心力衰竭分级诊疗服务技术方案
心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。
一、我国心衰的现状
2003年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%，并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。
二、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。收治下级医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。
2.二级医院。负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。
鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心
衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。
3.基层医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到二级以上医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。
慢性病医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。
（三）分级诊疗路径（图1）。
图1.心衰分级诊疗路径
（四）双向转诊标准。
1.基层医疗卫生机构上转至二级以上医院的标准。
（1）社区初诊或怀疑心衰的患者。
（2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应当及时转至二级以上医院救治：
①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重；
②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高；
③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等；
④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。
（3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。
（4）对具有中医药治疗需求的心衰患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
①基层医疗卫生机构不能提供心衰中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.二级医院上转至三级医院的标准。
对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至三级医院救治：
①经二级医院积极治疗后生命体征不稳定；
②严重心律失常；
③严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）；
④需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；
⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。
3.三级医院下转至二级医院的标准。
（1）急性心衰恢复期，血流动力学平稳并启动慢性心衰的治疗方案。
（2）诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者，需要调整用药剂量和监测病情。
4.二级以上医院转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期患者及终末期心衰患者(安宁疗护)。
（2）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
三、心衰患者的筛查、诊断、评估
（一）心衰的筛查。
1.重点人群筛查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血压、冠心病、糖尿病、
肥胖、代谢综合征，有使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等，以及已有心脏结构改变的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等。
2.筛查内容：应当注意有无心衰的症状和体征，主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。注意有无心电图和胸片的异常，对疑似心衰的患者使用利钠肽和胸片进行筛查，必要时行超声心动图明确有无心脏结构和功能的改变。
（二）心衰诊断和评估。
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
1.病史采集。
（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动耐量下降、水肿等，以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素；是否有其他伴随症状。
（2）既往史：有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。
（3）个人史：是否有吸烟、酗酒、心脏毒性药物（如某些抗肿瘤药）使用史、吸毒史。
（4）家族史：询问心衰、心肌病、猝死等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。
2.体格检查。
应当进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心界、心尖搏动、心率、心律、心音、第三心音、P2亢进、心脏杂音）、肺部检查（呼吸音、干湿啰音、胸水）、容量负荷（颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、肝脏大小、水肿、体重）。
3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，分为基本项目和选择项目。
（1）基本项目：包括血尿常规、血电解质、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功能、血脂、甲状腺功能、血浆利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、胸片、心电图、超声心动图。
（2）选择项目：为明确病因和病情评估而进行的特殊检查，包括心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）、D-二聚体、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、心脏核磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT造影、动态心电图、动态血压检测、负荷超声心动图或经食道超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、6分钟步行试验、心肺运动试验、有创性血流动力学检查及心脏右心导管检查、心肌活检、生活质量评分等。
4.慢性心衰的分类、分级、诊断标准、诊断流程。
（1）心衰的分类。根据左室射血分数（LVEF）水平，将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fractions，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with midrange EF, HFmrEF），其诊断标准见表1。根据心衰发生的时间、速度，将心衰分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解或转入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治疗。
表1 心衰的分类和诊断标准
HFrEF HFmrEF HFpEF
症状±体征症状±体征症状±体征
