临床疾病严重度评价标准 作者：刘丹红陈平徐勇勇【摘要】研制病情严重度评价标准在医学临床和医院管理方面都有十分重要的意义。本文介绍了国内外有关评价方法，提出了建立危重度评价系统的基本设想。 【关键词】 APACHE 疾病严重度指数评价标准化 Standard in Evaluating the Severity of diseases Liu Danhong, Chen Ping, Xu Yongyong, The Hea lth Statistical Department of Preventive Medicine, Fourth Military Medical University, Xian 710032 【Abstract】 Developing a system of evaluating the severity of diseases is significant in cl inical and health administration. The paper introduces major methods of severity assessment available worldwide and domestically. Furthermore, the authors provide their point of view i n establishing such a system. 【Key Words】 APACHE Severity of Illness Index Evaluation standardization 医院信息中对于疾病的基本描述包括两方面，一是疾病种类，一是疾病严重度。疾病的描述也像其他信息一样需要标准化，以实现信息的共享和充分利用。关于疾病的种类，我国已经在国际疾病分类ICD-9的基础上制定了国家标准（GB/T14396），并已逐步推广应用，极大地方便了疾病信息的收集、交流和相关研究工作。疾病的严重程度如果用轻、中、重或一般、急、危等词语来描述显然过于模糊和主观，所以有必要研制一套科学的病情评价标准。 一、建立病情严重度评价标准的意义 准确描述病情严重度在医学临床和医院管理方面都有十分重要的意义。 1. 判断病人预后：通过评价疾病的严重度，对病人面临的死亡或器官功能衰竭的可能性做出适时的估计，有利于对疾病的诊治过程和可能的后果有充分的思想和物质准备。 2. 指导临床实践：不同的病情需要采取不同的临床干预措施，评价病情可以指导临床治疗；而且通过病情的动态观察，还可以评价某种治疗方法的临床效果和比较不同疗法的优劣。 3. 提高医疗质量评价的科学性：不同医院、不同科室、不同医生的医疗质量可能是不同的，但即使是同样的医疗水平，危重病人的死亡概率也要高于一般病人，仅用治愈率、病死率等指标度量医疗质量的差别是不合理的，只有对疾病的危重程度有了明确的界定，才能使医疗产出的评价具有可比性。 4. 提高效率评价的可比性：不同严重度的疾病对医疗资源的需求强度不同，在评价医疗服务效率时平均住院日、平均住院费用等指标而不考虑病人的危重程度，显然是不公平的。所以，医院效率的评价必须在病情标准化这个前提下进行。 二、医学临床对于病情的评价
南方医科大学中西医结合医院 重症医学科 治疗干预评分系统 （Therapeutic intervention scoring system TISS）TISS的80项操作可以分别记录为1—4点，实施4点操作的病人显然都是最危重的病人。 4点分别为 1.发生在24小时内的心跳骤停和/或难治性休克； 2.伴有或不伴有PEEP的控制通气； 3.间歇或连续使用肌松剂的控制通气； 4.食管静脉曲张气囊压迫； 5.连续动脉输液； 6.肺动脉导管（Swan-Ganz导管）； 7.心房和/或心室起搏； 8.病情不稳定病人的血透； 9.腹膜透析； 10.人工低温； 11.加压输血； 12.抗休克治疗； 13.颅内压监测； 14.输注血小板； 15.主动脉内球囊反搏； 16.24小时内急诊手术； 17.急性胃出血灌洗； 18.急诊内窥镜或支气管镜； 19.输注血管活性药物（多于1种药物）； 20.持续静静脉血滤或持续动静脉血滤； 21.血浆置换或血液灌流； 22.左心辅助装置和/或右心辅助装置/或人工心脏； 23.体外膜肺氧合技术（ECMO）；
3点分别为 1.静脉高营养（包括针对肾、心、肝衰竭输注的液体）； 2.随时准备安装起搏器； 3.胸腔引流管； 4.间歇指令通气或辅助通气； 5.连续气道正压通气（CPAP）； 6.中心静脉导管内高浓度输入； 7.气管插管； 8.气管内吸引； 9.复杂的代谢平衡（频繁的摄入与排出）； 10.多次血气、凝血检测（>4次/24h）； 11.频繁地输血制品（>5U/24h）； 12.临时静脉内加药； 13.输入血管活性药（1种药物）； 14.连续抗心律失常输液； 15.心律失常转复（非除颤）； 16.降温毯； 17.动脉通路； 18.48小时内的急性洋地黄化； 19.测量心排量； 20.针对液体超负荷或脑水肿的积极利尿； 21.纠正代谢性碱中毒； 22.纠正代谢性酸中毒； 23.紧急胸、腹或心包穿刺； 24.积极抗凝治疗； 25.容量超负荷的静脉切开放血； 26.静脉内给予2种以上抗生素； 27.中风或代谢性脑病发作48小时内的治疗； 28.复杂的骨科牵引； 2点分别为 1.中心静脉压； 2.两条外周静脉通道；
