Injury综述：股骨干骨折不愈合的治疗进展
2012-07-06 15:45 来源：丁香园作者：紫川秀第二
尽管目前创伤治疗领域的技术水平在提高，有了非常完善的护理措施，先进的外科手术技术，更新的内固定置入物，新的促进骨折愈合的辅助措施，但目前在创伤病人特别是高能量损伤的病人中，骨折不愈合仍时有发生。股骨干骨折不愈合对病人而言是一个严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战，治疗这类疾病，需考虑多方面的因素，如骨折初始治疗的方案，畸形的矫正，感染的控制，术后的快速康复等等。
Winquist–Hansen股骨干骨折分类系统分类时将骨折的粉碎程度考虑在内，并对骨折是否需要行锁定随内钉治疗进行评估，以决定术后的伤肢负重方案，预防股骨干骨折不愈合的发生。骨折时不合适的机械动力学环境（如不充分的骨折稳定性），不充足的血流供应，骨折碎块的丢失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。在某些病例中，尽管治疗措施恰当也仍会出现不明原因的骨折不愈合。还有比较特殊的一些情况，如股骨干骨折合并急性脊髓损伤的病人，这些病人保守治疗股骨干骨折不愈合率高达31%。
目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。
许多作者推荐闭合扩髓髓内钉单独使用或者联合开放植骨对股骨干骨折不愈合进行处理。髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率取决于骨折的类型和治疗技术，约在1%-20%之间。重复的治疗股骨干骨折会降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重复的治疗会破坏局部组织的血运和骨周膜，减少骨折部位的营养供应。其他治疗骨折不愈合的方法如更换髓内钉，髓内钉动力化，外固定，接骨板等成功率不一，报道在47%-100%
材料和方法
选择合适的相关研究
选取所有和股骨干骨折不愈合治疗相关的活体临床研究，研究类型包括病历报道，病历对照，随机对照试验。尸体，动物研究等不纳入研究范围。
通过MEDLINE，OVID，SPRINGER等三个数据库搜索研究所需要的数据，文献搜索年限从1950年1月-2010年12月。所有文献均要求用英文发表。搜索的策略由以下关键词组成：不愈合，股骨干，髓内钉，外固定，接骨板，筛选相关文献的标题，副标题及摘要，对所有入选文章的引用文献进行回溯检索。若有重要的数据遗失，需相关研究者再进行补充。
数据收集提取
两个独立的研究者对检索所得的相关公开发表的文献数据进行筛查。所有符合研究要求的文献均获取全文，并由两个独立的研究者对结论进行评估。若出现有疑问或有争议的报道，研
究者进行集体讨论，形成统一认识，若最终讨论没有取得一致，可以将争议上交更高一级研究者进行讨论。
我们收集所有发表文献中的数据包括：研究类型（病例报道，病例对照，随机对照研究），病人数量，骨折不愈合类型，年龄，性别，已使用过的治疗方法，治疗成功的方法，骨折愈合的时间，相关并发症。
研究共收集191篇文献，其中111（58.1%）个研究不符合研究的纳入标准，只有80个文献纳入研究。
骨折不愈合分型
骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间。根据骨折的部位和类型不同，在平均骨折愈合时间内（一般在3-6个月内）骨折愈合没有进展的可以考虑诊断骨折延迟愈合。换言之，长骨骨干在六个月内没有愈合均不考虑诊断骨折不愈合，因为在某些特定情况下如有局部并发症（感染等）等骨折愈合需要更长的时间。
骨折不愈合的分型主要依据骨折部位的影像学和核医学表现。据Mu¨ ller and Weber/Cech 等人建立的分类标准，将骨折末端的影像学表现分为两种：一类是血管丰富型，或者称为过度增生型（肥大型）、有活力型（viable）；另一类是缺血管型，或者称为萎缩型、无活力型（non-viable）。
过度增生型骨折不愈合，血管血液供应良好，因此在骨折断有良好的骨折愈合微环境，骨折愈合过程活跃，影像学表现为Strondium-85的高摄取率。该类骨折不愈合的主要原因在于骨折端不稳定或复位不充分。纠正上述原因可以加速骨折的愈合速度。过度增生性不愈合可以再分为以下几类：
a象腿样骨折不愈合：这些骨折不愈合骨折断端有较多的骨痂。
b马蹄样骨折不愈合：断端有部分骨痂产生，同时可能存在骨头坏死征象
c营养不良性骨折不愈合：尽管血液供应充足，但骨折断端的成骨活动减少，在影像学上表现为没有或很少的骨痂形成。
在萎缩型的骨折不愈合中，骨折断端骨痂形成非常少，甚至没有，骨折断端的骨头质量很差，断端的修复功能缺失。为了使该类的骨折愈合，必须重建断端稳定性，恢复长骨的轴线，并加强骨折断端的成骨活动。核素扫描提示冷或者缺血性骨病灶，该部位strondium-85摄取率低。萎缩型骨折不愈合可以细分为以下几类：
a楔形扭曲骨折不愈合：在两骨折断端区域有一块楔形骨块，没有血供，因此在骨折区域没有骨痂形成。
b粉碎性骨折不愈合：在骨折断端存在1个或多个坏死性骨碎块，这些骨碎块当中没有骨痂形成。
c缺损型骨折不愈合：在骨折断端部位骨折块缺损，使得骨折断端愈合困难，骨折断端骨质存活或者萎缩。
d萎缩型骨折不愈合：在骨折断端之间出现疤痕组织。
根据骨折不愈合部位是否存在感染可以将不愈合进一步细分为感染和非感染型两种。
疾病诊断
在开始治疗前需详细的询问病人病史，包括损伤的时间，开始及后续治疗的治疗方法，病人的营养状态，是否合并相关的医学疾病。骨折不愈合病人最初的主诉可能是骨折部位的疼痛及骨端运动。潜在性的危险因素，如吸烟，使用非类固醇类的抗炎药，周围血管病变等需要进行鉴别。
评估者进行体格检查时需评估除疼痛或运动骨折断临近节段关节的疼痛和活动度。并且患者需要行负重位检查。在检查时可适当使用镇痛药物或者使用辅助的行走工具。需仔细评估长骨骨干在前后位，水平位和矢状位等各个方向上的静态和动态的功能序列，还应包括临近关节的运动功能。下肢血管和神经功能的评估非常重要，评估内容包括外周血管搏动，皮肤温度，毛发分布。动脉血管造影认识目前评价血管损伤的金标准，多普勒超声也是一个较为使用的技术手段。对感染的诊断须相当的谨慎，因此评估需考虑各种临床症状，如乏力，发热，骨折部位的流脓等。
影像学评估时，拍摄X片时以不愈合部位为中心，分别拍摄前后位，侧位，斜位片。在某些病例中，内侧及外侧斜位片能为骨折不愈合部位的骨痂形成和骨干成角等情况提供非常有用的信息。摄片时必须包括骨折不愈合部位的临近关节，一片精确定位关节的轴线。骨折不愈合的诊断最基本的条件是在骨折部位没有骨痂形成，有持续的骨折线存在。需要注意的是，在坚强的内固定中取得绝对稳定的骨折愈合过程中不会出现骨痂，而只有在相对稳定的骨折愈合过程中才会出现骨痂。不牢靠的内固定或者是早期负重可以促进大量骨痂形成。在X
透视下可以对骨折不愈合部位的运动度进行观察，并据此评估不愈合部位的不稳定程度。X 片（Plain tomography）在评估骨折愈合及无血管的骨碎片的质量等方面也有重要的作用。
CT和MR目前已经取代了X片在骨折不愈合评估中的作用，特别是在内固定设备取出之后对原骨折部位的评估。CT扫描可以对肢体的解剖学和生物力学轴线进行精确的测量。并且在胫骨骨折不愈合的诊断方面精确性更高。但是鉴于目前CT检查并不是百分百的准确，在诊断骨折不愈合时需要结合CT扫描和临床表现等以减少假阳性率。
感染在股骨干骨折不愈合当中较为常见。感染的实验室检查包括全血细胞检查，血沉，C反应蛋白。放射性核素（indium 111标记的白细胞）扫描，MRI等决科队骨折不愈合部位进行评估。他们在诊断骨折断端或软组织急性或慢性感染方面有独特的优势。MRI的多平面重建，高图像分辨率等特点是的感染范围的精确划分成为可能。在第二次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10-14天应当停用抗生素。可对伤口分泌物进行革兰染色，厌氧菌，需氧菌，真菌培养。
治疗
髓内钉
髓内钉动力化
