（完整版）儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南（2020年修订）
心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。2006年中华儿科杂志发布了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，对我国儿童心衰的临床诊治发挥了重要的指导作用。近15年来心衰领域的新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治、康复管理及预防，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组、儿童心肌病精准诊治协作组，征求全国儿科心血管相关专家意见与建议，根据国内外最新临床研究成果，参考2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会以及2018年中华医学会心血管病学分会等发布的有关儿童和成人心衰的相关指南，结合我国国情及临床实践经验，撰写2020年修订版诊疗建议。
一、儿童心衰得定义与病因
（一）儿童心衰的定义
心衰是多种原因导致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起
神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。
（二）儿童心衰的病因
心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同，心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。儿童心衰的病因分类及代表性基础疾病或因素如下：
1.心室功能不良：（1）心源性疾病或因素包括①心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性心肌病、线粒体心肌病）；
②感染及免疫介导的心肌损伤［感染性疾病、风湿性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮）］；③心肌缺血或梗死［左冠状动脉异常起源于肺动脉、左冠状动脉主干闭锁、伴冠状动脉瘤的川崎病、冠状动脉炎、早发型冠状动脉粥样硬化疾病（如家族性高胆固醇血症）］；④心律失常（完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速）；⑤先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括伴心室功能不良的复杂CHD及其术后；⑥药物、毒物或放射线暴露［抗肿瘤药（柔红霉素等）、抗精神病药物、重金属中毒、药物滥用、放
射性损伤］。（2）非心源性疾病或因素包括脓毒症、肾衰竭、呼吸系统异常、营养性疾病、应激因素。
2.非心室收缩功能不良：（1）容量超负荷包括①左向右分流CHD （室间隔缺损、动脉导管未闭、房室间隔缺损、主肺动脉窗）；②瓣膜功能不良（主动脉瓣反流、二尖瓣反流、肺动脉瓣反流、三尖瓣反流）；
③非心源性（容量过剩、动静脉瘘、慢性贫血、甲状腺功能亢进）。（2）压力超负荷包括①左心系统（主动脉狭窄、主动脉缩窄、体循环高血压）；
②右心系统（肺动脉狭窄、肺高血压）。（3）机械性因素包括心包填塞、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、心包囊肿、心包憩室、先天性心包缺如。
二、儿童心衰得诊断与评估
儿童心衰的诊断和评估主要依据病因、病史、临床表现及辅助检查综合判断，首先应明确心衰的诊断与类别，再进一步确定心衰的病因及诱因，评估心衰的严重程度及预后，判断是否存在并发症及合并症。
（一）判断有无心衰
1.临床表现：（1）心脏功能障碍表现为心脏扩大、心动过速、第一心音低钝，重者可出现舒张期奔马律；还可表现为外周灌注不良、血压低、
脉压窄、尿量减少。（2）肺循环淤血表现为呼吸急促，重者有呼吸困难与发绀，咯泡沫血痰，新生儿与小婴儿多表现为吸乳时气急加重、吸奶中断。听诊可闻及湿啰音及哮鸣音。（3）体循环淤血表现为肝脏肿大伴触痛（短时间内进行性增大更有意义），颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，婴儿可见头皮静脉怒张表现。水肿可表现为短期体重增长较快，年长儿为双下肢水肿，婴儿常为全身性水肿，以眼睑与骶尾部为著，极少表现为周围凹陷性水肿。
儿童心衰症状有鲜明的年龄特点，婴幼儿心衰以呼吸困难、多汗、烦躁、喂养困难及生长发育落后为主要表现；而儿童及青少年心衰则以运动后气促、乏力、纳差和腹痛为主。生长发育落后是儿童慢性心衰特有的表现之一，因此临床上对生长发育落后的患儿除关注营养状况及消化系统疾病外，也应注意是否存在心衰。
2.常规检查：除血常规、动脉血气、电解质、肝肾功能、血糖、血乳酸、甲状腺激素水平、血清铁及铁蛋白作为心衰初诊时的常规检查项目外，应完善以下检查。（1）B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是重要的心衰标志物，有助于心衰的诊断与鉴别诊断以及心衰严重程度、疗效和预后的评估；肌钙蛋白I 或T：用于急性心衰的病因诊断（如判定急性心肌损伤）和预后评估；肌酸激酶同工酶MB为心肌酶指标，对心衰病因诊断有参考意义。（2）心
衰患儿应行12导联心电图检查，有助于心衰的病因诊断、预后评估及药物监测。常见表现为窦性心动过速，局灶性或广泛性ST-T异常，其他可见心室肥大、低电压及心律失常等。怀疑存在心律失常、心肌缺血或心肌病随诊时，应行24 h动态心电图检查。（3）胸X线片有助于心脏大小形态及肺充血情况的评估，并鉴别肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病。儿童心胸比超过0.50、婴儿心胸比超过0.55常提示心脏增大。胸X线片正常并不能除外心衰，急性心衰或舒张性心衰时心脏大小可正常。（4）超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。射血分数（ejection fraction，EF）及短轴缩短率（fractional shortening，FS）是反映心室收缩功能的常用指标。左心室EF低于55%和（或）FS低于25%提示左心室收缩功能不全。左心室压力最大上升速率（dp/dtmax）能较准确敏感地反映心肌收缩功能，可通过连续波多普勒测量二尖瓣反流速度频谱获得，与心导管测量结果有较好的相关性。多普勒超声心动图测量二尖瓣血流频谱舒张早期（E）、舒张晚期（A）峰流速及E/A比值，为判断左心室舒张功能不全的常用技术，结合二尖瓣环组织多普勒成像综合反映左心室整体舒张功能。当舒张早期二尖瓣环运动速度（e′）<7 cm/s或侧壁处e′<10 cm/s、平均舒张早期二尖瓣口血流速度（E）/e′>14时，提示舒张功能异常。左心房容积指数（left atrium volume index，LAVI）可反映左心室充盈压的变化及心房结构重塑，是反映舒张功能的稳定指标，可预测心脏舒张功能不全的严重程度。LAVI<28 ml/m2时提示左心房容积正常；LAVI为29~33 ml/m2、34~39 ml/m2及≥40 ml/m2时，分别提示左心房为轻、中、重度扩大。心肌做功指数（myocardial performance
