中国肾性高血压管理指南（全文）
肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。随着人口老龄化、疾病谱改变以及生活方式的变化，我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%[1]，意味着每10个成年人中就有1人患肾脏病。肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异，需要特别地关注和专门研究。然而，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群[2,3]。因此，我们组织相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治疗，推动我国肾性高血压研究发展，改善CKD患者的预后。
一、流行病学
肾性高血压是最常见的继发性高血压，占成人高血压的5%，占儿童高血压的60%以上。在CKD患者中，高血压患病率高达58.0%～86.2%[4,5]。2009年中华医学会肾脏病学分会组织开展了全国CKD患者流行病学调查，全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与，结果显示我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3%[6]。随着肾功能下降，高血压的患病率逐渐升高(表1)[6]。我国CKD患者高血压知晓率为85.8%，治疗率为81.0%，然而以<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)为靶目标的血压控制率为33.1%，以<130/80 mmHg为靶目标的血压控
制率为14.1%[6]。钙通道阻滞剂(CCB)是我国CKD患者最常用的降压药物，占78%；其次为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，占42.2%；第三位为β受体阻滞剂，占27.6%；第四位为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，占18.0%[7]；使用利尿剂的患者仅占16.6%。CKD常需要联合使用降压药物控制血压，我国34.7%的CKD患者使用1种降压药物，33.3%的患者使用2种降压药物，使用3种及≥4种降压药物者分别占21.1%和10.9%[7]。肾脏病患者高血压患病率明显高于普通人群，并且其高血压更难控制。我国肾脏病患者高血压知晓率和治疗率仍有待提高，降压治疗方案需要改善。
表1
中国不同CKD分期患者高血压患病率[6]
二、危险因素
(一)老年
增龄是肾性高血压的重要危险因素。40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，甚或肾动脉狭窄，导致血压升高。此外，老年人常合并多种慢性疾病，日常服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。
(二)高盐饮食
氯化钠的摄入量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者，氯化钠摄入增加导致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高。有研究发现将钠盐(氯化钠)的摄入量从10 g/d减至5～6 g/d，并维持4周以上，可使高血压患者的收缩压下降5 mmHg，舒张压下降3 mmHg，血压正常者收缩压下降2 mmHg，舒张压下降1 mmHg[8]。虽然血压正常者减少盐摄入对血压的影响较小，如长期控制盐的摄入对心血管仍有显著的保护作用[8]。
(三)肥胖
肥胖，特别是腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。与健康人群相比，肥胖患者需要代偿性维持较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。非手术性减重干预随访7个月可以显著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收缩压，延缓GFR下降[9]。体重平均下降5.1 kg可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降4.4和3.6 mmHg[10]。体质指数(BMI)维持在22.5～25 kg/m2死亡率最低[11]。
(四)甲状旁腺功能亢进
进展期CKD患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素D缺乏，这些因素持续刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)，导致高PTH血症或继发性甲状旁腺功能亢进。PTH影响血压可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、诱导内皮素合成增加[12]、激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降[13]有关。此外，人体40%～45%的钠存在于
骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。
(五)睡眠障碍
CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征。失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型，非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为36.2%[14]。睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升高。
(六)药物
药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压(DIH)，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一[15]。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确，同一类药物导致血压增高的程度也不相同。(七)肾移植
流行病学资料显示，70%～90%的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗[16]。高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。绝大多数肾移植受者移植前已患高血压，成功的肾移植有助于高血压的缓解。肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关。此外，移植肾动脉狭窄(TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。
三、高血压的定义、测量和特殊类型
(一)定义
在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的成年人收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。收缩压≥140 mmHg且舒张压<90 mmHg为单纯收缩期高血压。既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然低于140/90 mmHg也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步分为1～3级高血压(表2)[17]。
表2
高血压分级标准[17]
对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有利于对危险因素实施综合管理。根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为4个层次：低危、中危、高危和很高危。3级高血压伴1项及以上危险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很高危患者[17]。
(二)血压测量
高血压是决定CKD患者预后的重要因素，规范、准确测量血压是CKD 患者管理的重要环节。测量方法包括诊室血压、家庭血压以及动态血压测量。诊室血压适用于筛查和诊断高血压；家庭血压可以反映日常生活状态下整体血压变化，家庭自测血压诊断高血压的标准为≥135/85 mmHg[18]；动态血压可记录血压水平、节律变化和血压变异性，识别清晨高血压及隐匿性高血压，对心脑血管并发症及其死亡风险的预测价值优于诊室血压，可为精准血压管理提供科学依据。24 h动态血压诊断高血压标准：24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg[18]。
血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测[5]。此外，当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下肢血压。通常，健康青年人下肢血压比上肢血压高20/16 mmHg。对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录至少6次透析前及透析后的血压(超过2周)，取平均值作为诊室血压[19]。
