中枢性疼痛的临床表现
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国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。
这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛,外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。例如，臂丛燍脱、幻肢痛引发的疼痛，虽有中枢机制，但并不属于中枢性疼痛。所谓的丘脑痛（thalamic pain），常常论为中枢性疼痛，丘脑外损伤引起的假性丘脑痛（pseudothalamic pain），有时也归属于中枢性疼痛，触物感痛（dysaesthetic）性疼痛也归属于中枢性疼痛。但在实际临床上多数情况下，只有丘脑内病变引起的中枢痛，才列于中枢痛。
麻木性疼痛（anesthesia dolorosa）发生于头面部神经病源性疼痛，常见于三叉神经、半月神经节的外科损伤后或为治疗三叉神经痛进行破坏性神经阻滞之后。在治疗重度疼痛时，神经外科产生的损伤所致麻木区也列于中枢痛。
去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，但一般用于脊神经损伤的病例。
二、中枢痛的病因和发病机制
1.中枢痛的病因
中枢痛的病因有以下10种：（1）脑脊髓的血管损伤，脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛，病变累及丘脑，有梗死、出血、血管畸形三种情况，可有急性和慢性进行性病变。（2）多发硬化，即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤，产生中枢痛。（3）病变位于轴索的某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）外伤性脑损伤。（5）、延髓空洞症，常导致中枢痛，但与病变发生速度的缓急无关。（6）脓肿、肿瘤。（7）病毒、梅毒引起的脊髓炎。（8）癫痫。（9）帕金森病。（10）中风后中枢痛，大多病变在丘脑。
2.中枢痛的发病机制
(1)中枢痛的疾病过程，其病变涉及脊髓丘脑路，包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射，与痛、温觉的敏感性异常相同。（2）病变不涉及脊柱内侧丘系径路。（3）病变位于轴索某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）各种疾病过程均有可能引起中枢痛，但其变化大，从罕见到常见的多数患者出现。（5）中枢痛集中在三个丘脑区，即腹后区、网状区、正中核和板内核区。大脑皮质在中枢痛里的作用不清楚，尚无专门的研
究报道。（6）脊髓病变所致的中枢痛，其疼痛和感觉过敏，是与腹后丘脑区兴奋放出的增加相一致。这种细胞活动也存在于感觉径路的其他水平及大脑皮质。
至于中枢痛的细胞机制目前尚不清楚，但这一过程涉及兴奋性氨基酸，特别是含谷氨酰胺能（qlutaminerqic）的NMDA受体。
三、中枢性疼痛的临床特征
1.疼痛定位中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。广范围中枢痛患者，相对容易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位（见表1）。
表1 中枢痛常见部位
中风后中枢痛：整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部
多发性硬化症：下半身，一条或两条腿，一侧的上肢和腿，三叉神经痛
脊髓损伤：颈部以下全部身体，身体的下半部，一条腿
脊髓空洞症：一侧的上肢和胸部，一个臂，一侧胸部，一条腿加上面一项
丘脑腹后区或内囊后肢大病变，引起半身痛；脊髓大部分损伤，引起双侧痛；累及病变尾侧节段支配的区域，广泛性躯体感觉丧失病变，可引起中枢痛。
延髓内脑血管病变，即小脑下后动脉血栓导致瓦伦贝格综合征，引发两侧中枢痛，疼痛部位在损伤侧头面部、对侧身体的其余部分，这是因为损伤了同侧三叉神经脊束支和对侧的脊髓丘脑束。
脊髓内侵袭脊髓丘脑束的病变，导致对侧疼痛，例如，脊髓前外侧索切断之后。
脊髓空洞症时，疼痛可能限于胸部一侧的一部分，也扩大到上肢和下身一些区域。
中枢痛的浅表痛、深部痛以及浅深混合痛中，皮肤高敏发生率高，故浅表痛占大多数。
2.疼痛的性质中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic）性，而是多样性，并且患者之间变异也很大，其性质（见表2）。
表2 中枢痛患者的疼痛性质
烧灼痛※射穿痛垫痛
持续隐痛※挤压痛刺伤痛
割裂痛※跳痛夹痛
刺痛※刀割痛扎痛