新生儿危重病例评分标准 注：①分值＞90非危重；70~90危重；V 70极危重；②选24小时内最异常测值，进行评分；③首次评分，若缺项（W 2），可按上述标准折算评分，如缺2项，总分值为80，分值：72 非危重；56~72危重；V 56极危重（但需加注说明病情，何时填写）；④当某项测值正常， 临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不变时，可按测值正常对待，进行评分（但需加注 说明病情、何时）；⑤不吸氧条件下测P a O2。 评分W80分的新生儿可转入急救中心治疗。 新生儿危重病例的单项指标 凡具有下列指标的任何一项，可定为危重新生儿。 1、凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、 室扑和室颤，房室传导阻滞（U ~川型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。 3、有弥漫性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理持续24小时以上者。 5、昏迷，弹足5次无反应者。 &体温w 30T或〉40C。 7、硬肿面积》50% 8、血糖V 1.1 mmol/L （20mg/dL）。 9、高胆红素血症有换血指征者。 10、出生体重w 1500克者。 凡具有上述指标任何一项的新生儿，可转入急救中心治疗。
儿童患者危重症诊断标准(符合其中一项) 1、心血管系统 (1)血压(收缩压)v 6.67Kpa (50mmH g或需持续输注药物以维持血压在上述标准以上者 (2)心率v 50次/分或〉200次/分，连续测定1分钟 ( 3)心搏停止 ( 4)严重心律紊乱，如阵发性室上速合并衰竭，心室扑动或颤动，病态窦房结综合征，房室传导阻滞(U度U型以上)等 2、呼吸系统 ( 1 )凡需行气管插管，气管切开，机械辅助呼吸者 (2)呼吸频率V 15次/分或〉80次/分，连续测定1分钟 (3)PaCO2>8.66Kpa (50mmH)或PaQ v5.33Kpa (40mmHg(除外青紫型心脏病，吸入空气情况下) (4)PaO2/FiO2v200 (除外青紫型心脏病) 3、神经系统 ( 1)癫痫持续状态，持续抽搐30 分钟以上或两次惊厥间神志不清者 (除外药物影响) (2) Glasgow昏迷评分w 7 ( 3)瞳孔固定散大，脑性呼吸节律 4、血液系统 (1)血性贫血危象：血红蛋白v 50g/L (5g/dL) ( 2)有播散性血管内凝血者(诊断符合全国血栓与止血会议制定的标准) 5、肾脏系统 血清BUN >35.7mmol/L (100mg/dL)(既往无肾脏疾病) 6、胃肠系统 ( 1 )消化道大出血致失血性休克 ( 2)出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀 7、各类型急性中毒 8、其它： ( 1 )严重内分泌及代谢疾病需要监护者 (2)血钾：v 2.8mmol/L ,> 6.5mmol/L (3)血钠：v 120mmol/L,> 160mmol/L (4)pH：v 7.20，> 7.55 符合上述诊断标准者可转入急救中心救治。
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
一、【危重患者镇静深度评分】 Ramsay镇静评分 概述 适用于接受静脉持续镇静患者。 解释 ? 1:镇静不足 ? 2 - 4: 恰当 ? 5 或6: 镇静过度 机械通气患者的Brussels镇静评分 概述 Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。 镇静水平每4小时评测一次。 二、【危重患者镇痛评分】
疼痛评估： 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有： 1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛疼痛难忍 0 100 3.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍 4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 ≥ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗；
常用危重症病情评分方法 一．创伤严重程度评分和结局预测软件 创伤严重程度评分方法 1. 简明损伤程度评分（Abbreviated Injury Severity，AIS -2005版），评价创伤严重程度（解剖学角度） 2. 损伤程度计分法和新损伤程度（Injury Severity Score——News Injury Severity Score，ISS & NISS），评价损伤程度严重程度（解剖学角度） 3. 昏迷程度评价方法（Glasgow coma scale，GCS），评价中枢神经系统损害程度 4. 创伤程度评价方法（Trauma Score，TS），评价创伤程度严重程度（解剖学，生理学角度） 5. 修正创伤评价方法（Revised Trauma Score，RTS），评价损伤程度严重程度 6. 小儿损伤程度评分（Paediatric Trauma Score，PTS），评价小儿损伤程度（解剖学，生理学角度） 7. 院前创伤指数（Prehospital Index，PHI） 8. 腹部创伤指数（Abdominal Trauma Index，ATI），评价腹部创伤程度 9. 贯穿性腹部创伤指数（Penetrating Abdominal Trauma Index，PATI） 10. 肺爆震伤评分（Respiratory Severity Score in Acute Blast Injury） 11. 截肢指数（Limb Salvage Index，LSI） 12. 下肢开放性骨折计分（NISSSA score for grading the severity of an open fracture of the lower extrmity） 13. 骨盆骨折内脏伤计分（Risk of Visceral Injury with Pelvic Fracture） 14. 脏器损伤计分（Organ Injury Scaling，OIS） 15. 预测创伤病人的结局 16. 创伤病人存活概率预测方法（Trauma Injury Severity Score , Surivival Probability，TRISS），预测创伤病人的结局（存活概率）－美国版和中国版 17. 创伤严重程度特征评价方法（A Severity Characterization of Trauma, Surivival Probability ，ASCOT），预测创伤病人的结局（存活概率, Ps），美国版和中国版
