颅脑创伤后综合征诊疗指南
【病史采集】
1．全面询问病史，详细了解头部受伤经过。
2．外伤时有无颅骨骨折、意识障碍及其严重程度。
3．是否合并颌面、颈部及躯体损伤。
4．伤后有无遗忘、情感变化、感知障碍和行为异常。
5．既往的神经类型，有无潜在的心理缺陷及社会因素的影响。
【体格检查】
大部分病人无神经系统阳性体征，但应注意发现可能存在的神经系统体征，以判断是否有器质性损伤的可能性。
【辅助检查】
辅助检查方法颇多，应根据病人的实际情况，有选择地进行必要的检查，不可滥用和求全。
1．头颅平片。
2．头颅CT。
3．MRI检查。
4．SPECT检查。
5．前庭功能试验。
6．脑电图检查。
7．脑电地形图检查。
8．诱发电位(EP)检查。
9．腰椎穿剌。
【诊断】
1．全面询问病史，证实确曾有颅脑损伤存在。
2．注意分析症状特点及其与心理因素的关系，证实症状确系由头外伤所致。一般认为，症状须持续至3个月以上；也有学者认为，症状在6个月至1年以上仍无好转者,方可做出诊断。
3．注意发现可能存在的神经系统阳性体征，以判断是否有器质性损害的可能性。
4．选择性地进行必要的辅助检查，以发现和排除可能存在的颅内病变。
5．应注意与神经症和诈病鉴别。
【治疗原则】
1．应强调心理治疗的主导作用。
2．生物反馈疗法。
3．药物治疗：植物神经功能调解剂、脑代谢激活剂、脑血管扩张剂、抗焦虑剂、抗忧郁剂等。
4．中医治疗：以辨证论治，理气化瘀，祛湿豁痰为主，兼以平肝潜阳，补气养血。
第一部分院前医疗急救 二、院前医疗急救流程 指挥调度中心受理急救呼叫电话。 接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。 在途中，通过电话与患者或第一目击者联系， 指导自救并进一步确定接车地点。 到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。 告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击 者告知病情，联动“110”确定转送医院）。 将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关 信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。 转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确 保途中安全。 到达医院后，与接诊人员就病情与处置进行交 接。 完成任务，随时准备接受新的任务。 三、需要急救患者的生命体征 （一）心率 <50次/分或心率 >130次/分。 （二）呼吸 <10次/分或呼吸 >30次/分。 （三）脉搏血氧饱和度<90%。 （四）血压：收缩压<85mmHg 舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg 舒张压>120mmHg。 四、危重症的院前医疗急救诊疗规范 6.颅脑损伤。
（1）判断生命体征，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。 （2）头部受伤引起严重的外出血，依据病情给予包扎止血。 （3）保持呼吸道通畅，清理口咽部异物，必要时气管插管。 （4）通气与吸氧。 （5）对脑脊液鼻或耳漏者，应将病人侧卧防止舌根后坠，将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。 （6）开放静脉通道，密切观察颅内压变化，酌情使用降颅压药物。 （7）持续监测生命体征。 第二部分医院急诊科 一、急诊处理流程 按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。 二、急诊处置分级 遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二章)。 （一）若患者分级为1～2级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗。 （二）若患者分级为3级，需要观察。 （三）若患者分级为4级，可简单处理后离院。 一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章，如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。 治疗药物应从《国家基本药物目录》中选择，治疗手段应从最基本措施开始，不超出所在地医疗保险报销目录。 危重病患者先安排在急诊抢救室抢救，生命体征不稳定的患者收入ICU。 经过救治患者诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者，转入相应科室治疗。 三、急诊患者中危重症的判别标准 急诊病人病情评估结果分为四级，医院急诊科的救助主要针对
第二章颅脑损伤 第一节一般原则 和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。常与身体其他部位的损伤合并存在。 一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。 二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。 三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。 四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。 五、危重病人抢救及监护 六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。 第二节头皮损伤诊疗常规 一、头皮血肿 头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 【诊断】 （一）临床表现 1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。（二）辅助检查 1．实验室检查
1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。 2）血红蛋白下降表明出血严重。 2．影像学检查 1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。 2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 （一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。（二）手术治疗小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎。包扎的松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，而出现眶内及耳后积血。 二、头皮裂伤 头皮裂伤系由锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 【诊断】 （一）临床表现 1．活动性出血接诊后常能见到自头皮创口有动脉性出血。 2．休克在创口较大、就诊时间较长的病人可有出血性休克的临床表现。 3．须检查创腔深度、污染程度、颅底有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。 （二）辅助检查（检查应在急诊止血后进行） 1．实验室检查 1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。 2）血红蛋白和红血球压积持续下降表明出血严重程度。 2．影像学检查 1）头颅X线平片,包括正位、侧位和创口部位切线位平片。 2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破