? 指南与规范? 神经病理性疼痛诊疗专家共识 神经病理性疼痛诊疗专家组 doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2013.12.001 △ 通讯作者 樊碧发（卫生部中日友好医院疼痛科，北京 100029）Email ：fbf1616@https://www.doczj.com/doc/5716864868.html, 一、定义及分类 国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain ，IASP) 于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain ，NP ）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system ）。 2008年，IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG ）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is de ?ned as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)[1]。 新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确[1]。 以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制[2]。常见的神经病理性疼痛类型见表1。 以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议， 例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I 型（CRPS-I ）、纤维肌痛症（FMS ）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。 二、流行病学和疾病负担 NeuPSIG 认为神经病理性疼痛患病率约为3.3%～8.2%[3]。 另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%[4]。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。 三、病因 神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤[5]。常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等[6]。 四、机制 神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等[7]。可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。 1. 外周敏化与中枢敏化 外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的 周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV 性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变 脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛 表1 神经病理性疼痛的常见类型
中枢性疼痛的临床表现 经颅磁刺激文档分享平台 国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。 这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛,外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。例如，臂丛燍脱、幻肢痛引发的疼痛，虽有中枢机制，但并不属于中枢性疼痛。所谓的丘脑痛（thalamic pain），常常论为中枢性疼痛，丘脑外损伤引起的假性丘脑痛（pseudothalamic pain），有时也归属于中枢性疼痛，触物感痛（dysaesthetic）性疼痛也归属于中枢性疼痛。但在实际临床上多数情况下，只有丘脑内病变引起的中枢痛，才列于中枢痛。 麻木性疼痛（anesthesia dolorosa）发生于头面部神经病源性疼痛，常见于三叉神经、半月神经节的外科损伤后或为治疗三叉神经痛进行破坏性神经阻滞之后。在治疗重度疼痛时，神经外科产生的损伤所致麻木区也列于中枢痛。 去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，但一般用于脊神经损伤的病例。 二、中枢痛的病因和发病机制 1.中枢痛的病因 中枢痛的病因有以下10种：（1）脑脊髓的血管损伤，脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛，病变累及丘脑，有梗死、出血、血管畸形三种情况，可有急性和慢性进行性病变。（2）多发硬化，即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤，产生中枢痛。（3）病变位于轴索的某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）外伤性脑损伤。（5）、延髓空洞症，常导致中枢痛，但与病变发生速度的缓急无关。（6）脓肿、肿瘤。（7）病毒、梅毒引起的脊髓炎。（8）癫痫。（9）帕金森病。（10）中风后中枢痛，大多病变在丘脑。 2.中枢痛的发病机制 (1)中枢痛的疾病过程，其病变涉及脊髓丘脑路，包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射，与痛、温觉的敏感性异常相同。（2）病变不涉及脊柱内侧丘系径路。（3）病变位于轴索某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）各种疾病过程均有可能引起中枢痛，但其变化大，从罕见到常见的多数患者出现。（5）中枢痛集中在三个丘脑区，即腹后区、网状区、正中核和板内核区。大脑皮质在中枢痛里的作用不清楚，尚无专门的研