急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 变量 脉搏 收缩压 （ 呼吸 频率 年龄 SpO2 RAPS ? ? ? ? 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点
评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。
危重病人得评估标准 危重患者得评估分为初始评估与二次评估.当患者得病情紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整得病史或进行详细得体检。此时进行初始评估得目得在于了解危及患者得紧急问题并采取相应得治疗措施。如果通过初始评估治疗措施,患者病情得以稳定,则可以进入二次评估阶段。二次评估得目得就是对病史、体格检查与实验检查进行必要得补充，随着得到信息逐渐完整，需要根据这些及患者对治疗得反映反复修正最初诊断. 初始评估 气道（aiｒwａy，Ａ） 评估患者就是否存在气到梗阻或者维持气道得能力(即气道完整性）,需要通过视诊、听诊与触诊发现梗阻得证据.视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作，胸膜矛盾呼吸运动及三凹征。听诊时需要注意有无喘鸣音。(需要注意得就是，上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别就是在病情极为严重得病例。而且，即使氧饱与度正常，也不能排除气到梗阻.）气到梗阻患者若出现碳酸血症或意识形态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭,若心动过速提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸（bｒeatｈiｎg，B） 无论患者就是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明患者病情危重。由于患者病情各异,紫绀往往难以发现。相反,呼吸频数常更为明
显。与气到评估相同，对于呼吸窘迫严重程度得评估常常需要根据患者代偿反映得表现。脉搏氧饱与度虽然就是床旁常用得检测指标,但呼吸异常进入晚期时氧饱与度才会明显降低。如果患者虽然有呼吸困难却没有氧与障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环（cirｃulatiｏn，Ｄ） 对循环状态初始评估不应仅重视血压,而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制得影响，低血压往往就是心血管功能异常得晚期表现。组织灌注不足得表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷,毛细血管再充盈时间延长,少尿及代谢性酸中毒。通过触诊脉搏与外周灌注情况，以及判断颈静脉充盈状态,可以对休克种类（心源性、分布性等）作出初步判断。 意识状态(disabiliｔy，Ｄ） 意识状态得显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重得神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重。需要立即进行支持性治疗。故应经常检查患者得瞳孔反应。 实验室检查 实验室检查不应影响最初得复苏治疗措施,通常可在复苏治疗得同时进行。用于筛查得实验室检查包括动脉气血、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 二次评估 病史
ICU评分系统 一、ＡPＡCHＥⅡ评分(急性生理与慢性健康评分Ⅱ)系统 二、GＣS评分(Gｌaｓgｏw昏迷评分) 三、谵妄评估量表(CAM—ＩCU) 四、Mｕrray肺损伤评分 五、SOFＡ评分 六、急性胰腺炎ＲAＮSＯＮ评分 七、急性肾损伤KDIGＯ分级 一、ＡPACHE II评分(急性生理与慢性健康II评分) A、急性生理学评分(APＳ):如下表所示 B.年龄评分: 年龄≤44４5－54 5５-64 ６5-７4 ≥75 评分0 2 ３５ 6 C、慢性健康状况评分: 如果患者有严重得器官系统功能不全病史或免疫抑制,应如下评分: ①非手术或急诊手术后患者—５分; ②择期术后患者—2分。 定义:器官功能不全与免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现,并符合下列标准: ●肝脏:活检证实肝硬变,明确得门脉高压,既往由门脉高压造成得上消化道出血;或既 往发生过肝脏功能衰竭／肝性脑病/昏迷。 ●心血管系统:纽约心脏协会心功能第四级。 ●呼吸系统:慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致得严重活动受限,如不能上楼或从事 家务劳动;或明确得慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压(〉4０mmHｇ),或呼吸机依赖。 ●肾脏:接受长期透析治疗。
●免疫功能抑制:患者接受得治疗能抑制对感染得耐受性,如免疫抑制治疗、化疗、放疗、 长期或最近大剂量类固醇治疗,或患有足以抑制对感染耐受性得疾病,如白血病、淋巴瘤、ＡIＤS。 AＰACHＥ II评分总分=A+B+C 意义:APACＨE II评分越高,病情越严重,预测住院死亡率越高、
二、GCＳ评分(Glａｓgoｗ昏迷评 分) ＧCS评分= ①＋②+③ 气管插管/切开患者GCS评分=①+③＋ETT 意义:ＧCS评分越低,昏迷程度越重,致残率与死亡率越高。 三、谵妄评估量表(CＡM－IＣU) IＣU意识紊乱评估法(CAM－ICＵ)就是一种有效与可靠地得谵妄监测工具、 第一步,评估镇静状态(Richmond 躁动镇静量表, ＲＡ SS) 如RＡSS得分－３~+4,进行下一步评估
