心血管内科临床诊疗指南及操作规范
一、急性心力衰竭
【概述】
急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。后者由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。
【临床表现】
主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。
【诊断】
根据典型的症状和体征，或基础心脏病的病史和表现，可初步诊断。须与重度发作的支气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。
【治疗方案和原则】
1．一般治疗
①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；
②体位：取坐位，双腿下垂；
③高流量吸氧；
④四肢轮换扎止血带。
2．一般药物治疗
①吗啡3～5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2-3次；或5～10mg皮下或肌肉注射；
②呋塞米20～40mg，静脉注射，必要时可重复；
③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4～6小时后可重复；
④糖皮质激素，地塞米松5～10mg，静脉注射。
3．血管活性药物应用
①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～10µg/min，可递增至100～200µg/min；或硝酸异山梨醋1～10mg/h静脉滴注；
②硝普钠，起始剂量宜小，25ug/min，根据血压调整至合适的维持量；
③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5～15ug/(kg•min)，多巴酚丁胺3～10ug/(kg·min)，均静脉滴注。
4．伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：
①收缩压>100mmHg，有肺淤血：可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)；
②收缩压85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)；
③收缩压<85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；
④收缩压<85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应≤18mmHg)，
应用多巴胺或去甲肾上腺素等。
二、窦性心动过缓
【概述】
当窦性心律频率低于60次/分时，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐。常见于健康成人，尤其是老年人、运动员和睡眠时。心率在40次/分以上者，主要由于迷走神经张力增高所致。药物如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮以及镇静剂、拟胆碱能药物等也可引起心动过缓，其他原因包括自主神经功能紊乱、颅内疾患、严重缺氧、低温、高血钾和甲状腺机能减退等病理状态。窦房结病变如病态窦房结综合征、下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。
【临床表现】
1.临床特点窦性心动过缓心率不低于50次/分时，患者通常无症状。心率过低可因心搏出量减少而导致血压降低，有头晕、乏力眼花甚至晕厥症状，严重者可诱发心绞痛或心力衰竭。
2.心电图表现窦性心律，P波形态与正常窦性P波一致，心率小于60次/分，常伴有窦性心律不齐，严重者可有逸搏。
【诊断要点】
1.伴或不伴心动过缓症状。
2.心电图或Holter平均心率小于60次/分。
【治疗方案及原则】
1.如果患者无症状，可以不必治疗。
2.因心动过缓出现心排血量不足症状时，可应用阿托品、异丙肾上腺素以及麻黄碱等药物，同时积极治疗原发病，去除引起窦性心动过缓的原因。
3.药物治疗无效或者需应用负性变时作用药物时，应转上级医院行永久起搏器置入。
三、原发性高血压
【概述】
高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素〔包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统(RAS)异常、高纳、精神神经因素、血管内皮功能异常、膜岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等〕使血压的正常调节机制失代偿所致。约占高血压病的95%。长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。
【临床表现】
1.起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平并不一定相关。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音。若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
2.靶器官的损害高血压早期表现为心排血量的增加和全身小动脉张力的增加。随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上表现为:①心脏疾病:心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、
猝死；②脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病:蛋白尿、肾功能损害(轻度肌酐升高)、肾衰竭；④血管病变:主动脉夹层、症状性动脉疾病；⑤视网膜病变:出血、渗出，视乳头水肿。
【诊断要点】
目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级：
1级高血压（轻度）：140～159/90～99mmHg；
2级高血压（中度）：160～179/100～109mmHg；
3级高血压（重度）：≥180/110mmHg。
原发性高血压危险度的分层:①缓进型:此型分为3期。1期高血压，靶器官无或基本无损伤，眼底一级改变；2期高血压，靶器官结构改变，但功能仍保持正常，眼底二级改变；3期高血压:靶器官功能异常，眼底三至四级改变。②急进型高血压:多发生于年轻人，也可由缓进型高血压发展而来，需具下列两点:病情发展急骤，舒张压持续在130mmHg以上；发生某种程度的心和(或)脑、肾功能不全，眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。
【治疗方案及原则】
1.原发性高血压的治疗目标降低血压，使血压恢复至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/80mmHg），对中青年患者（＜60岁），高血压合并肾病患者应使血压降至130/80mmHg 以下。老年人尽量降至150/90mmHg。