LVEF<40% LVEF 40%～49% LVEF≥50%
1.利钠肽水平升高
2.符合以下至少一条标准：
①左心室肥厚和/或左心房扩大；②舒张功能障碍。1.利钠肽水平升高
2.符合以下至少一条标准：
①左心室肥厚和/或左心房扩大；②舒张功能障碍。
注：利钠肽水平升高指BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml。
（2）心功能分级。纽约心脏学会（New York heart association, NYHA）的心功能分级是常用的心功能评估方法（表2）。6分钟步行试验可用于评估患者的运动耐量。6分钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰。
表2 NYHA 心功能分级
分级
症状 I
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。 II
活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。 III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
IV
休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa 级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb 级。
（3）慢性心衰的诊断流程及内容：诊断内容包括心衰的分类、病因、诱因、心功能分级、分期、严重程度、并发症、合并症。
（三）合并症评估（二级以上医院完成）。
常见合并症包括心血管疾病(冠心病、房颤/房扑、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、脑血管疾病)和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、缺铁、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症、痛风），需要尽早识别并诊断和评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。
否
异常
图2. 慢性心衰的诊断流程
（引自中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018,中华心血管病杂
志,2018,46(10):760-790）
四、慢性心衰的治疗
（一）治疗目标。改善临床症状、提高生活质量，减少再住院次数，降低疾病死亡率。
（二）一般治疗。
1.去除诱发因素。包括各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等，应当及时处理或纠正。
2.生活方式干预。
（1）限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2克/天。限
钠（＜3 g/d)对控制心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征有帮助。一般不主张严格限制钠摄入和对轻度或稳定期心衰患者限钠。
（2）限水：严重心衰患者液体摄入量限制在1.5～2.0升/天，有助于减轻症状。严重低钠血症（血钠＜130 mmol/L）患者液体摄入量应当＜2升/天。
（3）营养和饮食：宜低脂饮食。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应当给予营养支持。
（4）戒烟、限酒。对怀疑有酒精性心肌病的患者应当戒酒。
（5）休息和适度运动。
3.氧疗。适用于低氧血症患者，指端血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者应当尽早采用氧疗。
4.心理和精神治疗。关注心衰患者心理状态，给予心理指导和干预。
5.运动康复治疗。推荐稳定的慢性心衰患者进行有规律的有氧运动。
（三）药物和介入治疗。根据患者的分类，给予相应的药物和介入治疗方案。
1.慢性射血分数下降的心衰（HFrEF）的治疗。
初诊HFrEF患者的治疗流程见图3。应当根据用药指征(表3)合理选择药物及剂量，以使患者最大获益，治疗中应当注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。（1）药物治疗：
①利尿剂：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂；
②肾素-血管紧张素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；
③β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔；
④醛固酮受体拮抗剂：安体舒通、依普利酮；
⑤If通道抑制剂：伊伐布雷定；
⑥洋地黄类药物；
⑦中医中药治疗；
⑧其他药物：硝酸酯类、曲美他嗪、辅酶Q10等。
注：HFrEF：射血分数降低的心衰，NYHA：纽约心脏协会，ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，eGFR：估算的肾小球滤过率，ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，LVEF：左心室射血分数，LBBB：左束支传导阻滞，CRT：心脏再同步治疗，CRT-D：具有心脏转复除颤功能的CRT，ICD：
植入式心律转复除颤器。
图3慢性HFrEF患者的治疗流程
表3 慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物推荐推荐类别证据水平
利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂Ⅰ C ACEI 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受Ⅰ A
β受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不
能耐受
Ⅰ A
醛固酮受体拮LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍
有症状的慢性HFrEF患者
Ⅰ A
抗剂急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的
患者
Ⅰ B ARB 不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB Ⅰ A
ARNI 对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若
能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以
进一步减少心衰的发病率及死亡率
Ⅰ B
伊伐布雷定LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β
受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目
标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min
Ⅱa B
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能
耐受的HFrEF患者
Ⅱa C
地高辛应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受
体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者
Ⅱa B （引自中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018,中华心血管病杂
志,2018,46(10):760-790）
（2）心脏植入型电子器械治疗。
心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步，包括双心室起搏和希氏束起搏。植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，用于心脏性猝死的一级或二级预防。