急诊科创伤诊疗常规临床诊疗指南 【诊断要点】 一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。 二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。 1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。 2.有无活动性内出血或休克。 3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。 4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。 5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。 6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。 7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。 【急救处理】 一、一般处理 1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。 2.抗休克。静脉快速输液、输血。 3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。 4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗
毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。 5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。 6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。 二、局部处理 1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。 2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。
外伤性颅内血肿诊疗指南 外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命。是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。 一、血肿分类 （一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为： 1．硬脑膜外血肿 2. 硬脑膜下血肿 3. 脑内血肿 4. 多发性血肿 （二）根据血肿症状出现的时间分类为： 1．急性血肿伤后72小时以内出现症状者 2．亚急性血肿伤后3日～3周内出现症状者 3．慢性血肿伤后3周以上出现症状者。 二、硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。 【诊断】 （一）临床表现 1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1～2日内。 2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型： ⑴原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。 ⑵原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。 ⑶原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。 3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。 4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。 5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。 6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。 7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。 （二）辅助检查 1．头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。 2．头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。 【治疗】 （一）非手术治疗
2022颅脑创伤临床神经修复治疗指南主要内容 脑外伤（brain trauma ）或创伤性脑损伤（traumatic brain injuryTBI）是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。2019年，仅中国就新增3余万例TBI患者，并且患者数量近二十年呈现上升趋势，而重症TBI（ sTBI）患者的预后较差。 研究人员和临床医生在TBI的研究和治疗中投入了大量的精力，然而早期的大部分治疗探索效果不佳。近二十年来，越来越多的神经修复策略被应用于TBI治疗，例如细胞治疗、药物神经保护疗法、手术疗法等，它们在修复神经结构，重建神经功能上取得了进展。 相比于临床治疗和基础研究的快速发展，颅脑损伤研究和治疗领域缺少标准和指南的规范。因此，中国神经修复学会（筹备委员会；CANR ）和国际神经修复学会（IANR）中国委员制定并发布了《颅脑创伤临床神经修复治疗指南（ 2022版）》。 本指南解决了神经修复临床探索中TBI患者评估和治疗中的常见问题，根据最新临床证据提供建议，并涵盖了细胞疗法、神经刺激疗法和药物疗法。本指南发表于《神经修复学（英文）》（Journal ofNeurorestoratology ）2022 年第 10 卷第 2 期。 指南内容《指南》首先推荐采用拓展的Glasgow预后评分（GOS-E ;表