骨折最初治疗采取静态髓内钉固定的股骨干骨折发生骨折不愈合时首先采取的治疗措施即为髓内钉动力化。将静态化的髓内钉内固定系统动态化，使得肢体在福中是可以将力量传递到骨折断端，促进骨痂形成，刺激成骨，诱导骨折愈合。但该方法应用的前提是骨折内固定时需要取得足够的轴向稳定性。文献报道髓内钉动力化后骨折不愈合治疗成功率约50%。髓内钉动力化的主要问题在于可能造成患肢的明显缩短。严重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓内钉动力化时发生患肢缩短的可能性较大。髓内钉动力化的时机对骨折不愈合的治疗相当重要，可能会改变最终预后。Wu等报道12例髓内钉治疗股骨干骨折失败后在术后平均6月（5-10月）行髓内钉动力化，其治疗效果不理想。只有5例病例最终愈合。因此作者建议在骨折延迟愈合的早期行骨松质植骨。Wu等报道了24（文中勘误，原文为twenty-eight）例静态髓内锁定螺钉的动力化，约在术后4月左右，在骨折部位有少量的骨痂形成，此时若骨折不愈合可考虑将静态髓内锁定钉动力化。这个手术通常在初次手术后4-12个月（平均6月）进行。约有14个病人在动力化后5.2±2.0月内骨折牢固的愈合。而有5例病人出现了患肢大于2cm的缩短畸形，所有这5例患者动力化后骨折仍未愈合。所有10例动力化后骨折未愈合的患者均接受了骨松质植骨，都取得了较好的效果。作者建议髓内钉动力化治疗骨折不愈合的患肢值适用于骨折部位没有骨质缺损的患者。在动力化后，必须对所有患者取得术后随访。如果患肢持续缩短超过1cm或者术后7月患肢仍持续缩短而骨折部位仍未愈合，可考虑尽快行骨松质植骨。
使用髓内钉或者更换髓内钉
大部分股骨干骨折不愈合的一个治疗方式是髓内钉（fig1）。已有多个作者报道，应用髓内钉治疗股骨骨折不愈合时无需切开或者只需要有限切开即可完成，可以最大限度的保护骨周膜血液供应，为早期骨折愈合提供良好的环境。使用该种治疗方法的一个优点在于髓内钉作为一个负重载荷设备，可以允许负重压力通过骨折不愈合部位。内固定主要依靠在在纵向方向上的三个弹力点接触点支撑，在早期骨折愈合过程中提供坚强的稳定性。骨折不愈合部位的运动度在髓内钉下得到一定的限制，但并非完全的固定不动。内锁定的髓内钉扩大了髓内钉固定的适应症，它可以用在骨干及干骺端骨折，并为这类骨折提供坚强的内固定，使之能在早期即可进行功能康复锻炼，并且没有钢板内固定的后期应力遮挡效应和螺钉孔压力集中区域再骨折等问题。扩髓髓内钉被认为会对骨内膜的血运造成一定的损伤。根据骨内膜的血液供应解剖特征，在第一次扩髓时骨内末的血液供应破坏最为严重。另一方面，扩髓髓内钉上的颗粒上有内促进骨诱导成骨的物质，而若在骨折不愈合部位骨内膜有活性，这些物质可以在骨折愈合过程中发挥极其重要的作用。在骨折不愈合部位骨内膜若没有活性，髓内钉上促进骨愈合的颗粒就成为坏死物质，而这有可能成为潜在的感染病灶。El等对129例行非扩髓髓内钉固定的股骨干骨折进行统计时发现，其骨折不愈合病例为2例（1.9%），作者总结非扩髓髓内钉的骨折不愈合率较低，和扩髓髓内钉的最好结果相似。
髓内钉治疗骨折不愈合的一个绝对禁忌症是在初期骨折时伴随着严重的软组织损伤和骨髓炎。若前期存在上述情况则行髓内钉固定是可能使现有的感染灶激活或者扩散至髓内腔。髓内钉的相对禁忌征为大块的骨缺损需要进行带血管蒂或不带血管蒂的植骨从而恢复长度和轴线的病例。
髓内钉治疗骨折不愈合的成功率较高（图2）。wu和chen等比较16例闭合髓内钉和19例开放内固定手术治疗骨折不愈合的病例。闭合髓内钉固定组包括髓内钉固定骨折不愈合时选取更大一号的扩髓髓内钉。而开放治疗的方法包括局部清创，获取局部稳定性及骨折不愈合部位植骨。所有病例骨折不愈合均活得成功地治愈，并且闭合治疗组的愈合时间显著的短于开放治疗组。Kempr等回顾性的分析了27例使用髓内钉治疗的非感染性骨折不愈合的病例，25例（92.6%）骨折不愈合病例在术后平均15.7周获得骨折愈合，剩余2例病例重新进行了髓内钉固定。wu等比较了84例骨折不愈合病例采用不同治疗方案的治疗结果。其中37例使用锁定Grosse-Kempf髓内钉，20例使用Kuntscher髓内钉，16例使用钢板，11例使用Huckstep钉。作者发现锁定髓内钉和Kuntsher髓内钉在骨折愈合率方面具有较好的表现（骨折愈合率分别为32/37及18/20），而并发症，手术时间，失血等更少。而webb报道105例股骨干骨折扩髓髓内钉治疗愈合不佳病例，其中61例延迟愈合，44例不愈合，他们发现总体愈合率达到96% ，Oh报道15例股骨干骨折不愈合病例，这些病例的骨缺损大小小于股骨直径的50%，单纯行动力锁定扩髓髓内钉治疗，而不在骨折部位行开放植骨，早期即负重下地行走，有93%达到坚强的愈合。
目前关于髓内钉治疗的股骨干骨折不愈合病例中是否可行髓内钉更换来促进骨折愈合尚存在较大争议。Hak对更换髓内钉的治疗成功率进行了研究，并分析了髓内钉更换治疗骨折不愈合病例中治疗失败可能相关因素，共计23例病人，在扩髓髓内钉治疗术后4个月内骨折部位在影像学下无明显愈合迹象，行更换髓内钉治疗。新更换的髓内钉直径较先前髓内钉大约1-3mm，治疗的成功率在78.3%（18例）。他们分析后发现吸烟患者对骨折不愈合治疗的成功率有决定性影响。作者总结更换扩髓髓内钉具有较低的并发症，并且某些情况下可避免骨折部位的植骨，允许早期的患肢负重和功能锻炼。相反地，Park等比较了更换髓内钉治疗和在髓内钉基础上增加钢板内固定治疗等两种方法治疗骨折不愈合的效果。其中7例行髓内钉更换治疗，11例行额外钢板内固定+骨折不愈合部位植骨治疗，在更换髓内钉组有5例治疗失败，而在钢板固定+植骨组全部取得愈合。因此作者建议额外钢板固定+开放植骨对肥大性股骨骨折不愈合具有更好的治疗效果。
Steinberg评估了扩髓髓内钉系统治疗股骨及胫骨骨干骨折不愈合的治疗效果。16例股骨骨折不愈合病人使用先前提到的治疗方法。15例病例平均16周（8-40周）后取得骨折愈合，因此作者建议采用扩髓髓内钉系统治疗股骨及胫骨干骨折不愈合，并建议将扩髓后的骨碎块加以利用从而减少自体骨骨移植的使用。扩髓髓内钉系统有无需通过髓内锁定钉即可改善骨折的负荷及预防骨端旋转等优点。
近些年来创伤科开始倾向于联合使用髓内钉+骨折部位植骨来达到高骨折愈合率，然而即使有很高的骨折愈合率，延迟愈合或者不愈合仍时有存在。
钢板固定
在髓内钉治疗骨折不愈合后使用钢板固定仍是一个比较有效的方法（图3）。Muller和Rosen 首次描述了在治疗股骨干骨折不愈合时的钢板加压内固定原则。尽管钢板在治疗骨折不愈合时有失血较多，感染率较高，骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点，但目前已经明确钢板治疗骨折不愈合仍是一个有效的方法。应用钢板治疗骨折不愈合的适应症包括肥厚性骨折不愈合，近远端骨骺骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。而在萎缩型骨折不愈合治疗中，钢板内固定可以和植骨相结合。若骨折不愈合部位的畸形较为严重，需要大范围切开复位时，更换髓内钉治疗的优势较钢板固定就不太明显了。
钢板固定的缺点包括因钢板容易断裂需要限制早期负重锻炼，手术时失血较多，感染可能性较高，对骨折部位的软组织剥离操作可能会进一步损害骨折不愈合部位的血液供应。
目前已有的骨折不愈合钢板治疗的成功率较高，并且和髓内钉治疗相似。保留髓内钉再采用额外的钢板固定也可以取得较高的骨折愈合率。Bellabarba总结钢板固定可以达到较高的骨折不愈合治愈率，并且并发症较少。Prasam等发现采用一阶段内固定治疗策略（DCS钢板，blade钢板，髓内钉）治疗伴有感染的股骨干骨折不愈合去的较好的骨折愈合率，并且能治疗感染活得较好的功能预后。他们对11例病人进行了一阶段治疗措施包括在治疗前停止使用一段时间的抗生素（antibiotic holiday），然后对感染的骨折不愈合部位进行清创，取出内固定，全身及局部的抗生素治疗，并重新行内固定，在骨折不愈合部位植骨，所有病人均活得满意的愈合，并且消除了局部的感染病灶。
外固定
