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指南与规范?
神经病理性疼痛诊疗专家共识
神经病理性疼痛诊疗专家组
doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2013.12.001
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通讯作者 樊碧发（卫生部中日友好医院疼痛科，北京 100029）Email ：fbf1616@https://www.doczj.com/doc/541432827.html,
一、定义及分类
国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain ，IASP) 于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain ，NP ）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system ）。 2008年，IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG ）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is de ?ned as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)[1]。
新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确[1]。
以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制[2]。常见的神经病理性疼痛类型见表1。
以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议， 例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I 型（CRPS-I ）、纤维肌痛症（FMS ）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。
二、流行病学和疾病负担
NeuPSIG 认为神经病理性疼痛患病率约为3.3%～8.2%[3]。 另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%[4]。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。
三、病因
神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。
尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤[5]。常见病因包括：糖尿病、带
状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等[6]。
四、机制
神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等[7]。可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。
1. 外周敏化与中枢敏化
外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的
表1 神经病理性疼痛的常见类型
敏感性增加。外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞（如肥大细胞，淋巴细胞）会释放出化学物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5-羟色胺以及神经肽等。这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化，放大其传入的神经信号。
中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。其相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏（allodynia，或译为触诱发痛）等[8]。中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，神经病理性疼痛的维持主要在于中枢敏化。
2. 离子通道的异常改变
多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生，包括钙离子通道、钠离子通道、氯离子通道、钾离子通道等。目前对钙离子通道的研究表明，神经损伤后，脊髓后角(主要是突触前膜)钙离子通道上的α2-δ亚基高表达，钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，导致兴奋性神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏[9,10]。
五、临床表现
神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，具有自己独特的性质和特点，包括自觉症状和诱发症状。主要表现为病程长，多数超过3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍。其疼痛的特点如下：
1. 自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛[11]。
2. 疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛[12, 13]。
3. 痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强[11]。
4. 疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见[11]。