2.慢性射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗。对于有症状的HFpEF患者治疗主要针对症状、心血管基础疾病和并存疾病、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。
（1）利尿剂；
（2）醛固酮受体拮抗剂；
（3）高血压：使血压控制至130/80mmHg以下，优选血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂；
（4）冠心病：经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术；
（5）房颤：预防血栓栓塞、节律、室率控制；
（6）糖尿病：控制血糖。
五、急性心衰的治疗
包括新发心衰和慢性心衰急性失代偿。急性心衰病情危重，常危及生命，需要紧急入院并进行救治，尽量缩短明确诊断、开始治疗的时间。
（一）治疗原则和目标。维持循环和呼吸功能，纠正急性心衰病因和诱因。改善急性心衰症状，保护脏器功能，改善生活质量和远期预后。
（二）治疗。
1.基层医疗卫生机构。及时识别并转诊急性心衰患者，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。
2.二级以上医院。
（1）急性心衰患者需入住心衰病房，进行全面的临床评估、无创监测和必要的有创血流动力学监测；
（2）一般处理：吸氧、镇静；
（3）利尿剂：静脉使用襻利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂；
（4）血管扩张药物：硝酸酯类、硝普钠、重组人利钠肽、α受体拮抗剂；
（5）正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子增敏剂、洋地黄类；
（6）血管收缩药物：多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素；
（7）迅速识别威胁生命的临床情况或诱因（急性冠脉综合症、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予针对性治疗；
（8）抗凝治疗：肝素类、华法林、新型口服抗凝药；
（9）呼吸和循环支持：重症患者需要行主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）、无创呼吸机辅助通气、气道插管和人工机械通气、超滤、肾脏替代治
疗、体外膜肺氧合装置（ECMO）、心室辅助装置。主要在有经验的三级医院开展，要严格评估适应证和禁忌证。
（10）病情缓解后可转至二级医院进行后续的慢性心衰的治疗和长期的随访管理。
（三）急性心衰的治疗流程（图4）。
图4.急性心衰治疗流程
（引自中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018,中华心血管病杂
志,2018,46(10):760-790）
注：①“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。②“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。③“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由于液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张剂，其次为利尿剂；后者由于液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张剂，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。④“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张剂、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压＜90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩剂，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持
治疗。
六、心衰的中医辨证论治
遵循中医药“四诊合参”的原则，采集患者的病史、症状与体征、舌脉诊等信息，综合评估患者病情，参照国家中医药局印发的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）》，把握心衰基本病机进行中医辨证治疗。
（一）中药辨证论治。
1.慢性心衰
（1）气虚血瘀证
治法：益气活血
推荐方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。
（2）气阴两虚血瘀证
治法：益气养阴、活血化瘀
推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。
（3）阳气亏虚血瘀证
治法：温阳益气、活血化瘀、
推荐方药：真武汤合血府逐瘀汤加减。
2.急性心衰
（1）阳虚水泛证
治法：温阳利水，泻肺平喘
推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
（2）阳虚喘脱证
治法：回阳固脱
推荐方药：参附龙牡汤加味。
（3）痰浊壅肺证
治法：宣肺化痰，蠲饮平喘
推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。
（二）其他中医特色疗法。
1.中药泡洗技术
2.灸法
3.穴位贴敷
七、心衰患者的管理
心衰患者需要多学科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰规范化治疗的启动和优化、合并症的诊治、长期随访、运动康复、生活方式干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等。
（一）心衰管理目的。控制心衰发作次数，改善临床状态，减少再住院，降低死亡率。
（二）患者管理。
1.成立心衰管理团队：由心脏专科医师、全科医生、护士、药师、心理及康复治疗师、营养师等组成。
2.建立心衰随访制度及医疗健康档案。
3.根据患者病情和危险分层制定出院计划和随访方案。在二级以上医院出院的心衰患者随访安排流程见图5，包括出院前进行评估和门诊随访管理中的再评估。心衰住院患者出院后2～3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，称为心衰的“易损期”。降低易损期不良事件的关键环节是优化慢性心衰的治疗，应适当增加随访频率至2周1次，病情稳定后改为1～2月1次。根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
图5出院心衰患者的随访流程
4.随访内容。
（1）监测症状、心功能分级、血压、心率、心律、体重、肝肾功能和电解质；
（2）神经内分泌拮抗剂是否达到治疗的最大耐受剂量或目标剂量；
（3）调整利尿剂及洋地黄的剂量；
（4）经过3～6个月优化的药物治疗后，是否有ICD和CRT的指征；
（5）治疗原发病及合并症；
（6）评估治疗依从性和药物不良反应；
（7）必要时行生物标志物（如BNP或NT-proBNP）、胸片、超声心动图、动态心电图等，通常在规范化治疗3月后、临床状况发生变化、每6个月一次的病情评估时进行；
（8）患者心理状态的评估（建议使用心理评估量表）。
5.患者教育。
（1）提高患者的依从性和自我管理能力；
（2）了解心衰的基础知识、饮食指导、生活方式、监测体重、出入量、血压、心率、血脂、血糖、肾功能、电解质、随访安排、用药情况指导、症状自我评估及处理、运动康复指导、心理和精神指导、预防感染、家庭成员心肺复苏训练等。
（3）了解心衰中医防治的基本知识。
6.自我管理指标。
（1）NYHA心功能分级知晓率；
（2）心衰的常见诱因及如何防范知晓率；
（3）血压、心率的测量方法知晓率；
（4）体重监测及容量负荷管理目标知晓率；
（5）指南推荐药物的治疗作用及副作用知晓率；
（6）常见合并症的管理知晓率；
（7）患者就医依从性、医嘱执行率。
7.安宁疗护。针对终末期心衰患者提供姑息治疗和临终关怀，为患者提供情绪和精神支持。