index，MPI）或称Tei指数是心室等容收缩时间、等容舒张时间之和与射血时间的比值，是反映心室整体功能的重要参数，且不受心室形态、前后负荷及瓣膜反流等因素的影响，Tei指数>0.51是儿童严重心衰的预测指标。其他超声心动图技术，如斑点追踪技术、三维或四维超声亦可用于心室功能的测定。超声心动图的动态监测是心衰治疗效果及预后的主要评估方法，此外还可提供瓣膜功能、心脏内血栓和肺动脉压力等信息。
3.特殊检查：（1）心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）能提供准确的心脏解剖与功能信息，可用于心室的容量与质量、收缩与舒张功能、局部心肌功能、心肌缺血及组织特性的评估。CMR在评估右心室大小和功能方面优于超声心动图，是测量右心室容量及基于容量计算右心室功能的金标准。CMR能区分组织成分的微小变化，对炎症性心肌病和心肌炎的诊断价值较大，对部分心肌病如心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病等病变或瘢痕部位有所提示。（2）心导管检查可精确测量心腔内压力和容积，定性和定量评估左、右心室的收缩和舒张功能，主要用于拟行心脏移植或机械循环支持的重症心衰患儿的术前及术后评估，或对心律失常所致心衰的电生理检查。（3）代谢筛查有助于病因诊断和制定针对性治疗方案，对疑诊遗传代谢病的心衰患儿，应行代谢筛查，项目包括血氨基酸、游离肉碱和酯酰肉碱、血氨、乳酸、酮体、黏多糖和低聚糖以及尿有机酸检测等。（4）基因检测有助于病因诊断和指导再生育的遗传咨询。建议对心衰患儿应详细询问个人史及至少三代以内的家族史，对疑诊遗传性心脏病患儿或病因不明的心衰患儿，应行基因检测。
（5）其他检查如核素心室造影及心肌灌注显像有助于评估心室功能和心肌缺血状况。某些隐匿的心功能不全需借助多巴酚丁胺负荷超声心动图诊断。心脏CT可识别冠状动脉瘤、狭窄、血栓或起源异常。心内膜心肌活检仅推荐用于需要明确心肌炎类型、可疑罕见病因以及制定重要诊疗决策（如心脏移植）的心衰患儿。
（二）判断心衰类型
1. 根据心衰进程分为急性心衰和慢性心衰：急性心衰是由于突然发生心脏结构和功能异常，导致心排血量急剧下降，组织器官灌注不足以及受累心室后向的静脉急性淤血。重症患儿可发生急性肺水肿及心源性休克，多见于心脏手术后低心排血量综合征、暴发性心肌炎。多数急性心衰患儿经住院治疗后症状部分缓解，转为慢性心衰。慢性心衰是指心室收缩和（或）舒张功能障碍导致心输出量不足，组织血流灌注减少，造成神经内分泌系统过度激活，引起一系列病理生理改变的复杂临床综合征。稳定的慢性心衰患儿在某些因素作用下可出现病情加重，又称慢性心衰急性失代偿。
急性心衰根据是否存在循环淤血和外周组织灌注异常分为干暖型（无循环淤血和组织低灌注）、湿暖型（循环淤血但组织灌注正常）、湿冷型（循环淤血伴组织低灌注）和干冷型（无循环淤血但组织低灌注），其中
湿暖型又可分为血管型（体液在血管内再分布引起，以高血压为主要表现）和心脏型（液体潴留引起，以淤血为主要表现），随着病情演变，各型之间可以转化。该分型方法可为儿童急性心衰及时选择恰当的治疗提供依据。
2. 依据心衰部位分为左心衰、右心衰和全心衰：左心衰指左心室代偿功能不全，临床以肺循环淤血及心排血量降低表现为主；右心衰指右心室代偿功能不全，临床以体循环淤血表现为主；全心衰指左、右心室同时受累。但对儿童心衰按部位分类时需充分评估左右心室的交互联系，避免单独强调单一心室的功能不全而忽视另一个心室所受影响，从而不利于心衰合理干预方案的制定。
3. 按照心衰的心室功能分为收缩性心衰和舒张性心衰：将收缩功能障碍定义为左心室EF<55%和（或）FS<25% 。根据是否有EF降低分为收缩性心衰及舒张性心衰，前者又称射血分数减低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），后者为射血分数保留或正常的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），两者可共存。
（三）判断心衰程度
纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）和改良Ross 心功能分级法均依据患者的症状和活动能力评估心衰的严重程度，为目前临床常用的心衰患儿心功能评估方法（表1）。用于判断心衰的严重程度及心功能状态，监测疾病的进展或治疗效果，制定心衰的康复方案。
6 min步行试验测量受检者在6 min内步行的总距离，是评估心衰患者运动耐力的常用简易方法，但尚无不同年龄儿童的正常参考值。临床症状稳定2周以上的慢性心衰年长儿，可应用该方法动态监测其心衰程度及运动耐量的变化，指导心衰患儿的日常活动量。
（四）判断心衰病因
主要依据年龄、病史、临床表现及辅助检查等综合分析判断心衰病因。
（五）判断心衰合并症
除导致心衰的基础疾病外，心衰患儿可合并心律失常、心源性休克、心腔内血栓形成、水电解质紊乱、贫血及肺部疾病等，需尽早识别并评估，及时判断其与心衰预后的相关性，予以合理转诊、多学科会诊或遵循相关诊疗建议及时治疗。
（六）评估心衰预后
心衰的预后与多种因素相关，病因是否可祛除或缓解、药物治疗及相应干预方法是否有效及患儿的日常管理等均会影响预后。临床出现BNP 持续升高、难治性低钠血症、红细胞压积降低、QRS波增宽或低电压、心律失常（尤其室性心律失常）、肾功能不全、不能耐受常规心衰治疗、难治性容量超负荷、心室收缩功能快速下降等均预后不良。
三、儿童心衰的治疗
（一）一般治疗
1. 病因及诱因治疗：积极处理原发病，及时纠正心衰诱因，避免应用损伤心脏的药物。
2. 限制活动及调整体位：年长儿建议半卧位或端坐位；小婴儿可抱起，使双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
3. 饮食及活动：均衡饮食，保证充足的热量和蛋白质供应。卧床患儿应加强肢体的被动运动以预防深部静脉血栓形成，症状稳定后应鼓励适量运动或规律的体力活动。
4. 镇静：烦躁不安者可适度镇静，以降低患儿的氧耗量。可给予苯巴比妥钠或地西泮等，急性肺水肿患儿烦躁严重时可给予吗啡。
5. 供氧：患儿脉搏血氧饱和度（percntaneous oxygen saturation，SpO2）<0.95时均应及时氧疗，可采用鼻导管或面罩吸氧；当SpO2<0.90应启动无创或有创正压通气等呼吸支持治疗。但供氧可促使动脉导管依赖型CHD新生儿的导管关闭，进而危及生命。
6. 容量管理：急性心衰患儿均应进行动态液体评估和营养评估，短期内维持每天出入量的负平衡，控制输液速度。淤血及水肿明显的患儿应严格限制水和钠的摄入（一般为生理需要量的80%），同时应保证充足的热量供给。轻度和稳定期患儿无需限钠和限水，但心功能Ⅲ~Ⅳ级慢性心衰伴水肿者每日钠摄入量应在生理需要量的基础上减少20%，伴严重低钠血症（血钠<130 mmol/L）者液体摄入应在每日生理需要量的基础上减少20%。
（二）急性心衰的治疗
1.治疗原则及处理流程：治疗目标是稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能。治疗原则为减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能，积极治疗诱因和病因。治疗方案以限制入量、利尿、正性肌力药及扩张容量血管为主。急性心衰如存在心源性休克、急性肺水肿时应积极予药物治疗、呼吸支持，必要时行机械循环支持。同时需尽快分析患儿的基础疾病、病因，评估外周灌注和淤血情况。对于急性心衰不同类型者进行个体化治疗，应动态评估类型变化及时调整治疗措施（图1）。
