医院医疗质量检查方案
为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，建立医疗质量管理的长效工作机制，根据相关文件要求，结合医院实际，制定本方案。
一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为加强组织领导，成立以医院管理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。
二、检查形式：
（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于1个轮次。
（二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。
（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。
（四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。
（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。
（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。
三、检查考核结果应用
（一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。
（二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。
（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。
（四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。
（五）检查考核结果每月15日前汇总报医院管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。
（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。
（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。每年累计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优选先资格；每年累计扣分超过120分，全院通报批评，取消科主任及主诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。
四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）
（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。
（二）电子病历书写规范质控点：10分。
（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。
（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。
（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分。
（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。
（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加院周会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。
（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。
（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。
（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但
五、具体检查方案
（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1．医疗制度知晓情况5分（每次检查，准备10道应知医疗制度题目，现场作答签名、出成绩）。
２．技术操作规范、诊疗指南落实情况20分（每次检查，抽查以下制度落实情况中的10项，项目累计总分20分。内科系统此项分数为40分，分项分数加倍）。
（1）会诊制度（2分）
①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；
②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；
③会诊记录中无签字可扣至2分。
（2）三级医师负责制（2分）
①检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；
②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；
③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；
④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；
⑤每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。
（3）查房制度（2分）
①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；
②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；
③检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；
④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；
⑤无上级医师签名，可直接扣至2分。
（4）医嘱制度（4分）
①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）
②检查病危、护理级别是否准确（0.5分）
③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）
④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）
⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）
（5）疑难危重病例讨论制度（2分）
①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；
②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；
③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。
（6）值班、交接班制度（2分）
①对照上交医务科排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）；
②询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）；
③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；
④检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。
（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）
①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）；
②检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；
③检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；
④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。
（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）
①检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；
②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；
③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。
（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）
①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；
②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；
③检查患者隐私保护情况（0.5分）。
（10）处方制度（2分）
根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。
（11）患者病情评估制度（2分）
①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；
②新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。
（12）临床输血管理办法（2分）
①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；
②输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分）。
（13）医患沟通制度（2分）
①询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；
②询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）；
③询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项0.5分，累计可扣至1分）。
（14）病历管理制度（2分）
根据每月病案室检查结果
①乙级病历，每份扣4分；
②丙级病历，每份扣6分；
③因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。
（15）医师定期考核制度（2分）
每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入
（16）危重病人抢救制度（2分）
①检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；
②检查抢救是否有上级医师参加（1分）；
③检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。（0.5分）。
（17）危重患者收治、转科制度
①检查有无转出、转入记录（0.5分）
②检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）
③检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）
（二）电子病历书写规范质控点（10分）
根据每月电子病历质控情况，电子病历质控每降低5分，扣电子病历书写规范质控点分数1分，可累计扣至10分。
医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及～制度 ⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度
医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，
实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量
2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 （二）、医疗安全管理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。 （三）、医疗质量管理
随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下： （一）法定传染病报告率100％。 （二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。 （三）入出院诊断符合率》95%。三日确诊率达95% （四）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%。 （五）手术前后诊断符合率》95%。 （六）清洁手术切口甲级愈合率》97%。 （七）清洁手术切口感染率W 1.0 %。 （八）麻醉死亡率W 0.02 %。 （九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% （十）重大手术、非计划再次手术报告率100% （十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意 书执行签署率100% （十二）手术安全核查表落实并签字率100%。 （十三）急危重症抢救成功率》85 %，急危重症中医参与治疗率》80%。 （十四）CT检查阳性率》75% （无此设备不作要求）。 （十五）大型X光机检查阳性率》75%。彩超检查阳性率》80。 （十六）急诊常规检验、心电图、DR CT、彩超等项目报告时间W 30分钟；普通常规检验、心电图、DR CT彩超等项目报告时间项目W 2小时。 （十七）危急值报告率100%。 （十八）治愈好转率》90%。