2.非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制体重、减少膳食中脂肪的摄入量、适当限盐、保持适当运动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力等。
3.药物治疗常用的降压药物通常分为6大类。
(1)利尿剂:包括噻嗪类、映塞米和保钾利尿剂等，噻嗪类应用最为普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。
(2)β受体阻滞剂:本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，适用于轻、中度高血压，对合并冠心病的高血压更为适用，但对心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺和周围血管病患者禁用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。
(3)钙离子通道阻滞剂:可用于中、重度高血压患者，尤其适用于老年人收缩期高血压。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂:对各种程度的高血压均有一定程度的降压作用，可改善心室重构，减少心衰的再住院率及降低死亡率、明显延缓肾功能恶化。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见的不良反应为干咳。
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:直接作用于血管紧张素Ⅱ型受体，因而阻断AngⅡ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用较ACEI更完全更彻底。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。
(6)α受体阻滞剂:选择性阻滞突触后αl受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表性制剂为哌唑嗪。主要优点为可以使血脂降低，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反应为直立性低血压。
4.降压药物的选择
(1)合并心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。
(2)老年收缩期高血压患者宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂O
(4)心肌梗死后患者可选择无内在交感活性的β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，对稳定型心绞痛患者也可选用钙离子通道阻滞剂。
(5)伴有脂类代谢异常的患者可选用α受体阻滞剂。
(6)伴妊娠者，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选用甲基多巴。
(7)合并支气管哮喘、抑郁症者不宜用β受体阻滞剂:痛风患者不宜用利尿利;合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
总之，高血压病的治疗绝不是单纯降低血压，治疗的目标是防治心脑血管损伤，减少并发症，降低病死率。
四、继发性高血压
【概述】
有明确病因的高血压称为继发性高血压。
继发性高血压的病因主要有:①肾实质性疾病；②肾血管性疾病；③分泌肾素的肿瘤；
④肾缺血；⑤原发性钠潴留(Liddle综合征、Gordon综合征)；⑤内分泌性高血压；⑦神经精神疾病；③急性应激状态。
【临床表现】
肾实质性疾病、肾血管性疾病及内分泌疾病引起的高血压是继发性高血压的主要原因。
1.肾实质性疾病引起的高血压主要表现①有各种肾脏疾病的证据；②有高血压的证据。原发性高血压晚期也可以引起肾损害，应与肾实质性高血压鉴别，以下几点有助于原发性高血压的诊断:①高血压出现在尿及肾功能改变之前；②蛋白尿常不严重，而肾功能损害则较明显；③没有肾脏病史。如鉴别有困难，肾穿刺病理检查可能有帮助。
2.肾血管性疾病引起的高血压主要表现①青年或老年发生顽固性高血压，突然发生，进展迅速；②上腹部正中、脐两侧或肋脊角处可闻及粗糙响亮的收缩期杂音；③单侧肾脏缩小；
④抗高血压治疗过程中出现肾功能恶化，不明原因的氮质血症而尿常规正常。
3.内分泌性高血压主要包括①原发性醛固酮增多症；②嗜铬细胞瘤；③库欣综合征。
4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)表现为反复发作的严重打鼾、呼吸暂停、低通气、低氧血症和白天嗜睡。它是高血压、心肌梗死和脑卒中的重要危险因素。
5.先天性主动脉缩窄表现为头痛、头晕、耳鸣、鼻出血等上肢高血压的表现，和乏力、肌肉酸痛麻木、间歇性跛行等双下肢供血不足的症状。查体可见双上肢血压高于双下肢，左右上肢血压也可不一致，股动脉搏动明显减弱，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期杂音，并向颈部及背部传导，右胸壁、肩胛或侧胸壁可听到侧支循环的血管杂音。
【诊断要点】
在继发性高血压中，肾实质性疾病、肾血管性疾病及内分泌疾病引起的高血压是最常见的类型，在临床中如遇到以下情况提示有继发性高血压的可能，需进一步加以鉴别:①起病在20岁以前或50岁以后；②血压水平超过180/110mmHg；③靶器官损害:血肌酐＞1.5mg/dl；
④无诱因的低钾血症；⑤腹部杂音；⑥血压发作性升高，伴心动过速、出汗、震颤等；⑦肾脏病家族史；③对通常有效的治疗反应差。
实验室及相关检查有:①超声检查:可探测到一侧肾脏缩小，以及肾动脉近端狭窄和血流变化，肾动脉远端分支狭窄不易探测到；②多层螺旋CT:三维图像重建可显示狭窄的肾动脉；
③肾动脉造影:目前仍是诊断肾动脉狭窄的金标准。
【治疗方案及原则】
1.肾实质性疾病引起的高血压
(1)肾脏原发病的处理应根据不同的疾病参考有关专著进行处理。
(2)降压治疗:有效的降压治疗可以保护靶器官，并可延缓肾脏病进展。肾实质性高血压
降压目标值为＜130/80mmHg，24小时尿蛋白＞lg者，降压日标值应＜125/75mmHg。肾实质性高血压的药物选择应当个体化，根据患者不同情况选择降压药物:①伴心功能不全者可选用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂(如卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，病情稳定后可开始使用，从小剂量开始，逐渐递增到目标剂量)和醛固酮拮抗剂(要注意监测发生高钾血症的可能性)；②伴心绞痛，但心功能正常者，可选用β受体阻滞剂或长效钙离子通道阻滞剂(CCB)；
③伴高危冠心病，或伴多个危险因素者，可选择利尿剂(心功能不全时)、ACEI/ARB(心功能不全或合并糖尿病)、β受体阻滞剂或长效CCB(合并心功能不全时最好不用)；④预防脑卒中可首选利尿剂、ACEI/ARB；⑤合并室上性心动过速可首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB。
2.肾血管性疾病引起的高血压
(1)原发病的治疗:针对动脉粥样硬化，如冠状动脉、脑动脉及周围动脉等多个危险因素给予相应的处理。