5. 感觉异常：可有感觉异常(paraesthesias)、感觉迟钝(dysesthesias)、瘙痒感或其他一些不适的感觉[12]。
六、诊断
神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史（包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻的因素）、全面细致的体格检查，特别是感觉系统的检查以及必要的辅助检查，有时还要依据患者对于治疗的反应。
IASP 2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围。②病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。
肯定的神经病理性疼痛：符合上述1～4项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据[14]。
神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经功能的评估十分重要，建议最好进行量化分析[15]。建议使用ID Pain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查[16]，DN4量表和LANSS量表来鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛[17,18]。由于神经病理性疼痛常伴有抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害，应选择相应的量表如SF-36、Nottingham健康概况(Nottingham Health Pro?le，NHP)或生活质量(QOL)指数等进行检查。推荐使用视觉模拟量表(V AS)、数字分级量表(NRS)来测量疼痛的强度[19]。也可应用McGill 疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的强度[20~21]。
应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因，如血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等。应开展多种检查，如神经电生理检查、神经影像学检查、fMRI检查等以及皮肤神经活检。
其中，神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。如电刺激三叉神经反射(瞬目反射和咬肌抑制反射)有助于鉴别原发三叉神经痛和继发性三叉神经痛（如，继发于桥小脑角肿瘤和多发性硬化者）。当激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤[22]。正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)[23]对神经病理性疼痛机制的深入
了解可能具有一定意义。
七、治疗
神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗。本病目前的治疗现状不尽如人意，约一半左右的神经病理性疼痛患者不能充分缓解疼痛，这可能与我们对神经病理性疼痛机制的认识不足有关[1]。神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。神经病理性疼痛的治疗原则为：①早期干预，积极对因治疗。②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。
（一）药物治疗
早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的主要治疗手段。药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药（Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI）。此外，局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛（Postherpetic neuralgia , PHN）的一线治疗用药，卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。
神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况（如：并发症、禁忌证、合并用药情况等）。药物选择应个体化。对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药，联合用药应考虑：①药物机制不同；②药物疗效相加或协同；③药物副作用不相加。本共识根据不同药物的临床证据作出如下推荐。
1.一线治疗药物：
（1）钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）
钙通道调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林，是神经病理性疼痛的一线用药。两者作用机制为调节电压门控钙通道α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。加巴喷丁通常起始剂量为每日300 mg, 一天三次. 可缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量每日900～1800 mg。普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物，药代动力学呈线性。该药起始剂量为每日150 mg，分两次使用，常用剂量150～600 mg。为避免头晕及嗜睡，应遵循：晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。
（2）抗抑郁药
①三环抗抑郁药（TCAs）