(三)特殊类型高血压
1．白大衣高血压：
是指在医疗保健场所(如诊室)测量血压升高，不同日测量可重复，而日常活动时血压正常。对于血压有明显波动者，需要数周内多次来诊室测量血压进行判断。
2．隐匿性高血压：
是指诊室测量血压<140/90 mmHg，而动态血压监测或家庭测量血压升高(≥135/85 mmHg)。
3．难治性高血压：
是指应用≥3种降压药物血压仍不能达标，或服用≥4种降压药物才能实现血压控制。对具有一定残肾功能的患者，治疗方案中需要包括1种利尿剂，并且药物使用达到最大耐受剂量。
四、降压治疗时机和控制目标
(一)启动降压治疗的时机
一旦高血压诊断确立(即血压>140/90 mmHg)，推荐CKD患者无论其是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60～79岁老年人血压>150/90 mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压>150/90 mmHg，可以开始降压药物治疗。
(二)血压控制目标
1．总体控制目标
总体来说，本指南建议CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h)时血压可控制在≤130/80 mmHg。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)建议尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h的CKD患者血压控制在≤130/80 mmHg(2D证据)，尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h的CKD患者血压控制在≤130/80 mmHg(2C证据)。可见，目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍很有限。因此，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗目标。
在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗；未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。
2．特殊人群血压控制目标
(1)糖尿病：
参照2014年美国成人高血压管理指南(JNC8)[20]和KDIGO[3]指南，建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为<130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。
(2)老年患者：
本指南建议60～79岁老年CKD患者血压目标值<150/90 mmHg；如能够耐受，血压目标<140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值<150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60 mmHg。
(3)儿童患者：
间隔2～4周、不同时间3次以上测量收缩压和(或)舒张压大于等于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的第95百分位数(P95)可诊断为儿童高血压。在无其他疾病的情况下患儿血压应控制在同性别、年龄、身高儿童血压的P95以下；在患儿有合并心血管损害、糖尿病及终末器官损害的高
危因素时，血压控制在小于P90。CKD患儿，尤其存在蛋白尿者，建议血压控制在P50以下[3]。
(4)血液透析患者：
目前缺少高质量的循证医学证据制定血透患者血压目标值。尽管2005年美国肾脏病患者生存质量指导组织(KDOQI)指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压<140/90 mmHg，透析后血压<130/80 mmHg，但也指出部分数据来自非血透患者，参照总体人群血压设定目标值，并且证据多来自观察性研究，随机对照试验较少[21]。近年临床研究结果显示，45岁以上透析患者，严格的血压控制(透析前<140/90 mmHg，透析后<130/80 mmHg)反而增加了患者的死亡风险[22]。更多的观察性研究提示血液透析患者透析前收缩压130～160 mmHg，患者死亡风险最低[23]。《中国血液透析充分性临床实践指南》根据现有文献资料，结合我国的实际情况建议透析前SBP<160 mmHg(含药物治疗状态下)[24]。(5)腹膜透析患者：
2015年国际腹膜透析协会成人腹膜透析患者心血管和新陈代谢指南建议腹膜透析患者血压控制在140/90 mmHg以下[25]。尽管目前尚无设计良好的随机对照试验研究腹透患者不同血压目标值与临床预后的关系，基于现有指南、普通人群和CKD患者的研究数据，本指南建议腹膜透析患者控制血压于140/90 mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90 mmHg以下。
(6)肾移植受者：
目前对于肾移植受者血压控制尚缺乏明确的标准。KDIGO指南建议肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg[3]。尽管目前在该问题上缺乏明确的临床随机对照试验，但来自普通人群高血压的研究证实了血压降低对心血管高危人群的获益，CKD人群控制血压可减少蛋白尿及延缓肾功能进展，因此本指南认为该治疗目标是合理的。
五、治疗
(一)非药物治疗
非药物治疗通过改变不良生活方式干预高血压发病机制中的不同环节，从而使血压有一定程度的降低，控制危险因素和减轻靶器官损害。CKD 患者高血压的非药物干预包括：(1)低盐饮食：推荐非透析患者钠盐(氯化钠)的摄入量为5～6 g/d，透析患者钠盐摄入量<5 g/d；(2)控制体重：维持健康体重(BMI 20～24 kg/m2)，目前的研究证据还不足以建议透析患者的理想体重范围，但是应避免体重过低和肥胖[26]；(3)适当运动：推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30 min；血液透析和腹膜透析患者在透析间期可进行能耐受的运动；有条件开展血液透析过程中运动的单位，需要在医护人员指导下进行；(4)饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食，适当摄入蔬菜、水果，减少饱和脂肪及总脂肪摄入；(5)限制饮酒量或不饮酒；(6)戒烟：明确建议患者戒烟，提供戒烟咨询；(7)调整心理状态：如确诊心理疾病，应专科正规治疗。
(二)降压药物治疗
1．降压药物治疗目的
给予肾性高血压患者降压药物治疗的目的首先是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病(脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。此外，有效控制血压，还可预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
2．降压药物使用的基本原则
(1)标准剂量起始：初始治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量。建议高龄老人降压药物小剂量起始。
(2)根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始：血压轻度升高、风险分层低-中危的患者可以单药起始治疗；如单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或者联合使用两种降压药物；对于血压显著升高、风险分层高-很高危的患者，起始治疗时可联合使用两种降压药物；如药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物。
(3)优先选择长效制剂：尽可能选择持续24 h降压的长效药物，不仅服药方便，改善依从性，更重要的是可以有效控制夜间血压和晨峰血压，并减少心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，应给药2～3次/d，以实现平稳控制血压。
(4)个体化制定治疗方案：根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。3．常用降压药物的应用原则
(1)RAAS阻断剂：