8.心衰专病医生或心血管专科医生应当与患者定期进行病情的讨论，评估当前的治疗方案和预后，制订后续治疗方案。病情稳定、治疗方案明确的慢性心衰患者可在社区或基层医疗卫生机构进行随访管理。
（三）中医健康管理。
1.中医健康状态评估，体质辨识或辨证。
2.生活质量测评。
3.运动调养：指导患者选择个性化运动方式（如散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。
4.生活指导：慎起居、适寒温、节饮食、勿过劳。
5.辨证施膳：根据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评估给予膳食指导。
6.情志调理。
八、心衰的预防
对患者进行临床评估以识别心衰危险因素，通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等，有助于延缓或预防心衰的发生。
（一）对心衰危险因素进行干预。
1.控制血压。
2.防治血脂异常。
3.积极治疗糖尿病。
4.生活方式干预，戒烟限酒、避免体重超重。
5.积极参加体育锻炼。
6.高危人群（高血压、糖尿病等患者）中行利钠肽筛查。
（二）对无症状性左心室收缩功能障碍患者进行干预。
使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂，对于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者，推荐血管紧张素受体拮抗剂。
（三）对心衰患者的基础疾病，采用中医药方法进行干预。
九、心衰患者管理质控指标
（一）二级以上医院心衰患者管理质控指标。
1.超声心动图诊断使用率、生物标志物（如BNP或NT-ProBNP等）诊断使用率。
2.出院前HFrEF 患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受体阻滞剂使用率、醛固酮受体拮抗剂合理使用情况。
3.院内死亡率、出院后30天死亡率、30天再入院率、1年再入院率、1年死亡率。
4. 制定出院后随访计划、出院后1周电话随访率、门诊随访率（1月、3月、6月、9月、1年）。
5.HFrEF 患者ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂达标率。
（二）基层医疗卫生机构心衰患者管理质控指标。
1.HFrEF 患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受体阻滞剂使用率、有适应证患者中醛固酮受体拮抗剂使用率。
2.心衰患者自我管理宣教率。
3.高危及疑似心衰患者的转出率。
心力衰竭治疗方案 摘要：心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面。从这些方面考虑，我们可以选择相应的药物进行治疗。 关键词：减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水 正文 不同类型心力衰竭的相应治疗方案 1．急性左心衰竭的处理 （1）坐位，双腿下垂。 （2）吸氧。氧气宜通过50％乙醇，或用1％二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。 （3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。 （4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静脉缓注。 （5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。 （6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。 （7）氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注。 （8）地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。 （9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。 （10）治疗病因，除去诱因，以防复发。 2．充血性心力衰竭的处理 （1）按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。 （2）治疗病因，除去诱因。 （3）洋地黄制剂：给药方法一般分两阶段，即先在短期内服负荷量，而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况，负荷量有两种给药法。①速给法：凡病情危急，从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者，首次可用洋地黄的l／2负荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10％葡萄糖液20ml静脉缓注，2～4h后可再注射0.2～0.4mg，以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙K0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀释后静注，必要时1～2h后重复1次(总剂量0.5mg)，以后改口服地高辛维持。或立即口服地高辛0.5mg，而后0.25mg／6～8h，共2～3次，后续用维持量。②缓给法：适用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg／6～8h口服，或3／d；或用洋地黄毒甙0.1mg，3／d，一般用药2d后改为维持量。在易中毒或
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案 (2022 年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1. 中医诊断标准 参考〈〈中医内科学》 (张伯礼主编，人民卫生出版社2022 年出版)。 (1) 以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。 (2) 早期表现为劳苦后气短心悸，或者夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。随着病 情 发展心悸频发，动则喘甚，或者端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚， 甚则全身水肿。常伴乏力、腹胀等。 (3) 多有心悸、胸痹、真心痛、心痹(风湿性心脏病)、心瘴(心热病) 等病史。 2. xx 诊断标准 指南》。 (1) 主要条件： ①阵发性夜间呼吸艰难或者端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大； ⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高＞1.57kpa(16cmH 2O);⑧循环时间＞25 秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。 (2) 次要条件： ① 踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸艰难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤ 肺活量降低到最大肺活量的；⑥心动过速；⑦治疗后5 天内体重减轻〉 4.5kg。 同时存在2 个主项或者1 个主项加2 个次项，即可诊断为心力衰竭。 超声心动图指标：