(2)高血压的处理:肾血管性高血压的治疗包括3种方法:抗高血压药物治疗。
3.内分泌性高血压肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤和原发性肾上腺皮质增生症患者，手术切除为根治方法(我院未开展该手术)，而肾上腺皮质球状带增生患者，则倾向于药物治疗。
4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的高血压内科治疗包括减轻体重、侧卧睡眠、戒烟酒和治疗合并存在的血脂异常、血糖异常等措施。ACEI/ARB除了有较强的降压作用外，还有对代谢有益作用，可考虑首选。此外还有无创正压通气和腭垂软腭咽成形术等外科治疗。
5.先天性主动脉缩窄主要采用转上级医院行外科手术治疗和介入治疗。
五、稳定型心绞痛
【概述】
心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起心肌缺血、缺氧所致，表现以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
【临床表现】
稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面:①部位:常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩惑、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式:发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2～5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内(>3个月)大致不变。
【诊断要点】
1.病史询问有或无上述症状出现。
2.体格检查常元明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。
3.实验室检查了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，必要时检查糖耐量。了解贫
血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。
4.心电图及运动试验静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时，如出现与症状相一致的ST-T波改变时，对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运在试验(平板或踏车)有助于明确诊断，并可进行危险分层。
5.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常(超声心动图)或缺血区心肌放射性核素(铊201)摄取减低。（我院未开展）
6.CT和磁共振显像可检出冠状动脉钙化，但不推荐其作为心绞痛患者的诊断评价。（我院未开展）
7.冠状动脉造影冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度，也有利于治疗决策的选择和预后的判断。（我院未开展）
【治疗方案及原则】
1.一般防治
(1)控制易患因素。
(2)治疗可加重心绞痛的疾病。
2.心绞痛治疗
(1)药物治疗:轻度心绞痛患者，可选用β受体阻滞剂或合并硝酸酯类药物。严重心绞痛者，加用短效二氢吡啶类外的钙离子通道阻滞剂。
(2)介入治疗:对心绞痛症状不能药物控制，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合经皮冠状动脉介入治疗(PCl)者，可行冠状动脉内支架术(包括药物洗脱支架)治疗。（我院未开展，转上级医院诊疗）
(3)冠状动脉旁路移植术(CABG):糖尿病伴多支血管病变、严重左心室功能不全和无保护左主干病变患者，CABG疗效优于PCl。（我院未开展，转上级医院诊疗）
3.二级预防
（1）抗血小板:阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量范围为75～150mg/d。氯吡格雷主要用于PCl(尤其是药物洗脱支架术)后，及阿司匹林有禁忌证患者。
（2）调脂治疗:他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，并可减少心血管事件发生。加用胆固醇吸收抑制剂或贝特类药物可使血脂水平得到有效的控制。
（3）ACEI:合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者从ACEI治疗获益大，但低危患者获益可能较小。
（4）β受体阻滞剂:可降低心肌梗死后患者的死亡率。
（5）PCl治疗:对二级预防无明显作用。
六、ST段抬高型心肌梗死
【概述】
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。心电图有ST段持续性抬高，大多为Q 波心肌梗死。对STEMI的诊断应及时准确，治疗以血运重建(包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗)为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。
【临床表现】
疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。可有发热等全身症状，部分患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。
【诊断要点】
1.有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2.体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。
3.18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。
4.心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。
5.超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。
【治疗方案及原则】
STEMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院应该30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗，我院未开展急转上级医院诊疗)以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
1.一般治疗和药物治疗
(1)监护:持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
(2)卧床休息和吸氧:可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
(3)建立静脉通道:保持给药途径畅通。
(4)镇痛:吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。