RAAS阻断剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂(AA)和直接肾素抑制剂(DRI)。①ACEI和ARB：CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI和ARB作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加推荐。CKD 3～4期患者可以谨慎使用ACEI或ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。单侧肾动脉狭窄可使用ACEI 或ARB治疗；双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物。②AA：难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA，可以改善降压效果。使用AA需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量。此外AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育，依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应。③DRI：尽管美国食品药品监督管理局(FDA)批准DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI是否与ACEI和ARB有相近疗效[3]。在ACEI或ARB基础上使用阿利吉仑，没有看到明确的肾脏和心血管获益[27,28,29]。因此不推荐DRI和ACEI或ARB联合使用。
(2)CCB：
CCB分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，其中二氢吡啶类CCB主要作用于动脉，因此临床上常用于降压的为二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB 降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证。二氢吡啶类CCB尤其适用于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压以及合并动脉粥样硬化的高血压患者。此外，二氢吡啶类CCB降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者。
(3)利尿剂：
根据作用部位，利尿剂可分为碳酸酐酶抑制剂(作用于近端小管)、袢利尿剂(作用于髓袢)、噻嗪类利尿剂(作用于远端小管)和保钾利尿药(作用于集合管和远端小管)，其中保钾利尿药又分为盐皮质激素受体阻滞剂(如螺内酯或依普利酮)和上皮钠通道阻滞剂。利尿剂特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险，因此利尿剂常作为联合降压治疗药物。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全者[估算GFR(eGFR)≥30 ml·min－1·(1.73 m2)－1，即CKD 1～3期]，eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1时，推荐应用袢利尿剂。保钾利尿剂可应用于CKD 1～3期，eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1时慎用，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱，现已很少作为利尿剂使用。
(4)β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂一般不用于单药起始治疗肾性高血压，在临床上适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。第三代β受体阻滞剂可同时选择性阻滞α1受体，非选择性阻滞β1和β2受体，即α/β受体阻滞剂，在协同降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，使其具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点[30]。长期使用β受体阻滞剂者应遵循撤药递减剂量原则，尤其合并冠心病患者突然停药可导致高血压反跳、心律失常或心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死。
(5)α受体阻滞剂：
α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联合降压治疗。临床上特别适用于夜间服用α受体阻滞剂控制清晨高血压、老年男性高血压伴前列腺肥大患者。使用α受体阻滞剂时，应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。(三)联合降压药物治疗
肾性高血压的发生涉及多个发病机制，肾性高血压往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB ＋噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。ACEI 或ARB＋噻嗪类利尿剂有利于控制血压和减少高钾血症等不良反应，是各国高血压指南推荐的联合方案；当eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1时，采用袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂[3,17]。二氢吡啶类CCB可引起液体潴留，利尿剂可减轻CCB带来的水钠潴留，二者联用有利于CKD患者的血压控制和减少不良反应。多项临床试验结果显示，ACEI和ARB联用肾衰竭和高钾血症发生风险均增加，低血压发生率也升高，本指南不推荐联合使用ARB和ACEI。
多数难以控制血压的患者可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。预防和治疗高血压最佳方案2期研究(PATHWAY2)针对ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，比较第4种降压药物加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯或安慰剂控制血压的有效性，结果表明，将螺内酯作为第4种降压药物能
够更显著地降低血压水平[31]。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，可以考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究，必须遵循个体化原则选择适合患者的降压药物。
六、特殊患者肾性高血压管理
(一)老年
老年CKD患者降压药物治疗应个体化，根据患者的个体特征、心血管风险分层及合并疾病选择降压药物。老年CKD患者使用降压药物应从小剂量开始，降压速度不宜过快，逐步降压；密切观察患者对降压药物有无不良反应，避免血压过低。老年患者多是盐敏感性高血压，可以通过监测
24 h尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。
(二)儿童
儿童肾性高血压首选单药疗法，治疗应从最低推荐剂量开始，根据治疗反应调整，若用最大剂量治疗效果仍欠佳，或出现明显不良反应，则加用第2种不同类型的降压药或取代之。对儿童降压药物的使用，目前仅有RAAS阻断剂和二氢吡啶类CCB降压药物短期临床试验资料，因此，大多数指南推荐是基于成人研究、临床经验和专家意见。综合考虑，本指南建议ACEI或ARB作为儿童肾性高血压的首选降压药物。当单药治疗效果不佳时，可以考虑选择二氢吡啶类CCB或利尿剂作为二线治疗药物。(三)血液透析患者
合并高血压的血液透析患者大都存在一定程度的容量负荷过重，因此容量控制是血液透析患者高血压治疗最主要的环节。血液透析患者容量控
制的措施包括：(1)透析间期体重增长率<5%干体重；(2)钠盐(氯化钠)摄入量<5 g/d，适当限制水摄入；(3)采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制；(4)通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长的患者应增加透析时间。
通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透析间期的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型，并依据血液透析对降压药物血液动力学的影响，个体化选择降压药物治疗方案。推荐的方案如下：(1)容量负荷增多型：主要是控制患者干体重，力争干体重达标。(2)容量负荷增多＋透析效率过高＋心功能不全/交感神经反应性不足型：控制干体重，降低透析效率(血流量<200 ml/min，透析液流量<350 ml/min)，停用α/β受体阻滞剂或β受体阻滞剂(急性心功能不全患者)，并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物(使用洋地黄类药物时应注意透析过程中低钾血症，必要时可采用钾浓度3.0 mmol/L的透析液)，选择透析可清除ACEI或ARB类药物。(3)容量负荷增多＋RAAS/交感神经反应性增强型：在控制干体重基础上，给予不易被透析清除的ACEI/ARB和(或)α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂，疗效欠佳时联用CCB。(4)RAAS/交感神经反应性增强型：给予不易被透析清除的ACEI/ARB和(或)α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂，疗效欠佳时联用CCB。(5)心功能不全＋RAAS/交感神经反应性增强型：停用α/β阻滞剂或β阻滞剂(急性心功能不全患者)，并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物基础上，给予不易被透析清除的ACEI或ARB类降压药物，疗效欠佳时联用CCB。