①收缩功能： 以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数( EF 值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF 值＞50%,运动时至少增加5% 。②舒张功能： 目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E 峰，舒张晚期心室充盈最大值为A 峰，E/A 为两者之比值。正常人E/A 值不应小于1.2,中青年应更大。舒张功能不全时，E 峰下降，A 峰增高，E/A 比值降低。 心力衰竭严重程度分级标准： 美国纽约心脏病学会(NYHA^分级方案，主要是根据患者白觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度： I 级(心功能代偿期)： 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时普通活动不引起疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛。参考中华医学会心血管病学分会2022 年发布的〈〈中国心力 衰竭诊断和治疗II 级( I 度心衰)： 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，歇息时无白觉症状、但平时普通活动下可浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛。 HI 级(n 度心衰)： 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时普通活动即引起上述的症状。 W 级(HI 度心衰)： 心脏病患者不能从事任何体力活动。歇息状态下也浮现心衰的症状，体力活动后加重。 (二)证候诊断 1. 慢性稳定期 参照〈〈慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》 (2022 年)和〈〈慢性心力衰竭中西医结
附件1 心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案 根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级以上医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗
指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；三级医院负责新发心衰、急性心衰、疑难危重患者的救治，对下级医疗机构进行技术指导和业务培训。 三、利用医联体创新服务模式 以患者需求为导向，探索建立三级医院心血管专科医生和专科护士、二级医院心血管病专科医师（含相关专业中医类医师，下同）和专科护士、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士协同服务模式。将二级以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可吸收临床营养师、康复治疗师、临床药师、心理咨询师等人员参与服务。全科
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景 心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。 近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。 目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization
therapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。 近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。 2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。方案中明确提出“鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务”，明确了心衰中心建设的必要性和重要性。心衰中心建设和认证的核心价值在于促进心衰中心医疗质量的持续性改进以及心衰患者的长期管理。 02 目的和依据 医疗质量评价是实现心衰患者长期随访过程中优化诊疗、提高护理质量以及减少不良预后的关键环节。目前我国尚缺乏系统的评估心衰患者诊
心衰（心力衰竭）中医诊断方案 一、中西医病名 （一）中医病名：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症旳一种病症。 （二）西医病名：心力衰竭是多种心脏构造或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机 体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、 组织血液灌注局限性为临床体现旳一组综合征，重要体 现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断原则： （1）心悸、气喘、水肿为本病旳重要特性。 （2）初期体现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓和。伴随病情旳发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，如下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 （3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于某些危重疾病旳终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过
极等也许导致心衰发作或加重。 BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N-末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本病旳诊断。 2.西医诊断原则： 1）、症状 （1）左心力衰竭旳症状以肺淤血及心排血量减少体现为主： ①程度不一样旳呼吸困难： a、劳力性呼吸困难。 b、端坐呼吸。 c、阵发性夜间呼吸困难。 d、急性肺水肿。 ②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张旳血管，一旦破裂可引起大咯血。 ③乏力、疲惫、头晕、心慌：这些都是心排血量局限性，器官、组织、灌注不良及代偿性心率加紧所致旳症状。 ④少尿及肾功能损害症状：严重右心室血液重分派时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全旳多种症状。
急性心力衰竭诊疗方案 急性心力衰竭是指因为急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起。临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。 诊断要点 ①突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30〜40次，强迫坐位、面色灰白、发纟甘、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。 ②极重者可因脑缺氧而致神志模糊。 ③发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。 ④听诊时两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快。同时有舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第2心音亢进。 治疗方案 急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。 预案1：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 预案2：立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。 预案3：吗啡5-10mg静脉缓注，必要时每间隔15min重复1次，共2~3次。老年患者可酌减剂量或改为肌内注射。 预案4：吠塞米20~40mg静脉注射，2min内推完，4h后可重复1次。 预案5：血管扩张剂 硝普钠：一般剂量为12.5~25卩g/min静脉滴入，根据血压调整用