(5)硝酸甘油:无禁忌证者通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压＜90mmHg)、严重心动过缓（＜50次/分）或心动过速(＞100次/分)。下壁伴右心室梗死时，更易出现低血压也应慎用。
(6)抗血小板药物:无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改为75～150mg每日1次长期服用；氯吡格雷初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持;GPII b/Ⅲa受体拮抗剂用于高危患者。
(7)抗凝治疗:肝素(或低分子肝素)应常规使用或与溶栓、PCI联合应用。
(8)β受体阻滞剂:无禁忌证者常规使用。
(9)ACEI:适用于前壁STEMl、伴肺淤血、LVEF＜40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。
(10)抗焦虑剂:应常规使用。
(11)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
(12)阿托品:主要用于下壁STEMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应＜2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小（＜0.5mg）可产主矛盾性心动过缓。
(l3)饮食和通便:需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
2.再灌注治疗包括溶栓和急诊PCI。（我院未开展）
(1)优先溶栓的指征:①发病≤3小时；②不能行PCI者；③PCI耽误时间(急诊室至首次球囊扩张时间>90分钟)，而溶栓相对更快。
(2)优先急诊PCI的指征:①PCI条件好(急诊室至首次球囊扩张时间<90分钟)，有心外科支持；②高危患者(如:心源性休克或合并心力衰竭)；③溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风险)；④发病>3小时；⑤疑诊为STEMI者。
3.并发症的治疗
(1)急性左心衰竭:吸氧、吗啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。
(2)低容量低血压:补液、输血、对因和升压药等。
(3)心源性休克:升压十增加组织灌注。
(4)心律失常:抗心律失常药物、电复律或起搏对症处理。
(5)机械并发症:尽快行外科手术治疗。（我院未开展，急转上级医院诊疗）
4.出院后的二级预防控制危险因素
(1)戒烟。
(2)控制血压(β受体阻滞剂和ACEI)。
(3)降血脂(他汀类药物，必要时加用贝特类或烟酸)。
七、动脉导管未闭
【概述】
动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，是胎儿期血液循环的主要渠道。出生后一般在数月内因废用而闭塞，如1岁后仍未闭塞，即为动脉导管未闭（PDA）。未闭动脉导管按形态常可分为管型、窗型、漏斗型，最长者可达30mm，最短者仅2～3mm，多数直径5～10mm不等。动脉导管未闭患者，大量左向右的血液分流，引起肺功脉高压，开始时为充血性肺动脉高压，如未能阻断分流，血管阻力进一步增高，成为阻塞性肺功脉高压。当肺动脉压力接近或者超过主动脉压力时，分流减少或停止，甚至肺动脉血逆流入主动脉，产生双向或者右向左的分流，从而出现青紫。
【临床表现】
1.分流量甚小即未闭动脉导管内径较小，临床上可无症状。
2.中等分流量者患者常有乏力、活动后心悸、气喘胸闷、咳嗽、胸廓变形等。
3.重度病例幼儿期即有吸奶时呼吸困难，反复发生呼吸道感染、发育障碍等。
4.部分病例并发感染性心内膜炎。
5.晚期发生心力衰竭。
【诊断要点】
1.有或无上述症状出现。
2.胸骨左缘第二肋间连续性机械样杂音。
3.心电图可显示左心室大、左心房大改变，有肺动脉高压时，可出现右心房大、右心室
大。
4.胸部X线检查，在透视下所见肺门舞蹈征是本病的特征性变化。胸片可见肺动脉凸出，肺血增多，左心房及左心室增大。严重病例晚期心影较前减小，并出现右心室增大，肺野外带肺血减少。
5.超声心动图显示未闭动脉导管，并可见左心室内径增大。彩色多普勒可测得存在于主动脉与肺功脉之间的收缩期与舒张期左向右分流。
6.右心导管检查及逆行升主动脉造影可帮助了解肺血管阻力、分流情况及除外其他复杂畸形。
【治疗方案及原则】
因本病容易并发感染性心内膜炎，故即使分流量不大亦应及早争取介入或手术治疗。
1.介入治疗目前介入治疗已成为PDA的常规治疗。绝大多数病例均可经介入封堵，可根据不同年龄、不同未闭导管的类型选择不同的封堵器械。比较常用的是镍钛合金封堵器封堵法及弹簧栓子法。（我院未开展，转上级医院诊疗）
镍钛合金封堵器封堵法的适应证为:①左向右分流、不合并需外科手术的心脏畸形PDA;PDA最窄直径≥2mm;年龄通常≥6个月;体重≥4kg；②外科术后残余分流。
镍钛合金封堵器封堵法的禁忌证为:①依赖PDA存在的心脏畸形；②严重肺功脉高压并已导致右向左分流;③败血症，或封堵术前1个月内患有严重感染；④活动性心内膜炎，心内有赘生物；⑤导管插入途径有血栓形成。
弹簧栓子法的适应证为:①左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径，单个Cook栓子≤2mm，单个可控螺旋弹簧栓子封堵器(pfm)栓子≤3mm;年龄通常≥6个月；体重≥4kg；②外科术后残余分流。
弹簧栓子法的禁忌证为:①窗型PDA;②余同镍钛合金封堵器封堵法的禁忌证。
2.外科治疗合并其他畸形需要外科治疗者，或动脉导管过粗，患儿血管不适合放置较粗的输送鞘管者可考虑行外科手术治疗。由于长期左向右分流，引起严主的肺血管病变，合并重度肺功脉高压、造成右向左分流为主的Eisenmenger综合征者，应为外科手术的绝对禁忌。（我院未开展）
心血管内科临床技术操作 第一节胸膜腔穿刺术 【适应证】常用于明确胸腔积液的性质、抽液减压缓解症状及通过穿刺胸膜腔内给药。 【操作方法】 1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部； 2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记； 3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾； 4、用2％利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉； 5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物； 6、抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】 1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛； 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理； 3、一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶； 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压； 5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器； 6、恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 第二节腹腔穿刺 【适应证】 1、诊断性穿刺(1)腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值；(2）非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时；(3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者； 2、治疗性穿刺膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出；
