2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)
2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行) 重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分）
1.全面推行医院院
务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。（30分）1.1 （5分）有无医院院务公开制度。
1.2 （5分）有无向社会公开相关信息的措施。
1.3 （15分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。
1.4 （5分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
以上各项无制度或措施扣5分。
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- 2 - 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（150分）
2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。
2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。一项考核不了解或不掌握扣2分。
2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份。
2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。
2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。一项未签署或未告知扣2分。
2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合
理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。发现1处不合理扣3分。
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重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分
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3.根据医院的功能任务，合理配备医务人
员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（30分）3.1 （10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。
3.2 （20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。
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重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
4、医德医风建设 （80分）
1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。（5分）
2.制定医德医风建设计划并实施。开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。开展医德医风考核，无违纪违法现象。无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。（10分）
3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。（20分）
4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。（15分）
5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。（10分）
6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。（20分）
5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）5.1、组织管理（20分）
5.1.1 成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。
5.1.2 对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。
5.2 临床应用指标控制(30分)
5.2.1 落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药
物；
5.2.2 符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。
5.3 抗菌药物药品管理（10分）
对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环
节进行全过程管理与监控。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分
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重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分7.加强对急危重症患
者的管理，提高急危
重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。（70分）8.1 （10分）急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。1项不合格扣5分；
8.2 （15分）随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；
8.3 （10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。1人不合格扣5分；
8.4 （10分）急诊室必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；
8.5 （10分）检验科、放射、超声和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1个部门不符合要求扣2分；
8.6 （15分）实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；
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重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分
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重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。（100分）
9.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。（20分）10.1 （10分）现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。发现1处不符合要求扣2分。
10.2 （5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。缺1种扣1分。
10.3 （5分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣1分。
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10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（5分）11.1 （10分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。发现1处不符合要求扣1分。
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重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分