（十九）病历归档率100%甲级病历率》90%。无丙级病历。出院病历7 日归档》95% （二十）处方合格率》95%。 （二^一）病床使用率》90% （二十二）平均住院日W 15天。 （二十三）病床周转次数》20次/年 （二十四）院内急会诊到位时间W 10分钟。 （二十五）急救物品完好率100%。 （二十六）产后出血率V 5% （二十七）围产儿死亡率V 10%。 （二十八）住院患者抗菌药物使用率W 60 %。 （二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物w 30%（使用w 24小时） （三十）门诊患者抗菌药物处方比例w 20 %。 （三^一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率》50% （三十二）基础护理合格率（合格分85分）》100%。 （三十三）危重患者护理合格率（合格分80分）》85%。 （三十四）医院感染现患率w 10%。 （三十五）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（三十六）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 （三十七）手卫生依从性、洗手方法正确率》80%，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。 （三十八）开展成分输血比例》65 %。（三十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS w150）。（四十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI w2）。
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 医疗质量管理方案 编制科室：知丁 日期：年月日
医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中
出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医
医疗质量管理办法 中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局与军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医与军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理就是医疗管理得核心，各级各类医疗机构就是医疗质量管理得第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织得作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构与职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准与指南，指导地方各级卫生计生行政部门与医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范与具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进得制度与工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制得有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一得质控指标、标准与质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级与有条件得地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业得质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗质量管理督导内容 一、中心组织结构 文档资料： （1）中心组织架构图和岗位职责。 （2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。 （3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。 二、质量管理 （1）中心主任办公会会议纪要。 （2）中心质量管理委员会名单。 （3）医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 （4）中心医疗质量管理工作方案。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。 三、培训 组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。 （1）查阅上述文档资料。 （2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。 三、考核和整改措施 检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。 四、行政管理规章制度 1．医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。
2．职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工； 3．有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善； 检查办法： （1）查阅上述文档资料。 （2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。 （3）访谈中心员工 五、核心制度检查 文档资料： （1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。 （2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。 检查方法： （1）查阅上述文档资料。 （2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。 六、实施双向转诊制度 中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。 检查方法： 查阅上述文档资料。 七、医疗纠纷 建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料： （1）中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。 （2）医院第三方调解制度。 （3）中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。 检查方法： 查阅上述文档资料。 实地查看： （1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。 （2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理 工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发 挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质 量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务 第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操 作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、 质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各 科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登 记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成 立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作； 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本 部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核内容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、 考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导 能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理 范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 （2０17年１月) 医疗质量与安全是医院管理的核心．为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据: 1、卫生部《医院管理评价指南(2０0８年版）》 2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则》（２012版) 3、卫生部“三好一满意”服务要求. 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1。健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。 2。医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制. 3。健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药
物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录,重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。 四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施.按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、IＣＵ病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改,每月有检查、有监控记录。 七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗
医疗质量管理实施方案 医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建
医疗质量管理办法 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是： （一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施； （二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息； （三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施； （四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施； （五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施； （六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度； （二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
医疗质量与安全管理控制指标 为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床） 2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 4、入、出院诊断符合率≥95％。 5、手术前后诊断符合率≥90％。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 7、首次病程记录完成≤8小时。 8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。 13、住院病历首页各项信息正确率≥98％ 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 17、手术安全核查表落实并签字率100% 18、手术记录由术者完成≤24小时。 19、CT检查阳性率≥60%。 20、大型X光机检查阳性率≥50％。 21、急危重症抢救成功率≥80％。 22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％ 23、危急值报告率100% 24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件 25、治愈好转率≥90％。 26、麻醉死亡率≤0.02％。 27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 28、清洁手术切口感染率≤1.5％。 29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时） 30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。 31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。 32、医院抗菌药物品种≤35个； 33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；
郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。
普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长） 副组长：彭显权（业务顾问） 成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 （二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系） （1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科
室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术