抗生素珠链
自从Buchholz等于1970首次提出在丙烯酸骨水泥中加入庆大霉素可预防患者人工关节感染的观点，人们开始认识局部给药系统。从载药骨水泥用于外科预防感染,很快发展成加入高剂量的抗生素局部植入治疗感染假体和骨髓炎使难于治愈的骨感染得到有效的治疗。抗生素骨水泥作为一种有效的辅助治疗措施，已得到广泛认可，但其预防人工关节感染的应用价值目前还存在争议。与应用治疗不同，抗生素骨水泥应用于预防的浓度有严格限制，否则会影响骨水泥的机械性能和固定效果，一般认为每40g骨水泥中加载抗生素含量≤1g是安全的[ 1]。
抗生素骨水泥珠链的制备
将抗生素粉剂与骨水泥粉按1∶5 比例混匀后加入单体调成半湿状制成直径6～8 mm 的药珠用3股10号丝线将药珠串成珠链植入病灶或骨缺损区消灭死腔[ 2]。
抗生素骨水泥的发展
首先局部应用的抗生素是磺胺类药物。当时用于局部的抗生素种类很有限,主要是青霉素G、四环素、氯霉素,而链霉素和万古霉素被认为毒性过大。由于新开发的全身性使用的抗生素不断出现,使葡萄球菌和革兰阴性杆菌引起的骨科感染的治疗更有效、方便。操作烦琐的闭合冲洗和隔离灌注逐渐被淘汰。
近年来，抗生素骨水泥还被用在首次关节置换术中。对于慢性骨髓炎或开放性骨折导致的骨缺损，将抗生素骨水泥念珠暂时(数周至数月)填入清创后骨的死腔,可提供局部高浓度的抗生素。必要时，合并使用全身性抗生素，待新鲜肉芽生成后，取出念珠并植骨。
随着抗生素工业的发展，针对致病菌谱的变化和致病菌的敏感性与耐药性, 更多的抗生素被加入骨水泥，并试用于临床。因此，各种抗生素加入骨水泥后的作用机制、有效性、安全性以及抗生素对骨水泥的物理性质可能造成的影响受到各界的关注[ 3]。
1、抗生素珠链作用机制
通过感染骨的组织学和微生物学，可以看出局部使用抗生素能以有效浓度穿透正常组织并能杀死细菌。有实验证明，荧光素注射到正常骨后，在小管和
哈佛(氏)系统(骨)有穿透进的抗生素。
现代手术具有严格的无菌条件及规范化的操作技术，且进行预防性抗生素治疗使术后人工关节感染率有所下降。但仍保持在1%左右。关节置换术引起的人工关节深部感染与一般感染不同，细菌极易在金属假体和骨水泥表面粘附定植。由于缺乏血供该处细菌可避开机体的免疫系统而繁殖，且假体植入后人体的免疫应答在假体表面形成一种菌膜（bacterial biofilm）的粘液保护层，此保护层为免疫耐受区域,一旦细菌到达假体表面，即粘附在上面这个过程主要受细菌表面物理化学性质、假体粗糙度和电极性等调控口体外研究表明，骨水泥本身也易受细菌定植，将各种生物材料与凝固酶阴性金黄色葡萄球菌一起培养，结果发现骨水泥表面的细菌数是不锈钢材料的15倍,是高密度聚乙烯材料的4倍。金属表面粗糙度明显影响细菌的粘附力[ 4]，金黄色葡萄球菌主要对光滑界面有较强的粘附力。而凝固酶阴性葡萄球菌则对所有界面均有较强的粘附力。此生物膜中的细菌受聚多糖一蛋白质复合物保护，抗生素较难渗透且附着的细菌生长缓慢，生理性能发生改变导致对抗生素耐药的产生。如果要杀灭有生物被膜包裹的细菌，一般安全剂量的抗生素不能完成抗生素的浓度必须是通常剂量的10一100倍。因此，全身应用抗生素治疗人工关节细菌感染常是无效的，抗生素骨水泥由于具有特有的局部释放特性，近年来越来越多地应用于人工关节感染治疗中。但有研究显示，抗生素骨水泥表面也有生物膜形成，因此它只能减少而并不能彻底消除生物膜的产生[ 1] 。
Elson 等研究表明，如果载抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA) 放到紧靠骨皮质处，抗生素可以穿透密集的骨皮质，并且骨中的浓度要比安全范围内的全身用药更高；如果骨皮质中心髓管充满了载四环素的抗生素骨水泥, 浸在水浴中30min四环素从骨皮质里穿透小管，在96h 则完全穿透皮质。
2、试验研究