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关于成立医院医疗质量管理体系的通知 各科室： 医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。 一、医院医疗质量管理委员会 成员：主任： 副主任：成员： 二、医疗质量管理委员会工作制度 1）医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。 三、医疗质量管理委员会职责 1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量 标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下： （一）法定传染病报告率100％。 （二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。 （三）入出院诊断符合率》95%。三日确诊率达95% （四）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%。 （五）手术前后诊断符合率》95%。 （六）清洁手术切口甲级愈合率》97%。 （七）清洁手术切口感染率W 1.0 %。 （八）麻醉死亡率W 0.02 %。 （九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% （十）重大手术、非计划再次手术报告率100% （十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意 书执行签署率100% （十二）手术安全核查表落实并签字率100%。 （十三）急危重症抢救成功率》85 %，急危重症中医参与治疗率》80%。 （十四）CT检查阳性率》75% （无此设备不作要求）。 （十五）大型X光机检查阳性率》75%。彩超检查阳性率》80。 （十六）急诊常规检验、心电图、DR CT、彩超等项目报告时间W 30分钟；普通常规检验、心电图、DR CT彩超等项目报告时间项目W 2小时。 （十七）危急值报告率100%。 （十八）治愈好转率》90%。
（十九）病历归档率100%甲级病历率》90%。无丙级病历。出院病历7 日归档》95% （二十）处方合格率》95%。 （二^一）病床使用率》90% （二十二）平均住院日W 15天。 （二十三）病床周转次数》20次/年 （二十四）院内急会诊到位时间W 10分钟。 （二十五）急救物品完好率100%。 （二十六）产后出血率V 5% （二十七）围产儿死亡率V 10%。 （二十八）住院患者抗菌药物使用率W 60 %。 （二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物w 30%（使用w 24小时） （三十）门诊患者抗菌药物处方比例w 20 %。 （三^一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率》50% （三十二）基础护理合格率（合格分85分）》100%。 （三十三）危重患者护理合格率（合格分80分）》85%。 （三十四）医院感染现患率w 10%。 （三十五）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（三十六）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 （三十七）手卫生依从性、洗手方法正确率》80%，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。 （三十八）开展成分输血比例》65 %。（三十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS w150）。（四十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI w2）。
IATF16949：2016 汽车行业质量管理体系 Quality managegment systems 汽车生产件及相关服务件组织应用ISO9001：2015的特别要求Particular requirements for the application of ISO9001:2015 for automotive production And relevant service part organizations 国际汽车工业组发布
1、范围 本标准为下列需求的组织规定了质量管理体系要求： a)需要证实其具有能力稳定地提供满足顾客要求和适用法律法规要求的产品和服务； b)通过体系的有效应用，包括体系持续改进的过程，以及保证符合顾客要求与适用的 法律法规要求，旨在增强顾客满意。 本标准规定的所有要求是通用的，旨在适用于各种类型、不同规模及提供不同产品和服务的组织。 注1：在本标准中，术语“产品”或“服务”仅适用于预期提供给顾客或顾客所要求的产品和服务。 注2：法律法规要求可称作法定要求。 本技术规范与ISO9001：2015相结合，规定了质量管理体系要求，用于汽车相关产品的 设计和开发、生产；相关时，也适用于安装和服务。 本技术规范适用于组织进行顾客规定的生产件和/或维修件的制造现场。 支持职能，无论其在现场或在外部（如设计中心、公司总部和配送中心），由于它们对现场起支持性作用而构成现场审核的一部分，但不能单独获得本标准的认证。 本技术规范可适用于整个汽车供应链。 2、规范性引用文件 下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅该版本适用于本标准。 凡是未标注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。 ISO9000:2015质量管理体系基础和术语 3、术语和定义 本标准采用ISO9000:2015中的术语和定义。 3.1汽车行业的属于和定义 本文件采用ISO9000：2015和以下给出的术语和定义。 3.1.1控制计划control plan 对控制产品所要求的系统和过程的形成文件的描述 3.1.2有设计责任的组织design responsible organization 有权建立新的产品规范，或对现有的产品规范进行更改的组织。
医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决
GBT19001-2016质量管理体系程序文件27个
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1.0目的: 为满足ISO9001-2015标准4.1的要求，确定与本公司目标和战略方向相关并影响实现质量管理体系预期结果的各种内部和外部因素，对其进行有效控制。 2.0适用范围： 适用于对本公司经营环境内外部因素识别、评价。 3.0职责： 3.1 综合管理部为本程序的归口管理部门，负责组织本公司的内外部环境分析与评价。 3.2 总经理负责公司内外部环境识别 3.3各职能部门负责本部门的环境分析 4.0定义无 5工作程序 5.5.1 PESTEL分析模型 PESTEL分析模型又称大环境分析，是分析宏观环境的有效工具，不仅能够分析外部环境，而且能够识别一切对组织有冲击作用的力量。它是调查组织外部影响因素的方法，其每一个字母代表一个因素，可以分为6大因素：政治因素(Political)、经济因素(Economic)、社
会因素(Social)、技术要素（Technological）、环境因素(Environmental)和法律因素(Legal)。 （1）政治因素(Political)：是指对组织经营活动具有实际与潜在影响的政治力量和有关的政策、法律及法规等因素。 （2）经济因素(Economic)：是指组织外部的经济结构、产业布局、资源状况、经济发展水平以及未来的经济走势等。 （3）社会因素(Social)：是指组织所在社会中成员的历史发展、文化传统、价值观念、教育水平以及风俗习惯等因素。 （4）技术因素(Technological)：技术要素不仅仅包括那些引起革命性变化的发明，还包括与企业生产有关的新技术、新工艺、新材料的出现和发展趋势以及应用前景。 （5）环境因素(Environmental)：一个组织的活动、产品或服务中能与环境发生相互作用的要素。 （6）法律因素(Legal)：组织外部的法律、法规、司法状况和公民法律意识所组成的综合系统。 5.5.2 SWOT分析模型 SWOT分析模型是用来确定企业自身的竞争优势、竞争劣势、机会和威胁，从而将公司的战略与公司内部资源、外部环境有机地结合起来的一种科学的分析方法。 SWOT分析，即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析，就是将与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势和外部的机会和威胁等，通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的
医院医疗质量控制管理方案(2011最新) 资中县人民医院医疗质量控制方案 一.总则 第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利 益，制定本方案。 第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。 第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室.部门.个人进行奖罚的权利。 第六条控制目标；建立任务明确.职责与权限相互制约.协调.促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过 质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 第七条监控指标（见附表） 二.计划与措施 第八条工作计划