《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》 《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》重点介绍各种心脏病和临床综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。在特殊检查和治疗篇，简要地介绍了心电图、食管心房调搏、心导管检查、心脏病介入治疗、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压、经皮主动脉瓣置换术、基因诊断和分型应用等临床常用的检查、治疗技术和新方法。 《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》各章节均参考了国内外当前最新的诊断与治疗指南，并增加了线条图、疾病诊治流程图和表格，内容翔实、新颖，简便实用，编排规范，可作为心血管内科医师的工具书。 目录 第一篇心血管病各论 第一章先天性心血管病 第一节总论 第二节常见的先天性心脏病各论 一、房间隔缺损 二、室间隔缺损 三、动脉导管未闭 四、右心室流出道梗阻 五、法洛四联症 六、三尖瓣下移畸形 七、完全性大血管转位 八、肺静脉畸形引流 九、主动脉缩窄 十、乏氏窦瘤破裂 十一、艾森门格综合征 第二章急性风湿热 第三章瓣膜性心脏病 一、二尖瓣狭窄的诊断与治疗 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全
五、三尖瓣狭窄 六、三尖瓣关闭不全 七、肺动脉瓣狭窄 八、肺动脉瓣关闭不全 九、多瓣膜病 第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、动脉粥样硬化 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 三、心绞痛 四、心肌梗死 五、急性冠脉综合征 六、缺血性心肌病 七、冠心病猝死 八、无症状性心肌缺血 九、X综合征 第五章高血压 第一节高血压的诊断及治疗 第二节继发性高血压的诊断和治疗 一、原发性醛固酮增多症 二、肾动脉狭窄 三、嗜铬细胞瘤 四、库欣综合征 五、睡眠呼吸暂停 六、先天性主动脉缩窄 七、肾性高血压 八、醛固酮相关高血压 九、单基因遗传性高血压 第三节高血压危象的诊断及治疗 第六章心律失常 一、窦性心律失常 二、房性心律失常 三、房室交界性心律失常 四、室性心律失常 五、心脏传导异常 六、病态窦房结综合征 七、预激综合征
目录 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9 第三节心律失常（心内一科阮冬云）16 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120 一、二尖瓣狭窄120 二、二尖瓣关闭不全127 三、主动脉瓣狭窄132 四、主动脉瓣关闭不全137 五、三尖瓣狭窄142 六、三尖瓣关闭不全144 七、肺动脉瓣狭窄146 八、肺动脉瓣关闭不全148 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150 一、房间隔缺损150 二、室间隔缺损154 三、动脉导管未闭158 第九节心肌炎（心内二科邱赟）162 第十节心包炎（心内二科邱赟）166 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171 第十二节心肌病（心内二科胡耀）177 一、肥厚型心肌病177 二、扩张型心肌病181
三、限制性心肌病187 第十三节心脏骤停195 第二篇心血管内科常用技术操作规范208 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370
心血管内科临床技能支配之阳早格格创做 第一节胸膜腔脱刺术 【符合证】时常使用于粗确胸腔积液的本量、抽液减压缓解症状及通过脱刺胸膜腔内给药. 【支配要领】 1、嘱患者与坐位里背椅背，二前臂置于椅背上，前额伏于前臂上.没有克没有及起床者可与半卧位，患侧前臂上举抱于枕部； 2、脱刺面应根据胸部叩诊采用真音最明隐部位举止，胸液多时普遍采用肩胛线或者腋后线第7～8肋间；需要时也可选腋中线第6～7肋间或者腋前线第5肋间.脱刺前应分离X线或者超声波查看定位，脱刺面可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签正在皮肤上做标记表记标帜； 3、惯例消毒皮肤，戴无菌脚套，覆盖消毒洞巾； 4、用2％利多卡果(Lidocaine)正在下一肋骨上缘的脱刺面自皮至胸膜壁层举止局部浸润麻醒； 5、术者以左脚示指与中指牢固脱刺部位的皮肤，左脚将脱刺针后的胶皮管用血管钳夹住，而后举止脱刺，再将脱刺针正在麻醒处缓缓刺进，当针锋抵挡感突然消得时，再接上注射器，紧启止血钳，抽吸胸腔内积液，抽谦后再次用血管钳夹关胶管，我后与下注射器，将液体注进直盘中，以便记量或者支检.帮脚用止血钳协帮牢固脱刺针，以防针刺进过深益伤肺构制.也可用戴三通活栓的脱刺针举止胸膜腔脱刺，进人胸膜腔后，转化三通活栓使
其与胸腔相通，举止抽液.注射器抽谦后，转化三通活栓使其与中界相通，排出液体.根据需要抽液完成后可注进药物； 6、抽液毕拔出脱刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫脱刺部位片刻，用胶布牢固后嘱患者静卧. 【注意事项】 1、支配前应背患者证明脱刺脚段，与消瞅虑；对付粗神紧弛者，可于术前半小时给天西泮(安靖)10mg，或者可待果0.03g 以镇停止痛； 2、支配中应稀切瞅察患者的反应，如有头晕、里色惨黑、出汗、心悸、胸部压迫感或者剧痛、昏迷等胸膜过敏反应；或者出现连绝性咳嗽、气短.咳泡沫痰等局里时，坐时停止抽液，并皮下注射0.1％.肾上腺素0.3～0.5ml，或者举止其余对付症处理； 3、一次抽液没有宜过多、过快，诊疗性抽液50～100ml即可：减压抽液，尾次没有超出600ml，以去屡屡没有超出1000ml；如为脓胸，屡屡尽管抽尽.疑为化脓性熏染时，帮脚用无菌试管留与标本，止涂片革兰染色镜检、细菌培植及药敏考查.搞细胞教查看起码需100ml，并应坐时支检，免得细胞自溶； 4、庄重无菌支配，支配中要预防气氛加进胸腔，末究脆持胸腔背压； 5、应预防正在第9肋间以下脱刺，免得脱透膈肌益伤背腔净器； 6、恶性胸腔积液，可正在胸腔内注进抗肿瘤药或者软化剂诱收化教性胸膜炎，督促净层与壁层胸膜粘连，关合胸腔.