可掺入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA )的抗生素必须具备一定的条件, a)能耐受骨水泥聚合过程中所产生的热；b)有水溶性, 能在周围组织中缓慢释放并达到有效杀菌作用的浓度；c)引起的局部炎症和过敏反应较小, 且不易产生耐药性)与骨水泥结合不应影响骨水泥的机械强度, 尤其是用于内植物固定时；e)应采用广谱抗生素, 能杀灭常见的病原体如葡萄球菌、表皮球菌、大肠杆菌和其他厌氧菌。
2.1体外研究
许多试验对抗生素骨水泥中抗生素的释放和稳定性进行研究。氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素、妥布霉素)因抗菌谱广、耐热稳定性好、吸收迅速而被广泛应用于抗生素骨水泥。万古霉素由于对甲氧西林的耐药菌同样有效而越来越得到广泛应用。青霉素和头孢霉素尽管有足够的释放和稳定性, 但存在潜在的致敏性。万古霉素和妥布霉素在一项为期9周的体外研究中, 最高浓度的释放发生在18 h, 是72 h 的3～5倍。环丙沙星在近期被用于抗生素骨水泥, 它有较广的抗菌谱, 骨水泥中环丙沙星的释放浓度超过最小抑菌浓度, 时间长达42 d。最近有研究表明环丙沙星可能会抑制骨、韧带和软组织的愈合, 这已引起骨科医生的注意, 认为在全膝置换手术中应谨慎使用[ 5]。
2.2 体内研究
载药骨水泥局部释放抗生素的浓度远远超过静脉或口服抗生素时在血中浓度。因此，证实了全身的安全性。虽然, 每40g 骨水泥添加 3.6g 的妥布霉素, 但血药浓度仍低于3mg/ L 。在一项34例接受抗生素骨水泥治疗骨感染的临床试验中,平均使用3.4条Simplex骨水泥链,平均含有10.5g(范围3g～16g) 万古霉素和12.5g (范围 3.6g～19.2g) 庆大霉素,未发现不可逆的肾功能不全(数据发布在第13届骨骼感染协会年度会议和第71届矫形外科医师美国研究会年度会议) 。
抗生素自骨水泥或念珠向邻近组织渗透的动物和人体研究发现，在血肿、伤口渗出、肉芽组织和骨骼中，抗生素浓度因抗生素种类不同而有所不同，但抗生素长期存在，浓度高于血清中的测量值且高于最低抑菌浓度(MIC)折点。对各种抗生素从Simplex 的释放进行监测中发现，克林霉素、万古霉素和妥布霉素在骨和肉芽组织中保持较高的浓度，头孢唑啉和环丙沙星在肉芽组织中浓度高但在血清和骨中低，替卡西林的释放特性则不甚理想。
2.3 临床研究
2.3.1关节置换术后感染的预防：
虽然动物实验已证明抗生素骨水泥防治骨科感染有效，但以往对抗生素骨水泥在全关节置换术中预防感染的作用存在较多争论。近几年，更多的临床病例证明，抗生素骨水泥对降低伤口深部感染风险甚至是晚期、低毒感染有重要作用。
但在初次关节置换中，由于感染率较低，作为预防性应用抗生素可能会导致耐药菌的产生，故不应作为常规使用。
2.3.2关节置换术后感染的治疗：
目前, 这方面的动物实验资料和临床资料有限。因为绝大多数医师认为，关节置换术后感染的最佳治疗首先应移走假体，对感染失活的组织仔细清创，清除已有的骨水泥，在此基础上同时使用抗生素。这个方法使全膝关节置换术后深部感染治疗成功率提高[6 ]。在假体重植时机(立刻或延迟翻修) 、抗生素组合(全身或局部或二者兼有) 等方面有不同看法。欧洲医师喜欢进行期翻修术同时使用抗生素骨水泥, 更多的美国医师则喜欢局部使用抗生素骨水泥,同时使用全身性抗生素, 6wk 后行期翻修术[7 ]。抗生素骨水泥还可供清创术与期翻修术之间使用。
2.3.3 慢性骨髓炎的治疗：
动物实验证明, 抗生素骨水泥能防止骨髓炎的发展, 但不能清除感染, 而抗生素念珠效果更好。但即便使用念珠,彻底清创仍是治疗慢性骨髓炎的基础。大型前瞻性多中心性的、随机研究也表明, 在混合感染中使用抗生素念珠与身用抗生素疗效差异不显著, 而清创、软组织覆盖及患者的个体差异等因素更重要。
2.3.4修复开放性骨折时的感染预防：
严重的开放性骨折急诊清创时,若失活组织范围不清,作为辅助疗法,加入抗生素骨水泥暂时充填死腔, 理论上可减少局部所含细菌, 避免感染。Ostermann 等[23 ]报道,同样进行清创、固定、全身用抗生素后，用念珠组总体感染率明显低于不用念珠组。但复合创伤情况复杂,如软组织损伤、污染,合并血管、神经损伤等。所以,仍需进一步研究以明确各种因素对预后的影响。