2.药物治疗（文中涉及药物如超说明书使用，应签署家长知情同意书，经伦理委员会批准并于医院医务处备案）：（1）正性肌力药包括肾上腺素能受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂和洋地黄制剂等（表2）。β肾上腺素能受体激动剂主要有多巴胺、多巴酚丁胺，可增强心肌收缩力和舒张血管，快速起效而作用时间短，为急性心衰的一线抢救药物，推荐最小有效量持续静脉滴注。肾上腺素和去甲肾上腺素对外周动脉有显著缩血管作用，可用于难治性低血压和器官低灌注。磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸酯酶产生强心和舒张血管作用，主要药物为米力农。洋地黄制剂常用药物为地高辛和西地兰。室上性心动过速或房性心动过速、心房颤动伴快速心室率者合并急性心衰时推荐“洋地黄化”，但暴发性心肌炎、严重心肌缺血或缺氧所致心衰以及合并室性心律失常、完全性房室传导阻滞等使用洋地黄应慎重，以防发生洋地黄中毒或诱发新的致命性心律失常。钙增敏剂左西孟坦与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，且不影响心室舒张，可用于对传统正性肌力药无效的急性心衰患儿。不建议急性心衰患儿间断或长期应用正性肌力药，一旦器官灌注恢复和（或）淤血减轻时应尽早减量至停用。（2）利尿剂是控制肺循环及体循环淤血的一线用药，主要有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂及醛固酮受体拮抗剂3类（表3）。急性心衰患儿首选静脉襻利尿剂，可迅速减轻前负荷而改善症状，但有低灌注表现者应先改善灌注后再予利尿。应用利尿剂时应个体化调整剂量，以最低剂量维持合理血容量，需监测尿量、血压、电解质及肾功能。利尿效果欠佳或出现利尿剂抵抗时，应注意纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等。但去除上述因素后利尿效果仍然不佳时，可个体化采取
以下措施，①增加利尿剂剂量；②脉冲式静脉注射改为持续静脉滴注；③不同类型利尿剂联用或加用血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦；④加用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；⑤超滤治疗。（3）血管扩张剂大多用于扩张小动脉，减轻后负荷，增加心搏量，部分可扩张静脉回心血量而减轻前负荷。容量足够且无低血压的急性心衰患儿可静脉给予血管扩张剂，联合利尿剂可缓解肺水肿，应严密监测血压，血压下降的幅度以收缩压下降10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜，或不低于原来血压的80%，低血压及血容量不足者禁用。心排血量轻至中度下降、肺淤血严重、肺毛细血管楔压>32 mmHg者，宜选用静脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压正常或略升高者，宜选用小动脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压明显升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉的药物。硝普钠是高血压合并急性心衰的首选药物。奈西立肽是重组人利钠肽，静脉注射后有扩血管和利尿作用，增加心排血量而不增加心率及耗氧量（表4）。（4）心肌能量代谢药用于改善心肌细胞能量代谢，常用药物有磷酸肌酸钠、1，6二磷酸果糖和左卡尼汀等（表5）。
3.非药物治疗：超滤治疗主要用于临床出现严重肺水肿、严重外周组织水肿、严重电解质紊乱和肾功能进行性下降的急性心衰患儿。主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）等主要用于经药物治疗后心衰仍难以控制者。ECMO是儿童短期机械循环支持的首选，主要适应证包括心脏手术相关并发症，如术后严重低心排和心跳呼吸停止，以及非心脏手术相关疾病如暴发性心肌炎、心肌病、难以控制的恶性心律失常、难治性脓毒性休克等导致的心源性休克，作为急性危重期向恢复期、接受外科手术或心脏移植和延缓决策时间的过渡。
4.急性肺水肿的处理：建议患儿取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。给予间歇高流量吸氧，当呼吸做功明显增加时可予无创通气，出现低心输出量和呼吸抑制时可采用有创机械通气。选择快速静脉推注利尿剂减轻液体潴留。血压增高或血压正常的急性肺水肿，可选择硝酸甘油持续静脉滴注；急性肺水肿合并低血压时，可选用多巴胺联合多巴酚丁胺或米力农。
5.心源性休克的处理：循环不稳定者应立即给予血管活性药物和机械通气，条件允许可转移至有条件（心脏监护室或重症监护室、机械循环支持装置）的医疗机构给予充分的抗休克治疗。所有疑似心源性休克的急性心衰患儿应立即行心电图、床旁超声心动图检查，评估血流动力学，同时进行个体化综合评估，以决定是否行机械循环支持。
（三）HFrEF的治疗
1.治疗目标及处理流程：治疗目标为改善慢性心衰患儿的临床状态，提高生活质量，预防或逆转心脏重构，降低再入院率及病死率。根据NYHA 或Ross心功能分级选择治疗方案，遵循个体化、联合、长期应用的原则。仅有左心收缩功能下降、心功能Ⅰ级者给予口服血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI），部分心肌病患儿可加用洋地黄制剂和（或）β受体阻滞剂；心功能Ⅱ级者在口服ACEI 基础上加用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄制剂、利尿剂；心功能Ⅲ级者应静脉使用利尿剂，同时口服ACEI、醛固酮受体拮抗剂及洋地黄，部分患儿可应用β受体阻滞剂；心功能Ⅳ级者应静脉给予正性肌力药、血管扩张剂和洋地黄，同时可加用口服醛固酮受体拮抗剂和ACEI，部分患儿可从小剂量逐渐加用β受体阻滞剂。难治性心衰为主要症状者需住院给予静脉正性肌力药，同时应用机械循环支持。
2.药物治疗：（1）有液体潴留、心室收缩功能下降的慢性心衰患儿应给予利尿剂，并遵循“以最小有效剂量长期维持、预防再次液体潴留”的原则，常见利尿剂种类及用法见表3。首选襻利尿剂，同时以患儿每日体重的变化作为剂量个体化调整的可靠依据。利尿剂反应不佳或抵抗时的处理参见急性心衰部分。（2）ACEI可逆转心肌重构及降低心脏前后负荷，改善心肌功能，除非有禁忌证或不能耐受，所有症状性HFrEF患儿在利尿剂治疗基础上均应尽早使用ACEI，无症状HFrEF和杜氏肌营养不良的慢性心衰患儿亦应常规给予ACEI，从小剂量开始增至最大安全剂量（表6）。ACEI应用数周或数月后才能显示临床效果，应长期应用，直至心脏结构和功能正常后可逐渐减量至停药，应避免突然停药。长期应用需定期监测血钾和肝、肾功能。双侧肾动脉狭窄、血清肌酐升高、血清钾>5.0 mmol/L 及左心室流出道梗阻时慎用，出现过血管神经性水肿导致喉头水肿的患儿禁用ACEI。（3）不耐受ACEI或效果不佳者可选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARB），从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。常用药物有①氯沙坦，口服，初始剂量0.5 mg/（kg·d），总剂量≤25 mg/d，逐渐增至1.4 mg/（kg·d），总剂量≤100 mg/d；②缬沙坦，口服，6~16岁初始剂量1.3 mg/（kg·d），最大剂量≤2.7 mg/（kg·d）。开始应用及调整剂量后的1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。上述药物在儿童中的应用还需进一步研究。ARB 不宜与ACEI联用，可能导致低血压、高钾血症和肾功能不全，其风险大于获益。ARB的禁忌证同ACEI。（4）β受体阻滞剂可阻断慢性心衰时交感神经过度激活，抑制心肌肥厚、细胞凋亡及氧化应激反应。建议在应用