心血管科临床诊疗指南及操作规范 简介 本文档旨在提供心血管科临床诊疗指南及操作规范，以帮助医务人员进行高效、准确的诊疗工作。 诊疗指南 以下是心血管科临床诊疗指南的主要内容： 1. 疾病分类与诊断：详细介绍心血管疾病的分类和诊断标准，包括心脏病、动脉疾病、静脉疾病等。 2. 检查与评估：指导医务人员进行必要的检查和评估工作，例如心电图、血液检查、超声心动图等。 3. 药物治疗方案：提供心血管疾病药物治疗方案的详细说明，包括药物的适应症、用法用量、注意事项等。 4. 介入治疗技术：介绍心血管科常用的介入治疗技术，如心导管手术、心脏搭桥术、血管成形术等。
5. 康复和护理：对心血管疾病患者的康复和护理提供相应指导，包括生活方式干预、药物合理应用、心理护理等。 操作规范 以下是心血管科临床操作规范的主要内容： 1. 术前准备：详细列出进行心血管手术术前的准备工作，包括 病史调查、体检、检查结果评估等。 2. 手术操作步骤：详细描述心血管手术的操作步骤和相关注意 事项，确保手术的安全和顺利进行。 3. 术后处理：介绍心血管手术术后的处理方法，包括疼痛控制、伤口护理、并发症预防等。 4. 并发症处理：针对常见的心血管手术并发症，提供相应的处 理方案和建议。
5. 随访与评估：指导医务人员进行术后患者的随访与评估工作，以及进一步的治疗计划和康复指导。 结论 本文档提供了一份清晰明了的心血管科临床诊疗指南及操作规范，旨在帮助医务人员为患者提供高质量的诊疗服务。在使用本指 南时，请确保独立做出决策，并遵循简单、无法律复杂性的策略。 注意不引用无法确认的内容。
临床诊疗指南内科学分册 内科学分册主要涉及到了内科的各个领域，包括心血管疾病、呼吸系 统疾病、消化系统疾病、内分泌和代谢疾病等。以下是一份临床诊疗指南 内科学分册的示例，其中包括了一些常见疾病的诊断和治疗方案： 一、心血管疾病 心血管疾病是内科学中的重要领域，主要包括冠心病、高血压、心力 衰竭等。临床诊疗指南中应包括以下内容： 1.关于心血管病的分类和诊断标准。 2.不同类型心血管病的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和手术治 疗等。 3.心血管疾病的预防和康复指南。 二、呼吸系统疾病 呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺癌等。临床 诊疗指南中应包括以下内容： 1.不同呼吸系统疾病的诊断标准。 2.呼吸系统疾病的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和呼吸康复等。 3.呼吸系统疾病的预防和早期筛查指南。 三、消化系统疾病 消化系统疾病包括胃肠疾病、肝脏疾病等。临床诊疗指南中应包括以 下内容：
1.不同消化系统疾病的诊断标准。 2.消化系统疾病的治疗方案，包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。 3.消化系统疾病的预防和病因防治指南。 四、内分泌和代谢疾病 内分泌和代谢疾病包括糖尿病、甲状腺疾病、高血脂症等。临床诊疗 指南中应包括以下内容： 1.不同内分泌和代谢疾病的诊断标准。 2.内分泌和代谢疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和综合治 疗等。 3.内分泌和代谢疾病的预防和管理指南。 除了上述内容，临床诊疗指南内科学分册还应包括疾病的流行病学特征、临床表现、实验室检查和影像学检查的指南，以及一些特殊病例的处 理等内容。临床诊疗指南的目的是为医生提供规范的诊断和治疗方案，提 高医疗质量，减少疾病的患病率和病死率，促进患者获得更好的治疗效果。
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 （2009年版） 一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架臵入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒臵≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据。
临床诊疗指南及操作规范 临床诊疗指南是根据最新的科学研究和临床实践经验制定的，罗列了 各种疾病的诊断、治疗和管理的具体步骤和建议。指南可以根据不同的疾 病和医疗专业领域分为不同的专科指南，如心血管病、肿瘤、儿科等。指 南的制定需要依靠大量的科学研究和实践经验的支持，以确保其可靠性和 科学性。同时，指南也需要经过多学科的专家共同讨论和审查，以保证其 权威性和广泛适用性。 临床诊疗指南在医疗实践中具有重要的作用。首先，指南为医生提供 了明确的诊断和治疗方案，避免了医生个人经验和主观因素的干扰，提高 了疾病的准确诊断和治疗效果。其次，指南可以使医生在制定治疗计划时 更加科学和合理，提供了针对不同阶段和类型疾病的不同治疗选择。此外，指南还可以为医生提供治疗过程中的注意事项和监测指标，帮助医生进行 系统评估和术后疗效评价。 临床诊疗指南的制定流程需要经过多个步骤。首先，需要明确指南的 目标和范围，界定指南的内容和适用范围。然后，需要组织专家组进行文 献回顾和评估，收集和分析最新的科学研究和实践证据。接下来，研究小 组需要根据收集的证据进行评价和归纳，制定推荐诊断和治疗方案。在制 定方案后，需要组织多学科专家共同审议和讨论，达成共识并制定最终的 指南。最后，需要对指南进行定期的更新和评估，以保证指南的科学性和 时效性。 临床诊疗指南的实施需要多方面的支持和配合。首先，医疗机构需要 通过组织培训和宣传活动，提高医生对指南的认识和理解，并强调指南的 重要性和应用价值。其次，医疗机构需要建立相应的评估和监测机制，对 指南的实施效果进行定期的评估和反馈。同时，医疗机构还需要为医生提
供必要的工具和资源支持，如指南手册、电子化文档和临床路径管理系统等。最后，患者和家属也需要积极参与，了解和遵守指南提供的诊疗方案 和建议，并与医生进行积极的沟通和合作。 总之，临床诊疗指南及操作规范对于提高医疗质量和安全性具有重要 意义。指南的制定需要依据科学研究和实践经验，经过专家论证和意见征询，并定期进行评估和更新。指南的实施需要医疗机构和医生共同努力， 加强培训和宣传，建立评估和监测机制，并与患者进行积极的互动和合作。只有充分发挥指南的作用，才能更好地保障患者的权益并提高医疗水平。