3、FDA批准的载抗生素骨水泥
目前, FDA 批准了5个载抗生素骨水泥产品。SimplexP ,含1g 妥布霉素(St ryker Howmedica Osteonics , Mahwah ,NJ ) ; Palacos G ,含0.85g 庆大霉素(Biomet , Inc, Warsaw ,IN) ; Smart Set GHV 与MHV , 含1g 庆大霉素(DePuy Ort hopaedics , Inc1 ,Warsaw , IN)是4个批准的载抗生素骨水泥,用于在最初的感染清除后第二阶段的治疗。Prostalac 假体(DePuy Ort hopaedics , Inc) 也是批准的载抗生素骨水泥, 在40g 水泥粉中含有1g 万古霉素和 3.6g 妥布霉素。
讨论
骨折内固定术后感染性不愈合病程迁延难愈，治疗上既要控制感染，又要兼顾骨折不愈合是临床治疗的难题。持续置管灌注冲洗引流方法虽然解决了骨和关节化脓性感染治疗的部分困难，但操作复杂繁琐，而且往往因引流管堵塞，伤口漏液等情况而使治疗中断，并存在二次感染的可能，如何在有效控制感染的基础上稳定固定骨折促使骨折愈合是治疗成功的关键，抗生素骨水泥珠链作为一种药物缓释系统能在局部组织中持续释放高浓度的抗生素，而且血药浓度很低，同时有支架和充填作用，能消灭清创后形成的死腔有利于Ⅱ期植骨。外固定架能稳定固定骨折端且外固定针远离感染灶，有利于感染控制骨折愈合和术后换药护理及早期功能锻炼。
在彻底清创的基础上，选择合理的抗生素是有效控制感染的关键之一。由于感染性骨折不愈合患者长期应用抗生素易导致细菌耐药，研究发现细菌对抗生素耐药常常是相对的，常规浓度下耐药，在显著高于常规浓度时则可能是敏感的。抗生素骨水泥珠链植入后局部抗生素浓度比全身应用抗生素达到的浓度高200 倍。使常规药敏试验耐药的细菌被杀灭[8] 同时在二次清创时根据细菌培养结果指导抗生素骨水泥珠链的选择，增加了治疗的针对性。研究发现约有80%的骨科植入物感染时单一致病菌所致，10%为混合感染；另有约10%找不到致病菌。其中最常见的革兰阳性菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）[9] 。在一项34例接受彻底清创抗生素骨水泥珠链植入、外固定架固定及Ⅱ期植骨治疗感染性骨折不愈合患者22例实验统计：金黄色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌 4 例，大肠埃希氏菌4例，铜绿假单胞菌2 例，鲍曼不动杆菌 2 例，2 例未培养出细菌，但术中见骨折端及内固定物周围有多量脓液，病理证实为感染，在慢性骨髓炎中，窦道或浅表渗出物的培养结果通常与深部获取的标本培养结果不同，不能依据浅表伤口或窦道标本培养的结果进行诊断，应强调以深层标本培养为准[ 2] 。
此外，用骨水泥作为药物的缓释载体时，抗生素应具有耐热的特性，因为在骨水泥PMMA 聚合过程中，其中心温度可达100 ℃，万古霉素、妥布霉素和庆大霉素具有耐热稳定性常用于制备抗生素骨水泥珠链，有报道头孢呋辛也具有耐热稳定性，亦可用于制备抗生素骨水泥珠链，对于革兰氏阳性球菌我们通常选
择万古霉素，革兰氏阴性球菌选择庆大霉素，或两种抗生素联用产生协同作用。
总之,载抗生素骨水泥在预防和治疗骨科感染的效果已获得动物实验和临床资料的支持,其作用机制也日益明确。但其在各种情况下的有效性及机体、骨水泥、抗生素三者间的相互影响仍需进一步明确。这一用法的安全性已得到证实,局部使用抗生素骨水泥和念珠产生的副作用明显低于全身使用抗生素,包括免疫反应。由载抗生素骨水泥引起的耐药问题也有待解决[ 3]。