ACEI基础上，于心衰症状稳定时使用（表7）。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和（或）加重心衰，常需持续用药2~3个月后才能逐渐起效，因此应从小剂量开始，逐渐达到最大耐受剂量并长期使用。使用过程中需密切监测心率、血压、体重、呼吸困难、淤血症状及体征。长期应用者，如若发生急性心衰，不宜骤然停药，可酌情减量或逐渐停用，在病情稳定后可再次应用。病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、低血压和支气管哮喘者禁用。（5）醛固酮水平与心衰严重程度成正比，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮的有害作用，防止心肌纤维化与心室重塑，减少心律失常的发生，尤其适用于肾功能正常或仅轻度受损、心功能Ⅱ级及以上的慢性心衰患儿，常用药物为螺内酯，用法见表3。（6）地高辛是儿童慢性心衰最常用的洋地黄类药物，增加心肌收缩力，且有副交感神经活性，可减慢心率及抑制传导。严重心衰患儿需地高辛或西地兰静脉用药快速洋地黄化，轻度心衰时可直接口服维持量，用法见表2。（7）抗凝治疗，伴有心腔内血栓、存在持续性或不能控制的心房颤动或心房扑动、有血栓史或栓塞事件、EF<25%（或FS<15%）的慢性HFrEF患儿应给予华法林或低分子肝素；对心脏明显扩大，25%≤EF<35%，尤其伴有心室肌致密化不全的慢性心衰患儿可给予小剂量阿司匹林，EF>45%可考虑渐减量至停药（表8）。如需长期服用，应注意保护胃黏膜。（8）窦房结钠-钾通道抑制剂伊伐布雷定适用于窦性心律且心率正常或心动过速的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰，可与β受体阻滞剂、ACEI和利尿剂联合用药，或用于β受体阻滞剂禁忌或不耐受的慢性心衰患儿。用法为口服，6~12月龄初始剂量为0.02 mg/（kg·d），
渐增至0.2 mg/（kg·d），分2次；1~18岁初始剂量为0.05 mg/（kg·d），渐增至0.3 mg/（kg·d），分2次；体重>40 kg，初始剂量1.25 mg/次，目标剂量7.5 mg/次，2次/d。沙库巴曲与缬沙坦属双效血管紧张素受体与脑啡肽酶抑制剂，同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素Ⅱ型受体，用于伴左心室收缩功能障碍的症状性心衰的1岁以上患儿，用法为口服，体重<40 kg，初始剂量每次1.6 mg/kg，2次/d，每2周递增1次至目标剂量每次3.1 mg/kg，2次/d。上述药物在儿童中的应用还需进一步研究。炎症性心肌病患儿可给予大剂量免疫球蛋白和免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素或环磷酰胺等。（9）心肌能量代谢药的应用见急性心衰部分。
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版) 基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版） 一、概述 心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。 根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。 生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。 3．病情评估： 1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。 2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。 4．转诊：
2020年AHA心肺复苏和心血管急救指南更新（完整版） 对当前研究和实践的持续关注使得美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南不断更新。本文探讨了这些建议及其在当前卫生保健实践中的实施情况。在对当前研究的持续回顾中，美国心脏协会（AHA）CPR和紧急心血管治疗（ECC）指南每年都会更新。因此，AHA最近审查了与急救、CPR、高级心血管生命支持（ACLS）、儿科基本生命支持（BLS）相关的更新，儿科高级生命支持（PALS）和新生儿复苏术。这个本文探讨这些新建议及其在治疗实践中的实施。 急救 美国红十字会于2019年联合美国红十字会发布了最新的美国心脏病协会指南，内容涉及先兆症的急救治疗。先兆症状表现为苍白、发汗、头晕、虚弱和视力改变。在失去意识之前，这些会持续几秒钟。在快速晕厥期进行干预可以预防晕厥。这些包括身体对应的抢救措施，如颈部弯曲、手臂拉紧、等长握力、蹲下和交叉腿，患者为了安全起见，在坐姿或躺下的姿势下收紧肌肉。在识别出先兆症状和体征后，急救人员应鼓励患者进行身体相对应的保护动作。除非因肢体骨折、活动性出血、心肌梗死或中风症状等原因而禁用，下半身的动作，如交叉腿和紧张或蹲下更好。首先如果在采取这些措施后1或2分钟内没有改善，援助提供者应通过启动紧急医疗响应服务来寻求帮助。
对成人患者的建议 心肺复苏术 调度员辅助心肺复苏（DA-CPR）也被称为教练，通讯器或电话CPR。它描述了紧急调度员在院外心脏骤停（OHCA）现场向旁观者提供CPR指令的情况。更新的AHA指南建议调度中心向在疑似OHCA的成年人中启动程序的呼叫者提供CPR指令。该指南还授权调度员为成人心脏病治疗提供指导心跳骤停。建议调度员指导来电者对疑似OHCA的成年患者只进行胸部按压式心肺复苏术。 心跳骤停后续治疗 美国心脏病协会的更新概述了专业心脏骤停中心或区域治疗系统的好处，专门心脏骤停后续的治疗，如心导管插入术、靶向温度管理（TTM）和血流动力学支持。美国心脏协会建议对明信片心跳骤停治疗采取区域化的方法，一旦病人稳定下来，及时将其运送到专业中心进行高级复苏后治疗，因为这在当地无法提供。 ACL 先进的气道，体外循环，以及体外膜肺氧合（ECMO）在CPR中的作
2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南: 心力衰 竭诊断和治疗 欧洲心脏病学会（ESC）推出了患者版的心力衰竭诊治指南——《2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南：患者需要了解的内容》。该指南依据ESC颁布的新版心力衰竭临床实践指南（医生版）进行了简化，内容主要包括：（1）心力衰竭的主要类型；（2）药物治疗和器械治疗；（3）多学科团队管理、康复以及自我管理的重要性。 1. 什么是心力衰竭？ 心力衰竭不是一种单一的疾病，而是由呼吸困难、疲劳等症状组成的“综合征”，可能伴有足踝肿胀等表现，这些症状是由心脏问题导致的，当心脏泵血功能轻微或严重受损时，就会发生心力衰竭。心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的。该指南主要涉及慢性心力衰竭。 根据左心室射血分数（每次心跳时从左心室泵出的血液量），心力衰竭分为3类： • 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）； • 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）； • 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。 表1 心力衰竭的分类