（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会.医务科及质控科.科室医疗质量 控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1.医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导.相关职能部门.各临床.医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全 院医疗.护理.医技工作质量的全面监测.控制和管理。 （2）负责做好医疗.护理.医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准.制度与办法，并 监督各科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗.护理.医技部门的质量问题进行讨论.分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2.医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长.主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 （2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
医疗质量管理督导内容 一、中心组织结构 文档资料： （1）中心组织架构图和岗位职责。 （2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。 （3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。 二、质量管理 （1）中心主任办公会会议纪要。 （2）中心质量管理委员会名单。 （3）医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 （4）中心医疗质量管理工作方案。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。 三、培训 组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。 （1）查阅上述文档资料。 （2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。 三、考核和整改措施 检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。 四、行政管理规章制度 1．医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。
2．职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工； 3．有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善； 检查办法： （1）查阅上述文档资料。 （2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。 （3）访谈中心员工 五、核心制度检查 文档资料： （1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。 （2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。 六、实施双向转诊制度 中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 七、医疗纠纷 建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料： （1）中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。 （2）医院第三方调解制度。 （3）中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。 检查方法： 查阅上述文档资料。 实地查看： （1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。 （2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。
为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，
质量管理体系认证规则-2016 目录 1.适用范围 2.对认证机构的基本要求 3.对认证审核人员的基本要求 4.初次认证程序 5.监督审核程序 6.再认证程序 7.暂停或撤销认证证书 8.认证证书要求 9.与其他管理体系的结合审核 10.受理转换认证证书 11.受理组织的申诉 12.认证记录的管理 13.其他 附录A质量管理体系认证审核时间要求
1适用范围 1.1本规则用于规范依据GB/T19001/ISO9001《质量管理体系要求》标准在中国境内开展的质量管理体系认证活动。 1.2本规则依据认证认可相关法律法规，结合相关技术标准，对质量管理体系认证实施过程作出具体规定，明确认证机构对认证过程的管理责任，保证质量管理体系认证活动的规范有效。 1.3本规则是认证机构在质量管理体系认证活动中的基本要求，相关机构在该项认证活动中应当遵守本规则。 2对认证机构的基本要求 2.1获得国家认监委批准、取得从事质量管理体系认证的资质。 2.2认证能力、内部管理和工作体系符合GB/T 27021/ISO/IEC17021-1《合格评定管理体系审核认证机构要求》。 2.3建立内部制约、监督和责任机制，实现培训（包括相关增值服务）、审核和作出认证决定等工作环节相互分开，符合认证公正性要求。 2.4鼓励认证机构通过国家认监委确定的认可机构的认可，证明其认证能力、内部管理和工作体系符合GB/T
27021/ISO/IEC17021-1《合格评定管理体系审核认证机构要求》。 2.5不得将申请认证的组织（以下简称申请组织）是否获得认证与参与认证审核的审核员及其他人员的薪酬挂钩。 3对认证审核人员的基本要求 3.1认证审核员应当取得国家认监委确定的认证人员注册机构颁发的质量管理体系审核员注册资格。 3.2认证人员应当遵守与从业相关的法律法规，对认证审核活动及相关认证审核记录和认证审核报告的真实性承担相应的法律责任。 4初次认证程序 4.1受理认证申请 4.1.1认证机构应向申请组织至少公开以下信息： （1）可开展认证业务的范围，以及获得认可的情况。 （2）本规则的完整内容。 （3）认证证书样式。 （4）对认证过程的申投诉规定。 4.1.2认证机构应当要求申请组织至少提交以下资料： （1）认证申请书，申请书应包括申请认证的生产、经营或服务活动范围及活动情况的说明。 （2）法律地位的证明文件的复印件。若质量管理体系覆盖多场所活动，应附每个场所的法律地位证明文件的复印
年度医院医疗质量控制工作计划 本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施： 继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下： 1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责： (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 (6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 (7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。 2、医务科及医疗质量控制科（办公室） 医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作： (1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。 (2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。 (3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科
总结范本：_________医院医疗质量管理工作总结 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共14 页
医院医疗质量管理工作总结 xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将xx年的医疗质量管理工作总结如下： 一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。 1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。 2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。 3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。 4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。 5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发 生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。 第 2 页共 14 页