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VSD负压持续吸引+抗生素骨水泥链珠治疗31例骨折术后感 染 [摘要] 目的探索抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流在治疗 骨折术后感染中的应用效果。方法选择2010年9月～2012年3月采用抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流治疗的骨折术后染31例，术后均随访3个月。结果使用抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流治疗31例骨折术后感染，创面愈合时间短，创面清洁，肉芽组 织生长良好。结论抗生素骨水泥链珠联合vsd负压引流能减轻患者痛苦，降低患者费用，操作简便，易于掌握，在治疗骨折术后感染效果显著。 [关键词] 抗生素骨水泥链珠；vsd负压引流；骨折术后感染 [中图分类号] r683.4???[文献标识码] b???[文章编号] 2095-0616（2012）21-174-02 clinical research of 31 patients of postoperative infection after fracture by antibiotic bone cement chain beads and vsd drainage application zhao?weixia??liao?zhonglin??zhou?caibo??zeng?zhijun department of orthopaedics，jiangxi huaren hospital，nangchang 330025，china [abstract] objective to explore the application effect of antibiotic bone cement chain beads and vsd drainage in
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负压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠治疗胫骨慢性骨髓炎的价值分析 发表时间：2018-08-31T14:03:10.723Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月20期作者：李浩[导读] 探究负压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠应用于治疗胫骨慢性骨髓炎的治疗有效性， 李浩 浏阳市中医医院骨（三）科湖南浏阳 410300 摘要：目的：探究负压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠应用于治疗胫骨慢性骨髓炎的治疗有效性，讨论其临床应用意义。方法：选择我院中2012年9月至2017年8月间收治的胫骨慢性骨髓炎患者40例作为研究对象，按照计算机随机分组方案将其分为对照组和实验组，每组中均包含20例患者，对照组患者采用单纯抗生素骨水泥链珠进行治疗，而实验组患者则应用负压封闭引流术联合抗生素骨水泥链珠进行治疗，手术完成后记录所有患者的创面愈合时间、手术时间以及手术后住院时间；待患者出院后，对患者进行为期2个月的随访，评价患者的治疗结局。结果：所有患者接受手术后胫骨慢性骨髓炎均得到治疗，并且在接受术后护理后，伤口都有良好的愈合状况。实验组患者的手术时间和创面愈合时间以及住院时间较对照组更优，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：胫骨慢性骨髓炎能够采用负压封闭引流术联合抗生素骨水泥链珠方式进行治疗，较单纯应用抗生素骨水泥链珠治疗具有更好的治疗效果，能够提高患者的手术体验，可以在临床上得到广泛推广。关键词：负压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠；胫骨慢性骨髓炎；预后效果；治疗方案胫骨慢性骨髓炎是一种临床上十分常见的严重骨骼炎症，在我国临床上也发病率较高，通常采用抗生素治疗作为主要的治疗方案。