量，维持收缩压在lOOmmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50-100Ug/min，最大剂量300卩g/min。硝普钠含有氤化物，用药时间不宜超过5~7天。或硝酸甘油可先以10卩g/min开始，然后每lOmin调整1次，每次增加5~1。卩g，以血压达到上述水平为度。或酚妥拉明静脉用药以O.lmg/min开始，每5~10min调整1次，最大可增至l.5~2.0mg/min，监测血压同前。 预案6：洋地黄类药物毛花昔丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并己知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4~0.8mg （15-20min缓慢静脉推注），2h后可酌情再给药0.2~0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24h内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。 预案7：氨茶碱25mg加入5%葡萄糖溶液，15〜20min内缓慢静脉推注。
分级诊疗实施方案 随着医疗技术的发展和人民需求的日益增长，传统医疗模式已经不能满足人们的健康需求。为适应这种变化，我国提出了分级诊疗的改革方案。本文将从以下几个方面探讨分级诊疗实施方案。 一、分级诊疗的含义和目的 分级诊疗是指根据患者的疾病情况和医疗需求，将医疗服务分级分层次提供，以达到适度就近就医和合理利用医疗资源的目的。分级诊疗的目的即在于缓解大医院病人过多的状况，同时提升社区医疗服务能力，为患者提供更便捷、高效和优质的医疗服务。分级诊疗方案的实施，旨在打破传统医疗模式，构建以大医院为主体，社区医疗为配套的“大医院、规范医院、社区门诊、居民家庭”四级医疗体系。 二、分级诊疗的实施意义 分级诊疗方案的实施，具有以下的重要意义： 1.减轻大医院的压力。 当前大医院存在着医患矛盾、医疗资源过度集中等问题，导致医疗质量难以保证，而分级诊疗的实施可以将医疗服务向下扩展，将一些基层医院和社区医疗机构变成治疗常见病、多发病的特色医院，使更多的患者能够接受到及时、优质、基本
医疗服务，减轻大医院的压力，使其可以更好的专注于对疑难重症的治疗。 2.提高医疗水平和效率。 通过分级诊疗，将简单的治疗可以很好地由社区医生或流动医疗服务站来完成，这样可以充分发挥他们的技能，提高医疗水平和效率。 3.优化医疗资源的配置。 传统医疗模式中存在医疗资源过度集中，与社区医疗机构相比，大医院医疗资源的利用率较低，通过分级诊疗，更好地合理分配医疗资源，使得医疗资源得以更好地利用和节约，使得人民群众享有更优质、高效和经济的医疗服务。 三、分级诊疗实施方案 1.制定顶层设计方案。 分级诊疗的方案制定应立足于国情、结合世界新医疗领域的发展方向，制定适合我国的分级诊疗实施方案，从政策、管理、技术等角度来落实。 2.组织医疗机构建设。 分级诊疗实施的核心是建设社区卫生服务中心和居民健康服务站，这需要政府出台政策支持财政资金的投入。同时，还需对基层医疗机构进行评估和优化改造，鼓励他们将诊疗变为综合型服务，优化人员配置、加强装备建设，提高诊疗水平和服务质量。
医院分级诊疗实施方案 随着医疗改革的不断深入，分级诊疗体系也越来越完善。医院 分级诊疗实施方案是指根据患者的病情和医疗需求将医疗服务分级，从而实现用最少的医疗资源解决患者的医疗需求，同时提升医疗服 务质量和效率。本文将讨论医院分级诊疗实施方案的必要性、实施 原则和具体措施。 一、医院分级诊疗实施方案的必要性 1. 解决医疗资源不均衡的问题 在我国，大城市的医疗资源非常丰富，而农村和小城市医疗资 源相对不足。由于医疗服务需求集中在大城市，导致医疗资源的浪 费和滥用。医院分级诊疗实施方案可以使医疗资源更加均衡地利用，减少医疗资源的浪费和滥用，同时使患者在就近的地方就能得到合 适的医疗服务。 2. 提升医疗服务质量和效率 通过分级诊疗，患者能够直接去到适合他们病情的医院就医， 减少因远离医院而导致的意外发生。同时也可以降低人力、物力、 财力等成本，提高医疗服务的质量和效率，使患者得到更好的治疗 效果。 3. 降低医疗费用 医疗服务分级诊疗，能够有效避免一些不必要的重复检查和治疗，减少医疗费用，节约医疗资源。同时，通过价格规定和医保政
策改革等措施，可以实现医疗费用的控制和管理，避免由于医疗费用高昂而导致的医疗纠纷。 二、医院分级诊疗实施原则 1. 分级明确 根据不同地区和个体的实际情况，明确各类医疗机构的职责和服务内容，规定医疗机构的等级和分类标准，以实现患者就近就医和合理利用医疗资源。 2. 资源共享 各类医疗机构之间应该进行资源共享，加强协作，避免资源浪费，提高医疗服务效率。高级别医院应该通过人员培训、技术支持等方式向低级别医院提供技术支持和科研资源，同时持续提高自身的医疗技术水平。 3. 优化医保政策 医保政策要适应分级诊疗体系的实施，鼓励患者根据其病情选择适当的医疗机构就医，同时加强医疗费用管理，节约医疗资源。 4. 健全监督机制 建立完善的监督机制，确保各级医疗机构实施分级诊疗体系，落实相应的政策和管理制度。同时，要定期评估各级医疗机构的服务水平和效果，及时发现和纠正问题，确保分级诊疗体系的顺利实施。 三、医院分级诊疗实施措施
心力衰竭分级诊疗服务技术方案 心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。 一、我国心衰的现状 2003年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为 0.9%，并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为 1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步
规范。通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。 二、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。 （二）医疗机构功能定位。 1.三级医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。收治下级医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。 2.二级医院。负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期
分级诊疗实施方案 构建优质高效分级诊疗体系，是深化医药卫生体制改革、推进健康XX建设的重要任务，是合理利用医保基金、促进医疗服务供需平衡、解决看病难看病贵的关键举措。为贯彻落实关于深化医改的重要指示精神，加快构建优质高效分级诊疗体系，让群众看病更多一些便利，治病更少一点负担，健康有更可靠保障，特制定本实施方案。 一、总体要求 深入贯彻落实国务院关于分级诊疗体系建设的决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持基本医疗卫生事业公益属性，借鉴XX 市分级诊疗和医疗联合体建设经验，以医疗服务供给侧改革为重点，以紧密型医联体建设为载体，推动优质医疗资源扩容和均衡布局，合理引导人民群众就医需求，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。到2025年，全省基本建成连续、协同、高效的分级诊疗体系，基本实现大病重病在本省解决、一般疾病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决，医疗服务质量和效率明显提升，不合理异地就医明显减少，全省县域内住院率达到85%以上。 二、主要任务 （一）围绕在本省解决大病重病，打造国家西部医学高峰。 1.推进国家“双中心”建设。委省共建国家医学中心和国家