慢性心力衰竭患者发展至晚期，尽管经过最大限度的治疗，症状仍无法完全控制，称为重度心力衰竭。 导致心力衰竭的某些疾病，如心肌病，可能是遗传性的。怀疑有心肌病的人，应考虑进行基因检测，具体需评估年龄、家族史和心脏结构等因素。 2. 如何诊断心力衰竭？ 诊断心力衰竭，需要有心力衰竭的症状和/或体征，并且在检查中发现心脏异常和功能问题。相关的检查包括：（1）血液检测，例如BNP/NT-proBNP；（2）心电图（ECG），检查心脏的电活动；（3）X线；（4）超声心动图（心脏超声）。这些检查可以帮助我们确定心力衰竭的类型，并指导后续的治疗。
（完整版）儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南（2020年修订） 心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。2006年中华儿科杂志发布了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，对我国儿童心衰的临床诊治发挥了重要的指导作用。近15年来心衰领域的新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治、康复管理及预防，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组、儿童心肌病精准诊治协作组，征求全国儿科心血管相关专家意见与建议，根据国内外最新临床研究成果，参考2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会以及2018年中华医学会心血管病学分会等发布的有关儿童和成人心衰的相关指南，结合我国国情及临床实践经验，撰写2020年修订版诊疗建议。 一、儿童心衰得定义与病因 （一）儿童心衰的定义 心衰是多种原因导致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起
神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。 （二）儿童心衰的病因 心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同，心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。儿童心衰的病因分类及代表性基础疾病或因素如下： 1.心室功能不良：（1）心源性疾病或因素包括①心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性心肌病、线粒体心肌病）； ②感染及免疫介导的心肌损伤［感染性疾病、风湿性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮）］；③心肌缺血或梗死［左冠状动脉异常起源于肺动脉、左冠状动脉主干闭锁、伴冠状动脉瘤的川崎病、冠状动脉炎、早发型冠状动脉粥样硬化疾病（如家族性高胆固醇血症）］；④心律失常（完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速）；⑤先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括伴心室功能不良的复杂CHD及其术后；⑥药物、毒物或放射线暴露［抗肿瘤药（柔红霉素等）、抗精神病药物、重金属中毒、药物滥用、放
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文） 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的
心律失常的诊断治疗 指南 1病因 ２临床表现 3检查 4诊断 5治疗 ６预防 一、病因:心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病)，心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病),心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温,胸腔或心脏手术,药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明.......感谢聆听
二、临床表现:心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩,一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现,较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速,持续性室性心动过速等,可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗,严重者可出现晕厥，阿－斯综合征(Adams—Stokeｓ综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常,使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状.阿—斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异,主要有以下几种表现:......感谢聆听 1．冠状动脉供血不足的表现 各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低,各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者,各
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024 标题：中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024） 一、引言 心力衰竭是一种常见且复杂的心血管疾病，严重影响了患者的生活质量和预期寿命。为了规范和指导医生对心力衰竭的诊断和治疗，中国医学界专家制定了《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》。该指南根据最新的研究成果和临床实践，为医生和患者提供了全面、实用的指导。 二、诊断 1、症状评估：患者如果出现呼吸困难、疲劳、液体潴留等症状，应考虑心力衰竭的可能性。医生应详细了解患者的症状，并进行相应的体格检查。 2、体格检查：体格检查中，医生应注意患者的呼吸频率、血压、心率等指标，以及肺部啰音、心音强度等异常表现。 3、辅助检查：心电图、超声心动图、血液生化检查等辅助检查有助于明确诊断。特别是超声心动图，可以直观地显示心脏的结构和功能。 三、治疗 1、药物治疗：药物治疗是心力衰竭的基础治疗，包括利尿剂、ACE