降压药物的选择需兼顾患者临床情况及药物不良反应。依据患者的临床特征，明确不宜使用的降压药物包括：(1)合并高钾血症特别是透析频次<2次/周的高钾血症患者，不宜选择ACEI或ARB类降压药物；(2)合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者，不宜选择α/β受体阻滞剂或β受体阻滞剂；(3)合并血管神经性水肿的患者，或交感神经反应性过强的患者，不宜选择CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜选择中枢性降压药物。(四)腹膜透析
腹膜透析患者高血压与容量过多密切相关，故应首先评估患者的容量状态，尽量调整容量状态之后再启动或增加降压药物。在没有机械性并发症和腹膜超滤衰竭的情况下，容量过多的患者应限制盐和水的摄入。对有残余肾功能的患者，应用大剂量的利尿剂可以提高钠排泄和尿量[32]，减轻容量负荷。在透析处方调整方面，提高葡萄糖透析液的浓度可以增加超滤，但同时会加速腹膜超滤能力的损失[33]，因此建议优先选择达到容量正常的其他策略，尽量减少透析液的葡萄糖暴露。与高浓度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高长时间存腹时的超滤量，可能有利于血压和容量的控制[34]，因此建议在存腹时间超过8 h的情况下使用艾考糊精透析液。在应用以上干预措施时，应注意避免出现容量不足而加速残肾的丢失。
腹膜透析患者在充分透析达到目标干体重后血压控制仍不佳，或无法达到干体重的情况下，应启动降压药物的治疗。根据透析对药代动力学的影响调整降压药物的剂量和给药频率。与血液透析患者相比，腹膜透析患者的血流动力学情况相对稳定，透析前后血压波动相对较小，目前临床常用的降压药物几乎均可用于腹膜透析患者，各类药物的处方原则和注意事
项可参考前文。其中ACEI或ARB不但具有逆转左室肥厚、改善充血性心力衰竭、减低交感神经兴奋性和氧化应激、改善内皮功能的心血管保护作用，在腹膜透析患者中该类药物还可延缓残肾功能的丢失[35,36]，改善预后[37,38]。在选择降压药时，还应兼顾腹透患者的临床合并症情况选择适宜的药物。
(五)肾移植
尽管目前缺少肾移植受者生活方式调整对血压影响的研究，我们仍然推荐肾移植受者首先进行生活方式调整，包括低盐饮食、避免体重增加、戒烟和适当运动等。由于肾移植受者具有多种发生高血压的危险因素，药物治疗可与生活方式调整同时开始。肾移植受者大多只有一个功能肾脏，使用降压药物需要更加注意平稳降压、避免有效血容量不足，密切监测移植肾功能。在使用ACEI或ARB类药物前，建议排除肾动脉狭窄，小剂量起始，待移植肾功能稳定再逐步增加剂量，如果肌酐比基础值升高超过15%建议暂停使用。基于CCB良好的耐受性及降压效果，在移植肾动脉狭窄情况下也能安全应用。
建议根据不同时期肾移植受者的特点制定不同的降压策略：(1)肾移植术后早期(3周内)：此时受者高血压主要是由于容量负荷过重、使用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)和激素等，此时血压控制目标可适当放宽(<150/90 mmHg)，控制盐和水分的摄入，利尿剂、CCB、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI和ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，故应慎用。伴有难治性高血压的移植肾受者需注意排查移植肾动脉狭窄。(2)肾移植术后中期(3周～3个月内)：此时受者病情趋于稳定，目标血压<140/90 mmHg，
CCB仍可作为优选，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB，容量负荷仍过重的受者可选用噻嗪类利尿剂。(3)肾移植术后长期(3个月以后)：此时降压的着眼点在于减少心血管事件及保护移植肾功能，血压控制目标可以更低(<130/80 mmHg)。在密切观察下减少CNI类药物使用或改为其他类型免疫抑制剂有助于控制血压。由于有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高，ACEI或ARB类药物可以更大胆地使用，尤其是合并蛋白尿的受者。注意其他合并症的早发现早治疗，如高脂血症和糖尿病。避免体重增加、戒烟和适度锻炼。对于无其他原因的难治性高血压，可以考虑切除原病变肾脏。
(六)肾血管性高血压(RVHT)
RVHT指各种原因致一侧或双侧肾动脉主干或分支完全或不完全闭塞引起的血压升高。可以应用的降压药包括ACEI、ARB、CCB和β受体阻滞剂等[39]。RAAS激活是RVHT引起高血压的重要机制，ACEI/ARB能降低血压，并明显减少死亡和脑血管意外[40]。有研究显示与其他类型降压药相比，应用ACEI/ARB更易降低血压并达到靶目标[41]。单侧肾动脉狭窄患者可以使用ACEI/ARB，但由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，使用时需监测肾功能。对于双侧肾动脉狭窄患者，ACEI/ARB可导致肾功能下降，应避免使用。CCB类对肾功能影响小，对双侧肾动脉狭窄患者较为安全。β受体阻滞剂对RVHT降压有效，多用于联合治疗。利尿剂可刺激RAAS，高肾素时不宜选用。临床应用介入治疗的指征：血管狭窄≥70%，跨狭窄收缩压>20 mmHg，难治性高血压，缺血性肾脏病，反复发作或难以解释的心力衰竭、肺水肿。尽管介入治疗可
以迅速解除肾动脉狭窄，但目前的证据显示，与内科药物治疗相比，介入治疗并没有表现出明确优势[42,43]，这可能与研究纳入人群有关，还需更大样本的长期随访研究。
肾性高血压的发病机制及诊治进展 安徽医科大学附属医院肾脏内科郝丽 概述为了彻底和/或有效治疗高血压，首先要判断是否有继发性高血压的存在，只有祛除原发病才能根治高血压。值得强调的是：肾血管及肾实质性病变是继发性高血压最重要的原因。及时发现和治疗肾脏原发病是控制和根治高血压的关键，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。本文就近年来有关肾性高血压的一些诊治进展做一简述。 一、肾性高血压 （一）定义及分类：由肾血管和/或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性高血压。 （二）发病机制 1、肾血管性高血压：主要是由大动脉炎（64%）、肾动脉纤维肌性发育不良（15%）和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血，激活肾素—血管紧张素—醛固酮（RAAS）系统而产生的继发性高血压。 2、肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。 （1）肾炎性：肾小球滤过减少致钠水潴留，以容量依赖性高血 压为主。 （2）肾病性：多数与钠、水潴留有关，部分是由于血管内容量 不足导致RAAS激活使血压升高。 （3）肾功能衰竭：钠水潴留、RAS激活、交感神经兴奋性增加、 内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常—内皮素增高， 以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。 （4）肾移植后:原病肾过度分泌肾素—血管紧张素、激活交感 神经系统；移植肾动脉狭窄、排异反应、移植肾肾小球肾
炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等，都是肾移植高血 压的重要原因。 （5）透析相关的高血压 （三）基本特征 1、肾血管性高血压：发现下述特征需高度怀疑。 （1）30岁>年龄>50岁时发生的高血压，尤其是年 轻而严重的高血压患者； （2）恶性高血压伴严重眼底改变者 （3）高血压突然发生或突然升高，而无明显家族 史，特别是在一年内舒张压>120mmHg者； （4）严重高血压对常用降压药疗效差（ACEI除 外），并有不明原因肾功能损害； （5）高血压病人经ACEI治疗后，肾功能恶化； （6）高血压伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉或周围 动脉硬化表现者； （7）严重高血压伴低钾血症者； （8）上腹部、脐周或腰部有连续性或舒张期杂 音； （9）影像学检查肾脏：X线或B超显像，双侧肾脏 大小不等，长径相差1.2cm. 2、肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压比较，肾 实质性高血压的药物疗效较差。眼底病变更重，心血管并发症更 多，更易进展成恶性高血压（高1倍）,更容易造成心血管严重事 故的发生。 随着肾功能的恶化，动态血压的昼夜节律消失，高肾素型高血压的比例（56%）逐步下降，低肾素型的比例明显升高。所以， 肾实质性高血压的预后比原发性高血压差。值得强调的是：肾实 质性高血压又将反过来危害肾脏，明显加速肾实质损害的进展， 形成恶性循环。