随着现代医疗技术的发展，微创理念在手术中的运用相对普遍化，且负压引流术的运用也相对普及[2]。本次研究中，选择我院中2012年9月至2017年8月间收治的胫骨慢性骨髓炎患者40例作为研究对象，探究压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠术应用于治疗胫骨慢性骨髓炎的治疗有效性，取得了一定成果，现报道如下。 1一般资料与方法 1.1一般资料选择我院中2012年9月至2017年8月间收治的胫骨慢性骨髓炎患者40例作为研究对象，按照计算机随机分组方案将其分为对照组和实验组，每组中均包含20例患者。对照组中男性患者11例，女性患者9例，年龄41~73岁，平均年龄（54.1±7.2）岁。实验组中男性患者8例，女性患者12例，年龄40~71岁，平均年龄（51.6±7.6）岁。所有患者临床诊断均为胫骨慢性骨髓炎。所有患者术前检查其他组织功能均正常，无手术禁忌症，且一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所以患者对本次研究均知情，且签署知情同意书。 1.2方法 对照组患者采用单纯抗生素骨水泥链珠，对患者的窦道以及周围瘢痕和坏死组织进行完全清除，如果发现内固定物，应当首先对其进行拆除。在患者治疗前，应当用骨凿在患者的病灶骨上面，凿出一大小合适的骨窗，将脓液吸出后，将随腔的炎性肉芽组织进行刮除，并将死骨剔除后打通骨髓腔，直至能够见到正常骨髓组织。如果病灶坏死严重，应当保证窦道完全打开，采用双氧水和生理盐水，对患者的骨骼部位进行反复冲洗。术中所切除的坏死组织和感染组织，应当进行病理检查，做好细菌培养和药敏实验；根据实验培养结果，将抗生素按照一定比例制为骨水泥载药链珠，通过骨窗将其填充至患者的感染骨段，清除骨缺损部位后将窗口关闭，将链珠至于伤口皮外，以便拔出。 而实验组患者则应用负压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠进行治疗，具体方式如下：首先对患者的病灶进行对照组一致处理。在对患者骨髓缺损部位进行链珠填充后，可以按照创腔大小，对负压引流材料进行修剪，一部分材料可以置入创腔深部，另一部分则覆盖于患者创口上，并且将创面周围皮肤与材料边缘固定后，对周围皮肤进行清洁。随后连接负压吸引源维持40kPa-60kPa进行负压吸引，带5-7d 后，将负压引流材料和抗生素链珠取出。 1.3 评价标准记录所有患者的手术时间和创面愈合时间以及住院时间，评价患者预后。 1.4 统计学方法所有患者的临床基础资料均用统计学软件SPSS17.0或是SPSS19.0处理，其中总有效率与不良反应发生情况等计数资料用率（%）的形式表达，数据采取卡方检验，计量资料用（均数±标准差）的形式表示，并采取t检验，若p<0.05，则证明统计学意义存在。 2结果 所有患者接受手术后胫骨慢性骨髓炎均得到治疗，并且在接受术后护理后，伤口都有良好的愈合状况。实验组患者的手术时间和创面愈合时间以及住院时间较对照组更优，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。 3讨论 在手术过程中，能够通过负压引流的方式改善患者临床症状，降低手术创伤，缩短手术时间，临床运用价值相对较高[3]。同时将负压引流方案应用于手术中，能够有效减少换药次数，对于患者的术后骨骼恢复有积极作用。同时负压引流技术，还能够起到持续杀菌，辅助抗生素链珠持久释放的效果，明显降低了病症的复发率[4]。值得注意的是，在对患者进行胫骨慢性骨髓炎手术治疗时，由于患者的病情发展，在治疗过程中，可能会由于患者的骨骼状况导致骨腔清理受到影响。所以在进行手术时，应当尽可能选择经验丰富的医师对患者的骨腔进行完善清理，才能保证根除效果[5]。综上所述，胫骨慢性骨髓炎能够采用负压封闭引流术与抗生素骨水泥链珠方式进行治疗，较传统的治疗方式来说具有较小的手术创伤，能够提高患者的手术体验，可以在临床上得到广泛推广。参考文献：