抑制剂、ARBs、β受体拮抗剂等。医生应根据患者的具体情况，选择合适的药物组合。 2、非药物治疗：对于药物治疗效果不佳的患者，可以考虑非药物治疗，包括心脏再同步治疗（CRT）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、心脏移植等。 3、生活调理：患者应遵循医生建议，调整生活方式，包括饮食、运动、休息等。特别是控制盐的摄入，避免过度劳累。 四、总结 《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》旨在为医生和患者提供心力衰竭诊断和治疗的全面指导。医生应根据患者的具体情况，选择合适的诊断和治疗方法，以提高患者的生活质量和预期寿命。同时，患者也应注意自我管理，遵循医生的生活调理建议，以改善病情。 五、展望 随着医学技术的不断发展，我们对心力衰竭的认识也在不断深化。未来，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》将持续更新，以适应新的研究成果和治疗策略。我们期待通过医学界的共同努力，为心力衰竭患者提供更好的诊断和治疗服务。 总之，《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》为医生和患者提供了实用的指导，有助于提高心力衰竭的诊断和治疗水平。我们应积极
心力衰竭诊断和治疗指南 一、心力衰竭的诊断标准： 1．临床症状：包括呼吸困难、乏力、水肿等。 2．心脏结构与功能异常：例如心脏扩大、心音异常、心律不齐等。 3．心力衰竭标志物：例如B型钠尿肽（BNP）和降钠素前体（NT-proBNP）的升高。 二、心力衰竭的分级： 1．分级根据病情严重程度，包括心力衰竭分级（NYHA分级）和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）分级。 三、心力衰竭的治疗原则： 1．针对病因治疗：例如控制高血压、冠心病、心律失常等疾病。 2．药物治疗：常用药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。 3．心脏再同步治疗（CRT）：适用于有心室扩张和收缩功能障碍的患者。 4．器械辅助治疗：包括左心辅助装置（LVAD）和心脏移植等。
四、心力衰竭的管理措施： 1．营养与运动管理：合理的饮食、适度的体力活动，维持健康体重。 2．液体和钠的限制：根据患者具体情况限制液体和钠的摄入量。 3．定期随访和监测：定期检查患者的症状、体征、生化指标和影像学检查等。 4．个性化治疗方案：根据患者的病情、年龄、合并症等制定个性化的治疗计划。 五、心力衰竭的预防： 1．预防病因：例如控制高血压、糖尿病、冠心病等引起心力衰竭的疾病。 2．生活方式管理：戒烟、限制饮酒、保持适当的体重、定期进行体育锻炼等。 以上是心力衰竭的诊断和治疗指南的详细完整版。心力衰竭的治疗需要综合考虑患者的病情、分级以及基础疾病等因素，并严格按照医生的建议进行治疗和管理，以提高患者的生活质量和预后。同时，预防心力衰竭的发生也非常重要，通过控制危险因素和合理的生活方式管理，可以减少心力衰竭的风险。请在遇到相关问题时咨询专业医
心衰（慢性心力衰竭） 入院标准： 1.日常活动后心衰症状（呼吸困难、乏力等）进行性加重，阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺啰音、踝部或下肢水肿加重，或有胸腔积液、心动过速(>100次／min)，严重者出现急性肺水肿、第三心音奔马律等。 2.多有外感、劳累或情绪等诱发因素。 3.门诊治疗无效，需要住院系统诊治。 路径说明：本路径适用于西医诊断慢性心力衰竭的住院患者。 一、心衰（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为心衰（TCD 2019版：A04.01.08） 西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10：I50.908）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《全国高等中医药院校规划教材（第十版）》中心衰病．张伯礼吴勉华．中国中医药出版社制定 ①以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 ②慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
（2）西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》制定。 2．证候诊断 （1）气虚血瘀证：气短喘促，胸闷心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗，面色晄白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧；舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。 （2）痰瘀互结证：胸闷气短，心悸，肢体沉重，体胖多痰，或有咳嗽，呕恶痰涎，或口淡不渴，或面色萎黄，或倦怠懒言，或四肢无力，舌暗淡或边有齿痕或舌底脉络曲张，苔浊腻脉弦滑。 （3）气阴两虚证：气短喘促，胸闷心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿；舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。 （4）阳虚水泛证：气短喘促，胸闷心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露；舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。 （三）治疗方案的选择
2023年“新四联”的用药秩序和用法用量最新版慢性心力衰竭专家共 识(全文) 慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。 01 慢性心衰分类是选择药物的基础 射血分数(EF) 正常值：55%~65%。 根据左心室射血分数(LVEF), 慢性心衰分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。 “金三角”和“新四联”治疗方案适用于HFrEF 的治疗。 02”金三角”治疗方案2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐”金三角”治疗方案 ARNI 的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。 与 ACEI 相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20%,包括心脏性猝死减少20%。
03"新四联"治疗方案 2021 年《ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》,将"金三角"治疗方案改为“新四联”治疗方案。 “新四联”方案：在 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，增加了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。 常用的SGLT2i 有恩格列净、达格列净、索格列净。 研究证实，在"金三角"治疗基础上，加用恩格列净可降低 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院风险的25%,降低心衰住院的风险30%。 这一保护作用与有无糖尿病无关。 可能机制：SGLT2i 不仅有降压、降尿酸作用，而且就可以通过增加酮体的生物利用度来改善心衰患者的心脏能量供应。 04”新四联"用药顺序 2022年8月发布的《慢性心力衰竭”新四联"药物治疗临床决策路径专家共识》推荐的药物治疗临床决策路径： 1、HFrEF 患者收缩压≥100mmHg 时的临床决策路径 建议同时启动ARNI ( 或ACEI/ARB)、SGLT2i 和β受体阻滞剂。
