员质量安全意识教育。 ４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院
一、护理质量管理小组 为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。 1、组长：李玲 组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰 2、工作任务 （1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 （5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。
3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
二、护理质量管理目标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分） 3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分） 4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 6、护理技术操作合格率100%（合格分80分） 7、护理人员"三基"理论考试合格率100% 8、一人一针一管执行率100% 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分） 12、护理严重差错发生率0 13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医 疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责 中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控
制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
医疗质量和医疗安全管理目标精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
盐城新东仁医院 医疗质量与安全管理目标 为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。 一、质控指标： 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 （一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。 （二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。 （三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。 （四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指
征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。 （五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。 （七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。 （八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 （九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。 二、环节质量管理 （一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措
医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 （二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。
指标一、床护比（NQI-01） （一）医疗机构床护比（NQI-01A ）。 定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构执业护士人数的比。 计算公式： 医疗机构床护比（1：X ）＝1：医疗机构执业护士人数同期实际开放床位数 （二）病区床护比（NQI-01B ）。 定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构病区执业护士人数的比。 计算公式： 病区床护比(1：X)＝1：医疗机构病区执业护士人数同期实际开放床位数 （三）重症医学科床护比（NQI-01C ）。 定义：单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配备的执业护士人数的比。 计算公式： 各级医疗机构医院护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
重症医学科床护比(1：X)＝1： 重症医学科执业护士人数 同期重症医学科实际开放床位数 （四）儿科病区床护比（NQI-01D）。 定义：单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区所配备的执业护士人数的比。 计算公式： 儿科病区床护比(1：X)＝1： 儿科病区执业护士人数 同期儿科病区实际开放床位数 意义：反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关系。了解当前实际开放床位所配备的护理人力配备状况，建立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，保障一定数量开放床位病区的基本护理人力配备。为医疗机构及其病区护理人力配备提供参考、评价指标。评价医疗机构、病区或重症医学科基本护理人力配备情况，可进行同级别医疗机构横向比较。 说明：（1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士。 包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。 排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。 （2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的
医疗质量与安全管理制度 医疗质量是医院管理的核心内容，医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导职能。为提高医疗质量，提升医疗安全，特制定此制度。 一、医疗质量管理组织体系 建立健全三级管理体系，包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。 （一）质量与安全管理相关委员会 包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会，主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案，并根据存在的问题，定期讨论并制定整改措施。院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人。 （二）职能部门 贯彻落实委员会制定的方案、措施，履行指导、检查、监督、评价和考核职能。 （三）科室质量与安全管理小组 各科室应成立由科主任、护士长、副主任（医护师）或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。全面负责科室质量与安全管理工作。科主任作为组长，是科室质量与安全管理的第一责任者。 二、医疗质量管理标准体系 实行指标管理，包括过程质量指标及结果质量指标。过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实，结果质量指标主要用于质量评价。 （一）过程质量指标
根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标，对每项指标制定管理标准，各级管理人员均按照标准进行管理，真正达到管理标准统一化。 （二）结果质量指标 1.建立指标数据库 根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求，结合我院实际情况及管理需要，各部门制定本领域指标，要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性，对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门，汇总后形成我院指标库。由数据中心建立指标数据库平台，每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据，每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据，形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。 2.指定核心指标 核心指标为必须持续达标的指标。设定的标准为：与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标；卫生行政部门规定达标的指标；医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。 3.定期制定阶段性重点指标 医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要，在核心指标中选择院级阶段性重点指标，制定目标，明确责任部门，并定期根据指标达标情况进行动态调整。各分支委员会根据院级重点指标，制定具体实施方案，并制定各一线科室重点指标及目标。 三、医疗质量管理控制体系 控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。 （一）推行标准 由各职能部门负责，推行标准体系中过程质量指标管理标准，并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。
医疗质量与安全管理办法 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、急危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、值班和交接班制 10、临床用血审核制度 11、死亡病例讨论制度 12、病历管理制度 13、分级护理制度 14、医疗技术准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、手术安全核查制度 18、信息安全管理制度 医疗质量管理办法 第一章总则
第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
医疗质量与安全管理总结,年度 ———人民医院xx年度医疗质量与安全 xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山
州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。 （二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。（三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。 __分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院xx年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手
医疗质量管理及安全分析报告 上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳,未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能,在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时,定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督(抽)查结果的分析讨论,把发现的主要问题,反馈如下: 一、问题及原因 1、检查结果显示,仍有部分科室对核心制度落实不到位,主要就是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠,在医疗实务中对所产生的偏差,无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为,具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼,未能及时予以指导,造成现场质控流失。 2、病历书写不够严谨,集中表现在部分病例:首程诊断依据不足,鉴别诊断不充分,病程记录中,对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论,改换重要医嘱原因未说明等。总之,部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要就是部分医务人员偏重于技术操作与诊疗结果,忽视了对医疗过程的记录,未能按要求完成病历书写,另外,客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍,这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足,责任心不够强有关;当然,
院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张,医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。 3、科室质控与要求仍有不少差距,对一些“老问题”的解决似乎缺少对策,效果不显。分析原因可能就是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视,没有进行认真分析,也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好,有日常质控工作记录。 4、对急诊科的建设作了专项自查,从结果瞧并不乐观,涉及的问题也主要就是急诊病历书写、各种记录欠规范,在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定,科室质控难以贯彻,其连续性也会受到一定的影响。 5、医务科,作为主管医疗质量的职能部门,医院的基础医疗质量存在如此突出的问题,责无旁贷。主要就是对科室的医疗质量管理指导不足,督查监管不到位。但客观原因较多,主要有:1、职责不清。到医务科后,有一个明显的感受,凡与医字沾边的,都找医务科,医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够,人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。 二、整改措施 1、核心制度的有效落实就是医疗质量的根本保证,各级医务人员一定要熟练掌握,并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改,科室要有具体要求,同时追踪整改效果 2、各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力,提高病
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室医疗质量与安全管理工作总结 篇一：20XX年医疗质量及医疗安全管理工作总结 医疗质量及医疗安全管理工作总结20XX年，根据医院 医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将20XX年医疗质量和医疗安全管理工作 总结如下： 一、依法执业管理 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。 二、制度建设、继续完善各项制度 在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。 三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规
范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。 四、主要存在的缺陷 1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。 五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点： 1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。 3、做好《病历书写基本规范》（20XX年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。 4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。 5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。 6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医
2017年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。 二、护理质量管理的目标 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。 三、质控组织 继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。 （一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。 4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。 5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。 （二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 &Tp23014 59E6 姦; j27310 6AAE 檮 1
医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实
际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。