最常用的为阿米替林。可作用于疼痛传导通路的多个环节：阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。目前是治疗神经病理性疼痛的一线用药。阿米替林首剂应睡前服用，每次12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量每日150 mg。使用阿米替林时应注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用TCAs。此外，该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。
②5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs）
常用药物有文拉法辛和度洛西汀等。该类药物选择性抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取，提高二者在突触间隙的浓度，在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。文法拉辛的有效剂量为每日150～225 mg，每日一次。度洛西汀的起始剂量为每日30 mg，一周后调整到每日60 mg，可一次服用或分两次服用。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。
（3）局部利多卡因
常作为带状疱疹相关神经痛的一线用药。常用剂型有利多卡因凝胶剂及贴剂。副作用包括皮肤红斑或皮疹。
（4）卡马西平、奥卡西平
卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂，可作为三叉神经痛的一线用药。
卡马西平初始剂量：每日200～400 mg，有效剂量为每日200～1200 mg。副作用较多见，包括
镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、以及骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎的风险，严重时可发生Stenens---Johnson综合征及感染性休克而危及生命。
奥卡西平有效剂量为每日600～1800 mg。需根据患者的临床反应增加药物剂量。奥卡西平可产生肝酶诱导，皮肤过敏反应比卡马西平少见，和卡马西平有25%～30%左右的交叉过敏，也可导致低钠血症。
2.二线治疗药物
（1）曲马多
曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。副作用与剂量相关，常见的副作用有恶心、呕吐、头晕等，应遵循从低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25～50 mg、每日1～2次，最大量每日400 mg。应注意不与5-羟色胺能药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。
（2）阿片类镇痛药
常作为二线药可单独使用，或与一线药联合使用，常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。速释剂型用于爆发痛，缓释剂型用于慢性疼痛的长期治疗。未用过阿片药的患者起始量应从小剂量开始，个体量化。阿片类药物的副作用有恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受，但便秘终身不耐受，需要加以防治，长期使用有可能导致依赖。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后，应缓慢减少药量至撤除用药。
3.其他药物
除上述药物外，一些药物在临床已有广泛应用，包括牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物[24,25]、草乌甲素[26]、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）。
（二）神经调控技术
神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。
1. 神经电刺激技术
神经电刺激技术的作用路径及治疗目的不尽相同。临床常用的有韩氏穴位神经电刺激（HANS）、经皮神经电刺激（TENS）、脊髓电刺激（SCS）、经颅磁刺激术（rTMS）等方法。
HANS是通过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中的阿片肽和其它神经递质释放, 发挥镇痛作用。不同频率刺激所产生的效应不同，如低频（2 Hz）电刺激可以引起脑啡肽和内啡肽的释放， 100 Hz高频（100 Hz）电刺激可引起强啡肽释放，而 2 Hz和100 Hz交替出现的疏密波(D - D频率) , 可使脑啡肽、内啡肽和强啡肽这3种阿片肽同时释放出来, 以达到最大的镇痛效果, 充分发挥治疗作用。此外，低频（2 Hz）电刺激还可以在脊髓背角引起长时程抑制（LTD），阻止伤害信息的上传，而高频刺激会引起背角神经元发生长时程增强（LTP）。
经皮神经电刺激术（TENS）是针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息的传导和接收，从而缓解疼痛。TENS可能的作用机制为: 较弱的高频电刺激兴奋了感觉神经的粗纤维,激活了疼痛闸门控制系统,关闭了闸门,阻止了疼痛向中枢传导。临床多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛的辅助治疗。
深部神经刺激技术可以分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激。脊髓电刺激在神经电刺激的领域应用最为广泛[27]。脊髓电刺激主要应用于规范药物治疗无效或不能耐受药物副作用的背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征、粘连性蛛网膜炎、周围神经病理性疼痛、残肢痛、及不能即刻手术的心绞痛等[28~30]。
2. 鞘内药物输注治疗