肾性高血压包括肾实质性高血压和肾血管性高血压两种 肾实质性高血压 病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；也少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。 肾实质性高血压的诊断依赖于： （1）肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现； （2）体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等； （3）常用的实验室检查包括：血、尿常规；血电解质（钠、钾、氯）、肌酐、尿酸、血糖、血脂的测定； 24h尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、12h 尿沉渣检查，如发现蛋白尿、血尿及尿白细胞增加，则需进一步行中段尿细菌培养、尿蛋白电泳、尿相差显微镜检查，明确尿蛋白、红细胞来源及排除感染；肾脏B超：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾脏CT/MRI以确诊并查病因；眼底检查；必要时应在有条件的医院行肾脏穿刺及病理学检查，这是诊断肾实质性疾病的“金标准”。（4）肾实质性高血压需与高血压引起的肾脏损害和妊娠高血压相鉴别，前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压；蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。妊娠20周内出现高血压伴蛋白尿或血尿、而且易发生先兆子痫或子痫、分娩后仍有高血压则多为肾实质性的高血压。 肾实质性高血压治疗应包括低盐饮食（每日<6g）；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在针对原发病进行有效的治疗同时，积极控制血压在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者应首选ACEI 或ARB作为降压药物；长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；如肾小球滤过率<30ml/min或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗 大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致。当肾实质性病变使肾脏失去排泄饮食中所含的适量(不是过量)水、盐时，就会造成水、钠在体内潴留，进而使血容量过多引起高血压。只要存在轻度的肾功能不全就会出现此机制。这类患者体内的血浆肾素和血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的水平通常是低的。其
中国慢性肾脏病伴高血压的防治现状及思考---陈香美： PREVENTION AND TREATMENT SITUATION AND THINKING OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH HYPERTENSION IN CHINA 关键字：CKD高血压2014-09-12 13:30中国人民解放军总医院中国工程院院士 目前我国肾性高血压呈高患病率，低控制率的临床特征，我们必须要做到：1. 加强肾性高血压的宣教工作，包括肾科医师、全科医师以及患者，从而提高医师诊治高血压的能力和患者自我管理的能力；2. 对于肾性高血压治疗的新药物、新技术或老药新用开展大规模、多中心研究，积极推动我国肾性高血压诊疗指南的形成；3. 建立完善、高效的社区－医院－政府三联动机制，努力实现肾性高血压早诊断、早治疗和早控制。 一、CKD患者发生高血压的主要原因和机制 慢性肾脏病发生高血压的主要原因和机制比较复杂。肾性高血压难以治疗的原因在于其病因与发病机制存在直接关系，主要包括以下几个方面：钠排泄障碍导致细胞外液容量负荷过重；RAS系统异常激活，兴奋交感神经系统；交感神经系统兴奋导致血管收缩效应，刺激肾素分泌；临床上采用抑制交感神经兴奋的药物，导致前列腺素和缓激肽系统的失衡，最终促使血管收缩异常及内皮素、一氧化氮减少等，这些因素与肾性高血压的发生发展有直接关联。最近有研究表明，血管紧张素Ⅱ可以激活脑室周围器官循环T细胞而导致血管炎症，提示神经免疫系统在高血压的发生发展中扮演重要角色，未来可能成为治疗的新靶点[1]。 国外的大样本研究发现，以理想的血压为参考，正常高值血压发生ESRD风险增加1.9倍，随着高血压分级的增加，发生ESRD的风险显著增加[2]。换言之，如果高血压患者合并肾脏疾病，该患者发生ESRD的风险相当高，即高血压和CKD共同促进心血管疾病的发生、
肾性高血压的临床表现有哪些 肾性高血压也是我们生活中很常见的一种疾病，肾性高血压同时也是人们比较畏惧的一种疾病，因为这样的疾病是很难治疗好，并且康复效果也不是很好的疾病，还有很多人因为这个疾病的原因而丧命，肾性高血压会让肾性疾病持续上升，当肾性的高血压上升之后对肾脏也是很不利的，那么肾性高血压的临床表现有哪些? 肾实质性高血压往往发现血压升高时已经有了蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降等症状。原发性高血压很少出现明显蛋白尿、血尿，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球率过滤低，血肌酐上升。肾血管性高血压大多舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊处课文及血管杂音。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高。早期解除狭窄，可使血压恢复正常。 1.体征约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下，听到一连续的血管收缩期杂音，或伴轻度震颤。
2.症状30岁前或50岁后，长期高血压突然加剧或高血压突然出现，病程短、进展快，舒张期血压增高尤为明显，伴腰背或肋腹部疼痛，药物治疗无效。 3.特殊检查下述情况可单独或合并出现： a.肾血管造影，显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分; b.静脉肾盂造影，显示患肾较健肾小1.5～2.0cm、形态不规则，早期显影慢而淡、后期显影较浓; c.经皮穿刺用导管插入下腔静脉，分别采取两侧肾静脉血作肾素测定，患肾静脉血的肾素较高; d.分肾功能测定，示患肾尿量少，尿钠低，肌酐或菊粉廓清率降低; e.超声波显示患肾较小。 f.肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟，排泄段延长。
【疾病名】肾实质性高血压 【英文名】renal parenchymal hypertension 【缩写】 【别名】 【ICD号】I15.8 【概述】 肾实质性高血压(renal parenchymal hypertension)是由各种肾实质疾病引起的高血压，占全部高血压的5%～10%，其发病率仅次于原发性高血压，在继发性高血压中居首位。下面将对其作一讨论。 【流行病学】 肾性高血压是继发性高血压最主要的病因，占高血压总数的3%～5%。其中，肾脏本身器质性病变所致的肾实质性高血压较肾血管性高血压略多见，前者占高血压人群的2%～3%，后者占1%～2%。更重要的是，肾实质性高血压疗效远不如肾血管性高血压，预后较差。肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿路梗阻等均可伴高血压，但肾结核很少引起高血压。肾炎患者高血压的发生率34%～80%，其中，急性肾炎高血压发生率达70%～90%，多囊肾高血压的发生率30%～46%，慢性肾盂肾炎患者高血压的发生率30%。肾实质性高血压大多与肾素分泌增加有关，容量扩张也起一定作用。 【病因】 多种肾实质疾病都可引起高血压，不同肾实质疾病高血压发病率有所不同(表1)。 1.能引起高血压的单侧肾实质疾病 包括反流性肾病、慢性肾盂肾炎、肾盂积水及肾脏腺癌等，如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压。先天性单肾缺如(肾不发育)患者高血压多见，而后天单肾切除(切除病肾或做移植肾供体)却未增加高血压危险，机制未清。 2.能引起高血压的双侧肾实质疾病很多 包括原、继发性肾小球疾病，慢性间质性肾炎，成人型多囊肾等。一般而言，原、继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾，而在原、继发肾小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表现者高血压发病率最高。此外，无论哪种肾脏病当其出现