心血管内科临床诊疗指南及操作规范 一、急性心力衰竭 【概述】 急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。后者由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。 【临床表现】 主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。 【诊断】 根据典型的症状和体征，或基础心脏病的病史和表现，可初步诊断。须与重度发作的支气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。 【治疗方案和原则】 1．一般治疗 ①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征； ②体位：取坐位，双腿下垂； ③高流量吸氧； ④四肢轮换扎止血带。 2．一般药物治疗 ①吗啡3～5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2-3次；或5～10mg皮下或肌肉注射； ②呋塞米20～40mg，静脉注射，必要时可重复； ③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4～6小时后可重复； ④糖皮质激素，地塞米松5～10mg，静脉注射。 3．血管活性药物应用 ①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～10µg/min，可递增至100～200µg/min；或硝酸异山梨醋1～10mg/h静脉滴注； ②硝普钠，起始剂量宜小，25ug/min，根据血压调整至合适的维持量； ③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5～15ug/(kg•min)，多巴酚丁胺3～10ug/(kg·min)，均静脉滴注。 4．伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药： ①收缩压>100mmHg，有肺淤血：可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)； ②收缩压85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)； ③收缩压<85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量； ④收缩压<85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应≤18mmHg)，
心内科临床操作指导 一、测量血压 1.准备物品 （1）血压计：右手平端，使其始终保持水平。 （2）备好听诊器。 （3）纸和笔：放在口袋中。 2.平静一下心情，想一下操作步骤。 3.和受检者一同入场。医生在前，患者在后，把血压计放在床头桌（或检查床）上，二人一同面向老师鞠 躬。 （面向老师）老师好，我叫***,我操作的项目是测量血压，请老师多指教。 （面向受检者）根据您的情况我要给您测量一下血压，这项检查对您没有任何伤害，请配合，不 要紧张。请先休息10分钟。 （面向老师）10分钟已到，可以进行测量。 （面向受检者）请您脱掉鞋，头朝这边（用手指示一下）躺在检查床上，充分暴露右上臂。 4.打开血压计及水银槽的开关，调整血压计及手臂的位置（使其掌面向上）。 （面向老师）血压计零点、肱动脉及右心房在同一水平。 5.拿出袖带，整理橡皮管，挤空袖带内的残气。 将袖带绑在右上臂上：高矮：袖带下缘距肘窝2-3cm 松紧：可插入一指 试一下袖带的松紧度。 6.正确使用听诊器：观察并调整两耳件的角度向前。听诊器从下颌向上戴到耳朵上，胸件放在一边。 7.左手食指和中指横放于肘横纹处找到并触着肱动脉搏动，右手拿着气囊，用拇、食指控制阀门，关闭阀 门并向袖带内充气，使水银柱匀速、快速上升。 待肱动脉搏动消失后，再将汞柱上升20-30mmHg 8.将听诊器胸件按在肘部肱动脉处。 9.缓慢放气，使汞柱以2mm/s速度缓慢下降，同时仔细听诊肱动脉搏动声，第一声咚”音处为收缩压的值, 咚”音变调或突然消失处为舒张压的值。 （面向老师）该受检者的血压为：**/**mmHg,下面进行第二次测量。 10.挤一下袖带中的残气，使水银柱降至零刻度，重试一下袖带的松紧度。（松紧合适就可以进行第二次测 量，袖带松应重绑袖带）。 11.用同样的方法进行第二次测量。 测量完毕解下袖带。（面向受检者）请整理衣服，休息。 12.整理好血压计（袖带折好，气囊放在右下角，阀门向下；血压计右倾45度关上水银槽开关） 13.以第二次测量值为准进行记录。 记录格式：BP:收缩压值/舒张压值mmHg（如：BP:120/80mmHg）。 14.将记录纸双手交给老师，退回原位。 （面向老师）该受检者血压正常，依据是： （1）正常血压值：收缩压为90-139mmHq舒张压为60-89mmHa （2）高血压为：血压达到或超过140/90mmHg或其中一 项者。 （3）低血压为：血压低于90/60mmHg者。
心血管内科常见疾病诊疗指南 第一节房间隔缺损 【房间隔缺损的诊断】 1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。 2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 【房间隔缺损的治疗】 方案一经皮房间隔缺损堵闭术 一、适应证 1、年龄:通常≥3岁。 2、直径≥5mm,伴右心容量负荷增加,≤36mm的继发孔型左向右分流ASD。 3、缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣≥7mm。 4、房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径。 5、不合并必须外科手术的其他心脏畸形。 二、禁忌证 1、原发孔型ASD及静脉窦型ASD。
2、心内膜炎及出血性疾患。 3、封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。 4、严重肺动脉高压导致右向左分流。 5、伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。 三、操作方法 (一)术前准备 1、相关化验检查;经胸或(和)食道超声心动图检查,心电图及X线胸片。 2、术前1天口服阿司匹林,小儿3~5mmg/(kg·d)。 (二)操作步骤 局麻或全麻下穿刺股静脉,行右心导管检查;静脉推注肝素100U/kg。将0.035英寸(260cm长)加硬导丝置于左上肺静脉内,沿该导丝送入测量球囊明确ASD的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管送至左房内,在透视及超声心动图监测下,先打开封堵器的左房侧伞,回撤至ＡＳＤ的左房侧,然后固定输送导丝,继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视及超声心动图下监测封堵器位置及形态达满意,且无残余分流时,可少许用力反复推拉输送鞘管,重复超声及透视,当封堵器固定不变,可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管,压迫止血。 四、疗效评价