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整 版) 急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，其中急性左心衰和急性右心衰是两种不同的临床综合征。急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中 15%~20%为新发心衰。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，以及急性血液动力学障碍。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，其中感染是促使心衰患者住院的主要诱因。急性心衰的病理生理机制包括心肌损伤和坏死、血流动力学障碍、神经内分泌激活和心肾综合征。基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估和基本治疗、生命支持。对于以突发呼吸困难为主诉就诊的患者，应尽早确立诊断并开始初步治疗，以缩短治疗时间并尽早转诊。 XXX和NT-proBNP是急性心衰诊断的敏感指标，其水平与心衰的严重程度和预后有关。 3）胸片：可以显示肺部水肿、肺淤血、肺炎、肺不张等情况，对急性心衰的诊断和治疗有重要参考价值。
4）其他检查：如肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等均有助于评估患者的全身情况和病情严重程度。 3．治疗： 急性心衰的治疗应该综合考虑患者的病情和病因，包括药物治疗、支持性治疗、干预治疗等。 1）药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、β受体阻滞剂等。利尿剂是急性心衰治疗的基础，可以减轻肺水肿和体循环淤血，但应注意避免电解质紊乱。血管扩张剂可以降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，但应注意避免低血压。正性肌力药可以增强心肌收缩力，但应注意避免心律失常。β受体阻滞剂可以减轻心肌缺血和心肌损伤，但应注意避免低血压和心动过缓。 2）支持性治疗：包括氧疗、机械通气、体位引流、静脉输液等。氧疗可以改善组织缺氧，但应注意避免氧中毒。机械通气可以改善呼吸功能，但应注意避免气压伤和感染。体位引流可以减轻肺水肿和胸腔积液，但应注意避免感染。静脉输液可以纠正低血容量和电解质紊乱，但应注意避免过度液体负荷和心力衰竭加重。
2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容（全文） 急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。 鉴于此，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。在上一篇中，我们介绍了急性心衰的初始评估和处理要点（【指南】急性心衰，如何初始评估和处理？），本期我们总结了指南中AHF治疗的要点。 一、AHF的治疗 1. 治疗目标和原则 （1）AHF治疗目标 依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。
（2）AHF治疗原则 减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。 2. 一般处理 无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。 允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂，收益不大）。 3. 氧疗与通气支持 氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）。 当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（IB）。
儿童心脏衰竭诊断和治疗建议指南(2023 年修订) 简介 本指南是为儿童心脏衰竭的诊断和治疗提供建议和指导。它基 于最新的研究和数据，在2023年进行了修订。本指南旨在帮助医 生和其他医疗保健专业人员识别和处理儿童心脏衰竭的相关问题。 诊断 儿童心脏衰竭的诊断应综合考虑临床表现、体格检查、心电图、心脏超声等多方面的信息。心脏超声是非常有用的诊断工具，可以 评估心脏结构和功能。 分类 根据心功能的丧失程度，儿童心脏衰竭可分为四个阶段：A、B、C、D。每个阶段都有相应的诊断标准和治疗建议。 - 阶段 A：无结构性心脏病，但存在高危风险，需定期随诊。 - 阶段 B：有结构性心脏病，但无症状，仅部分心功能受损。 - 阶段 C：有结构性心脏病，出现症状，需要进一步治疗。
- 阶段 D：症状加重，需要心脏移植或其他治疗干预。 治疗 儿童心脏衰竭的治疗应根据具体情况进行个体化管理。治疗目 标包括改善症状、控制疾病进展、减少住院率和提高生活质量。 治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等。手术治疗可以包括心 脏瓣膜修复、心脏移植等。 预后 儿童心脏衰竭的预后与多种因素相关，包括心脏病的类型、病因、心功能等。早期诊断和积极治疗可以改善预后，但仍存在一定 的不良预后风险。 结论 本指南旨在为医疗保健专业人员提供儿童心脏衰竭的诊断和治 疗建议。每个患儿应根据具体情况进行个体化管理，并定期随诊。 我们鼓励医生和研究人员在此基础上继续开展研究，以改善儿童心 脏衰竭的预后和治疗效果。
--- *注意：本文档仅为指南，具体诊断和治疗应与专业医生讨论。最新研究和数据仍在不断更新，具体内容请以可确认的来源为准。 *
2023年儿童肾功能衰竭诊断和治疗建议 指南修订版(最全版) 1. 引言 本指南旨在为医疗专业人员提供关于儿童肾功能衰竭诊断和治疗的建议。本指南基于最新的研究和临床实践，旨在优化儿童肾功能衰竭患者的预后和生活质量。 2. 诊断准则 2.1 急性肾功能衰竭（AKI）的诊断 - 根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，明确AKI的诊断。 - 根据血肌酐、尿量、尿液检查和肾影像学等指标，评估AKI 的严重程度。 2.2 慢性肾功能衰竭（CKD）的诊断 - 根据血肌酐和尿蛋白定量等指标，评估CKD的诊断。 - 根据肾脏结构和功能的改变，分期评估CKD的严重程度。 3. 治疗原则
3.1 急性肾功能衰竭（AKI）的治疗 - 针对基本病因进行治疗，积极纠正液体和电解质紊乱。 - 根据患者的临床状况，考虑透析治疗。 3.2 慢性肾功能衰竭（CKD）的治疗 - 控制原发疾病的进展，延缓肾功能的恶化。 - 个体化制定适合患者的营养计划和药物治疗方案。 - 考虑透析治疗或肾移植等替代治疗方式。 4. 随访和管理 4.1 急性肾功能衰竭（AKI）的随访和管理 - 定期评估患者肾功能的恢复情况。 - 监测患者的液体平衡、电解质和营养状态，及时调整治疗方案。 4.2 慢性肾功能衰竭（CKD）的随访和管理 - 定期监测肾功能和相关指标，进行疾病进展评估。 - 提供患者和家属的教育和支持，促进患者的自我管理和生活质量提高。
5. 结束语 本指南的修订版旨在为医疗专业人员提供最全面、最新的儿童 肾功能衰竭诊断和治疗建议。我们希望通过临床实践中的有效应用，提升儿童肾功能衰竭患者的预后和生活质量。 参考文献： 1. 例子1 2. 例子2 3. 例子3 ...