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2受体激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物[31~35]。常用于连续注射的吗啡剂量的预试验（剂量滴定），一般初次剂量从胃肠外剂量的1%开始，根据镇痛效果与病人一般情况逐渐调整，以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。
（三）微创治疗
微创治疗的主要目的为去除感觉神经损伤的原因、增加神经血流、促进神经恢复。主要包括神经阻滞、射频治疗及神经毁损等技术[36]，微创治疗也是对患者的一种新的创伤，所以需权衡其对患者的利弊而为。现代医疗的微创治疗原则是首先明确神经病理性疼痛感觉神经损伤的原因，针对性进行微创治疗。努力促进感觉神经的恢复过程，尽量避免神经毁损治疗。
1.神经阻滞
神经阻滞是神经病理性疼痛常用治疗方法，神
经阻滞的药物选择必须要考虑以下几方面问题[37~38]：①药物的作用机制与治疗目的；②不良反应；③联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞治疗用药主要包括局部麻醉药、糖皮质激素、阿片类药物、神经毁损药等[39~40]。
神经阻滞应做好充分的患者病情评估，把握神经阻滞的适应证，熟悉阻滞部位的解剖结构、阻滞用药的作用机制，规范的穿刺及操作技术，准确的神经阻滞效果评价，及了解其可能的并发症及预防[37]。
2. 射频治疗
射频治疗包括射频热凝术和脉冲射频，其最大特点是能靠近神经辨别神经的性质如运动神经或感觉神经，并能评估针尖与神经的距离。最初认为是射频过程中产生的温度促使神经纤维变性，从而阻滞疼痛的传导。但射频治疗后相应的皮肤感觉只出现短暂的缺失，疼痛的缓解时间却往往较其明显持久。故温度可能不是改变疼痛传导的唯一机制。射频可通过刺激和阻抗监测明确所需毁损的部位，并且可以通过调节射频参数（温度与时间），调节毁损范围及程度，避免炭化及黏附等副作用。脉冲射频是一种神经调节治疗，其机制为脉冲射频激发了疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用[41,42]。使用2 Hz、20 ms的脉冲式射频电流，产生的温度低于42 ℃，对神经纤维解剖结构无破坏作用，而对缓解神经病理性疼痛有一定效果。
3. 神经毁损
毁损性治疗包括化学性毁损、物理性（射频、冷冻、放射）毁损和手术性毁损等，为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。
神经病理性疼痛诊疗专家组名单（按照姓名的汉语拼音顺序排列）：樊碧发（卫生部中日友好医院疼痛科）、傅志俭（山东省立医院疼痛科）、韩济生（北京大学神经科学研究所）、马柯（上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）、林建（南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科）、李焰生（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科）、刘小立（河北医科大学第四医院）、刘延青（首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科）、卢振和（广州医科大学附属第二医院疼痛科）、万琪（江苏省人民医院神经内科）、万有（北京大学神经科学研究所）、王家双（暨南大学医学院第四附属医院疼痛科）、熊东林（深圳市第六人民医院疼痛科）、徐建国（南京军区总医院麻醉科）、于生元（解放军总医院神经内科）、张达颖（南昌大学附属第一医院疼痛科）。
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2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版） 神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。 为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。 一、定义及分类 国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。基于损伤或者疾
病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。 二、流行病学和卫生经济学数据 随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。 痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r al n e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。 带状疱疹后神经痛(po st h er petic ne ur algi a, P HN)也是常见的一种pNP，年发病率为3.9～42.0/10万。9%～34%的带状疱疹病人会发生P HN。我国城市医院皮肤科、神经科和疼痛科就诊≥40岁病人中，带状疱疹的总体患病率为7.7%，P HN 的总体患病率为2.3%，两者患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。 三叉神经痛是临床常见的颅神经疾病，患病率为182人/10万，年发病率为3～5/10万，多发生于成年及老年人，高峰年龄在48～59岁。 化疗诱发的周围神经病变(CI PN) 是一种常见的治疗相关并