环形的外固定支架（Ilizarov形外固定架）在治疗股骨干骨折中也有应用。该类外固定架主要应用于感染骨折不愈合病例中，而对非感染骨折不愈合病例应用目前并不推荐。该类外固定环使用的优势包括对骨折血运破坏减小到最少，可以在三个方向上对骨折畸形进行矫正，并可以通过植骨及牵引等方法纠正肢体的缩短畸形，稳定牢靠的固定允许患者可以早期运动及负重。而这类方法的缺点在于不能应用于有精神障碍的病人，并且费由较高，手术技巧要求较高，长时间使用针道感染，在植入固定针时血管神经损伤。神经血管损伤在穿透性的内固定针中较为容易发生，但在Ilizarov外固定架中少见。在其他治疗措施失败时，不取出髓内钉主钉联合Ilizarov外固定设备治疗骨折不愈合其骨折愈合率仍较高。Ilizarov外固定设备还可以治疗髓内钉治疗疲劳骨折后引发的股骨骨折畸形愈合或不愈合情况。有作者应用上述设备治疗有骨折愈合问题的3个病例，取得了稳定的骨折愈合，并且没有明显的畸形。
其他治疗方法
其他的治疗方法可以单独应用于股骨干骨折治疗中，但更多的时候是和前述手段联合应用。这些治疗手段包括：植骨，骨替代品，新的生物学因子如BMP等，低脉冲的超声波，电刺激等。植骨术作为坚强固定的辅助措施目前已应用非常广泛，植骨块可以从髂骨或者扩髓髓内钉扩髓后获得。似乎内镜将植骨块植入骨折不愈合区域作为单独的骨折不愈合治疗措施目前也有部分报道。坚硬的钢棒内固定技术+取髂骨植骨术在治疗骨折不愈合方面效果显著，有报道在治疗股骨髁上骨折不愈合时能达到100%的成功率。开放复位+内固定联合异体骨或者自体髂骨等植骨方法在治疗股骨远端骨折时有较好的疗效。富含自体血小板的骨松质植骨可以治疗多次植骨后仍无效的顽固性的骨折不愈合。在对初次植骨后骨折仍不愈合的患者进行再次处理时要考虑到植骨后骨折可能仍不愈合。多次的植骨后骨折不愈合会影响患者供骨区域的骨头储备量。在这些情况下可以考虑其他的治疗措施，如带血管蒂的骨块移植。
最近有学者报道在无股骨远端骨缺损的顽固性股骨骨折不愈合患者中取股骨内上髁条形带血管蒂的骨碎块进行不愈合区域的植骨，取得较好的效果。重组BMP-2和BMP-7在实验模型的骨折不愈合中应用也有比较好的效果，目前也有少量的临床应用有效性报道。目前BMP-7 已被美国FDA批准应用于长骨骨缺损，并且作为治疗顽固性骨折不愈合的一个有效用药。而BMP-2目前被批准可以在开放型胫骨骨折中应用。有研究报道在45例病人中联合使用自体骨移植+BMP-7等在非感染性骨折不愈合的治疗中可以取得100%的成功率。目前也有BMP-2在一例双侧股骨干骨折不愈合患者中成功应用的报道。
Kanankaris等对BMP应用进行了一项多中心的临床评估。统计自2004年1月开始应用BMP-7治疗非感染性股骨骨折不愈合病例，共包括30例病人，这些病人在应用BMP-7治疗之前至少经历了一次以上的翻修手术。所有应用BMP-7的患者中，26/30例取得了愈合，愈合所需的平均时间是6个月，没有发现明显的相关并发症。多中心，系统性，大样本的临床研究可以为今后BMP-7的有效性提供科学的参考。
过去电刺激在骨折不愈合治疗中也有应用，并且被认为可以促进骨折愈合。电刺激包括在骨折不愈合部位的电或者是电脉冲刺激。这些刺激可以促进骨细胞的活跃，通过加强细胞膜，细胞内钙通道信号转导，加强相关激素的合成等方式来促进骨化。目前尚无明确的证据去支持或者反对该项治疗方法的有效性。目前需要大量的研究对该方法的有效性进行探讨，因为目前并没有骨折不愈合应用该方法之后可以提高愈合率的相关直接报道。但近期有学者报道应用该方法可以对胫骨骨折不愈合治疗产生积极的作用。
1980s在Brazil，Duarte第一个使用LIPUS（with lowintensity pulsed ultrasound system）来刺激骨生成。组织学研究显示LIPUS可以影响骨折愈合过程中的大部分细胞类型，如成骨细胞，骨细胞，软骨细胞，间质干细胞等。这个方法对于感染性和非感染性骨折不愈合的治疗都有效，在非随机对照研究中其有效性在70-93%。有报道LIPUS治疗72例骨折不愈合的有效性在75%左右。然而目前尚缺乏关于LIPUS治疗骨折不愈合的随机对照研究。
结论
股骨骨折不愈合对病人而言是一个较为严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题，需根据患者的一般个人情况选择不同的治疗方法。正确和仔细的手术技术可以取得满意的治疗效果。对于新型的骨折治疗的辅助方法目前仍需要更多的研究。
Crowley在近期的一项系统性回顾上指出尽管有报道目前钢板内固定治疗骨折不愈合的成
功率的较高，但更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。作者建议若更换髓内钉失败后，可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗，而对萎缩型的骨折不愈合病历可以考虑植骨治疗。
我们所推荐的治疗策略不会因为上述提及的治疗结论而改变。我们建议：在首次治疗骨折时使用静态锁定髓内钉的患者如出现骨折不愈合，髓内钉动力化是治疗首选。而若首次治疗时不是选择髓内钉，那么推荐使用髓内钉作为治疗骨折不愈合的首选。首次使用动力髓内钉治疗而发生骨折不愈合的患者，我们建议更换髓内钉作为治疗的一种选择。钢板内固定作为较有希望的一种治疗方式可以作为骨折不愈合的二线选择，可以在不拆除先前髓内钉的基础上增加钢板内固定，而无乱植骨与否。外固定（Ilizarov-type fixators）也可以作为治疗的二线选择，主要应用在感染型的股骨骨折不愈合和有严重畸形需要矫正畸形的病例中。植骨术可以作为其他外科治疗措施的补充技术，特别是初次使用失败的病例中。BMP作为有良好应用前景的骨诱导因子需要更多的临床研究证实其有效性。电刺激和超生可以作为治疗非感染性骨折不愈合的一个辅助或者替代治疗措施。
作者推荐治疗需按个体化进行，须考虑病人的相关个体因素，如年龄，生物学愈合潜力，相关内科疾病，吸烟病史，因此对任何一个病人而言都没有标准化的治疗方案。我们建议
a，髓内钉动力化或者髓内钉/更换髓内钉等可以作为治疗骨折不愈合的第一选择。b，钢板内固定或者外固定作为二线的治疗选择。
c，辅助的治疗措施可以作为外科治疗的辅助方法，但不能完全替代外科治疗。
Diagnostic and treatmentmodalities in nonunions of the femoralshaft. A review
骨折治疗原则 1.复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 2.固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。 3.功能锻炼是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。 （一）骨折的复位 1.复位标准 （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。 （2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 2）缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。 3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l／3左右，干骺端骨折至少应对位3／4左右。 2.复位方法 （1）手法复位：大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。 手法复位的步骤为： ①解除疼痛：可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童； ②肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力； ③对准方向：骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向； ④拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴牵引，矫正骨折移位。 术者用两手触摸骨折部位，根据X线片所显示的骨折类型和移位情况，分别采用反折、回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。 （2）切开复位： 1）切开复位的指征： ①骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； ②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者； ③手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； ④骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； ⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 2）切开复位的优缺点：切开复位的优点是可使骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点主要有； ①可能引起骨折延迟愈合或不愈合； ②增加局部软组织损伤的程度，易于发生感染； ③所用的内固定器材不当，术中可能发生困难或影响固定效果，可发生无菌性炎症，内固定器材的拔除，大多需再一次手术。 （二）骨折的固定 1.外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用
股骨干骨折 【概述】 股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。 【解剖与解剖生理】 股骨是人体中最长的管状骨。骨干由骨皮质构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是骨折切开复位对位的标志。股骨干呈轻度向前外侧突的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中上1/3交界处最窄。 股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，故除不完全性骨折外，骨折后多有错位及重叠。 股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。否则内固定的髓内针、钢板，可以被折弯曲、折断，螺丝钉可以被拔出。 股动、静脉，在股骨上、中1/3骨折时，由于有肌肉相隔不易被损伤。而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折的后方，而且骨折断端常向后成角，故易刺伤该处的动、静脉。 【病因与发病机制】 多数骨折由强大的直接暴力所致，如撞击、挤压等；一部分骨折由间接暴力所致，如杠杆作用，扭转作用，由高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500~1000ml，出血多者，在骨折数小时后可能出现休克现象。由挤压伤所致股骨干骨折，有引起挤压综合征的可能性。 股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位（图1）。 股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。 股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险，而骨折近端内收向前移位。
股骨干骨折的康复方法 一、概述股骨干是指股骨小转子下2~5cm到股骨髁上2~4cm之间的部分。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨的强度大，可承受较大的应力，对负重、行走、跑跳等下肢活动起重要的传导和支撑作用。股骨干骨折的发生率略低于粗隆部骨折和股骨颈骨折，约占全身骨折的3%左右，但其伤情严重，其好发年龄为20~40岁的青壮年，10岁以下的儿童及老年人也时有发生。由于股骨被丰富的大腿肌肉包绕，健康成人股骨骨折通常由高强度的直接暴力所致，如机动车辆的直接碾压或撞击、机械挤压、重物打击及火器伤等均可引起。高处坠落到不平地面所产生的杠杆及扭曲传导暴力亦可导致股骨干骨折。儿童股骨干骨折通常为直接暴力引起，且多为闭合性损伤，也包括产伤。神经损伤更常见于直接的贯通伤(如火器伤和切割伤)。骨折的类型是依据暴力的性质和作用方向决定，直接暴力垂直作用于骨的长轴可产生横断或短斜形的骨折，有局部软组织损伤，如沿着股骨长轴的暴力损伤，可引起髋和膝关节的损伤。老年人引起的损伤常是旋转暴力引起，形成一个长斜形或螺旋形骨折，并有轻度的粉碎，股骨骨折粉碎的程度，常与损伤时直接作用在股骨的能量有关。 二、临床特点 (一)临床表现与诊断
1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大,闭合性骨折估计出血约在1 000~1 500ml，开放性骨折则更多。 2.局部表现可具有一般骨折的共性表现，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，也可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。 3.X线表现一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向。X线片应包括股骨的全长及上下髋膝关节。根据受伤史再结合临床表现及X线所示，诊断一般并不复杂。在股骨干骨折的患者，必须做全面体格检查，因患者常可能有合并损伤。如患者同时主诉髋和背或骨盆部位的疼痛，即表明该部位有脱位或骨折的可能。 (二)分类股骨干骨折传统的分类包括开放性或闭合性骨折;稳定型或不稳定型骨折，其中横形、嵌入型及不全骨折属于稳定骨折。 (三)临床处理 1.股骨干骨折股骨干骨折按部位可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。骨折的移位受暴力的作用、肌肉的拉力和下肢重力的综合影响。
骨折急救五原则 骨折通常分为闭合性和开放性两大类。闭合性骨折指皮肤软组织相对完整，骨折端尚未和外界连通；开放性骨折则是指骨折处有伤口，骨折端已与外界连通。全身各个部位都可发生骨折，但最常见的还是四肢骨折。一旦怀疑有骨折，应尽量减少患处的活动，转送时尽量用硬板床。下面是骨折后急救的5个原则。 抢救生命 严重创伤现场急救的首要原则是抢救生命。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸；昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物；病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位；开放性骨折伤员伤口处可有大量出血，一般可用敷料加压包扎止血。严重出血者若使用止血带止血，一定要记录开始使用止血带的时间，每隔30分钟应放松1次(每次30至60秒钟)，以防肢体缺血坏死。如遇以上有生命危险的骨折病人，应快速运往医院救治。 伤口处理 开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。 简单固定 现场急救时及时正确地固定断肢，可减少伤员的疼痛及周围组织继续损伤，同时也便于伤员的搬运和转送。但急救时的固定是暂时的。因此，应力求简单而有效，不要求对骨折准确复位；开放性骨折有骨端外露者更不宜复位，而应原位固定。急救现场可就地取材，如木棍、板条、树枝、手杖或硬纸板等都可作为固定器材，其长短以固定住骨折处上下两个关节为准。如找不到固定的硬物，也可用布带直接将伤肢绑在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂悬于胸前；骨折的下肢可同健肢固定在一起。 必要止痛 严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。如口服止痛片，也可注射止痛剂，如吗啡10毫克或杜冷丁50毫克。但有脑、胸部损伤者不可注射吗啡，以免抑制呼吸中枢。 安全转运 经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。