肾动脉狭窄的诊断和治疗的中国专家共识
1．前言
肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压的最常见原因之一。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见病因。在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。但近十几年来，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。与近年来我国动脉粥样硬化性疾病发病率升高的趋势相符。
2．流行病学
年龄≥65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。RAS在高危人群（如冠心患者和外周动脉疾病患者）中的发病率较高。在接受心导管检查的同时接受肾动脉造影发现有意义的肾动脉狭窄（≥50%）的发生率约为11%~18%。
肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重高血压的患者中更易发生肾动脉闭塞。
3．RAS的后果
（1）肾血管性高血压
肾血管性高血压是继发性高血压的第2大病因。虽然高血压是RAS的主要临床表现，但是解剖学上肾动脉狭窄的程度与高血压并无线性关联。
（2）终末期肾病（ESRD）
有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者，其中83例（12%）被诊断为由RAS引起的ESRD。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。也没有资料显示有多少RAS患者因为RAS的原因最终需要透析治疗。
（3）肾脏萎缩
肾脏萎缩是RAS的一种直接后果，与病变的严重程度和进展相关。出现肾脏萎缩的患者临床上表现为进展性肾功能不全。进展的RAS患者的临床预后较差（如肾功能衰竭、肾体积缩小以及生存率降低）
（4）反复发作的肺水肿
RAS患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。有血流动力学意义的重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加，发生肺水肿。
（5）心血管事件的风险增加
RAS患者心血管事件风险较高的原因可能是全身动脉粥样硬化负荷较重。严重RAS患者由于较高水平的血管紧张素Ⅱ，使周围动脉血管收缩，诱发冠状动脉缺血。
（6）无症状RAS
在接受冠状动脉造影和外周血管造影的患者中存在有大量的无症状RAS，无症状的RAS也是RAS的一个临床表现。与无RAS的人群相比，无症状RAS患者的预后较差，其预后与RAS的程度相关。有研究发现，心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS（≥75%）的4年生存率为57%，而非重度RAS患者为89%。目前没有对比良好的前瞻性、随机对照研究以评价无症状性肾动脉疾病患者介入疗法（或相关药物治疗）的相对风险和获益，因此对这些干预手段
的疗效还有争议。
4．提示RAS的临床情况
出现以下几种情况可能提示有RAS
（1）以下几种高血压表现：
a) 在30岁之前出现高血压或55岁之后出现严重高血压；
b) 急进性高血压（既往可控制的高血压突然出现持续性的恶化）；
c) 顽固性高血压（当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标血压者）；
d) 恶性高血压（合并有包括急性肾功能衰竭、急性失代偿性充血性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等急性靶器官损伤的高血压）。
（2）当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%）
（3）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm
（4）突然出现的难以解释的肺水肿
5．诊断手段
推荐使用双功超声、计算机断层扫描血管显像（CTA）、核磁共振动脉成像（MRA）三种无创手段进行RAS的影像学诊断，当临床上高度怀疑而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影来确诊RAS。目前经导管血管造影术的适应证是有RAS的临床表现而又无法进行无创检查，或有临床症状且取得患者同意并准备接受外周动脉或冠状动脉造影检查。
肾动脉双功超声检查的准确性依赖于操作者的水平，并受患者的体型和是否有肠胀气的影响，但简便易行。CTA目前较MRA具有更高的空间分辨率而且更易操作，但是由于需要应用碘化造影剂，限制了其在肾功能受损患者中的应用。以钆为显影剂的MRA能够在更少损伤肾脏的情况下对肾动脉、外周血管、肾实质甚至是肾功能提供较好的结果，但费用较高，无法对植入了金属支架的患者进行显像。将MRA和CTA与经导管的DSA相比较，其敏感性（90%以上）和诊断价值在大多数血管段均无明显差异，观察者之间和不同形态的病变间的一致性良好。