? 指南与规范? 神经病理性疼痛诊疗专家共识 神经病理性疼痛诊疗专家组 doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2013.12.001 △ 通讯作者 樊碧发（卫生部中日友好医院疼痛科，北京 100029）Email ：fbf1616@https://www.doczj.com/doc/541432827.html, 一、定义及分类 国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain ，IASP) 于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain ，NP ）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system ）。 2008年，IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG ）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is de ?ned as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)[1]。 新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确[1]。 以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制[2]。常见的神经病理性疼痛类型见表1。 以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议， 例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I 型（CRPS-I ）、纤维肌痛症（FMS ）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。 二、流行病学和疾病负担 NeuPSIG 认为神经病理性疼痛患病率约为3.3%～8.2%[3]。 另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%[4]。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。 三、病因 神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种病因均可导致神经损伤[5]。常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等[6]。 四、机制 神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等[7]。可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。 1. 外周敏化与中枢敏化 外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的 周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV 性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变 脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛 表1 神经病理性疼痛的常见类型
神经病理性疼痛诊疗规范 概述 神经病理性疼痛（NP）是十分常见的一类慢性疼痛，与许多影响周围和中枢神经系统的疾病有关，除了熟知的三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病痛性神经病（DPN）、酒精性神经痛外，也可见于脑卒中后、各类脊髓病变、各类周围神经病、帕金森病（PD）及多发性硬化（MS）等疾病。法国2008 年对 23 000 余例普通人群进行的流行病学调查发现，约31.70% 存在慢性疼痛，6.90% 具有符合神经病理性疼痛特点的慢性疼痛 1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。 最近，国际疼痛学会（IASP）神经病理性疼痛学组对神经病理性疼痛疾病进行了重新定义：“神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。” 一、神经病理性疼痛的病因 神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经
病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。 二、神经病理性疼痛的分类 不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强；⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识要点 神经病理性疼痛（NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。本文对周围神经病理性疼痛的药物治疗进行简要总结。 注：由于在临床实践中NP 病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。 概述 国际疼痛学会（IASP）将神经病理性疼痛（NP）定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛。周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pNP 的常见病因及综合征见表1。
药物治疗 pNP 整体的治疗原则为：①早期干预、积极对因治疗；②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；③药物是最基础、最常用的治疗手段；④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。 药物是pNP 目前主要治疗手段，应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。常用治疗药物见表2、3。