医疗质量与安全管理控制指标 为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床） 2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 4、入、出院诊断符合率≥95％。 5、手术前后诊断符合率≥90％。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 7、首次病程记录完成≤8小时。 8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。 13、住院病历首页各项信息正确率≥98％ 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 17、手术安全核查表落实并签字率100% 18、手术记录由术者完成≤24小时。 19、CT检查阳性率≥60%。 20、大型X光机检查阳性率≥50％。 21、急危重症抢救成功率≥80％。 22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％ 23、危急值报告率100% 24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件 25、治愈好转率≥90％。 26、麻醉死亡率≤0.02％。 27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 28、清洁手术切口感染率≤1.5％。 29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时） 30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。 31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。 32、医院抗菌药物品种≤35个； 33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；
赤水市人民医院医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《贵州省二级综合性医院评审标准（试行）》，制订本方案，具体如下 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立院、职能部门、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教科、护理部、药剂科、院感科和临床、医技科室负责人组成。 3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、科室质量控制人员和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗质量管理委员会按照《医疗质量管理委员
会工作职责》行使工作职责。 （2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； (3)考评内容见<医院科室医疗质量工作考核表>。 2．科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析，探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。 四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺
医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1．医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护
理质量中存在的问题，提出整改要求。 2．医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独
医院医疗质量控制管理方案（2on最新） 资中县人民医院医疗质量控制方案 一.总则 第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体冃标，以提高病人满意率为宗旨。 第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。 第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室.部门. 个人进行奖罚的权利。 第六条控制目标；建立任务明确.职责与权限相互制约.协调. 促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 第七条监控指标（见附表） 二计划与措施 第八条工作计划 （一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组
成分为医院医疗质量管理委员会.医务科及质控科.科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1.医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导.相关职能部门.各临床.医技科室主任组成，院长任主任，院长 是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全院医疗.护理.医技工作质量的全面监测.控制和管理。 （2）负责做好医疗.护理.医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准.制度与办法，并监督各科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规。 （5）制定医院医疗质量发展的屮长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗.护理.医技部门的质量问题进行讨论. 分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2.医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长?主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 （2）建立质量监控的指标体系和评价方法。 （3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结
医疗质量控制管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。 二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能
够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》
2016新版质量管理体系内审员复习试卷
2016版质量管理体系内审员培训复习题 一、单选题(共137题) 1、组织应对所确定的策划和运行QMS所需的来自外部的形成文件的信息进行适当的( ），并予以保持，防止意外更改。 （A）发放并使用（B）标识与管理（C）授权并修改（D）保持可读性 2、2015版新标准指出对外部供方的信息，在沟通之前所确定的要求是充分的。其沟通内容不包括（）。 （A）所提供的产品、过程和服务（B）能力，包括所要求人员资质 （C）对外部供方的绩效控制与管理（D）拟在外部供方现场实施的验证或确认活动 3、组织的知识是指组织从其经验中获得的特定的知识，是实现组织目标所使用的共享信息。其中内部来源的知识可以是（） （A）产品标准（B）从失败和成功项目得到的经验教训（C）学术交流（D）专业会议 4、2015版新新标准7.3条款特指人员意识，要求组织应确保其控制范围内相关工作人员知（） （A）员工高超技术（B）员工对企业的贡献 （C）偏离QMS要求的后果（D）企业高质量高效益 5、组织在确定与其目标和战略方向相关并影响其实现QMS预期结果的各种外部和内部因素。可以不考虑下列哪个因素（） （A）技术和文化（B）市场和竞争（C）环境监测能力（D）知识和绩效 6、2015版新标准要求，设计和开发输入应完整、清楚，是为了（） （A）满足设计和开发的输出（B）满足设计和开发的评审 （C）满足设计和开发的目的（D）满足设计和开发的控制 7、组织环境指对组织（）的方法有影响的内部和外部结果的组合（） （A）经营和决策（B）质量管理（C）建立和实现目标（D）管理
8、法定要求是（）强制性要求 （A）标准规定的（B）立法机构规定的 （C）立法机构授权规定的（D）约定俗成的 9、创新是新的或变更的实体（）实现或重新 （A）定位作用（B）合理管理（C）分配价值（D）使用价值 10、在组织和顾客之间未发生任何交易的情况下，组织生产的输出是（） （A）产品（B）过程（C）服务（D）活动 11、人为因素是对考虑中的实体的（） （A）人为参与影响（B）人为误差（C）人为的作用（D）人为影响特性 12、依据ISO9001:2015标准，关于“领导作用”，以下说法正确的是（） （A）最高管理者应制定质量方针和目标（B）最高管理者审批质量手册 （C）最高管理者应支持其他相关管理者在其职责范围内的领导作用 （D）最高管理者应合理授权相关人员为质量管理体系的有效性承担责任 13、依据ISO9001:2015标准，关于“基于风险的思维”，以下风险正确的是（） （A）应识别风险、并致力于消除所有风险 （B）最高管理者应促进对存在的风险和机遇的充分理解 （C）顾客的需求和期望是影响组织风险评估的唯一和最重要因素 （D）风险评估是操作层面的活动，最高管理者不必新版参与 14、关于质量方针文件的发布，以下说法不正确的是（） （A）作为组织最高层次的文件，应确保其保密性（）适当时，利益相关方可获取 （C）对于质量方针表达的意图和方向，组织应有统一，受控的解释 （D）应传达到所有在组织控制下工作、代表组织工作的影响质量的人员 15、关于岗位、职责和权限，以下确定的说法是（）
医院医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我
院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准