1）,昏迷恢复量表（CRS-R）、Wessex头部损伤矩阵等意识障碍（DoC）评估方法，以及改良Ashworth量表、功能独立性测量（FIM）等运动障碍评估方法对患者情况进行评估。 表1拓展的Glasgow预后评分 Table 1 GOS-E scale. Point CategoriesAbbrevia Lions 1 2 3 4 5 6 1 8DeathD Vegetative stateVS Lower severe disability5D-Upper severe disabilirySD 卜Lower moderate disabilityMD-Upper moderate disabilityMD+ Lower good recoveryGR_ Upper good recoveryGR+ 然后给出了细胞治疗（cell treatments）＞神经刺激疗法（neuralstimulation therapies）、药物疗法（pharmaceutical therapies ）及其他疗法的神经修复治疗的临床指征。 最后《指南》给出了6条综合性建议：1在TBI患者，尤其是DoC患者的神经恢复治疗的临床评估中，建议使用标准化工具和多模块检查（证据水平：I）。 2.建议合适的TBI患者接受经证实的神经刺激疗法（证据水平：I） o 未来应开展更多精心设计的神经刺激疗法临床研究。 3.细胞治疗需要进一步的临床证据。对于功能状态较低的中度或重度TBI患者来说，参加此类临床试验可能是有益的（证据水平：I）。 4.使用单一药物不应被视为TBI患者神经恢复治疗的主要策略（证据水平：I）。 5.细胞治疗与其他神经修复方法相结合不仅可以提高疗效，还可以为已
急性颅脑外伤头皮损伤急诊鉴别诊疗指南 头皮血肿 【临床表现】 皮下血肿：局部肿块。 帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克。 骨膜下血肿：血肿止于骨缝。 【病因和主要病理生理改变】钝器伤至皮下血管或血管撕裂，或骨膜剥离。 【院前急救】冷敷。有休克表现者，应建立静脉通路，补液。 【急诊检查】 1．体检和神经系统检查。 2．血常规。 3．头颅X片。 4．必要时，行头颅CT。 【诊断要点】 1．头部外伤史。 2．临床表现。 【鉴别诊断】头皮下肿物。 【急诊治疗】 1．早期冷敷。 2．24～48小时后热敷。
3．加压包扎。 4．有休克表现者，应补充血容量。 5．巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿应早期神经外科会诊。【留观指征】 1．有休克表现。 2．病史中有意识障碍。 3．影像学检查异常。 【住院指征】巨大帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿需手术治疗。 【出院指征】 1．生命体征平稳。 2．无意识障碍。 3神经系统检查正常。 头皮裂伤 【临床表现】 1．活动性出血。 2．可有贫血或体克。 【病因和主要病理生理改变】钝器或锐器伤及头皮。 【院前急救】 1．压迫止血，简单包扎。 2．有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。
【急诊检查】 1．体检和神经系统检查。 2．血常规。 3．头颅X片。 4．必要时，行头颅CT。 【诊断要点】 1．头部外伤史。 2．临床表现。 【急诊治疗】 1．早期行清创缝合，一般在24小时内可行1期缝合。2．注射破伤风抗毒素。 3．根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液4．有颅骨骨折或复杂头皮裂伤时，应请神经外科会诊。【留观指征】 1．有休克表现。 2．病史中有意识障碍。 3．影像学榆查异常。 【住院指征】台并脑损伤或复杂头皮裂伤经神经外科会诊需神经外科手术治疗者。 【出院指征】 1．生命体征平稳。 2．无意识障碍。
2023中国脑部损伤康复治疗指南 简介 此指南旨在为脑部损伤患者提供全面的康复治疗方案，提高其生存质量和社会功能。本指南涵盖了以下方面： - 脑部损伤的定义和分类 - 康复治疗期间的饮食和营养 - 运动治疗和物理治疗 - 语言和认知康复 - 心理治疗和社会支持 脑部损伤的定义和分类 脑部损伤是指大脑、小脑或脊髓的损伤或疾病。脑部损伤主要有以下几种类型： 1. 颅脑损伤 2. 中风 3. 脑肿瘤 4. 脑出血
5. 脑蛛网膜下腔出血 6. 脊髓损伤 康复治疗期间的饮食和营养 脑部损伤患者需要摄取足够的营养来满足康复治疗的需要。建议患者摄入适当的蛋白质、碳水化合物、脂肪和水分。患者还需要避免饮酒和吸烟，以及摄入过多的咖啡因和糖分。 运动治疗和物理治疗 运动治疗和物理治疗是脑部损伤康复治疗的重要部分。这些治疗有助于促进神经系统的可塑性，增强肌肉和关节协调性，和促进运动控制的恢复。运动治疗和物理治疗的类型根据患者的具体情况而定，可能包括： - 肌肉功能训练 - 平衡和协调性训练 - 步态和行走训练 - 热疗和冷疗 - 功能电刺激治疗
语言和认知康复 脑部损伤可能会对语言和认知造成不同程度的影响。因此，康复治疗期间应该包括语言和认知康复，旨在帮助患者改善语言和认知功能。这些康复措施包括： - 语言理解和表达训练 - 认知功能训练，如注意力和记忆力 - 心理治疗和语言治疗 心理治疗和社会支持 心理治疗和社会支持可以帮助脑部损伤患者缓解焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等心理问题，以及提高社交技能和适应能力。这些治疗可能包括： - 个体和群体心理治疗 - 家庭治疗 - 支持组织和社会资源 结论
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南 手术指征与方法： Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。双侧瞳孔散大的50％预后不良。 手术指征： 1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。 2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。 手术时机： 对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。 手术方法： 一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。骨窗开颅或转孔引流术不提倡。 Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。 手术指征： 1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。 2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。 3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。 手术时机： 有手术指征的都应尽快手术。 手术方法： 应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。 