危重病患者的病情评估 杜斌 北京协和医院(100073) 对危重病患者进行病情评估的目的在于：术发现生理异常 =．=确定纠正上述异常的适当措施 丰对基础病因作出诊断 对患者进行评估时，通常包括采集完 整的病史，详细的体格检查和实验室检查。但是，对危重病患者进行评估的顺序有所不同，主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时仅需了解指导下一步治疗决策所必须的信息，并在根据合理的推测开始紧急的治疗措施，然后再对病史、体检和实验室检查进行必要的补充。随着时间的推移，我们所得到的信息逐渐完整，此时需要根据这些信息及患者对治疗的反应反复修正最初的诊断。 对于普通患者而言，可以按先后顺序 进行病史采集与体格检查；但在危重病患者，需要同时进行病史采集、体格检查和初始的复苏。 最初的病情评估 危重病患者病情评估的第一步为评价病 情的严重程度，即在治疗开始前，究竟有多少时间进行细致的评估与实验室检查。表3列举了提示病情严重的部分临床与实验 室指标。提示病情非常紧迫的临床表现见表1。 最初评估的主要内容包括气道完整 性、呼吸和循环状况的评价。上述三部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者， 原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统的反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。但是，需要指出，濒临终末期的患者代偿反应可能已被耗竭，可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗，了解
支持治疗的强度也非常重要。例如，两名患者动脉氧饱和度同为92％，与仅需吸氧2 Umin的患者相比，需要吸氧15 Umin的患者病情显然更加危重。 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过 视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌肉参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指 出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能除外气道的问题。 高碳酸血症及其导致的意识恶化往往 提示代偿机制已经耗竭。心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼 吸频数均是病情危重的反映。 紫绀常常难以发现。相反，呼吸频数常 常更为明显，尽管缺乏特异性。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显 降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环’ 对循环状态的初始评估不应仅重视血 压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对休克种类(心源性，分布性等)作出初步判断。 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机 制耗竭或严重神经系统疾病。无论是上述
急性生理与慢性健康APACHEⅡ评分表(2018版) 姓名性别年龄（岁）住院号评分时间:年月日时分 刺疼能定位 回答切题 理解力良好介于两者之间无反应 APACHE-Ⅱ总积分(=A+B+C):分医师签名: 说明：1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始即刻或其后24小时内最差值，并注明具体评分时间。 Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。急性生理学评分（APS），共12项生理参数，其12项参数必须全部获得，否则会产生误差。慢性健康评分（CHS），是指患者入ICU前3~6个月的健康状况。 3.平均动脉压=舒张压＋1/3脉压差。 4.评价肺氧合功能时，如呼吸机吸氧浓度（FiO2）＜或使用鼻导管及普通面罩吸氧者，用动脉血氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2≥，则用肺泡-动脉氧分压差［（A-a）DO2］作为评分指标。 5.如果确定病人是急性肾功能衰竭，应根据肌酐先行评分后将分值x 2，而非将肌酐数值x 2后再进行评分。急性肾功能衰竭的定义为：每日尿量< 410 ml，或每日肌酐升高> μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）。 积分：因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高表示病情越轻，正常（满分）为15分；而APACHE-Ⅱ评分越高表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-Ⅱ评分越高病情越重的原则。两侧肢体活动不对称时，根据病情较轻侧的情况进行评分。 评分：凡有下列严重器官系统功能不全或免疫损害的慢性疾病，行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。⑴严重器官功能不全指：①心：纽约心脏病协会心功能IV级；②肺：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，或既往有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红血球增多症、重度肺动脉高压（﹥40mmHg）或呼吸机依赖病史；③肾：长期透析治疗者；④肝：活检证实的肝硬化及明确的门脉高压，或既往因门脉高压引起的上消化道出血；或既往发生肝功能衰竭/肝性脑病/肝昏迷。⑵免疫损害指：如接受免疫抑制剂、放疗、化疗、长期糖皮质激素或近期大剂量糖皮质激素治疗，或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）。