转运途中要注意动作轻稳，防止震动和碰坏伤肢，以减少伤员的疼痛；注意其保暖和适当的活动。 处理方法细节 1、迅速使用夹板固定患处，固定不应过紧;木板和肢体之间垫松软物品，再用带子绑好，木板长出骨折部位上下两个关节，如果没有木板可用树枝、擀面杖、雨伞、报纸卷等物品代替。 2、有破口出血的开放性骨折，可用干净消毒纱布压迫，压迫止不住血时，可用止血带环扎伤口的上方(近心端)止血。 3、大腿骨折时，内出血可达1000毫升(人体总血量大约4000毫升)。包扎固定过紧也能引起神经麻痹，须密切注意患者状况。 专家指出现场骨折的处理比较多样性，要根据具体情况采取不同的处理方法，如为轻度无伤口骨折，尚未肿胀时，有条件的情况下，应先进行冷敷处理，使用冰水、冰块或者冷冻剂敷住骨折部位防止肿胀，冰冻的矿泉水和纯净水也可，但不建议使用自来水，固定后送医院处理。 如有伤口则不宜冷敷，用消毒纱布压迫止血，如遇出血严重不便或不能压迫止血的(一般指大腿开放性骨折或者其他部位严重出血的)应用止血带或者布条等环扎该部位近心脏的一侧，立即送往医院，且不断与伤者交流，注意其情况，防止其失血过多引起昏迷、休克甚至死亡。止血可采用压迫止血方法。要记住的是一旦采用布带、绳子捆扎止血时，必须记录扎带的时间，一般不宜超过1小时，以免时间过长导致肢体
股骨干骨折的相关知识点 股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm处为股骨干，主要由骨皮质构成，皮质内有少量小梁骨。骨干向前向外呈轻度弧形，后方有一股骨脊，是后侧屈肌群的附着部，手术切开复位时可作为复位的标志；术中剥离困难，因有4根穿通动脉的分支沿股骨脊进入股骨，易出血，应尽量减少损伤。髓腔亦有轻度向前外凸的弧形，中上1/3最窄，成人为7～9mm。选择使用髓内钉固定时应予考虑。股骨前方为伸肌群，远端形成股四头肌腱膜及髌韧带，与髌骨相连，在膝关节前方形成伸膝装置。创伤和手术后出血机化，如伸直位制动时间长，形成粘连，以致关节僵直在伸直位，屈曲活动受限。后侧有屈膝肌群，由坐骨神经支配，内侧为内收肌群，由闭孔神经支配。股动静脉在腹股沟韧带下穿行于股管及内收肌管内，随后进入腘窝。 症状体征 股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。 1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500ml。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降，面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。 2.局部表现可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。 3.分类瑞士内固定学会(AO/ASIF)制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。A型为简单骨折。A1为螺旋型，A2为＞30°斜型，A3为＜30°横型。B型为楔形或蝶形骨折。B1为楔形或螺旋楔形骨折，B2为弯曲楔形，B3为粉碎楔形骨折。C型为复杂骨折。C1为螺旋粉碎骨折，C2为多段粉碎型，C3为无规律的严重粉碎型骨折。 预防护理 本病多是由于外伤性因素引起，无特殊的预防措施。注意生产生活安全，避免创伤是关键。在预防方面，本病的重点是在病人的护理，包括术前术后的护理，关心病人，注意合理的营养，早期进行功能锻炼，功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能。功能锻炼必须按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。 并发症 1.内固定失效及松动 (1)钢板内固定失效及松动：Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折，内固定物失败率(钢板或螺丝钉断裂、弯曲)为11%，内固定物松动(螺钉失去术后原位置及发生松动)约为5%。失效原因及预防措施如下： ①适应证选择不当：首先是患者本身情况，在骨折部骨质疏松情况下，不应选用钢板内固定。其次考虑到目前常用AO技术的局限性，在高能量损伤导致骨折，AO的核心技术——骨折块间加压固定却难以
开放性骨折的早期处理原则（含多图） 随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。 近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于2017CAOS 创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起： 病例1：7 岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。 患者当地医院处理术前及术后X 线片患者转入南方医院时大体照片 转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。最终结局是左小腿截肢。转入南方医院后行急诊探查 由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢 对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这个样子。
即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。所以说早期的正确、规范处理非常重要。 病例2：38 岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5 天后左小腿缺血坏死。转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。 南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性 损伤在早期处理的陷阱及教训： 1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机 2、充分考虑软组织损伤情况 3、重视分期治疗原则 4、早期治疗决定预后 骨筋膜室综合征的诊断及治疗 关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。出现症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无
股骨干骨折不愈合的相关分析及治疗 目的对股骨干骨折不愈合的相关原因进行分析，并对其治疗措施进行深入探讨和研究。方法对我院自2014年3月～2015年3月所接治的股骨干骨折不愈合患者33例临床情况进行回顾性分析，对患者骨折不愈合的原因及治疗措施进行研究。结果骨折不愈合原因：18.81%患者因内固定材料选择不当，15.15%患者因未植骨，30.30%患者因外固定时间过短，9.09%患者因适应症选择不当，27.27%患者因伤口感染；经过治疗后患者治疗优良率达93.04%。结论在临床上股护干骨折不愈合的发生率相对较高，导致其不愈合的原因较多，因此医护人员应掌握患者股骨干骨折不愈合发生的原因，同时针对性的采取合理有效的治疗措施，提高患者治疗效果。 标签：股骨干骨折；不愈合；发生原因；治疗措施；临床效果 股骨干骨折大多因直接暴力所致，小部分因间接暴力所致，直接暴力多会引起粉碎性或横断骨折，间接暴力多引起螺旋形或斜形骨折。患者发生股骨干骨折后会出现肢体剧痛、活动障碍、患肢缩短、局部肿胀压痛等，同时还有较多患者出现面色苍白、血压下降等出血性休克表现，因此对股骨干骨折患者采取合理有效的治疗措施，加快骨折愈合，提高患者生活质量是极为关键且必要的。 1 资料与方法 1.1一般资料对我院自2014年3月～2015年3月所接治的股骨干骨折不愈合患者33例临床情况进行回顾性分析，其中男性患者20例，女性患者13例，年龄为19～57岁，平均年龄为（35.3±3.5）岁。所有患者中，机械伤7例，坠落伤7例，车祸伤13例，砸伤6例。