心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范 目录 第一章心力衰竭 (1) 第一节慢性心力衰竭 (1) 第二节急性心力衰竭 (4) 第二章心律失常 (7) 第一节窦性心律失常 (7) 第二节房性心律失常 (12) 第三节房室交界区性心律失常 (20) 第四节室性心律失常 (27) 第五节心脏传导阻滞 (39) 第三章心脏骤停与心脏性猝死 (48) 第四章先天性心血管疾病 (51) 第五章高血压 (67) 第一节原发性高血压 (67) 第二节继发性高血压 (70) 第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病 (74) 第一节稳定型心绞痛 (74) 第二节不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 (76)
第四节其他临床类型的冠状动脉疾病 (83) 第七章心脏瓣膜病 (87) 第一节二尖瓣疾病 (87) 第二节主动脉瓣疾病 (91) 第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病 (95) 第四节多瓣膜病 (99) 第八章感染性心内膜炎 (103) 第九章心肌疾病 (111) 第一节原发性心肌病 (111) 第二节特异性心肌病 (119) 第三节心肌炎 (126) 第十章心包疾病 (130) 第一节急性心包炎 (130) 第二节缩窄性心包炎 (131) 第十一章梅毒性心血管疾病 (133) 第十二章血管疾病 (137) 第一节主动脉夹层 (137) 第二节大动脉炎 (139) 第三节周围血管病 (142)
第一节肺栓塞 (144) 第二节肺动脉高压 (150) 第十四章心血管内科临床技术操作 (153) 第一节胸膜腔穿刺术 (153) 第二节腹腔穿刺 (154) 第三节心包腔穿刺术 (156) 第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (157) 第五节腰椎穿刺术 (161) 附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (163) 附录二压疮诊疗与护理规范 (170) 附录三心肺复苏诊疗规范 (173)
心血管疾病诊疗规范 心血管疾病 第一节高血压 原发性高血压 高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。 【病史采集】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括： （1）血压升高的时间和水平； （2）以往高血压治疗的效果和副作用； （3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素； （4）家族史； （5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史； （6）体重状况、运动量、饮食状况； （7）其它药物服用史。 【体格检查】 1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次； 2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压； 3．行心、肺、腹部检查； 4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在； 5．必要行神经系统和眼底检查。 【实验室检查】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。 【诊断】 根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。 2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。 3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。 65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg) 或DBP＞12.0Kpa(90mmHg) 单纯性收缩期高血压: SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg) DBP＜12.0Kpa(90mmHg) 【治疗原则】 1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。 2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。
冠心病介入治疗的术前准备和术后处理 冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减 少并发症发 生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗 效的必要保证。 （一）术前准备 一、正确选择适应证、识别高危病人 适应证：各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引起的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF＜0.3）、多支和远端血管病变、同支多处病变。A、B、C型病变（BJC型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、＞45°弯曲、次全或完全闭塞、口部病变）。年龄无上限。 禁忌证 1．绝对：＜50%狭窄且无心肌缺血证据。 2．相对： ①未保护的＞50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜ 0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。 ②凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃
疡）、严重感染。 ③CTO病史＞3m，闭塞段＞20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。 ④AMI急诊介入时的非IRA病变。 高危病人：年龄＞65岁、女性、LVEF＜0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。 二、术前常规药物治疗 1.抗血小板治疗：①择期PTCA:阿斯匹林0.3,至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷300mg（4片）至少术前日晚服用。 ②急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。 2.溶栓治疗：对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。