神经病理性疼痛诊疗规范 概述 神经病理性疼痛（NP）是十分常见的一类慢性疼痛，与许多影响周围和中枢神经系统的疾病有关，除了熟知的三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病痛性神经病（DPN）、酒精性神经痛外，也可见于脑卒中后、各类脊髓病变、各类周围神经病、帕金森病（PD）及多发性硬化（MS）等疾病。法国2008 年对 23 000 余例普通人群进行的流行病学调查发现，约31.70% 存在慢性疼痛，6.90% 具有符合神经病理性疼痛特点的慢性疼痛 1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。 最近，国际疼痛学会（IASP）神经病理性疼痛学组对神经病理性疼痛疾病进行了重新定义：“神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。” 一、神经病理性疼痛的病因 神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经
病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。 二、神经病理性疼痛的分类 不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强；⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久
中枢性卒中后疼痛1例 发表时间：2015-07-22T13:57:29.267Z 来源：《医药前沿》2015年第9期供稿作者：刘星[导读] 口服普瑞巴林、氟西汀、曲马多药物，并加强康复锻炼、心理疏导，疼痛明显减轻，睡眠改善，治疗2个月后出院。 刘星 （天津警备区第五离职干部休养所天津 300161）【摘要】中枢性卒中后疼痛（central post-stroke pain CPSP）是脑卒中后发生的中枢性神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）综合征，主要表现为与脑损伤区域相对应的躯体部位的疼痛和感觉异常[1]。【关键词】原发性高血压；卒中；疼痛 【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0266-01 1.临床资料 患者，女，84岁，患有原发性高血压40余年，血压控制尚可。冠心病，心率失常病史6年。因子宫肌瘤行子宫切除术30余年。2013年11月13日患“急性脑梗赛”，在解放军272医院行降颅压、营养脑神经、活血、抗血小板、康复训练等治疗2个月，遗留左侧肢体活动障碍及麻木。2014年5月患者出现左下肢疼痛，疼痛位于左侧小腿、大腿及足部，以间断性刀割样、针刺样疼痛为主伴烧灼感。自行口服芬必得、去痛片等药物，疗效欠佳，且严重影响睡眠。住院后查神志清，反应迟钝，语言不清，左侧鼻唇沟浅，口角左偏，咽反射减弱，左侧 肢体肌力略高，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧偏身针刺觉减退。ID Pain量表评分4分。辅助检查头颅磁共振成像示右额叶、右半卵圆中心陈旧性梗死灶，右额顶叶胼胝体膝部、体部多发腔隙软化灶。初步诊断脑梗塞后，中枢性卒中后疼痛。口服普瑞巴林、氟西汀、曲马多药物，并加强康复锻炼、心理疏导，疼痛明显减轻，睡眠改善，治疗2个月后出院。 2.讨论 中枢性卒中后疼痛（central post-stroke pain CPSP）是脑卒中后发生的中枢性神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）综合征，主要表现为与脑损伤区域相对应的躯体部位的疼痛和感觉异常[1]。基于最新提出的神经病理性疼痛（NP）定义[2]，CPSP现被认为是“中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼痛[3]，疼痛有多种多样临床表现形式，如针刺样、撕裂样、刀割样等表现。衣服或床单接触及受凉受风等因素能诱发疼痛，可受内外因素和情绪的影响。由于疼痛往往比较剧烈，严重影响患者的生活质量。卒中患者CPSP 发生率为1%～12%[1,3]，临床比较常见。但由于CPSP诊断比较困难，临床医生对其认识不足，导致误诊、漏诊和治疗上的偏差，需引起重视。Klit团队提出CPSP确定诊断标准[1]：⑴与中枢神经系统（CNS）病损相应的躯体部位疼痛；⑵有卒中病史，且疼痛在卒中或卒中后发生；⑶影像学证实CNS病损或与病损相对应的阴性或阳性躯体感觉体征；⑷排除其他的疼痛原因，如伤害感受性疼痛或周围神经病理性疼痛。量表可用于神经病理性疼痛的筛选[4]，如ID Pain量表、LANSS量表。药物治疗包括[5]抗抑郁药、抗癫痫药、吗啡类镇痛药、抗心律不齐药物、NMDN受体拮抗剂。