患者骨折类型（AO分型）：A型患者4例，B型13例，C型16例；其中股骨上段骨折患者7例，中段骨折患者18例，下段骨折患者8例；开放性骨折12例，闭合性骨折21例。该33例患者采取固定方法为：LCP固定11例，交锁髓内钉固定12例，限制性加压钢板固定8例，其他固定2例。经X线片观察显示，其中螺丝钉断裂退出4例，钢板断裂8例，碎骨片游离、骨缺损9例，髓内钉断裂5例，骨折端吸收无骨痂形成7例；所有患者骨不连接时间均在1～ 2.4年之间，平均为（14±2.5）个月。 1.2方法对于骨缺损伴内固定断裂患者，首先将患者原内固定物去除，同时外固定架及髓内钉有限的玻璃骨膜2 mm，将骨折端硬化骨质以及断端间增生的结缔组织进行清除，将髓腔钻通后手法牵引复位。 在本次研究中所有患者骨折端骨缺损范围均在0.5～1.1 cm之间，其中9例患者采取同种异体骨，24例采取自体髂骨，将骨填充且压实骨缺损处为植骨量标准；植骨完成后，4例患者采取AO单管单臂架外固定，10例患者采取AO加压钢板内固定，19例患者采取AO股骨交锁髓内钉内固定；对于手术后并发骨髓炎患者，手术两次进行，首次手术将内固定拆除后将窦道切除然后将炎性肉芽组织刮除，游离死骨清除后进行反复冲洗，然后放置外固定支架。采用双向引流
股骨干骨折的护理 陈其会股骨干骨折是指小转子下2～5cm起至股骨髁上2～4cm之间的股骨骨折。 股骨是人体最长、最大、最坚强的长管状骨。股骨干后外侧有4支股深动脉分支，骨折时容易造成这些动脉严重出血，上述动脉又发出分支由股骨嵴进入股骨，形成股骨的滋养动脉，因此手术时应避免损伤股骨的后侧。股骨干血液供应充足，骨折易愈合，但如处理不当可畸形愈合，留下残疾。 股骨干周围有强大的肌群包绕。常导致骨折后两断端发生严重移位。前方的股四头肌是伸膝肌，后面的胭绳肌包括半膜肌、半腱肌和股二头肌是屈膝肌、内侧是内收肌群。此外髂腰肌、臀大肌、臀中肌、腓肠肌分别有屈髋、伸髋和外展大腿、屈膝的功能。股骨干骨折后因局部广泛出血，骨折时骨膜撕脱及长时间固定，股四头肌易失去活力而影响膝关节功能，因此应早期加强废肌功能锻炼，避免发生肌纤维变性、挛缩、粘连、保持其活力，以利膝关节功能恢复。 一、病因病机 股骨干骨折多见于青壮年强体力劳动者。常为强大的直接或间接的暴力引起。直接外力引起者，如车祸碰撞、辗轧、挤压和重物打砸等。多引起横断、短斜和粉碎型骨折；间接外力引起者，如由高跌坠、扭转和杠杆外力引起的股骨骨折，多为长斜形和螺旋形骨折。 股骨干骨折由于部位不同可分为上1／3骨折，中1／3骨折和下1/3骨折，以中下1/3交界处骨折最为多见。一般股骨上1／3骨折时，其移位方方向比较规律，骨折近端因受外展、外旋肌群和髂腰肌的作用而出现外展、外旋和屈曲等向前、外成角突起移位，骨折远端则向内、向后、向上重叠移位，股骨中1／3骨折时，除原骨折端向上重叠外，移位多随暴力方向而异，一般远折端多向后向内移位；股骨下1／3骨折时，近折端因受内收肌的牵拉而向后倾斜成角突起移位；有损伤腘窝部动、静脉及神经的危险。 二、临床表现 股骨干骨折后疼痛和功能丧失均较明显；多有较严重肿胀，有程度不等的短缩和成角，旋转畸形，局部压痛，纵向推顶、叩击、扭旋痛和骨软活动等，均十分明显；移动患肢和手法检查时可感觉或听到骨擦音，股骨干骨折即是无移位骨折，其下肢的主要功能也将完全丧失，股骨干下1／3骨折时，由于远折端向后成角突起移位，可损伤腘窝血管和神经，应仔细检查足背和胫后动脉的搏动情况和足踝的运动及感觉情况。 三、护理要点 1.严密观察生命体征的变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生。 2.观察牵引轴线，牵引滑轮，牵引重量是否正确。如发现滑轮偏移，轴线不对应随时调整。牵引重量不可随意加减。股骨干骨折初期牵引重量一般为6～ 8kg，骨折重叠纠正手法整复后，牵引重量可用3～4kg维持。
绥江民康医院 股骨干骨折手术知情同意书 患者姓名性别年龄床号病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。 股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。 股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损 伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移 植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。 7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长； 9)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术； 10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11)骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死； 12)术后伤口感染，骨髓炎； 13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人 工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 14)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 15)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可 能。
股骨干骨折钢板内固定术后骨折不愈合临床观察分析 摘要】目的探讨股骨干骨折钢板内固定后骨折不愈合的生物力学原因。方法 回顾性分析我院2010年4月～2011年12月收治入院的40例股骨干骨折钢板内 固定术后骨折不愈合患者临床资料，分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素。结果本组40例患者获平均17.6个月（12～30个月）的随访，38例（占95.0%）患者骨折愈合，骨折愈合时间平均为6.2个月（4～12个月）。并发症情况：桡 神经损伤1例，骨折不愈合1例。平均住院时间为16.1d（9～27d）。结论股 骨干骨折钢板内固定后骨折不愈合原因很多，其中螺钉位置不当、钢板长度过短、粉碎性骨折是三个重要原因。 【关键词】股骨干骨折钢板固定生物力学 股骨干骨折是临床常见骨折,随着内固定治疗股骨干骨折的增多,如果对其生物 力学机制缺乏了解,不能正确地掌握和运用内固定技术,则有较大可能发生骨折不 愈合[1]。笔者对我院2010年4月～2011年12月收治入院的40例股骨干骨折钢 板内固定术后骨折不愈合患者进行临床观察，现将材料总结如下。 1 资料与方法 1.1一般资料： 本组资料根据我院2010年4月～2011年12月收治入院的40例股骨干骨折 钢板内固定术后骨折不愈合患者，其中，男29例,女11例;年龄18～67岁,平均34.8±5.3岁。所有患者均行带锁髓内钉内固定,无断钉退钉现象。左侧17例,右侧 23例,其中开放骨折8例。初次行切开复位36例,闭合复位4例,其中35例只行一 次手术,5例已行第二次植骨手术仍不愈合。骨折不愈合时间6～24个月,前次手术 至本次手术时间为7～23个月,平均11个月。骨不愈合类型：肥大型32例，萎缩型18例 1.2 治疗方法 所有病例均重新行切开复位、钢板内固定和自体骨植骨。在取出原固定物和 清理骨折断端时，尽可能地保留骨质和软组织；在复位时力求严格的解剖复位； 将加压钢板准确地固定在张力侧；根据骨质情况予以周围植骨或嵌入植骨。 1.3 术后处理 术后切口放置引流管，应用抗生素预防感染，根据骨折不愈合的分类、患者 年龄及体质的不同，辨证论治给予活血化瘀、补肾接骨中药口服，拆线后骨折局 部给予中药外洗并配合理筋手法治疗。 2 结果 本研究中40例患者获平均17.6个月（12～30个月）的随访，38例（占 95.0%）患者骨折愈合，骨折愈合时间平均为6.2个月（4～12个月）。并发症情况：桡神经损伤1例，骨折不愈合1例。平均住院时间为16.1d（9～27d）。所 有患者均按主动肌肉收缩、无负重床上锻炼、部分负重、全负重锻炼这一顺序进 行功能锻炼，根据骨痂生长情况负重稍趋向保守。 3 讨论 长骨骨折不愈合较常见，血运差、固定不牢靠、感染是其3个重要因素，医 源性因素则贯穿其中，有时直接决定骨折的预后。长骨骨折不愈合多发生在肱骨、股骨、胫骨和尺骨，这与其本身的解剖因素密切相关[2]。股骨干骨折不愈合多因 固定不够坚固所致。影响骨折不愈合的因素有许，我们仅探讨涉及临床治疗过程 中的影响骨折不愈合的因素。通过本组病例的分析，我们发现治疗过程中仍存在