神经病理性疼痛的药物治疗 神经病理性疼痛是一个持续进展的过程，早期进行药物干预，可能达到阻止疾病进展的目的。认识神经病理性疼痛的机制是治疗的关键，外周和中枢敏化是许多临床疼痛综合征产生的主要原因，是治疗的重要靶点，但如果疼痛机制完全在于中枢，则仅治疗外周敏化可能是无益的。目前，神经病理性疼痛的药物治疗虽不够理想，仅有约少于50%的患者可能通过药物治疗达到较满意的疼痛控制效果，但仍是主要的治疗手段。药物治疗应建立在明确诊断的基础上，并认真评估治疗前后的症状体征和治疗反应。应同时治疗相关疾病，注意对以往治疗的反应及可能影响治疗的合并疾病。注意抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体功能改变和神经病理性疼痛对患者生活质量的影响。停药是试探性的，并采取逐步减量的方法。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上。 2010年IASP和EFNS最新版指南推荐的神经病理性疼痛一线药物包括钙离子通道α δ配体药物如普瑞巴林和加巴喷丁，三环类抗抑郁药和局部病损时的 2 局部利多卡因贴剂。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。当一线药物单独或联合使用效果不满意时，可使用阿片镇痛药或曲马多，或将这些药物和一线药合用。三线药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、抗抑郁药(如度洛西汀、文拉法辛)，NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。 神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同，各种药物的主要作用机制和主要应用事项见附表。 一、钙通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁) δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 两者均作用于电压门控钙通道α 2 物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。 普瑞巴林具有显著的镇痛及广泛抗焦虑作用，是目前治疗糖尿病周围神经痛（pDPN）具有A级证据的药物(2011年美国神经病学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指
神经病理性疼痛诊治专家共识 一、定义及分型 以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛，建议统称“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性神经病理性疼痛。 二、诊断 神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史询问、全面细致的体格检查，特别是包括感觉系统在内的神经系统检查以及必要的辅助检查。 三、治疗 对神经病理性疼痛尽可能探明病因作为有效病因治疗 对疼痛的治疗，强调综合治疗（包括药物、针灸、理疗、心理治疗以及康复治疗等）。先选择无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞等非药物治疗手段。必要时可进行其他微创或手术治疗。 ㈠药物治疗 ⒈镇痛药物 ⑴抗抑郁药：三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）、5-羟色胺或去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）。 ⑵抗癫痫药：卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、丙戊酸盐、拉莫三嗪、托吡酯等。 ⑶阿片类镇痛药：羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼。 ⑷N-甲基-D-天门冬氨酸拮抗剂：氯胺酮、美沙芬，有一定疗效但副作用较大。 ⑸局部用药：利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏。 2. 常见类型神经病理性疼痛一、二线之线治疗的药物推荐 ⑴痛性多发性周围神经病：一线推荐（加巴喷丁、三环抗抑郁药），二线推荐（拉莫三嗪、阿片类、文拉法辛、度洛西汀、曲马多）。 ⑵疱疹后神经痛：一线推荐（加巴喷丁、局部用利多卡因、三环抗抑郁药），二线推荐（辣椒素、阿片类、曲马多、丙戊酸盐）。 ⑶三叉神经痛：一线推荐（卡马西平、奥卡西片），二线推荐（巴氯劳、拉莫三嗪）。 ⑷中枢性疼痛：一线推荐（阿米替林、加巴喷丁），二线推荐（拉莫三嗪、阿片类）。 ㈡微创神经介入及外科手术治疗 1
神经病理性疼痛诊疗专家共识（全文） 一、定义及分类 国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain，IASP)于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 （Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）。2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛” (neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)。 新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。 ②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确。 以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制。常见的神经病理性疼痛类型见表1。 表1 神经病理性疼痛的常见类型
以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。 二、流行病学和疾病负担 NeuPSIG认为神经病理性疼痛患病率约为3.3％～8.2％。另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0％。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。 三、病因 神经病理性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。 尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种