不推荐使用非甾体抗炎药用于CPSP的治疗[4]。普瑞巴林治疗CPSP有很好的耐受性，可显著改善患者睡眠质量，焦虑状态，及提高患者生活质量，是临床治疗CPSP的重要选择药物[6]。【参考文献】 [1] Klit H,Finnerup NB,Jensen Ts.Central post-stroke Pain:clinical characteristics,pathophysiology,and https://www.doczj.com/doc/5716864868.html,ncet Neurol,2009,8(9):857-868. [2] Treede RD,Jensen TS,Campbell JN,et al.Neuropathic pain:redefinition and a grading system for clinicaland research purposes.Neurology,2008,70(18):1630-1635. [3] Klit H,Finnerup NB,Andersen G,et al.Central poststroke pain:A population-based study.Pain,2011,15(4):818-824. [4] 张瑛，沈沸.中枢性卒中后疼痛的诊断与处理[N].医师报，2013-12-5（16）. [5] Kumar G,et al.J Neurol Sci.2009 Sep 15;284(1-2):10-7. [6] Kim,JS,Bashford G,Murphy TK,et al.Safety and efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke pain.Pain,2011,152(5):1018-1023. 通迅作者：刘星，E-mail：905052325@https://www.doczj.com/doc/5716864868.html,
第四章其它疼痛性疾病诊疗规范 第一节幻肢痛 【诊断要点】 １．截肢后感到已截除肢体依然存在并有剧烈的疼痛。 ２．体检时发现肢体残端有明显压痛，疤痕硬结，近侧的神经干压痛，残端的局部皮肤极为敏感，轻微触 压扳机点即可引起放射性幻肢痛。 ３．应注意与截肢后残端痛相鉴别。幻肢痛的疼痛部位常位于截肢的残端或非残端。而残端痛仅位于截肢的残端。４．难以与截肢后残端痛相鉴别时，可行诊断性神经阻滞，局部压痛点注射或局部神经阻滞常可使残端痛缓解，却不能使幻肢痛缓解。 【治疗方案及原则】 １．由于对幻肢痛的病原学和病理生理学机制还不能肯定，幻肢痛的治疗目前仍是一个难题。手术治疗有时可能导致疼痛加剧，应以非手术治疗为主。 ２．一般治疗：经皮神经电刺激、针灸、超声波和微波在某些残端痛和幻肢痛患者有一定的的治疗效果。理疗、按摩和被动活动可以改善残端的营养变化和局部血液循环，从而起到一定的治疗作用。 ３．伤口愈合后，给残端以种种不同的刺激，鼓励患者早日下地活动，使患肢多接触阳光、空气、冷热水，并对残端进行按摩和拍打，促进残肢的功能恢复。 ４．精神心理治疗：对某些具有精神因素的幻肢痛有非常重要的意义。要解除截肢造成的精神负担，树立生活的信心。 早期给予适当的抗焦虑或抗抑郁药物。 ５．药物治疗：目前无任何特效药物。吗啡、哌替啶等药物不但不能解除幻肢痛，而且可以很快成瘾，反而增加患 者的痛苦，应避免应用。长期持续的幻肢痛常对任何 药物治疗产生耐受性。 （１）卡马西平在某些患者有显著疗效，常用剂量为0.1，日3次，口服。
（２）抗抑郁药物多虑平在有些患者有效，特别是脊柱骨折合并截肢患者。常用剂量为25mg，日2－3次，口服。 （３）皮下连续输注氯胺酮：静脉注射氯胺酮0.3mg.Kg－1，幻足出现温暖感，疼痛立解缓解，无任何中枢神经副作 用，然后用26号导管置前腹壁皮下，与微量泵相连， 皮下点滴氯胺酮0.2mg.kg－1.h－1，教会患者操作， 回家治疗，疗效较好。 （４）口服氯胺酮：静脉用氯胺酮0.4 mg.kg－1后，疼痛缓解，后改用氯胺酮20mg溶于果汁中口服，10min后疼 痛缓解，一般可维持6h。以后患者按此剂量每日口服4 次。 ６．神经阻滞治疗 （１）神经干周围阻滞：对发病早期且幻肢痛较轻者，可在相应的神经干周围局部阻滞，注射0.5％利多卡因l0ml 加入适量糖皮质激素激素。 （２）星状神经节阻滞：对上肢幻肢痛效果较好。每次可注射0.5％一1.0％利多卡因8－l0ml。 （３）腰椎旁交感神经节阻滞：一般对下肢幻肢痛可行T2、T3交感神经节局麻药阻滞，必要时可用酒精损毁腰椎旁 交感神经节，先注射2％利多卡因5ml，然后注射无水 酒精1—3m1。 ７．残端探查术：目的是去除来自残端的各种刺激因素。可酌情施行残端探查术，切除残端瘢痕组织、神经瘤和松解神 经血管束。可采用微孔滤膜或医用生物膜将神经断端囊状 包裹、神经束结扎术、神经断端吻合术、肌肉包埋术等。 第二节带状疱疹后遗神经痛 【诊断要点】 1、急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急 性带状疱疹病史； 2、明显的按神经分布支配域区内感觉、痛觉、触觉异常，局 部可见色素改变； 3、疼痛性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、 紧束样疼痛；