中国肾性高血压管理指南（全文） 肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。随着人口老龄化、疾病谱改变以及生活方式的变化，我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%[1]，意味着每10个成年人中就有1人患肾脏病。肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异，需要特别地关注和专门研究。然而，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群[2,3]。因此，我们组织相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治疗，推动我国肾性高血压研究发展，改善CKD患者的预后。 一、流行病学 肾性高血压是最常见的继发性高血压，占成人高血压的5%，占儿童高血压的60%以上。在CKD患者中，高血压患病率高达58.0%～86.2%[4,5]。2009年中华医学会肾脏病学分会组织开展了全国CKD患者流行病学调查，全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与，结果显示我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3%[6]。随着肾功能下降，高血压的患病率逐渐升高(表1)[6]。我国CKD患者高血压知晓率为85.8%，治疗率为81.0%，然而以<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)为靶目标的血压控制率为33.1%，以<130/80 mmHg为靶目标的血压控
制率为14.1%[6]。钙通道阻滞剂(CCB)是我国CKD患者最常用的降压药物，占78%；其次为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，占42.2%；第三位为β受体阻滞剂，占27.6%；第四位为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，占18.0%[7]；使用利尿剂的患者仅占16.6%。CKD常需要联合使用降压药物控制血压，我国34.7%的CKD患者使用1种降压药物，33.3%的患者使用2种降压药物，使用3种及≥4种降压药物者分别占21.1%和10.9%[7]。肾脏病患者高血压患病率明显高于普通人群，并且其高血压更难控制。我国肾脏病患者高血压知晓率和治疗率仍有待提高，降压治疗方案需要改善。 表1 中国不同CKD分期患者高血压患病率[6] 二、危险因素 (一)老年 增龄是肾性高血压的重要危险因素。40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，甚或肾动脉狭窄，导致血压升高。此外，老年人常合并多种慢性疾病，日常服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。
肾性高血压患者采用优化治疗的临床效果 目的研究肾性高血压患者采用优化治疗的临床效果。方法选择肾性高血压患者患者45例，随机分成两组其中观察组为23例，对照组为22例，分别采取替米沙坦联合依那普利优化治疗以及常规的替米沙坦治疗，前者作为观察组，后者作为对照组，对以上患者连续治疗2个月，进行临床效果比较和分析。结果两组患者采取不同的方法治疗后，观察组的显效率达到了（91.30% ），对照组的显效率为（63.63 %），两组对比发现观察组明显好于对照组，两组差异显著（P＜0.05）。结论肾性高血压患者采用优化治疗有很好的治疗效果，值得在临床医学上推广使用。 标签：肾性高血压；优化治疗；临床效果 高血压的发病情况主要分为两类：一类为原发性的高血压，另一类是继发性的高血压。从目前的情况看我国的高血压高发人群为中老年人，而在发病中大多为继发性高血压[1]，继发性高血压的发病原因主要是因为慢性肾脏疾病导致。患者的血压一旦偏高就会出现肾动脉痉挛，事实上高血压的发作会直接加速肾病的恶化[2]，严重的会引发死亡。在此次研究中我院选取了45例肾性高血压患者，其中23例给予优化治疗，22例作为对照组，具体的研究报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院自2012年6月～2015年6月以来收治的45例肾性高血压患者，对以上患者随机分为对照组（23例）与观察组（22例），采取替米沙坦联合依那普利优化治疗的为观察组，采取常规的替米沙坦治疗的为对照组。以上患者中合并肺心病患者4例、合并蛋白尿患者20例、合并糖尿病患者10例，合并血尿患者11例。对照组：男13例，女10例，年龄55～75岁，平均年龄（65.15±4.54）岁；观察组：男12例，女10例，年龄55～76岁，平均年龄（66.55± 2.36）岁。其中两组患者的性别、年龄以及病程经统计学分析，无显著差异（P>0.05），具有可比性。 1.2方法以上两组患者采取不同的治疗方法，对照组采取常规的替米沙坦治疗方法，采取口服，服用方法：服用量为80mg/次，1次/d，治疗时间为2个月，服用时间为早饭以前。观察组采取替米沙坦联合依那普利的治疗方法，治疗时间同样为2个月，替米沙坦的服用方法与对照组相同，依那普利采用口服的方法，具体为1次/d，10mg/次，服用时间为饭后1h[3]。对两者患者进行血压监测（每日早中晚及夜间各监测1次血压）疗效记录，时刻了解患者的身体状况。 1.3临床疗效评价患者的治疗效果评价分为三个等级：①显效：患者的血压在治疗后达到基本正常（130/80mmHg）或者是收缩压在130～150mmHg；②有效：患者的血压明显有好转并且保持收缩压在130～160mmHg；③无效：治疗前后没有好转或者出现病情加重。
肾血管性高血压 肾血管性高血压（Renovascular Hypertention，RVH）是各种原因造成肾动脉病变后产生的继发性高血压，这类高血压可以通过治疗血管病变或切除患肾而得以控制1。RVH是继发性高血压的第二位原因。肾血管性高血压一方面可以导致心、脑、肾等多种靶器官损害；另一方面, 肾血管性高血压可以通过外科手术使病变血管重新通畅从而得到有效治疗,肾脏病变和肾功能在一定程度上具有可逆性, 手术有效率可达72%-94%，因而深受临床医生的重视。 一、病因 肾血管性高血压约占全部高血压患者的1%-10%，在恶性高血压合并肾功能不全者其发病率升至30%-40%2。尸检发现27%的50岁以上者肾动脉狭窄程度超过50%3。欧美等国家的肾动脉狭窄病人中60%-70%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。纤维肌性发育不良约占25%以上，是年轻患者最主要的原因4。在我国，大动脉炎是年轻患者肾动脉狭窄（renal artery stenosis,RAS）的重要原因之一，约占40.5%-66.6%5。近期国内有研究资料显示我国RVH病因已和欧美国家类似: 动脉粥样硬化成为第一病因, 而大动脉炎次之6。大动脉炎是一种世界性疾病, 东亚、南亚及拉丁美洲的发病率要高于其他地区；在我国多见于北方农村寒冷地区。纤维肌性发育不良在我国较少见7。吸烟和高胆固醇是动脉粥样硬化造成肾动脉狭窄的重要诱因。 二、病理改变 肾动脉疾病的主要病理性变化是动脉粥样硬化（atherosclerosis, ASO）和纤维肌性发育不良（fibrous dysplasia, FD）。 动脉粥样硬化：可能仅累及肾动脉，亦可累及腹主动脉、冠状动脉、颈动脉等血管。硬化性狭窄通常发生于肾动脉近心侧2cm，而远心端或分枝很少受累。2/3患者形成偏心性斑块，其余则为环状斑块，造成管腔狭窄和内膜破坏。约见于40%病人，主要为男性尤其是老年男性患者。 肾动脉纤维肌性发育不良：常见于青年病人，女多于男。肾动脉病变主要发生于中1/3和远1/3 段，常累及分支，单侧者以右侧多见。此型的病理变化又可分为四种：①内膜纤维增生：内膜显著增厚，有胶原累积，其中有原始纤维母细胞散在，伴发血肿时使动脉狭窄部分变形，有发展倾向。血管造影显示
肾性高血压模型复制的方法与常见问题浅析 白庆云徐颖姚珠星刘树民※ 黑龙江中医药大学150040 E-mail:baiqingyun525@https://www.doczj.com/doc/6d975642.html, 摘要:目的：探讨肾性高血压大鼠模型复制的方法和常见问题并对实验过程中出现的问题以及其他文献有关本方法存在的问题进行分析。方法：取雄性Wister大鼠,80只，体重200-220g，用二肾一夹(2K1C)法造模。观察记录各组大鼠的一般情况和术后2、4、6、8周的血压。结果：术后手术组大鼠较术前毛色光泽度下降，体重增长缓慢甚至减轻，舌色紫绛或有瘀斑瘀点。其中3只大鼠出现半身不遂症状。其血压在术后2周开始明显上升，6周达最高峰并保持稳定。结论：本方法制作高血压大鼠模型成功率高，与相关文献报道相近[2]血压稳定，易于操作。 关键词:二肾一夹肾性高血压模型方法与问题分析 1.引言：有关高血压大鼠模型的复制方法有多种，但均存在种种弊端。目前最为广泛应用的方法是狭窄肾血管造成高血压模型。本文采用二肾一夹法复制高血压大鼠模型，不仅对实验过程进行了详细的记录，并对实验过程中出现的问题以及其他文献有关本方法存在的问题进行探讨,总结了一定的实践经验和心得体会.实验结果表明:本方法复制高血压大鼠模型再现性好,方法简单,经济实用。 2.材料与方法 2.1实验材料常规小动物手术无菌包，包括眼科镊、止血钳、剪刀、手术刀、刀柄、手术针、手术线、纱布、托盘，注射器，手术台，剃须刀，孔巾，手套，口罩，手术服，以上物品均经无菌处理。另有手术无影灯，酒精、碘伏棉球，0.1％新洁尔灭，青霉素粉针剂，葡萄糖注射液，生理盐水注射液，0.5％戊巴比妥钠。BESN-IL动物无创测压系统多通道血压测定仪 银夹：根据文献〔1〕自制，将白银碾成0.1mm厚的薄片，用剪刀剪成宽0.5cm，长1cm 的矩形，用直径为0.25mm的针灸针做直径围成小环，如图所示 1cm 0.5cm 2.2实验方法取雄性Wister大鼠,80只，体重200-220g（黑龙江中医药大学实验动物中心提供），分为3组，手术组、假手术组和正常组（不手术）。正常喂养一周适应实验室环境。手术前一天将实验室用0.1％新洁尔灭喷雾消毒。 作者简介:白庆云,女，硕士研究生 ※通讯作者:刘树民,男，博士研究生导师 -1-