神经病理性疼痛的定义和病因 1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。 一、神经病理性疼痛的病因 神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。 表1-1 神经病理性疼痛的病因
表1-2 常见的引发神经病理性疼痛的相关病症 二、神经病理性疼痛的分类 不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强； ⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久存在的疼痛；⑥常包含交感神经活动。神经病理性疼痛常根据病因学诊断（如：糖尿病神经病变、带状疱疹后遗痛、创伤后神经痛）或神经病变的解剖学位置（中枢痛或外周神经痛）来分类。 按照机制方面更为详尽的分类目前还不可行。例如，外周神经损伤时，很大范围的神经支配区域会发生机械痛觉超敏，但目前尚不能指出精确全面的相关机制。目前有一部分动物模型和人类研究提出一些与之相关的或单独存在或共同起作用的可能病理生理学机制来解释此现象：①Aδ/C纤维相关的外周敏化作用； ②某些沉默伤害感受器的激活；③外周神经机械感受以及伤害感受传入神经之间的假突触传递；④Aβ纤维介导的脊髓背根神经功能抑制的缺失；⑤中枢敏化；
EMEA关于治疗神经病理性疼痛药品的临床研究指导原则介绍(1) 摘要：EMEA的人用医疗产品委员会（CHMP）于2004年11月发布了《治疗神经病理性疼痛药品的临床研究指导原则》，该原则2005年6月正式执行。 由于神经病理性疼痛(Neuropathic pain)疾病的特殊性，如诊断标准的问题，疗效指标的主观性和治疗时间的问题，长期以来，关于如何进行缓解神经痛类药品的注册临床试验，一直没有科学规范的指导性文件，临床研究中存在的问题也较多，EMEA的这篇指导原则阐述了该类药品研究中应遵循的一些基本原则，给我们提供了很好的参考，本文将分篇对此作简要介绍，希望有助于我国临床研究者和药品注册申请人更好地理解和进行此类药品的研究工作。 主题词：EMEA 神经病理性疼痛临床研究指导原则 导言 根据国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain, IASP)的定义，神经病理性疼痛(Neuropathic pain)是指由于神经系统（包括中枢神经和周围神经）损伤或功能障碍所导致或引发的疼痛。人群患病率约1％。与感觉伤害性疼痛（Nociceptive pain）不同的是，这种持续疼痛所表现的种种症状不是生物学保护性反应，而是由神经系统（周围神经、脊髓和中枢神经）损伤导致的结果----周围神经痛和/或中枢神经痛。虽然中枢神经病理性疼痛和周围神经病理性疼痛界限分明，但周围神经损伤后会对中枢神经系统产生继发的细胞水平改变，影响躯体感觉。 患者常将这种疼痛描述为尖锐的、中弹样、电击感、烧灼感、穿刺感等种种不同，但这种疼痛主要有以下症状群构成：感觉缺失, 感觉迟钝, 异常疼痛, 疼痛过敏和痛觉异常。疼痛一般持续存在，有时间或周期性波动，可能无法预知（如疱疹后神经痛），多发性神经病变疼痛通常伴发感觉/运动功能丧失。神经病理性疼痛通常与情绪、睡眠、疲劳状况有关联，因此可能影响患者的生理和心理状态。 一种常见的分类方法以病因为基础，分为代谢性、外伤性、感染性、缺血性、遗传性、中毒性、免疫介导性、特发性和压迫性等等，这种分类方法也常见于临床试验研究中。它有助于鉴别诊断，但同其他分类法（如解剖分类法）类似，被认为没有体现疼痛的临床处理思想。因为许多疾病都有着共同的机理，疼痛不是哪种特定疾病的必然结果，无法显示和预测什么样的患者一定会发生神经病理性疼痛。目前对于神经病理性疼痛的认知水平表明该病理想的治疗方案应基于个体患者的发病机制。但由于没有能够揭示每个患者不同疼痛作用机制的特异性的诊断工具，临床试验中只好依靠病因分类来获得数据。由于不同疾病能够产生相似的疼痛机理，因此我们从治疗研究中得到的镇痛效果数据可以外推到不同病因的临床情况。虽然症状不能等同于机理，仅靠症状并不能帮助确定治疗策略，但我们鼓励研究者在研究中使用新的方法（如特异症状的病例选择），因为症状在评价疾病进展和治疗结局上具有重要意义，也可以扩大我们发现特定的针对机理疗法的机会。为研究药物的特定作用机理，我们鼓励研究者使用创新的诊断工具。这些都有助于疼痛的个体化治疗。 神经病理性疼痛是一种最难治疗的疼痛，对治疗具有耐受性，而且观察到的效果可能是短暂的，特点是患者对非甾体抗炎药无反应，对阿片类耐受或不敏感。但是最近，对此特点有所争议。三环类抗抑郁药、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、抗惊厥药的疗效有限，不良事件较多。局麻阻滞剂的作用短暂；苯酚和冷冻疗法可以产生不可逆性影响。非药物治疗（功能性神经外科functional neurosurgery，脊柱和脑刺激，皮下神经刺激、磁力疗法、心理和职业疗法）也显示了一定作用。