Ⅲ脑挫裂伤、ICH： 手术指征： 1任何占位超过50ml者。 2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。 3 GCS评分6～8分的额叶或颞叶脑挫裂伤，体积大于20ml，中线移位超过0.5cm，伴或不伴有基底池受压。 4 ICP监测下，药物治疗后ICP仍然≥25mmHg，CPP≤65mmHg的患者。 5对于GCS评分9～13分的患者，病变累及语言中枢（优势半球）或中央运动区，或位于深部脑白质、基底节区，可先考虑非手术治疗。 6 脑实质损害但无神经损害表现，药物控制ICP有效，或CT未见明显占位表现的患者可严密观察病情变化。 手术时机与方法： 1 有手术指征的应尽快开颅手术治疗。 2对于双侧广泛脑挫裂伤或药物治疗无效的弥漫性脑水肿患者应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压。 3对于难控制的高颅压和有脑疝征象的患者应行减压术：颞肌下减压、额极颞极切除减压、大骨瓣减压等。 4多发血肿应先对中线明显移位的对侧手术（及先处理优势病变侧），双侧均等的占位应先对优势半球侧（多为左侧）进行手术。 Ⅳ外伤性后颅窝占位： 手术指征：
重型颅脑损伤诊治指南主要内容 该《指南＞有十五章，第一章前言，后十四章对颅脑损伤诊治处理面临的14 个密切相关的问题，结合文献，分析评述，提出了指南性的处理意见(这是目前国外几份《指南＞中最具有参考价值的资料。 第二章创伤诊治体系与神经外科医师 1．在美国，每年有150000 人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000 人伤残。 2．要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。 3．加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。 4．经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。 第三章重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案
1．首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP 增高、脑疝者，不需要应用控制ICP 的特殊治疗。有ICP 增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。 2．是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疮征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人 3．伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg 为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。 4．采用甘露醇降低颅内压。 5．过度通气过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1 日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa002＜30mmHg) 有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。 6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。 第四章重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏
在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情，正确处理病人，是基层医生急需掌握的。日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。 急性硬膜外血肿的外科治疗 手术适应证：不管病人的gcs评分，只要急性硬膜外血肿量超过 30cm3，应该行血肿清除手术。 血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以与中线移位小于5mm的病人，同时gcs评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。 手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷（gcs评分<9），瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。 手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。 解读： 硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。 硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。
额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收？ 开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。 急性硬膜下血肿的外科治疗 手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。 所有处于昏迷状态（gcs评分小于9）的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。 昏迷的（gcs评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以与散大和/或icp超过20mmhg，应该手术清除血肿。 手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。 手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人（gcs<9）具有手术指征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。 解读：
急性开放性颅脑损伤诊疗指南 【病史采集】 1．外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。 2．伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。 3．头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。 4．伤后治疗及效果。 5．有无颅内继发感染征象。 6．既往有无高血压、癫痫等病史。 【体格检查】 1．一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。 2．创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。 3．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。 【辅助检查】