2020 AHA/ACC 肥厚型心肌病诊疗指南解读（全文） 2020年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）发布肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）诊疗指南。新指南作为2011年AHA/ACC的HCM诊疗指南的更新版本，共更新133条推荐意见，首次提及患者及家庭共同决策、基因检测和团队导向护理、多学科HCM专业中心在HCM诊治中的基础性作用。新指南将患者列在共同决策中最重要的地位，强调在面对较为复杂、将会改变生活方式的医疗决策时，必须把患者对生活方式的取舍和喜好纳入重点关注。新指南包括以下6大类内容：共同决策，多学科HCM专业中心角色，诊断、初步评估和随访，心脏性猝死（cardiac sudden death, SCD）风险评估与预防，HCM管理，患者生活方式指导，本文将对其进行解读。 一、共同决策和多学科HCM中心 共同决策是患者与医护团队之间的对话，内容包括充分沟通临床检查和治疗方案，讨论这些方案的风险和获益，重要的是让患者表达自己的预期目标，这在HCM的管理中非常重要，有助于提高患者的依从性和治疗信心。新指南强调患者的自主权和参与性，涵盖在整个治疗过程，发挥共同决策作用。当进行侵入性治疗或可能影响患者家庭或
生活方式的治疗时，需要让患者综合考虑替代方案、合理性、证据推荐级别后，再做出最合理的、最符合本人利益的决定。在治疗推荐的证据基础不太确定、缺乏有力循证医学支持时，共同决策尤显重要性。比如放宽对运动限制以促进健康体育活动，鼓励共同决策来引导参加者从事高强度娱乐和体育运动，这已经是前进了一大步。已知资料支持中度体力活动的安全性，同时更多关注到肥胖和静坐生活方式对HCM的危害性，因此新指南旨在放宽运动限制以获得临床益处和促进整体健康。 新指南强调成立一个类似于治疗瓣膜病中心的多学科HCM中心，以满足HCM特殊诊断和优化治疗需求，同时也提供患者及家庭的咨询。尽管接诊的初级心脏病团队可以启动评估、治疗、纵向护理，但是转诊到专业水平的多学科HCM中心对于优化HCM患者的管理有重要意义。如果对治疗决策有疑问，如存在合理的替代方案、建议力度较弱（例如任何2b类推荐）或特别是差别不大时，以及针对HCM患者的侵入性治疗时，则需要进行转诊。 二、定义、诊断及初步评估 1．定义： 60年前首次描述HCM这个疾病，其间曾有过许多历史性命名，如特发性主动脉瓣下狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等。但HCM有近1/3患
2016年ESC心衰指南（3）：急性心衰诊断和治疗建议 2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。其中，急性心衰诊断和治疗建议如下。 诊断检查建议 1. 建议所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者测量血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或ProANF），以帮助区分急性心衰和非心源性急性呼吸困难。（I类推荐，A级证据） 2. 建议所有入院的疑诊急性心衰患者，进行以下诊断检查： a. 12导联心电图。（I类推荐，C级证据） b. 胸部X光检查评估肺充血体征，并查明其他可能导致或加重患者症状的心脏或非心脏疾病。（I类推荐，C级证据） c. 实验室检查：心肌肌钙蛋白、血液尿素氮（BUN）或尿素氮、肌酐、电解质（钠、钾）、血糖、血常规、肝功能检查和TSH。（I类推荐，C级证据） 3. 血流动力学不稳定的急性心衰患者，以及在48小时内，心脏结构和功能都不清楚或可能已经改变，建议立即进行超声心动图检查。（I类推荐，C级证据） 急性心衰患者的管理建议：氧气疗法和通气支持 1. 建议经皮监测动脉血氧饱和度（SpO2）。（I类推荐，C级证据）
2. 应考虑测量静脉血的血液酸碱度和二氧化碳张力（可能包括乳酸），特别是急性肺水肿或慢性阻塞性肺病（COPD）史的患者。心源性休克患者，优选动脉血。（IIa类推荐，C级证据） 3. 急性心衰和SpO2＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg （8.0 kPa）的患者，建议应用氧气疗法，以纠正低氧血症。（I类推荐，C级证据） 4. 呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，应考虑尽快无创正压通气（CPAP、BiPAP），以缓解呼吸窘迫和减少气管插管率。由于无创正压通气可降低血压，低血压患者应谨慎使用。无创正压通气时应定期监测血压。（IIa类推荐，B级证据） 5. 如果患者出现呼吸衰竭，导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8 kPa））、高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg（ 6.65 kPa））和酸中毒（pH＜ 7.35），建议插管。（I类推荐，C级证据） 急性心衰患者的管理建议：药物治疗 1. 对于所有入院时有液体潴留体征/症状的急性心衰患者，建议静脉用袢利尿剂以改善症状。建议在用药时定期监测症状、尿量、肾功能和电解质水平。（I类推荐，C级证据） 2. 对于新发急性心衰或慢性失代偿性心衰患者，若未接受口服利尿剂治疗，起始剂量应为呋塞米静脉20~40 mg（或等效药物）；对于接受长期利尿剂治疗的患者，静脉用药的起始剂量应至少相当于口服剂量。（I类推荐，B级证据） 3. 利尿剂可静推或静滴给药，并根据患者症状和临床状况调整剂
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景 心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。 近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。 目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization
therapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。 近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。 2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。方案中明确提出“鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务”，明确了心衰中心建设的必要性和重要性。心衰中心建设和认证的核心价值在于促进心衰中心医疗质量的持续性改进以及心衰患者的长期管理。 02 目的和依据 医疗质量评价是实现心衰患者长期随访过程中优化诊疗、提高护理质量以及减少不良预后的关键环节。目前我国尚缺乏系统的评估心衰患者诊
指南与共识心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识 （2021年修订版） 心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。随着CRT在我国的推广应用、循证医学证据的日益丰富、再同步技术和疗法的进展，CRT适应证也在不断发展。为进一步规范和指导CRT 在我国的应用，本次专家共识修订了《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）》，更新了CRT适应证，对发展历程、适应证、植入技术、随访和程控提出了新的专家共识，并对CRT涉及的某些争议问题进行了讨论。一背景（一）慢性心力衰竭的流行病学及治疗现状 慢性心力衰竭（心衰）是心血管领域治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患。流行病学资料显示，美国大约有620万人罹患心衰[1]，全球心衰患病人数高达3 770万[2]。我国2012—2015年的一项心衰流行病学调查资料显示，在≥35岁人群中，心衰患病率为1.3%，较2003年（0.9%）的心衰患病率显著增加[3-4]。按此比率推算，我国≥35岁人群中约有心衰患者1 370万[4]。心衰的死亡率与临床严重程度相关，就中重度心衰而言，5年死亡率可达50%[5]。与此同时，因慢性心衰引发的医疗费用巨大[6]。 近年来，心衰的药物治疗取得了很大进展。在β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂基础上，又出现了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂、窦房结起搏电流（I f）通道阻滞剂、鸟苷酸环化酶激活剂等新型药物[7-10]。然而，仍有相当数量患者疗效不佳。另一方面，晚期心衰虽可采用心脏移植疗法，但受限于传统观念、心脏供体有限及技术等原因，未能普遍开展。而20世纪90年代后期发展起来的心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），已经成为心衰
《国家心力衰竭指南2023（精简版）》要点 摘要心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量控制等，以期为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。 近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会、《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》，其中完整版发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》，精简版发表在《中国循环杂志》。 1 心力衰竭的定义、分类和分期 心衰是一种复杂的临床综合征。 定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张
功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（CHF）和急性心衰（AHF）。 AHF有两种形式：一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重，称为“急性失代偿性心力衰竭（ADHF）”，是AHF的主要形式之一，约占80%～90%；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心力衰竭”，约占10%～20%。 根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型：“射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）”。HFpEF可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）”。此外，还有几种特殊类型：“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”和“射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）”、“射血分数下降的心力衰竭（HFdecEF）”、“改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）”。 根据心衰的发生发展过程可以分为4期： A期为心衰风险期，B期为心