精品文档 儿科危重症评分表（PEWS评分系统） Score 2 extra for 1/4 hourly nebulisers, persistent vomiting following surgery(15分钟评估额外增加 2 分；或外科性持久呕吐 ) 0123 Respiratory （ R）Within normal RR>10 above upper 呼吸的parameters 在limit of normal 呼 正常参数范围内吸超过正常上限 10 AND次以上 OR Norecession or Accessory muscle tracheal tug 无use 辅助呼吸肌使 气管牵曳凹陷用 OR 30% + FiO2 or 4 + L/min 吸入氧浓度 在 30%以上；或流量 在 4 升/ 分以上RR>20 above upper limit of normal呼吸 超过正常上限20次 以 上OR Accessory 辅助呼吸 肌使用 OR Tracheal tug 气管牵 曳凹陷 OR 40%+FiO2or 6+L/min 吸入氧浓度 在40%以上；或流 量在 6 升/ 分以上 RR5 below lower limit of normal with sternal recession ,trac heal tug or grunting 呼吸低于 正常下限5 次伴 胸骨凹陷、气管牵 曳凹陷；或呻吟 OR 50%+ FiO2 or 8 + L/min 吸入氧浓度 在50%以上；或流 量在 8 升/ 分以上 Cardiovascular(C)Pink 粉红色Pale苍白 OR 心血管的AND Capillary Capillary refill 3 seconds refill 1–2毛细血管再灌注 seconds毛细时间 3 秒 血管再灌注时 间1-2 秒Grey 紫绀 OR Capillary refill 4 seconds毛细血 管再灌注时间 4 秒 Tachycardia of 20 above normal rate 心动过速，超过正 常心率 20 次 Grey & mottled OR capillary refill ≥ 5 seconds 紫绀& 皮肤花斑； 或毛细血管再 灌注时间大于 5 秒 OR Tachycardia of 30above normal rate OR bradycardia 心 动过速，超过正 常心率 30 次； 或心动过缓 Behaviour (B)Playing 玩耍Sleeping 睡眠 行为表现AND AVPU Appropriate AVPU对刺激合 适的反应 A:Alert （敏锐性）、 V:Responds to voice（对声音的反应）、U:Unconscious or unresponsive（不省人事或无反应） Irritable烦躁Lethargic AVPU/confused昏睡 的/ 迟钝的 OR Reduced response to pain 疼痛反应 降低的 AVPU P:Responds to pain（对疼痛的反应）、 毛细血管再灌注时间：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手 指压迫患者指 (趾 )甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压 力，观察按压局部皮肤颜色变化。一般选择骨面较平坦处，如额部、胸骨表面、指趾端等。 用手指压迫皮肤片刻，使皮肤苍白。撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s 为正常，试验阴性。由白转红时间>3s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。 1.正常人阴性结果。2.阳性见于各种原因的动脉血液循环障碍，如各种原因的休克，肢体动脉梗 阻性病变等。3.某一肢体阳性，其它肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，如 脉管炎等疾患。 适应证：各种原因的休克，休克与低血压状态的鉴别，可疑肢体动脉阻塞者。 禁忌症：局部皮肤损伤、感染者。 注意事项：皮肤颜色过深，影响结果判定。环境温度过低，患者感觉寒冷时，本试验可出现假阳性。 .
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
ICU的评分系统 重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。 ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。 一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分： 此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。 二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system） 是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。 三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分 Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。 