1．头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。 2．头颅CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。 3．脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。 4．脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。 【诊断】 1．有明确头部外伤史。 2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。 3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。 4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。 【治疗原则】 早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。 1．急诊处理 (1) 制止创口大出血，防止休克。 (2) 保持呼吸道通畅，防止窒息。 (3) 对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。 (4) 对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎。
中国颅脑创伤外科手术指南 在面对颅脑创伤病例时，外科手术的成功与否往往关系到患者的生命安全和长期生活质量。为了规范和提升颅脑创伤外科手术的水平，中国医学界特此制定了《中国颅脑创伤外科手术指南》。这份指南旨在为医生提供有关颅脑创伤外科手术的指导，从而确保患者得到最佳的治疗效果。 这份中国颅脑创伤外科手术指南详细介绍了关于颅脑创伤外科手术 的各个方面。指南明确了其目的，即提供关于颅脑创伤外科手术的规范化操作和建议，以降低患者死亡率，减少并发症，并提高患者的生活质量。指南明确了其适用范围，包括各类颅脑创伤的外科手术治疗。指南还采取了文献回顾和专家共识的方式，综合整理了目前关于颅脑创伤外科手术的最佳实践和推荐意见。 中国颅脑创伤外科手术指南的亮点在于其独特的视角和技术创新。指南强调了早期诊断和早期治疗的重要性，为医生提供了关于颅脑创伤外科手术的规范化流程和技术。指南结合了国内外最新的研究成果和医生的实践经验，为医生提供了具有针对性的指导和建议。同时，指南还得到了国内外知名专家的支持和认可，确保了其科学性和实用性。在应用方面，中国颅脑创伤外科手术指南适用于各类颅脑创伤外科手
术。医生可以通过学习和遵循这份指南，提高颅脑创伤外科手术的质量和效果。同时，指南还可以帮助医疗机构评估和提升其颅脑创伤外科手术的水平，为患者提供更好的医疗服务。 中国颅脑创伤外科手术指南是一份极具价值和实践意义的指导性文件。它不仅为医生提供了关于颅脑创伤外科手术的规范化操作和技术建议，还强调了早期诊断和早期治疗的重要性。通过遵循这份指南，医生可以更好地应对颅脑创伤病例，提高治疗效果，为患者的生命安全和生活质量提供坚实的保障。 未来，中国颅脑创伤外科手术指南将继续国内外最新的研究成果和临床实践，进行相应的修订和完善。指南将进一步推广至全国各地的医疗机构，帮助更多的医生提升颅脑创伤外科手术水平，为患者提供更加优质的医疗服务。加强医学生和年轻医生对于指南的学习和培训，也是未来发展的重要方向，以确保中国颅脑创伤外科手术指南在临床实践中的广泛应用和持续改进。 在一个宁静的夏日午后，55岁的李先生突然感到头部剧烈疼痛，随之而来的是一种前所未有的恐惧感。他的家人立即将他送往医院，经过一系列检查，医生诊断他患有脑卒中，也就是我们常说的脑血管病。脑血管病是一种常见的神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤 是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺
血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。 急性颅脑损伤的现场急救处理 （一）初步检查 1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出 血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。 （三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：
神经外科诊断指南 第一节中枢神经系统损伤 急性闭合性颅脑损伤 【病史采集】 1．外伤状况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及导致外伤旳原因。 2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，与否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期旳时间，有无逆行性遗忘。 3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 4．五官有无出血，有无脑脊液漏。 5．伤后旳治疗及处理。 6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 7．问询病史及体检完毕后，采用通用旳ＧＣＳ评分原则评分（开颅者以术前状态为准）。 【体格检查】 1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道与否畅通，与否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤状况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。 3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简朴检查，后来再补充。 【辅助检查】 应视病情轻重而定。危重患者应以急救为主，突出重点，只做必要旳检查，勿因求全或不妥而贻误治疗。 1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。 2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤旳病理性质、范围和程度，明确颅内血肿旳部位和大小，持续ＣＴ扫描可动态地观测脑伤旳发展与转归；确定副鼻窦等含气构造有无骨折、积气和积血。 3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。 4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿旳程度，便于动态观测病情。疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。 【诊断】