区域医疗中心，全力支持国家腔医学中心和国家儿童区域（XX）医疗中心建设，依托中央在川和省内高水平医院，全力争创综合类、高原病等国家医学中心和传染病、呼吸、创伤、妇产、老年医学等国家区域医疗中心。加快建设省儿童医学中心（省儿童医院），积极创建国家区域中医医疗中心。〔省卫生健康委、省发展改革委、科技厅、财政厅、省中医药局等按职责分工负责，各市（州）医改领导小组负责〕 2.推动大医院高精尖优发展。大力推动大型公立医院从“高速度增长”向“高质量发展”转变，打造一流队伍，建 设一流学科，发展一流技术，提供一流服务。支持部分实力强的大型公立医院适度发展“一院多区”，促进优质医疗资源下沉。加强人才队伍“传帮带”，支持引进领军人才、学科带头人和高级管理人才。优化医院收治病种结构，提高收治疑难疾病、危急重症占比。加强智慧医院建设，完善预约诊疗、双向转诊、远程医疗、临床路径、检查检验结果互认等制度。〔省卫生健康委、省中医药局等按职责分工负责，各市（州）医改领导小组负责〕 3.支持医学科技创新和应用。实施XX省“十四五”生命健康重大科技专项，支持生命健康领域天府实验室等高能级创新平台建设。加强应用基础、临床和转化研究，创新发展精准医学、转化医学、核医学、高原医学等高新医学技术，部分重大疑难疾病的诊治能力达到全国或世界先进水平。推进公立医院深化赋予科研人员职务科技成果所有权或长期使用权改革。支持省中医药转化医学中心等中医药创新平台建设，加强中医药循证能力研究、
分级诊疗实施方案 【篇一：分级诊疗实施方案】 分级诊疗实施方案 为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。 二、基本原则 （一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。 （二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，不到省级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。 （三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关 检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。 （四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。 三、就诊范围划分 （一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。 （二）乡镇卫生院:主要接诊a型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：
分级诊疗实施方案 为加快我院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医制度，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据有关文件精神，特制定本实施方案。 一、总体思想 深入贯彻落实____，坚持以人为本，因病施治；综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，同步加强城镇职工医保和新型农村合作医疗制度对分级诊疗制度的支持保障，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。 二、工作措施 (一)构建合理分级诊疗流程 分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保(参合)人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构就医。双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。 我院与____省人民医院以及我县____个乡镇卫生院(社区医疗服务中心)开展双向转诊服务。 1、基本程序
(1)下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊 参保(参合)人员县内住院就医时，应遵循“乡镇医疗机构及社区医疗服务中心为首诊医疗机构→县内二级综合医疗机构→市级三级医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。 ___岁以上老年人、0—____岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。 (2)上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊 我院根据疾病的临床诊疗规范和相关转诊标准及时将康复期的病人转入下级医疗卫生机构。 2、转诊程序县内参保(参合)人员在乡镇或社区医疗卫生机构就医需转我院治疗时，乡镇或社区医疗卫生机构经治医生填写双向转诊单，由当地医保办人员审核签字，然后转我院治疗，双向转诊单作为患者报账必要手续。 我院住院治疗的参保(参合)人员因病情需要县外医疗机构治疗的，由我院经治医生填写双向转诊单，医务科签章，由县合医办(县社保局)审核签字并登记住院信息，然后转县外医疗机构治疗，登记信息和转诊转院证明一并作为患者报账必备手续。 3.特殊情况住院程序 县内突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。县外突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属在入院____个工作日内通过电话形式向县合医办(社保局)登记
推动分级诊疗制度建设工作实施方案 分级诊疗是根据疾病轻重缓急及治疗难易水准，由不同级别和服务水平的医疗机构按疾病种类及病情变化情况实行诊疗和转诊。为推动分级诊疗制度建设，根据《国务院办公厅关于推动分级诊疗制度建设的指导意见》和《关于推动分级诊疗制度建设的实施意见》等相关规定，结合实际，制定本实施方案。 一、总体目标 2022年，启动分级诊疗工作试点，初步建立各级各类医疗机构疾病诊疗目录和临床路径；到2021年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例明显提升；到2022年，分级诊疗服务水平全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合实际的分级诊疗制度。 二、主要任务 (一)完善分级诊疗服务体系。 1.明确医疗机构诊疗服务功能定位。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级医院向上转诊的急危重症和疑难复杂疾病患者，逐步减少普通门诊和常见病一般诊疗服务，其中三级中医医院提供中医诊疗服务。
三级专科医院可横向接收三级综合医院相关专科转诊的疑 难复杂疾病患者。二级医院主要提供常见病、多发病、局部 疑难复杂病诊疗服务，接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，承担一级医院、 社区卫生服务中心、乡镇卫生院不能承担的相对应医疗服务 功能。县级医院主要提供区域内常见病、多发病、局部疑难 复杂疾病诊疗，以及急危重症患者抢救和超出服务水平的疾 病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等( 以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病 患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，基层医疗卫生机构同时提供常见病、多发 病诊疗和超出功能定位和服务水平的疾病向上转诊服务。逐步建立不同级别医疗机构的疾病诊疗目录，为分级诊疗提供 患者科学、合理、有序分流的依据。 2.增强基层医疗卫生人才队伍建设。采取多种方式培养全科医生，到2022年，实现城市每万名居民有2名以上全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生、城市全科医生签约服务覆盖率不低于30%的目标。增强全科医生规范化培养基地建设和管理，提升服务水平，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面，向全科医生倾斜。加 强康复治疗师、护理人员等专业人员培养。各县市区可采取