Injury综述：股骨干骨折不愈合的治疗进展 2012-07-06 15:45 来源：丁香园作者：紫川秀第二 尽管目前创伤治疗领域的技术水平在提高，有了非常完善的护理措施，先进的外科手术技术，更新的内固定置入物，新的促进骨折愈合的辅助措施，但目前在创伤病人特别是高能量损伤的病人中，骨折不愈合仍时有发生。股骨干骨折不愈合对病人而言是一个严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战，治疗这类疾病，需考虑多方面的因素，如骨折初始治疗的方案，畸形的矫正，感染的控制，术后的快速康复等等。 Winquist–Hansen股骨干骨折分类系统分类时将骨折的粉碎程度考虑在内，并对骨折是否需要行锁定随内钉治疗进行评估，以决定术后的伤肢负重方案，预防股骨干骨折不愈合的发生。骨折时不合适的机械动力学环境（如不充分的骨折稳定性），不充足的血流供应，骨折碎块的丢失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。在某些病例中，尽管治疗措施恰当也仍会出现不明原因的骨折不愈合。还有比较特殊的一些情况，如股骨干骨折合并急性脊髓损伤的病人，这些病人保守治疗股骨干骨折不愈合率高达31%。 目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。 许多作者推荐闭合扩髓髓内钉单独使用或者联合开放植骨对股骨干骨折不愈合进行处理。髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率取决于骨折的类型和治疗技术，约在1%-20%之间。重复的治疗股骨干骨折会降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重复的治疗会破坏局部组织的血运和骨周膜，减少骨折部位的营养供应。其他治疗骨折不愈合的方法如更换髓内钉，髓内钉动力化，外固定，接骨板等成功率不一，报道在47%-100% 材料和方法 选择合适的相关研究 选取所有和股骨干骨折不愈合治疗相关的活体临床研究，研究类型包括病历报道，病历对照，随机对照试验。尸体，动物研究等不纳入研究范围。 通过MEDLINE，OVID，SPRINGER等三个数据库搜索研究所需要的数据，文献搜索年限从1950年1月-2010年12月。所有文献均要求用英文发表。搜索的策略由以下关键词组成：不愈合，股骨干，髓内钉，外固定，接骨板，筛选相关文献的标题，副标题及摘要，对所有入选文章的引用文献进行回溯检索。若有重要的数据遗失，需相关研究者再进行补充。 数据收集提取 两个独立的研究者对检索所得的相关公开发表的文献数据进行筛查。所有符合研究要求的文献均获取全文，并由两个独立的研究者对结论进行评估。若出现有疑问或有争议的报道，研
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。 1．复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2．固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3．康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。一、骨折的复位(一)复位标准． 1．解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。 2．功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是；①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2 cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 ④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3，干骺端骨折至少应对位3／4。 (二)复位方法骨折复位方法有两类，即手法复位(又称闭合复位)和切开复位。 1．手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。手法复位的步骤为： (1)解除疼痛：即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童。采用局部麻醉时，即将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺人深处，当进入骨折部血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将2％普鲁卡因10ml(需先作皮试)或O．5％利多卡因10 ml注入血肿内，即可达到麻醉目的。 (2)肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位(图61—24)，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位。 (3)对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因失去连续性，可使之移动。因此，骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。 (4)拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位。绝大多数骨折都可施行手力牵引(图61-24)，也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上，转动螺旋进行牵引，称螺旋牵引(图
股骨干骨折 定义：以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和旋转 畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折。 股骨干骨折较坚强，骨折多由车祸强大暴力所致、或由高处坠落引起骨折。股 骨干骨折，常会引起出血性休克。此外，因大腿肌肉丰富，骨折很易移位 疾病概述股骨干骨折是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm 的骨干。股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由 坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。股骨干骨折系指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6％，男性多于女性，约2.8∶1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。 病因股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。 儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500-1000ml。可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。 股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。 股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。 股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。 临床表现：一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。 股骨干骨折骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。 特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤， 如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和 休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。 治疗原则 （一）手法复位，小夹板或石膏固定。 （二）持续牵引1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。