抗生素骨水泥的研究现状 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】抗生素骨水泥研究现状 自上世纪50年代末Charnley等人将人工关节置换技术率先引入关节疾病的治疗领域以来，经过将近50年的研究和发展，人工关节置换理论日臻完善，置换技术日臻成熟，与其它传统关节疾病治疗手段相比人工关节置换术的应用能够迅速缓解疼痛，显著改善病废关节功能，提高患者生活质量，减少住院费用缩短住院时间等诸多优点，迅速受到整形外科医生的重视和众多遭受严重关节病患折磨患者的欢迎。目前，现代人工关节技术已经成为全身大关节疾病终极治疗的最佳技术手段，在世界范围内得到广泛的应用和推广。 当前以人工全髋关节和人工全膝关节置换术为代表的关节置换手术，每年开展的手术例数都在大幅度增加。根据美国整形外科医生学会统计[1]：2003年美国初次全髋置换22万例，比1996年增加38%，并且这一数字在2030年将达到57.2万例，(其中包括97000例需要翻修的)，2003年初次全膝置换41.8万例。因此可以预期，伴随世界老龄化人口的不断增长，人们对生活质量要求的日益提高，医疗保险体制的持续完善，人工关节置换手术的绝对数量还会在相当长的时
间内迅速增长。在人工关节置换术取得巨大成功的同时，它的并发症所带来的诸多问题也引起了整形外科医生的重视。术后感染，假体松动，骨折，脱位等，在以上的诸多并发症中，术后假体周围感染仍然是一个可能导致灾难性结局的严重问题。虽然目前经过骨水泥技术的提高，手术室层流技术的应用以及空气隔离的采用，关节置换术后感染的发生率已经由Charnley年代的10%下降至目前的1%～2%[2]，但有鉴于关节感染一旦发生，不但有可能导致假体置换手术失败，也必将增加患者住院时间，治疗费用及关节功能受损等，不但给患者带来巨大的精神和经济压力，同时也是困扰着临床外科医生的一个重要原因。因此最大限度的降低和有效控制人工关节置换术后的感染发生，一直是人工关节领域的重要研究课题。 自从1970年Buchholz、Engelbrecht等首次将抗生素骨水泥尝试应用于控制关节感染以来，人们开始认识这种局部给药系统的优点，并广泛应用于预防和治疗骨科相关感染，尤其是对于假体周围感染的治疗取得很好的效果。随着抗生素工业的发展，新的生物材料的发明及假体周围致病菌耐药性的变化，现在人们把更多的抗生素加入骨水泥。但这些抗生素骨水泥的有效性，安全性以及对骨水泥自身理化性质的影响都是值得关注的问题。本文就抗生素骨水泥的研究现状作一综述。 1 抗生素选择 控制关节局部的感染，首要问题是选择合理的抗生素。目前见诸报道的加入骨水泥的抗生素包括庆大霉素，妥布霉素，万古霉素等。
世界最新医学信息文摘 2014年第14卷第32期179抗生素骨水泥链珠治疗慢性骨髓炎的体会 张国保 （内蒙古包头市中心医院 骨科，内蒙古 包头 ０１４０４０） 摘要：目的探讨应用抗生素骨水泥链珠治疗慢性骨髓炎的临床效果。方法本组患者15例清理病灶后给予抗生素骨水 泥链珠植入。结果本组所有病例经上述方法治疗后，两次手术创口均一期甲级愈合；经1-5年随访，所有病例均达到 骨折坚强愈合，无骨缺损，感染无复发。结论抗生素缓释系统具有局部抗生素浓度高，全身毒副作用小，缓慢释放， 持续时间长，住院时间短，花费少等优点，已逐渐成为治疗慢性骨髓炎的一种重要方法。 关键词：抗生素骨水泥；骨髓炎；体会 中图分类号：R68 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1671-3141.2014.32.146 0 引言 慢性骨髓炎由于常存在死骨、死腔及瘢痕组织，局部缺乏血液供应，全身应用抗生素在局部难以达到有效抑杀菌浓度，易产生耐药性，以至于常规治疗效果不佳。慢性骨髓炎最根本的治疗是清除所有失活的骨和软组织，手术清创的质量依然是最为关键的因素［１］，当失活骨和软组织被清除后，治疗的重点就转移到所遗留的死腔上来。