高血压肾病与肾性高血压鉴别方法 高血压就属于在我们日常的生活当中就很常见的一类疾病，基本上是大多数的人都是知道高血压这种病的。但是引起高血压这种病的原因清楚的人应该就不是很多了。其实高血压可以分为两种，一种是原发性高血压，一种是继发性高血压。一般人查出高血压的时候都会以为是原发性高血压，其实不然。那么高血压肾病与肾性高血压鉴别的方法是什么呢? 肾性高血压和原发性高血压在治疗、预后方面存在很大的不同，故有必要对二者作认真的鉴别。那么如何区别肾性高血压和原发性高血压呢?这就需要进行仔细的检查和询问病史，明确因果关系，弄清发病的先后次序。 肾性高血压可分断肾实质性高血压和肾血管性高血压。其中肾实质性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。 (1)原发性高血压
一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损害。如蛋白尿、肾功能不全等。 (2)肾实质性高血压 这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 (3)肾血管性高血压 多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。 体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。但上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可治愈。 上面就是高血压肾病与肾性高血压鉴别的方法，这样是不是就很清楚的知道是哪一种的高血压了。在这里呢我还是建议大家在平时的时候选择适合自己的锻炼方法，经常能够锻炼不仅可以
增强身体的免疫力和抵抗力，还可以让我们少生病，少遭罪。
四川医学2012年12月第33卷（第12期）Sichuan Medical Journal，2012，Vol．33，No．12 论著 肾性高血压大鼠内皮脂肪酶表达与血管重构的关系及机制初探 陈永宏1，周建中2，张松涛1 （1．重庆市长寿区人民医院心内科，重庆401220；2．重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆400016） 【摘要】目的检测两肾一夹(2K1C)高血压大鼠大动脉内皮脂肪酶(EL)、核转录因子-κB(NF-κB)及血管重构的动态变化，探讨EL与血管重构的关系及可能机制。方法制作2K1C高血压模型，随机分成假手术组(Sham，n=7)、2K1C4W组(n=7)、2K1C8W组(n=7)、2K1C12W组(n=7)四组，观察四组大鼠血压、血脂、主动脉中层壁厚/管腔内径(MT/LD)变化，用免疫组化观察EL、NF-κB表达，用实时荧光定量RT-PCR检测EL mRNA表达。结果2K1C8W与12W 组高密度脂蛋白(HDL)水平显著低于Sham组;主动脉MT/LD2K1C各组显著高于Sham组，且随时间延长MT/LD进行性增大;EL、EL-mRNA、NF-κB表达2K1C各组显著高于Sham组，且随时间延长进行性升高;EL、NF-κB表达与MT/LD正相关，EL与HDL负相关。结论高血压大动脉中EL表达明显增高，且与其血管重构关系密切，可能是血管重构机制之一。 【关键词】内皮脂肪酶;血管重构;高血压 【中图分类号】R-332【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2065-03 The research of the relationship between the expression of endothelial lipase and vascular remodeling and its mecha-nism in renal hypertensive rats．CHEN Yong-hong1，ZHOU Jian-zhong2，ZHANG Song-tao1．1．The People’s Hospital of Chan-gshou，Chongqing401220；2．The First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing400016，China 【Abstract】Objective To explore the relation between endothelial lipase（EL）and vascular remodeling of the main arter-y and its possible mechanism by detection the dynamic changes of EL，nuclear transcription factor-κB（NF-κB）and vascular re-modeling of the main artery in two-kidney one-clip（2K1C）hypertensive rats．Methods Productive model of2K1C hyperten-sion，were randomly divided into sham operation group（Sham，n=7），2K1C4W group（n=7），2K1C8W group（n=7），2K1C 12W group（n=7）．Blood pressure were detected with the method of tail cuff，lipids with fully automatic biochemical analyzer，the ratio of aortic intima media thickness to lumen diameter（MT/LD）with HE staining，the expression of EL and NF-κB with immu-nohistochemical staining，and the expression of EL-mRNA with Real-time quantitative RT-PCR．Results High-density lipopro-tein（HDL）levels of2K1C8W and2K1C12W groups was significantly lower than Sham group；Both MT/LD and the expression of EL，EL-mRNA，and NF-κB of2K1C groups was significantly higher than the Sham group，and was gradually increased with time extended；the expression of EL，NF-κB were positively related with MT/LD，negatively with HDL．Conclusion The significantly increased EL expression of the main artery are closely related with vascular remodeling，and may be one of the mechanisms of vas-cular remodeling． 【Key words】endothelial lipase；vascular remodeling；hypertension 内皮脂肪酶（endothelial lipase，EL）是近年发现的脂肪酶家族新成员，由内皮细胞合成分泌并于细胞表面发挥作用，EL可能参与了血管壁重构与动脉粥样硬化［1］。高血压是动脉粥样硬化性疾病的危险因素，其致血管重构及动脉粥样硬化的机制目前仍不完全清楚。本研究构建两肾一夹（2K1C）高血压大鼠模型，研究EL、核转录因子-κB（NF-κB）与大动脉重构的动态变化及其相关性，初步探讨EL与高血压血管重构的关系。 1材料与方法 1.1动物模型制备与分组：健康SD雄性大鼠30只，体重（200?20）g，购自重庆医科大学实验动物中心。随机分成四组：假手术组（Sham，n=7）、其余2K1C三组（2K1C，n=23）。2K1C高血压大鼠模型按经典2K1C模型方法制备。术后4周测尾动脉收缩压（SBP）≥150mmHg者为高血压模型制备成功。将造模成功大鼠21只，随机分成三组：2K1C高血压4周组（2K1C4W，n=7）、2K1C高血压8周组（2K1C8W，n= 7）、2K1C高血压12周组（2K1C12W，n=7）。2K1C 4W组和2K1C8W组分别在术后4W和8W处死，2K1C12W组和Sham组于术后12W处死。在实验过程开始、4周、8周、12周用鼠尾测压仪测定血压。 · 5602 ·