不推荐使用卡托普利肾脏核素扫描、选择性肾静脉肾素水平测定、血浆肾素活性和卡托普利试验肾素活性测定来确诊RAS。卡托普利核素显像适用于广大的人群但其对于肾血管疾病的亚组人群意义较小，在严重的氮质血症、双侧肾动脉狭窄或仅单侧肾脏有功能的RAS其应用价值受到限制。
6．药物治疗
ACE抑制剂和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓了肾脏疾病的进展。也有证据表明，利尿剂和β阻滞剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。但药物治疗对于进展期粥样硬化性肾动脉疾病的益处在于包括戒烟、治疗其血脂异常和服用阿司匹林的综合治疗。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也可以降低RAS患者的血压，但其效果还需要大规模随机试验的证实。合并RAS的高血压患
者应根据我国的高血压指南进行治疗。
β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用ACE抑制剂或ARB有可能导致急性肾功能衰竭。短暂的肾功能改变原因可能是多方面的。
有些患者在应用ACE抑制剂或ARB的前两个月血肌酐可轻度上升（升幅<30%），为正常反应，不需停药；但如果用药过程中血肌酐升幅>50%，则为异常反应，提示肾缺血。此时应停用ACE抑制剂或ARB，并除外是否存在RAS或其他情况。若能找到肾缺血原因并设法予以解除后，则可再次应用ACE抑制剂或ARB，否则不宜再用。
7．血运重建治疗
（1）介入治疗的适应证
介入治疗适用于：①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。
（2）外科治疗
外科血运重建适用于需要同时进行肾旁主动脉重建（在治疗主动脉瘤或严重主髂动脉闭塞性疾病时）的动脉粥样硬化性RAS患者。合并延伸到节段动脉的复杂病变患者以及有巨大动脉瘤的动脉粥样硬化性RAS或FMD患者，或多个小肾动脉受累或主肾动脉的主要分支受累的患者。
8．对血管成形术的临床评价
（1）临床事件
患肾血管性高血压病人的心血管死亡率高于原发性高血压的病人。高血压的这种增加危险的作用原因不明。很可能是因为全身都存在动脉粥样硬化性病变，以及伴发有冠状动脉和脑血管疾病，而不是仅仅有高血压。肾动脉血管成形术后高血压和肾功能的改善只能作为心血管事件的替代标志物。判断肾动脉干预后的效果应将临床事件作为“金标准”。应将包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件等临床事件作为治疗的最终目标。
（2）高血压
每次测量血压时，必须记录病人正在服用的抗高血压药物和剂量。
（3）肾功能评价
肾动脉支架置入后有关肾功能受益的文献中有多种定义，大多数报道观察的是血肌酐变化作为评价成功的参数。以治疗后肌酐清除率（GFR）作为起点，定义的预后指标是“失败”和“收益”。但是要认识到干预不但表现在GFR绝对值的变化，还可以表现在GFR进行性下降的病人肾功能稳定或下降速度减缓。换而
言之，在干预后的不同时间段评价肾功能，用肾功能随时间的变化趋势评价治疗效果同样有效和有价值，评估干预前和干预后肾功能下降的趋势变化。因为血管成形术后即刻测量血肌酐受造影剂或围手术期脱水状态的影响，用肌酐来评价早期肾功能应在干预后1星期以上进行。
在发现RAS之后，有必要在干预前和干预后进行序列GFR测定，观察肾功能的变化情况。病人在治疗随机前3个月以上的时间内应至少有>5次的有效的GFR数据。随访资料应在治疗后≧1星期的规定时间段内获取，在观察期间至少在3个月内记录足够的数据，评价治疗效果。在试验过程中若病人肾功能恶化，应在更多的时间段内附加测定GFR(或血肌酐)。尽可能报道长期的随访和晚期资料。
9．结论
尽管近些年在此领域已进行大量的研究，但仍有很多疑问，尤其是治疗方面存在非常大的争议。对肾动脉狭窄的治疗需要有RAS导致或加重高血压和肾功能不全的证据。在冠状动脉造影时发现的RAS仅是一种影像学表现，没有病理生理学意义，需要随访或功能学评价来判断是否有干预的指征。对于这部分患者我们需要一个前瞻性试验以评价病人应采取何种治疗，根据什么进行危险分层，以便更好地治疗病人。在这样的试验的结果公布之前，每一个具体的病人该如何决策仍旧是对医生的挑战，但应仔细权衡血管病变在病人整体情况的基础上的作用，包括年龄、动脉粥样硬化的受累程度、高血压、心功能和肾衰竭等，同时评价风险与受益。而对于在进行血管造影时偶然发现的RAS，并没有证据表明将会演变成为终末期肾病，用血管成形预防肾功能下降并没有理论依据。