目前常用的方法有抗生素球珠、自体骨或同种异体骨移植。但抗生素缓释系统具有局部抗生素浓度高，全身毒副作用小，缓慢释放，持续时间长，住院时间短，花费少等优点，已逐渐成为治疗慢性骨髓炎的一种重要方法。我们２００７年５月至２０１２年１２月应用去甲万古霉素骨水泥链珠治疗慢性骨髓炎ｌ５例，经随访观察，疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者１５例，男ｌ０例，女５例，年龄（１４～５６）岁，平均年龄３５．２岁。病程为２～４０个月，血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎２例，开放性骨折内固定感染致骨髓炎９例，闭合性骨折内固定感染致骨髓炎４例。随访时间１２～３６个月，平均２４个月。 1.2 手术方法 于病灶处切开皮肤，将窦道连同周围炎性组织一并切除，显露骨感染区，如有内固定则将其取出，均行远离病变部位的外固定架固定。彻底切除所有炎性窦道，清除死骨、炎性肉芽、病灶内疤痕组织，直至骨面有良好血供为止。钻通硬化封闭的骨髓腔，凿去硬化无血供的骨质，凿去骨质时注意不超过骨周径的１／３，以防骨折，并反复冲洗，直至骨面、软组织创面均有良好的渗血为止，然后用过氧化氢溶液、碘伏浸泡创面，切除病变组织，送病理检查并做细菌培养加药敏实验。对于骨缺损或软组织缺损较多的将抗生素骨水泥链珠作为填充物置入髓腔，同时将附近的肌肉作带蒂的肌瓣填塞。对于创面关闭困难者，应用局部转移肌皮瓣一期闭合切口。对可能发生病理性骨折的患者，石膏托外固定；骨折未愈合的患者，使用单臂或组合式外固定架固定。 1.3 抗生素骨水泥链珠的制备 按骨水泥１０ｇ＋去甲万古霉素０．４ｇ的比例混合，按量注入固定液调和均匀，做成大小约０．５ｃｍ×０．５ｃｍ×０．５ｃｍ药珠，用１０号丝线数根贯穿成数串，将链珠填入已清创的病灶腔内，不留腔隙，直至皮下。 1.4 术后处理 术后放置引流管２ｄ，据细菌培养和药敏实验的结果使用敏感抗生素静滴４周，患肢可行不负重功能锻炼。观察每例病人待其骨折达ｌ临床愈合标准后即行二期再手术一次取出链珠。 1.5 疗效评定 标准愈合，全身无发热及中毒症状，窦道愈合，ｘ片显示骨质修复无新增死骨、死腔及包壳，随访１年内无反复者；有效，全身无发热及中毒症状，病灶局部软组织时有红肿、压痛，ｘ片显示骨质修复无新增死骨、死腔及包壳，随访１年内未见加重者；复发，再次出现以前的症状体征，窦道和分泌物出现，ｘ线显示骨质未修复。 2 治疗结果 本组所有病例经上述方法治疗后，两次手术创口均一期甲级愈合；经１－５年随访，所有病例均达到骨折坚强愈合，无骨缺损，感染无复发。 3 讨论 严重创伤后的创伤性骨髓炎和骨折内固定术后发生的创口感染是骨科临床中的严重并发症。患者的全身情况、局部组织损伤程度和范围以及伤口污染的严重程度是污染的伤口能否发展成为感染的客观因素［２］，由于病变处骨组织及其周围组织血运较差，病灶处抗生素浓度与血液中浓度不平行且往往低于后者，即使全身应用大剂量抗生素，也不如局部小剂量所起的作用明显［３］。抗生素骨水泥在治疗骨及软组织感染方面存在着如下优势：１．骨水泥的占位作用消灭了感染灶内的死腔，使脓液无处聚集。２．其局部释放的抗生素的浓度远远超过全身给药所能达到的浓度，而且也超过了临床试验标准国家委员会规定的多种病原体的ＭＩＣ，并且局部的抗生素高浓度可持续３—３８天。病变局部缺血不会影响其疗效。３．副作用低。抗生素骨水泥植入术疗法可在局部保持具有杀菌能力的抗生素水平，同时可减少因全身使用抗生素而产生的毒副作用。４．高浓度的抗生素可减少细菌耐药性的产生。金黄色葡萄球菌是骨感染最常见的病原菌，可在５０％ ～７５％ 的慢性骨髓炎患者中检测到［４］ 。本组病例细菌培养大部分为耐甲氧西林金黄色葡萄菌感染，故采用去甲万古霉素与骨水泥混合，可使骨和肉芽组织中保持较高的敏感药物浓度并缓慢释放，达到治愈骨髓炎的目的。