骨延迟愈合与不愈合的定义分类 骨折不连接的定义：凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。 骨折延迟连接的定义：骨折在正常愈合所需的时间（一般为4个月内），仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨延迟连接。 一、骨不连接与延迟连接的原因(Causes of Delayed Union and Nonunion) 骨不连与延迟连接的原因虽多，但大致相同。大多数因素的程度不同，其后果各异，有的只产生延迟连接，愈合时间虽长，但还可连接；有的形成骨不连，如成骨因子缺乏，先天性胫骨骨不连等。其原因可分为三类：技术性因素、生物学因素和联合因素。 (一)技术性因素 技术因素所致的骨不连与延迟连接其生物学过程是正常的，骨愈合异常主要是由于治疗方法不当引起的。 1. 感染：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，导致骨不连。 2. 治疗不当 (1)过度牵引：可使骨折端分离。 (2)固定不当：不能消除骨折端不利的异常活动及应力。 (3)肌肉收缩力：可使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，膑骨骨折等。 (4)开放性粉碎性骨折：清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损。 (5)骨折端对位不好：常有间隙存在或间隙中嵌有软组织。 3. 血运障碍：严重开放性骨折，软组织损伤大，骨折周围软组织与血管损伤，影响骨折端血运。因而，开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，骨不连发生率也较高，可达5%～17%。
手术切开复位，也因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。骨膜对成骨有很大的作用，是骨皮质营养血管的主要来源。 在美国和加拿大，技术因素所致的骨延迟连接和骨不连占骨延迟连接和骨不连接总数的70％～80%，且皮质骨发病率高于松质骨。一般认为，肥大性骨不连(X线表现为骨折端分离、假关节形成和过多的骨痂生长），植骨治疗效果好。此外，固定、预防感染和良好的复位通常效果亦佳。如果骨折端形成滑膜连接，必须切除其软骨覆盖部分，因为这种特殊组织具有闸门—屏障作用(gating-barrier effect)，在骨愈合的钙化过程中夹杂被滑液分割的软骨层出现。 (二) 生物学因素 生物学所致的骨延迟连接和骨不连接其治疗方法是得当的，骨延迟连接和骨不连接是由于生物学过程异常造成的，包括骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、区域性加速现象(reginal acceleratory phenomenon，RAP)低下、异常分化、骨改建异常、骨塑形异常和力学对骨塑形的影响。生物学因素可单独，也可与其他因素一起共同影响骨愈合。在美国和加拿大，单独由于生物学因素所致的骨不连占骨不连的20%左右，合并技术性因素的另占20%左右。生物学因素所致的骨延迟连接和骨不连接大多发生在皮质骨，很少发生在松质骨。 1. 骨痂形成障碍：对于长管骨骨折来说，如果骨痂形成量不足或根本不出现骨痂，说明局部多细胞介质活性产生异常，也说明正常骨愈合过程中的骨折初期细胞致敏-刺激-增殖-分化-机化等环节上出了障碍。在美国和加拿大，骨痂形成障碍占所有生物学因素的80%。临床表现为长骨骨折2月以上，X线摄片显示骨折端没有足够骨痂形成。组织病理学研究显示其骨折间隙很少有新的骨组织产生，而取代它们的是大量的纤维组织。临床上采用X线和细胞毒药物治疗肿瘤时可发生这种情况。此外，也可发生于局部神经阻断和非甾体消炎镇痛剂的应用。 2. 骨痂钙化障碍：骨痂钙化障碍可发生在各种类型的软骨病(但很少发生在抗维生素D型佝偻病)，从而导致假性骨折和创伤性骨不连。一旦全身代谢障碍纠正，骨痂就能正常钙化，并
骨科康复 1、骨科康复定义：是一门在骨伤科领域对患者进行综合性康复评 定及治疗的学科。既是康复医学的一个分科，也是骨科学的一个分支。 2、康复医学的基本原则：1）功能康复；2）整体康复；3）重返社 会；4）提高生存质量。 3、骨科医师的康复理念：1）不仅要救死扶伤，而且要防残治疗； 2）不仅重治疗，而且也重康复；3）不仅重视手术过程，而且 重视其功能结果；4）不仅从治疗的观点出发设计手术术式，而 且也从防残的观点出发设计手术术式；5）不单靠手术者个人的 技术和贡献，而且依靠康复团队的协作促进功能恢复。 4、康复医师的观念更新：1）康复要从临床早期开始，强化临床康 复意识；2）不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相 关疾患的临床处理；3）不仅要强调“科内团队”，还要组成“跨 科团队；4）不仅要重视非手术康复疗法，而且要重视必要的骨 科手术对功能康复的价值和作用。 5、骨科康复的服务对象：所有因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、 关节软骨等运动系统病损而导致功能障碍的患者都是骨科康复 的服务对象：主要收治病种包括四肢骨折、关节脱位、脊柱脊 髓损伤、截肢、手外伤、运动创伤以及颈椎病、下腰痛等。6、骨创伤患者最常遇到的问题：1）肢体肿胀、疼痛；2）关节挛 缩、活动受限；3）肌肉萎缩、肌力下降；4）承重及平衡功能
下降；5）步态异常；6）骨质疏松；7）心肺功能下降；8）生 活自理能力低下。 7、骨科康复的主要任务：1）消除肿胀和疼痛，加速创伤愈合；2） 维持/增加ROM，预防挛缩畸形；3）增强肌力，预防肌肉萎缩； 改善承重及平衡功能，矫正异常步态；4）预防骨质疏松；5） 增强心肺功能；6）提高ADL及职业劳动能力；7）提高生活质 量（QOL）。 8、骨科康复常用治疗技术：1)持续被动运动（CPM），主要用于防 治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨、肌腱和韧带的修复， 改善局部血液淋巴循环，促进肿胀疼痛等症状的消除，配合其 他治疗促进肢体功能恢复。2) ROM训练，主要用于改善关节 功能，预防粘连，防治关节挛缩，促进肿胀消退，减轻疼痛， 提高肢体活动能力。3）关节松动术，在出现关节活动障碍时用 于减轻疼痛，松解粘连，增加关节活动范围。4）肌力与耐力训 练，主要作用为促进运动功能恢复，增强肌力，防止肌肉萎缩，提高心肺功能等。5）平衡与步态训练，主要用于改善肢体活动 能力和步行能力，增强步行的稳定性和安全性。6）水疗；7）假肢的装配；8）矫形器的应用。 9、骨科康复治疗（1）：第一阶段：骨折端未愈、复位固定或牵引 3天后、损伤反应开始消退、肿胀与疼痛减轻。开始治疗。治 疗方法：1）.未固定关节的主动运动；2）.稳定性骨折的等长运 动；3）.累及关节面的骨折：固定2-3周后可进行CPM或不负