神经病理性疼痛诊疗专家共识（全文） 一、定义及分类 国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain，IASP)于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 （Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）。2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛” (neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)。 新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确。 以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制。常见的神经病理性疼痛类型见表1。 表1 神经病理性疼痛的常见类型
以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。 二、流行病学和疾病负担 NeuPSIG认为神经病理性疼痛患病率约为3.3％～8.2％。另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0％。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。 三、病因 神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种
疼痛的分类 一、根据病因分类 （一）外伤性疼痛 有明确的机械性创伤和物理性创伤史，包括术后急性疼痛。此类疼痛一般多表现为开始比较剧烈，随着时间的延长而疼痛减轻。 （二）病理性疼痛 分为炎性疼痛和缺血性疼痛。 （三）代谢性疾病引起的疼痛 （四）神经源性疼痛 组织、器官畸形引起的疼痛心理性疼痛 （五）复合因素引起的疼痛 二、根据病程分类 （一）短暂性疼痛 呈一过性疼痛发作 （二）急性疼痛 与损伤有关的短时间疼痛 （三）慢性疼痛 疼痛持续时间较长或间断性发作 三、根据疼痛程度分类 （一）微痛 常与其他感觉如痒、麻、酸、沉等症状同时出现，大多数不被患者重视。 （二）轻痛 疼痛局限且轻微。 （三）甚痛 疼痛较显著，患者要求止痛治疗。 （四）剧痛 疼痛难忍，痛反应强烈，多需立即处理。 四、疼痛的临床综合分类 临床综合分类方法是以解剖部位为基础，并包含疼痛涉及的器官、病因、病理和诊断名称，在临床上较为常用。 （一）头痛 1.颈源性头痛 2.紧张型头痛 3.偏头痛先兆型头痛、非先兆型头痛 4.丛集性疼痛 5.损伤性疼痛
6.血管源性头痛 7.颅压异常性头痛 8.炎性头痛 9.外伤后头痛 （二）颌面部痛 1.三叉神经及其分支痛 2.舌咽神经痛 3.耳部带状疱疹及疱疹后神经痛 4.面部器官源性疼痛 （三）项枕部疼痛 1.枕大神经痛、枕小神经痛、耳大神经痛、枕后神经痛 2.乳突痛、乳突炎 3.颈项部肌筋膜痛 （四）颈肩痛 1.颈椎关节病 2.颈肩综合征 3.寰枕畸形、颈肋 4.甲状腺疾病 5.喉、咽病变 6.颈部淋巴结病变 7.肩周炎 （五）上肢痛 1.上肢血管性疼痛雷诺病、大动脉炎 2.肱骨外上髁炎 3.腕管综合征 4.前斜角肌综合征 5.胸廓出口综合征 （六）胸部痛 1.肋间神经痛 2.带状疱疹及带状疱疹后神经痛 3.胸部外伤、肋骨骨折 4.乳腺疾病 5.胸内脏器疾病 （七）腹痛 1.腹壁外伤性疼痛 2.壁静脉炎 3.腹壁疝及嵌顿 4.腹内脏器疾病穿孔炎症缺血、阻塞、痉挛、肿瘤 （八）腰腿痛 腰部疾病除了表现为腰痛外，往往还表现有下肢痛。反之，下肢疾病除了表现下肢疼痛之外，也可出现腰部疼痛 1.脊柱外伤、骨折、炎症 2.脊柱退行性病变 3.脊柱先天性畸形
中枢性疼痛的功能神经外科治疗及并发症预防（首都医科大宣武医院北京功能神经外科研究所胡永生） 一、中枢性疼痛的定义 中枢性疼痛（central pain）是指中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，其原发病变在脊髓或脑内，常见的致病原因有出血、梗塞、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等，此外癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。 丘脑痛（thalamic pain）是最典型和最常见的中枢性疼痛，1906年，Dejerine报道了6例存在顽固性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描述，包括突发而持久的剧烈疼痛，可伴有半身深浅感觉障碍、共济失调、偏瘫、舞蹈病或手足徐动样运动等，病因是丘脑梗塞或出血。过去，丘脑痛和中枢性疼痛一直在概念上混淆不清，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引起中枢性疼痛，丘脑痛只是中枢性疼痛的一种类型。 多种疾病可以导致中枢性疼痛，其发病率的报道有很大的差别，至今尚无准确的流行病学资料，绝大多数的数字来自于估算。大约30％的脊髓损伤和23％的多发性硬化患者会出现继发疼痛，是最为常见的原因。脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，除了运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP往往是脊髓损伤患者的最大烦恼和痛苦。过去，SCIP一直没有被广泛认可和接受的分类方法，这在一定程度上影响和制约了对SCIP的深入研究和疗效评价。2000年，Siddall等在综合考虑SCIP的病理生理、发病机制和临床表现等因素的基础上，提出了一种SCIP分类方法，得到国际疼痛研究会（IASP）的认可和推荐，也被大多数学者所采用。该分类方法将SCIP分为两大类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这两大类又进一步细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛，神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛。 中风后中枢性疼痛（Central post-stroke pain, CPSP）是最常见的中枢性疼痛，各种各样的脑血管病变都可以引起CPSP，总的发病率最高可达8%左右，大约1.5％的中风后患者出现中枢性疼痛，由于脑血管病患者数量庞大，临床上CPSP的患者例数也相当可观，在实际诊治患者中比例最大。中风主要分为出血和梗塞，至于到底是出血还是梗塞更容易造成CPSP，在临床上一直没有定论。Bowsher等认为出血和梗塞在引起CPSP的倾向上并没有明显的差异，只是由于梗塞大约占所有中风的85%，所以临床上似乎由梗塞引起的CPSP更为多见一些。另一方面，梗塞的部位也与CPSP的发生有一定的关系，并不是颈动脉系统和椎-基底动脉系统所有分支动脉的梗塞都会引起CPSP。引起CPSP的关键并不在于脑血管病变的大小，更主要的是病变的部位。常见的能够导致CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发现发病后1个月、6个月和12个月时CPSP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。1999年，MacGowan等报道延髓背外侧梗塞患者中CPSP 的发生率高达25%。 二、临床表现 1．疼痛出现的时间
中枢性疼痛 中枢性疼痛(centralpain)作为一个专业术语在20世纪中期业已提出，70年代才开始对此有所研究和认识。有关的文献报道逐渐增多，60年代的10年中MEDLINE在此条目不仅收录了3篇文献，而从1990年至今收录的相关文献达264篇。随着研究的深入，相关的治疗方法也陆续见于报道，并在近期出版的疼痛学和疼痛治疗学专著中列为专项内容。 1.中枢性疼痛的概念 目前对中枢性疼痛尚无统一的定义，概念也众说不一，较为混杂。在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第三版中，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到中枢性疼痛，而无确切的定义和详细的论述。一般认为，中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓一丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛或神经源性疼痛(neuropathic pain or nerogenic pain，与伤害性疼痛相对而言)，或全身性疼痛，表现形式多为慢痛。在康复医学中一般将其归于慢性疼痛(chronicpain)，相应等同的术语称为中枢性疼痛综合征(central pain syndrome，CPS)。 中枢性疼痛多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。由血管性疾病引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛(thalamic pain)或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后，又统称中枢性脑卒中后疼痛综合征(central poststroke pain syndrome)，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区(丘脑腹后核)的脑梗死。脑卒中后中枢性疼痛的发生率<5％，其中50％为丘脑卒中，其余50％为其他部位的脑卒中。脑内其他器质性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等，如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。当上述病变引起定位不准的、非寻常的疼痛(如肩臂痛或类似坐骨神经痛)时，可认为是中枢性疼痛，发生率较低。发生在顶叶的癫痫，患者可有发作性异常感觉、腹痛或肢体烧灼样疼痛，也应视为中枢性疼痛。脊髓动脉血栓形成、多发性硬化、脊髓损伤、脊髓痨等病变累及脊髓或脑干内的感觉神经结构时，也可出现性质和丘脑性疼痛相似的中枢性疼痛。脊髓损伤后，尤其是脊髓完全横断性损伤后出现的幻体(phantom body pain)是最早见诸文献报道的中枢性疼痛之一，发生率为脊髓损伤的13％。而截肢后或臂丛神经根部