神经病理性疼痛的药物治疗……毛庆祥刘林译王景阳审 “神经病理性疼痛”在本质上与“伤害感受性疼痛”有所不同。伤害感受性疼痛由伤害感受器被激活（介导）并沿固定的通路传递电化学冲动到达较高级的背角中枢而引起，其传入有害冲动的调节发生在脊髓水平。神经病理性疼痛则与之相反，其出现可提示体内已有神经组织损害，虽没有固定的通路，但原先存在的通路可能已遭损坏。受损神经元或高级神经元的自然放电，与神经病理性疼痛的发生有着密切的关系，鉴于中枢神经系统的可塑性，这些改变可以持续很久。尽管伤害感受性与神经病理性疼痛有着上述的基本不同，但各自分担着某些传导、传递和调节生理进程方面的工作。 伤害感受器通过神经系统传递有害冲动，与非伤害性感受器的传递不同。伤害感受器传递有害冲动有两个特点：①刺激阈值比非伤害感受器者高；②有“致敏”可能。致敏是指刺激阈值降低而对该刺激的反应程度增加。末梢伤害感受器和中枢伤害感受器都可能被致敏。? 关于中枢致敏或背角神经元反应上调已有较多的描述。兴奋性氨基酸（谷氨酸和天门冬氨酸）和神经肽（P物质、降钙素相关基因肽和神经激肽A）的释放分别激活AMPA和NK-1受体。这些受体的激活可为NMDA受体激活作准备。NMDA 受体激活可以耦联释放第二信使，从而引起脊髓背角内广动力范围型神经元改变。这些改变包括激发加大和持续时间增加，激发阈值降低和感受区域扩大，其影响可引起长时间强化，从而导致慢性疼痛状态的产生[1]。 目前用于治疗神经病理性疼痛的药物已有较多，本文从疼痛发生机理出发，探讨治疗神经病理性疼痛的较适宜药物。采用抑制末梢和（或）中枢致敏的药物，以及调节下行抑制系统的药物，可以治疗神经病理性疼痛。下文将可能有效的药物进行机械分类，期望对大量模糊的认识得到进一步了解。 1 抑制外周致敏的药物?
神经病理性疼痛的发病机制及其临床意义 概述 疼痛是身体对正在进行或即将发生的组织损伤做出的警告，是机体的一种保护性机制。根据在2011年，美国一个医学研究所发布的报告指出：三分之一的美国人经历着慢性疼痛，这个比例比心脏病、癌症、糖尿病患者的总和还要多。在欧洲，慢性疼痛的发生率是25-30％。在所有慢性疼痛患者中，大概有五分之一的患者患有神经病理性疼痛。 以发病机制为基础的治疗原理 慢性疼痛患者，特别是神经病理性疼痛患者发病率如此之高，其主要原因是缺乏有效的治疗方法。对非神经病理痛患者疗效显著的基础药物，非甾体类抗炎药、阿片类药物在对神经病理性疼痛患者进行治疗时，只对少数人群起到作用而且疗效甚微，导致该结果的主要原因在于没有精确地了解神经病理性疼痛的发病机制。一般来说，针对发病机制而采用的疼痛治疗方法要明显优于仅针对病因的治疗。这也是为什么很多药物在临床前期实验中可以起到很好的疗效，而在临床应用时却收效甚微的原因。在过去的十年里，已有几篇文献综述分析了神经病理性疼痛的发病机制，其中大部分都是针对神经科学家的，然而，让临床医师理解其发病机制也相当重要，因为他们可以引导未来的研究方向，并指导临床实践。 生理学与分类 身体组织损伤后产生疼痛需要四个基本要素： 转导：伤害性感受器将伤害性刺激转化为伤害性信号。 传递：将伤害性信号从伤处沿神经纤维传递至中枢神经系统。 转变或重塑：在突触水平和中枢神经系统水平通过上行、下行或者局部易化和抑制的转变调节伤害性信号。 感知：整合认知和情感对伤害性信号的应答，是临床上疼痛的重要成分。 虽然可以将所有疼痛定义为同一概念，但这过于简单。实际上疼痛可以分为很多类型，且每种类型具有不同的神经生物学和病理生理学机制。最常见的是将疼痛分为两种主要类型：神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛。这种分型极为重要，因为它不仅反映疼痛的病因，更能指导后续治疗。 伤害性疼痛又可被分为躯体性疼痛和内脏性疼痛。由于伤害感受器在躯体组织分布较多，因此慢性躯体疼痛一般很容易定位，经常由于退行性变所致（如关节炎）。相反，内脏则对传统的疼痛刺激（如切割、烧灼)不敏感，但对缺血、炎症、梗阻等非常敏感。 神经病理性疼痛是指躯体感觉系统的损伤或功能障碍所引起的疼痛。在此类疼痛中，组织损伤直接影响神经系统，导致绕过转导的异位放电的发生。 情感与生理
神经病理性疼痛的药物治疗 疼痛是“与实际或潜在的组织损伤相关，或以这种损伤形式描述的一种感观和情感的不愉快体验”（International Association for the Study of Pain，IASP）。疼痛分两种，疼痛分两种，一种是伤害感受性疼痛，由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎性疼痛；另一种是神经病理性疼痛，由于外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。南京军区总医院麻醉科金毅 神经病理性疼痛（NPP）的治疗方法很多，包括神经调控术、神经毁损术等，但药物仍是主要治疗方法。目前常用治疗药物有加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、5％利多卡因贴剂、曲马多和阿片类物质。本文将分类介绍目前常用的药物及一些药物进展。 一、抗抑郁药： 1、三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressants, TCAs) TCAs被广泛应用于各种NPP的治疗，包括三叉神经痛、糖尿病患者周围神经痛和带状疱疹后神经痛等，但有证据显示对HIV相关性疼痛无效。TCAs主要通过阻断中枢神经系统下行防感受伤害通路中释放的NE和5-HT的再摄取而起效，也可以阻断Na+和Ca2+还有腺苷和NMDA受体而抑制神经元的高兴奋性。 阿米替林（Amitriptyline）和丙米嗪（Berkomine）是TCAs中应用最广泛的药物，吸收后在肝脏分别代谢为有活性的产物：去甲阿米替林和脱甲丙米嗪。 2、选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） SSRIs与传统的TCAs不同在于能选择性的抑制5-HT再摄取而不影响去甲肾上腺素，但正是由于这种高选择性导致SSRIs镇痛效果不如TCAs明显，支持5-HT和去甲肾上腺素的非选择性抑制剂止痛效果优于选择性抑制剂的观点。此类药物包括舍曲林（Sertraline）、帕罗西汀(paroxetine)、氟西汀(Fluoetine)和西酞普兰(Escitalopram)等。 SSRIs副作用比TCAs少，包括焦虑、失眠、头痛、嗜睡和性功能障碍等，可作为TCAs 的备选药物。另外，此类药物有肝脏毒性危险，在治疗的前3个月应查肝功能。 二、抗癫痫药： 由于NPP伴有癫痫，其特点是神经元具有高兴奋性，抗癫痫药物具有抑制神经元高兴奋性的特性所以可以有效治疗NPP。抗癫痫药治疗NPP的主要机制有：减少神经元Na+和Ca2+的内流，直接和间接加强GABA的抑制作用，通过消耗神经递质谷氨酸的存储或阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性。抗癫痫药可通过一种或多种机制抑制神经元的高兴奋性。