2023中国脑部损伤康复治疗指南 引言 本文档旨在为脑部损伤患者提供指导，以促进康复治疗的有效 性和效率。在制定本指南时，我们依据最新的医学研究和临床经验，综合考虑了多种治疗方法和技术。 康复治疗的目标 脑部损伤康复治疗的目标是帮助患者尽可能恢复日常生活功能 和独立性，提高生活质量。具体的康复治疗目标可能包括恢复运动 功能、改善言语和语言能力、提高认知功能、减轻疼痛和促进情绪 健康等。 康复治疗策略 1. 多学科团队合作：脑部损伤康复治疗应由多学科团队共同参与，包括医生、护理人员、康复师、心理医生等，以提供综合的治 疗方案和支持。 2. 个体化治疗计划：根据患者的具体情况和康复目标，制定个 体化的治疗计划。治疗计划应考虑到患者的症状、功能损失程度以 及潜在的康复潜力。
3. 应用综合治疗方法：康复治疗可以包括物理治疗、言语治疗、职业治疗等多种方法。综合应用不同的治疗方法可以更有效地促进 康复进程。 4. 积极参与患者家属：康复治疗应积极与患者的家属合作，提 供相关的康复教育和支持，以帮助患者家属更好地理解和参与康复 过程。 康复治疗注意事项 为了确保康复治疗的安全和有效性，请注意以下事项： - 严格按照医生或康复师的建议进行治疗。 - 定期进行康复评估，根据评估结果调整治疗计划。 - 遵循治疗的持续性原则，康复是一个长期的过程，需要持续 的努力和坚持。 - 在康复过程中注意身体和心理健康的平衡，避免过度劳累和 精神压力。 结论 通过制定本指南，我们希望为脑部损伤患者和医疗专业人员提 供了一份全面且实用的康复治疗指南。我们鼓励医疗机构和专业团
队在实践中运用本指南，并不断总结和更新康复治疗的最佳实践，以更好地帮助脑部损伤患者实现康复。
脑挫裂伤诊疗指南 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。 (1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。 (2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。 (3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。如果仅伤及颞、额叶前端等“哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。 (4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。 3、辅助检查： 头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水肿），脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。 【治疗常规】 1、非手术治疗：
(1)一般治疗：卧床，头高位，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，减少外界刺激。 (2)严密观察，密切监护：注意生命体征、意识状况、精神状态、其他临床症状及神经系统定位体征。可行有创颅内压监护。 (3)脑挫裂伤伴颅骨骨折、颅内出血的病例必须伤后6小时内复查头颅CT，随后根据病情需要随时复查头颅CT。 (4)保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。 (5)对症处理高热、躁动、癫痫发作、尿潴留等，止血，防止肺部、泌尿系统感染、上消化道溃疡等。治疗高颅压。 (6)其他：补液稳定内环境、止吐、营养神经等。 2、手术治疗： (1)保守治疗无效，意识障碍加深。 (2)有脑疝征象者。 (3)脑挫裂伤伴水肿占位效应明显。 (4)合并颅内血肿，开放性颅脑损伤。 手术方式包括： 去骨瓣减压术、脑挫裂伤坏死脑组织清除术、脑内血肿清除术等。
《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》--2016年9月20日 2016年9月20日，美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在线发布《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》。点'阅读原文下载原版'; 现将其18项核心推荐条目首发翻译分享于此。 核心解读 治疗 1. 去骨瓣减压 LEVEL I 没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。 LEVEL II A 通过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者（无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后一小时内，如果ICP高值大于20mmHg，超过15分钟，一线治疗很难奏效。 然而，在重症监护室（ICU），双额去骨瓣已被证明可以降低颅内压，并缩短住院天数。 推荐额颞顶去大骨瓣减压（不小于12×15厘米或15厘米直径），可以降低死亡率和改善重型颅脑损伤患者神经功能预后；而不是额颞顶去小骨瓣减压。 *委员会注意到，在RESCUEicp trial13结果可能是这些指南出版后不久发布。本试验的结果可能会影响这些建议，并可能需要被认为是临床医生和其他治疗的指南。如果需要的话，我们打算在结果公布后更新这些建议。更新将在 /coma/guidelines.
CHANGES FROM PRIOR EDITION DC是第四版的一个新议题。DC已被纳入手术指南。 2.预防性低体温 LEVEL I AND II A 没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。 LEVEL II B 早期（2.5小时内），短期（创伤后48小时）不推荐预防性低温来改善弥漫性损伤的患者的预后。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 在第三版中，研究比较了低温到常温的荟萃分析。这第四版我们重新研究我们以前的工作，没有进行重复的荟萃分析；因为在临床上，已经有不同方式的更高标准的亚低温治疗(Class 2 or better）的研究。在附录中提供了更多的细节。 3.高渗治疗 LEVEL I, II, AND III 虽然高渗性治疗可降低颅内压；但是，对重型颅脑损伤患者，尚没有足够的证据支持对临床结局的影响的具体建议，或支持使用任何特定的高渗剂。 来自第三版中推荐的II级和III级指导，并不符合目前的标准；因为他们来自研究，不符合本次主题的3个标准。 虽然有越来越多的使用高渗盐水作为替代高渗剂，但是，并没有足够的证据支持的对比研究。因此，该委员会再次选择了第三版的建