专业的血管病医疗服务平台 https://www.doczj.com/doc/6d975642.html,/ 肾血管性高血压是由于肾动脉狭窄造成的。肾动脉狭窄为什么会引起高血压呢?这是因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统.这个系统本来是保护肾脏的，在人体血压下降时，肾脏的血流减少，它便发出信号使血压升高，维持肾脏的血流量。当肾动脉狭窄时，肾脏的血流减少了，这个不够聪明的调节系统误以为是人体血压下降造成的，于是发出信号使血压升高，导致了肾动脉狭窄患者的高血压。 肾血管性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压病人的5%—10%。长期高血压还会引起肾功能损害。和常见的原发生高血压不同的是，此类高血压的发病年龄多在30岁以下或50岁以上，血压突然增高或长期高血压突然加剧，一般没有高血压家族史，有时在患者背部可以听到血管杂音。此类高血压药物治疗常难以控制，但绝大多数患者可随着肾动脉狭窄的纠正而完全治愈。 肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹的肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。两种手术的目的都是使原来狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，这样肾脏内的血压调节系统就不再释放使血压升高的信号，从而降低患者的血压。 经皮腔内肾动脉成形术是通过在大腿根部的股动脉穿刺，将带有气囊的导管插入狭窄的肾动脉，然后用造影剂充胀气囊，由内而外的扩张狭窄的肾动脉到正常口径，并且可以在扩张后的肾动脉内放置金属支架，以防止术后的狭窄。这种手术是1978年由一名瑞典医生发明的，因为它创伤小，安全性大，手术后患者恢复快，为治疗肾动脉狭窄的首选方法。 有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术，这时就不得不求救于传统的经腹肾动脉重建手术，其中最经典的就是腹主动脉一肾动脉旁路术，也就是我们平时所说的肾动脉“搭桥”手术。这种手法治疗效果非常可靠，还可用于治疗经皮腔内肾动脉成形术失败的患者，可以一劳永逸治愈高血压
《ISH2020全球高血压实践指南》对我国肾性高血压管理的启示 2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）在线发布了《ISH2020全球高血压实践指南》（以下简称"ISH2020指南"）。这是ISH首次单独发布国际高血压指南，目标是用简明扼要、容易实施的指南指导全球不同经济水平地区医护人员和社区工作者应对日益严峻的高血压负担。新指南针对一些国家/地区经济、医疗水平相对落后，可获得的药物和诊疗手段受限等特点，制定了"基本标准"和"最佳标准"两种管理标准，大大提高了指南的可操作性。我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者高血压患病率高达61%，远高于普通人群。2017年我国首部肾性高血压管理指南发布，提出了符合中国国情的肾性高血压防治策略。解读和讨论ISH2020指南，对我国肾脏病临床诊疗、研究和指南的更新均有重要的启发和借鉴意义。 一、ISH2020指南的目标定位 ISH2020指南委员会在制定指南时并没有再重复进行证据评估，而是参照近期发布的高血压循证指南，凝练出基于高水平循证医学证据的"最佳标准"和主要基于专家共识的"基本标准"，从而形成易于在欠发达地区实施，兼顾医疗基础好的发达地区应用的高血压管理指南。在很难实现高血压管理"最佳标准"的低收入国家/地区，允许执行"基本标
准"，对于减少心血管疾病和死亡也是非常有意义的。2012至2015年全国高血压调查结果显示，城市地区高血压治疗率和控制率高于农村地区，但目前仍缺少我国不同地区CKD患者高血压患病和控制数据。虽然我国总体医疗保障水平明显提高，然而因为幅员辽阔，城乡医疗条件存在差异，可能对CKD患者高血压的早期诊断、治疗和控制造成影响。开展CKD患者高血压循证医学研究和制定管理指南时，需要统筹考虑地域、城乡、经济水平和医疗水平的差异，制定操作性强、适合我国国情和人群的高血压诊疗标准。 二、高血压的定义、 分级和危险分层更新 ISH2020指南将高血压定义为重复测量诊室收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg。这一定义与《中国肾性高血压管理指南2016》、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》、2018年欧洲心脏协会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲高血压协会（European Society of Hypertension，ESH）和2019年日本高血压协会（Japanese Society of Hypertension，JSH）指南一致，并未采纳2017年美国新版高血压指南定义的高血压标准（血压≥130/80 mmHg）。可见，这个沿用多年的高血压诊断标准更适合全球大多数国家高血压诊断和治疗的实
慢性肾衰竭肾性高血压的治疗方法 慢性肾衰竭肾性高血压疾病是属于目前比较严重和对生命 有很大威胁的疾病，面对这样的疾病人们通常不知道如何来面对，这样下来人们的心里会有很大的压力，造成局部受损，是肾衰竭疾病的发生对肾功能的伤害很大，肾衰竭出现之后如果不及时控制疾病的话，那么很容易出现肾性高血压，那么这个慢性肾衰竭肾性高血压如何来治疗呢? 首先，迅速发挥扩血管作用，缓解肾脏组.织严重缺血缺氧 的症状。肾血管扩张后，可以迅速增.加对残存肾单位的供养，增.加受损肾单位的新陈代谢，防止微血栓的形成。同时，缓解 肾小球的三高(高灌注、高滤过、高内压)状态，防止肾小球硬化，减少蛋白漏出，促进排毒。 其次，微化中药渗透疗法还通过前列环素释放，调节植物神.经紊乱，达到扩张周围血管的目的，促进血液循环，改善缺氧状态，排.出毒素。 再者，扩张促进消化道动脉，促进消化道血液循环，减轻尿毒症患者的消化道症状。恶心、呕吐症状逐渐消失，增强消化功
能，促进毒素从肠道排除，保护尿毒症患者肾脏不再继续受损。 微化中药渗透疗法组方成份中，富含各种维生素、维生素 B1、B2、C、有机酸、微量元素以及多种人.体必需氨基酸等物质。 饮食 1、慢性肾衰竭病人宜软食、忌硬食及油炸食品 慢性肾衰病人由于毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等 原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如果进食硬食、油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窝等，常导致食物在胃内划破血管而造成出血。由于慢性肾衰、晚期肾衰竭、毒症病人凝血功能存在障碍，出血后难以自止，就极易导致死亡。 2、慢性肾衰竭病人饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物 慢性肾衰、晚期肾衰竭、毒症病人胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜的糜烂，导致胃内膜血管的渗血。 3、慢性肾衰竭病人食狗、羊、牛等肉制品需谨慎
第九节高血压性肾损害 高血压性肾损害（hypertensive renal disease）是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。主要为肾小动脉硬化。高血压持续5~10年，即可出现肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，进而继发肾实质缺血性伤害，包括肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩，肾间质炎细胞浸润及纤维化，导致良性小动脉性肾硬化症。 中医学对原发性高血压性肾损害无明确认识，根据临床表现多归于“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。 一、病因病机 1、病因 （1）情志不遂忧郁恼怒太过，肝失调达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳上扰头目，发为眩晕。 （2）禀赋不足，久病劳倦肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。或年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚。肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。肾虚固摄无权，封藏失职，导致精微物质的丢失。 （3）饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚失痰，痰阻中焦，脾阳不升，头窍失养，故上发为眩晕；脾失健运，水湿停滞，发为水肿；脾气亏虚，导致中气下陷，导致尿浊。 （4）瘀血阻滞或因肝郁气滞；或浊邪壅阻，气机不利；或久病气虚气滞，瘀血阻络。 （5）浊毒内蕴肾主蒸腾气化，脾主运化水湿，久病，肾阳衰微，蒸腾气话失职，损及脾阳，致脾阳虚弱，健运失司，不能化生水谷精微，聚湿为浊，浊度内蕴，中阻则清阳不升，上泛则蒙闭清窍，下犯则清浊不分。 2、病机 高血压肾脏病多与先天禀赋不足，劳逸失度、饮食不节、情志不遂、气血阴阳失调等相关。本病病位主要在肝肾，但和脾、心、肺关系密切。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌，则表现为眩晕；病久，阴损及阳，肾阳不足，肾蒸腾气化失职，则表现为夜尿增多或为水肿；久病耗气，致气阴两虚；肾失封藏，