四、SOFA（sepsis related organ failure assessment）全身性感染相关性器官功能衰竭评分 1994年欧洲重症医学会提出，强调早期、动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分。 五、LODS(logistic organ dysfunction system)器官功能障碍逻辑性评价系统 1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过logistic回归筛选，权重经过logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。 六、特定器官功能障碍评分 是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。 熟练掌握ICU的评分系统，不仅可以识别高危患者，指导治疗，而且可以评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，促进ICU病房医疗质量持续改进。
“绿色通道”病情分级管理制度 为推动急诊科规范化建设、提高急诊病人分诊准确率、保障急诊病人医疗安全，根据卫生部关于《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》（卫医管医疗便函〔2011〕148号）意见，特制订本制度。 一、分级适用范围适用于我院急诊医学科及其医务人员。 二、分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少： 三、分级原则根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： 级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量 1级 A 濒危病人——多人 2级 B 危重病人——多人 3级 C 急症病人≥2 4级 D 非急症病人 0~1 注：如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。 （一）1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科需合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。 （二）2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。 （三）3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录A）者，病情分级应考虑上调一级。 （四）4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）（附录B）的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。 四、分级流程结合国际分类标准以及我国大中城市综合医院急诊医学科现状，拟根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。 （一）分区在空间布局上急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。 1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 3、绿区，即4级病人诊疗区。
ICU评分系统 一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统 二、GCS评分（Glasgow昏迷评分） 三、谵妄评估量表（CAM-ICU） 四、Murray肺损伤评分 五、SOFA评分 六、急性胰腺炎RANSON评分 七、急性肾损伤KDIGO分级
一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分） A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示 B．年龄评分： 年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 评分0 2 3 5 6 C．慢性健康状况评分： 如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分： ①非手术或急诊手术后患者—5分； ②择期术后患者—2分。 定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准： ●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或 既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。 ●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。 ●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从 事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。 ●肾脏：接受长期透析治疗。 ●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放 疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。 APACHE II评分总分=A+B+C 意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）： 格拉斯哥昏迷评分(GCS): 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。