亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版）
检查时间：检查人员：被检查科室签字：
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
14、护理临床路径及单病种质量检查评分标准 （标准分100分） 项目标准 分值 检查 项目 基本要求评分标准 总要求15 现场 检查 护士知晓临床路径或单病种的病人一项不符扣1分 有临床路径的标准化治疗护理流程，患者能按该模式接受治 疗护理 一项不符扣2分护理人员知晓本岗位临床路径的工作流程一项不符扣2分15 查看 记录 临床路径表记录及时、准确，项目填写齐全，评估、治疗、 检查、护理措施到位 一项不符扣2分有个性化的健康教育资料一项不符扣1分 实施过程20 查看 患者 介绍科室的环境、设施和住院期间的注意事项，患者知晓一项不符扣2分 对入径的患者履行知情同意的相关制度与程序，患者知晓项不符扣1分 患者知晓责任护士、主管医生、护士长一项不符扣1分 患者知晓疾病的诊断及路径流程一项不符扣2分25 查看 护士 护士能按临床路径表的项目执行并按时完成一项不符扣2分 患者能按标准化治疗及护理流程接受相关的治疗及护理一项不符扣2分 记录和评价是否达到预期结果，有变异时仔细记录，与医生 及护长讨论并及时处理 一项不符扣2分 健 康教育10 查看 患者 患者了解相关的住院规章制度，病房设施一项不符扣1分 患者和家属了疾病解的相关知识，包括饮食、护理、用药知 识安全护理，各种检查要求、配合要点及注意事项 一项不符扣1分对手术患者进行围手术健康指导，患者知晓相关指导内容一项不符扣1分 患者知晓出院指导指导内容一项不符扣1分 实 施总结15 查阅 资料 对执行临床路径管理的医务人员有满意度调查一项不符扣1分 进行患者满意度调查一项不符扣1分 对实施临床路径过程中存在的问题进行总结分析，提出改进 措施 一项不符扣2分有质控检查的原始记录，每月有总结，每季、每半年、每年 有分析、追踪及效果评价 一项不符扣1分
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
xx院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx卫生院 xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：护理 检查内容：
病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他。 检查中存在问题： 1． 2．
3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：检验科 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：药剂科 检查内容： 科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用
月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
年医疗质量绩效考核标准细则
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2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)
2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。 备注：各科室基础分为100分。
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。
医疗质量检查记录表 医疗质量检查记录表，质量是很重要的，下面是带来的医疗质量检查记录表，欢迎阅读! 医疗质量检查记录表【1】 备注：每一项检查内容后的数字代表《xx综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) ------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、 培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的 患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查
护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控 员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗 质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制 重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录 次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整 改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医 疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成 全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 蕾（护师） 职责： 1 、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告 及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理 情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师） 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各
分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页 核决：院长制定：医务处 大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。 本次修订内容如下：
1.目的： 为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围： 本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义： 无 5.流程图： 无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准： 入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法： 质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。
6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室 提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下 考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、 科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中 扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。
铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则 1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。 2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分. 3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。 4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。 5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。 6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。 7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分. 8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。 9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分； 10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。 11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。 12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。 13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。 14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。 15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。 16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。 17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。 18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。 19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。 22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写； 3.记录完整、重点突出、简明扼要； 4.诊断、治疗及时、合理 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 精品文档交流