医院分级诊疗方案范本 分级诊疗方案(讨论稿) 为加强分级诊疗、基层首诊、双向转诊工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，充分发挥医院承办社区卫生服务机构在基本医疗体系中的引领作用，逐步建立三级医院与社区卫生服务机构之间上下联动、优势互补、疾病整治连续化管理的工作机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。特制订《分级诊疗工作实施方案(初稿)》 一、工作目标 以病人需求为导向，逐步建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度，构建稳定的医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进责任医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立医院---社区卫生服务机构之间的便捷转诊通道，控制外转诊比例，实现医院所属社区诊治和转诊率逐步提高的目标。 二、工作原则 1、科学引导。以医院承办的社区卫生服务机构为基础，为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务，加强社区卫生服务机构信息化平台和远程医疗建设，做好社区信息化职能导 1医、专家团队、预约诊疗、一键呼叫、健康管理等内容介绍并推送给辖区居民，为医院和基层医疗机构间转诊服务搭建好平台，合理引导病人有序就医。
2、分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人转医院救治，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。 3、健全机制 (1)建议医院临床科室组建家庭医生服务团队，帮扶医院承办的社区做好签约服务、分级诊疗、双向转诊、慢病管理、中药先行、医养结合、居家养护等工作，积极培育基层医疗机构特色科室，使社区卫生服务内容和能力不断提升，让社区居民在辖区享受三级医院的专家技术水平的同时提升医院和社区的社会影响力。 (2)规范服务内容，为居民提供方便可及的基本医疗服务、基本公共卫生服务和全程健康管理。医院和社区联合形成院前、转诊、住院、院后服务工作。 (3)加强帮扶工作，医院专家定时、定点、定人到社区坐诊，参与社区健康教育和健康咨询活动，对辖区居民进行健康干预，以选配院内专家导师对社区基层卫生服务人员 2进行一对一传、帮、带的形式，逐步帮扶社区卫生服务人员提高技术力量，做好社区人员梯队建设。 4、建立分级诊疗管理制度 成立分级诊疗转诊办公室，制定分级诊疗流程，并指定专人负责，对外公布双向转诊办公电话。制订合理便捷的转诊流程和相关制度，建立可追踪、可调控、可监管的分级诊疗网络平台。 实行转诊前基层医疗机构负责制，转诊中门诊部负责，转回社区住院部负责的机制。同时保障转诊患者优先获得门诊就医与住院服务。
我国心血管疾病的患病率仍处于上升阶段，心血管疾病患者需要在各级医疗机构治疗、康复和随访。心脏康复是为心血管疾病患者在急性期、稳定期以及整个生命过程中提供生理-心理-社会医学干预的综合性医疗措施，包括医学评估、药物治疗、运动处方、均衡营养、精神心理干预、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等，可降低心血管风险，提高患者生命质量和改善预后。 心脏康复是由多学科团队制订综合康复方案，对心血管疾病患者进行全面全程管理。通过心脏康复分级诊疗和三级医疗体系的上下联动密切配合，实现从医院到家庭的连续性康复医疗服务，可以满足不同临床需求的心血管疾病患者在各级医疗机构得到高质量心脏康复治疗。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)、美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)已将心脏康复列为心血管疾病临床诊治指南推荐。 近年来我国心脏康复发展迅速，大多数地区的部分医疗机构相继建立了心脏康复中心。但是，各级医疗机构心脏康复技术发展仍不平衡，不能满足日益增长的心血管疾病患者康复和二级预防需求。心脏康复分级诊疗制度尚处于起步探索阶段，需要建立心脏康复分级诊疗服务和技术规范，促进心脏康复区域性分级诊疗制度建立，实现连续性心脏康复干预。
2021 年，国家卫生行政主管部门下发了《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》(国卫医发〔2021〕19号),提出加强各级医院及基层医疗机构康复医疗能力建设等指导意见。为了贯彻《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》,规范心脏康复临床路径、技术规范及康复转诊标准，促进各级医疗机构心脏康复分级诊疗责任管理，明确各级医疗机构心脏康复的实施内容、转诊标准和转诊流程，结合《慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识》、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》、《成人肺高血压患者运动康复中国专家共识》、《经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识》,组织相关专家编写心脏康复分级诊疗服务技术方案。 明确各级医院在医疗工作中的功能定位和心脏康复分级诊疗技术方案，充分发挥二级及以上医院心脏康复中心的技术优势，带动基层医疗机构对心血管疾病患者的有效管理，提高患者长期坚持心脏康复的自我责任和依从性，实现心血管疾病患者综合管理的有效性和安全性。 心脏康复一般分为三期，各级医疗机构在各期心脏康复中有不同的定位。 I期康复：基于床旁监测下的急性期康复，以恢复日常生活为目标，内容包括一般临床评估、危险因素评估、早期患者教育、制订早期康复计划及出院计划。Ⅱ期康复：基于中心/门诊监测下的恢复期康复，以回归社
医院分级诊疗方案范文 分级诊疗方案(讨论稿) 为加强分级诊疗、基层首诊、双向转诊工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，充分发挥医院承办社区卫生服务机构在基本医疗体系中的引领作用，逐步建立三级医院与社区卫生服务机构之间上下联动、优势互补、疾病整治连续化管理的工作机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。特制订《分级诊疗工作实施方案(初稿)》 一、工作目标 以病人需求为导向，逐步建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度，构建稳定的医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进责任医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立医院---社区卫生服务机构之间的便捷转诊通道，控制外转诊比例，实现医院所属社区诊治和转诊率逐步提高的目标。 二、工作原则 1、科学引导。以医院承办的社区卫生服务机构为基础，为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务，加强社区卫生服务机构信息化平台和远程医疗建设，做好社区信息化职能导 1医、专家团队、预约诊疗、一键呼叫、健康管理等内容介绍并推送给辖区居民，为医院和基层医疗机构间转诊服务搭建好平台，合理引导病人有序就医。
2、分级管理。常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人转医院救治，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。 3、健全机制 (1)建议医院临床科室组建家庭医生服务团队，帮扶医院承办的社区做好签约服务、分级诊疗、双向转诊、慢病管理、中药先行、医养结合、居家养护等工作，积极培育基层医疗机构特色科室，使社区卫生服务内容和能力不断提升，让社区居民在辖区享受三级医院的专家技术水平的同时提升医院和社区的社会影响力。 (2)规范服务内容，为居民提供方便可及的基本医疗服务、基本公共卫生服务和全程健康管理。医院和社区联合形成院前、转诊、住院、院后服务工作。 (3)加强帮扶工作，医院专家定时、定点、定人到社区坐诊，参与社区健康教育和健康咨询活动，对辖区居民进行健康干预，以选配院内专家导师对社区基层卫生服务人员 2进行一对一传、帮、带的形式，逐步帮扶社区卫生服务人员提高技术力量，做好社区人员梯队建设。 4、建立分级诊疗管理制度 成立分级诊疗转诊办公室，制定分级诊疗流程，并指定专人负责，对外公布双向转诊办公电话。制订合理便捷的转诊流程和相关制度，建立可追踪、可调控、可监管的分级诊疗网络平台。 实行转诊前基层医疗机构负责制，转诊中门诊部负责，转回社区住院部负责的机制。同时保障转诊患者优先获得门诊就医与住院服务。