对于有内固定的应去除内固定，改为远离病变范围的外固定架固定，以维持骨折断端良好的对位对线，防止骨折断端异常活动和死腔形成，并为Ⅱ期植骨保证患肢长度提供良好的条件，同时可早期行关节功能锻炼，防止关节因长期制动，造成关节僵硬及肌肉萎缩，以达到迅速恢复肢体功能的作用。 参考文献 ［１］ Ｔｅｓｔｗｏｒｔｈ Ｋ，Ｃｉｅｍｙ Ｇ ３ｒｄ．Ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ ＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔ Ｒｅｓ，１９９９，３６０：８７—９６． ［２］ 王亦璁．骨与关节损伤［Ｍ］．第三版．北京：人民卫生出版社，２００１．２５４． ［３］ 刘成刚，李中实，张念非，等．庆大霉素ＰＭＭＡ珠链在骨与关节感染中的临床应用［Ｊ］．中国全科医学杂，２００４，７（２４）：１８２４。［４］ Ｅｍａｍｉ Ａ，Ｍｊｏｂｅｒｇ Ｂ，Ｌａｒｓｓｏｎ Ｓ．Ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｔｉｂｉａｌ ｎｏｎｕｎｉｏｎ．Ｇｏｏｄ ｒｅｓｕｌｔｓａｆｔｅｒ ｏｐｅｎ ｃａｎｃｅｌｌｏｕｓ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｉｎ ３７ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｏｒｉｈｏｐ Ｓｔａｎｄ，１９９５，６６（５）：４４７—４５１． ·临床研究·
抗生素骨水泥珠链联合负压封闭引流技术外固定支架固定治疗胫骨慢性骨髓炎 【摘要】目的探讨抗生素骨水泥珠链联合封闭负压引流(V S D)技术外固定支架治疗胫骨慢性骨髓炎的临床疗效。方法2010年7月- 2012年6月,我院对总共22例慢性胫骨骨髓炎患者（男性15例,女7例，年龄17岁~5 6岁,平均33.2岁）于局部完成清创术,抗生素和骨水泥珠链植入联合V S D治疗，清创后外固定支架固定。7 ~ 10d后,打开患处,将抗生素珠链取出,如果伤口清洁、肉芽组织新鲜,则以皮瓣移植或游离植皮覆盖伤口,如果伤口欠清洁，再次彻底清创，抗生素骨水泥珠链植入伴V S D治疗，继续外固定架固定治疗，择期予以皮瓣移植或植皮覆盖创面。结果22例患者均获7 ~ 25个月、平均12个月的术后随访。其中16例患者行1 次VSD 治疗，6例患者行2次VSD治疗；所有患者骨折均顺利愈合，x线片示所有骨痂生长良好，未再发现死骨及空洞，局部无感染复发。术后3个月患者白细胞、血沉及C反应蛋白均在正常范围内。结论抗生素骨水泥珠链植入联合VSD技术在外固定架固定下治疗慢性骨髓炎效果满意，是一种有效的治疗方法。
关键词负压封闭引流骨水泥抗生素链珠骨髓炎 骨髓炎是感染微生物引起的骨的炎症，常由胫骨骨折术后感染引起。胫骨骨折是一种常见性多发性的疾病，当前常规的治疗方法其效果较为理想，然而由于局部解剖学方面的特征以及开放性外伤等因素，仍然有一部分患者容易出现术后感染的情况，严重者可能会引起慢性骨髓炎，治疗十分困难。2010年7月- 2012年6月,我院对总共22例慢性胫骨骨髓炎患者采用抗生素骨水泥珠链植入联合V S D技术治疗，术后采用外固定架固定。现将研究结果报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组病例资料源于2010年7月- 2012年6月住院的22例胫骨骨折患者，男性15例,女7例，年龄17岁~5 6岁,平均33.2岁。所有患者均为开放性骨折术后感染。致伤原因：交通伤1 3，重物砸伤7例，高处坠落伤2例；其中合并其余肢体外伤17例，腹部损伤9例。所有患者均接受早期的清创手术治疗，17例给予接骨板内固定，5例给予外固定支架固定。术后3～10个月因四肢部位的创口慢性感染出现溃烂及窦道形成，经X线检查，见感染部位出现死骨或硬化带，诊断为慢性骨髓炎。而行抗生素骨水泥链珠植入联合V S D技术治疗，术后均采用外固定架固定。术后患者均有不同程度软组织缺损或骨外露，需行植皮或皮瓣移