房颤患者发生卒中后该何时恢复抗凝药物？
2021-06-02人间世原创：医学界心血管频道
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房颤患者易发生脑梗，一旦发生脑梗后该何时恢复抗凝药物是一个令人纠结的问题，恢复太早担心发生脑出血，恢复太晚又担心再次发生卒中。实际上，对此目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则。
表1NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表
脑卒中严重程度
恢复抗凝时间
短暂脑缺血发作
口服抗凝药物可在第一天开始服用
轻度卒中（NIHSS<8分）
经影像学检查除外脑出血后，在3 天后可以开始抗凝治疗
中度卒中（ NIHSS8~16分）
经影像学检查除外脑出血后，在6天后可以开始抗凝治疗
重度卒中（NIHSS>16分）
经影像学检查除外脑出血后，在12天后可以开始抗凝治疗
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项 节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。 房颤患者转复窦性心律 1、房颤复律原则及时机 血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。 大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定 2、房颤复律中AADs的选择 可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。 射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。 3、“口袋药”复律 对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰ
c类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。 ➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。 ➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。 ➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。 ➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。 ➤出现下述情况时，应及时医院就诊：用药6-8 h房颤仍未中止；用药后自觉不适；24 h内房颤发作>1次；房颤发作伴随明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现严重症状。 房颤复律后维持窦性心律 大多数阵发性或持续性房颤患者在窦性心律恢复后仍有较高的复发风险，A ADs可减少房颤复发率、降低房颤负荷、提高患者生活质量，减少房颤管理相关的医疗成本等。 1、AADs维持窦性心律 目前常用于房颤复律后维持窦性心律有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。AADs维持窦性心律的效果适中，选择药物时仔细评估患者合并基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。 合并窦房结或房室结功能减退房颤避免使用AADs进行节律控制，确有必要进行治疗时预先植入起搏器；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心室率策略时停用。治疗启动后定期监测心室率、QRS宽度及QT间期，明确有无心动过缓或传
房颤脑梗死抗凝时机 记得读博的时候，对于目前心血管病诊疗的现状，老板胡大一教授经常念叨的一句话就是：心衰和房颤是心内科医生尚未攻克的两大堡垒。老板本人对房颤花的精力较多，曾经主持了一项当时（目前不知道还是不是）国内最大规模的房颤的队列研究，在房颤抗凝方面取得了不少国人的第一手数据，做出了比较扎实的贡献。受其熏陶，我本人对于房颤的诊疗也比较有兴趣，在日常的工作和学习中，会格外注意这方面的患者，遇到典型的病例，就整理出来和大家分享。 前边曾经和大家分享了一个预激伴房颤的病例，反响较好。受此鼓舞，今天继续和大家探讨另外一个房颤诊疗中常见而又棘手的问题：房颤继发脑梗，何时开始抗凝？ 房颤最大的风险是动脉栓塞，尤其是脑栓塞。大部分房颤患者是需要抗凝的，但是脑梗后进行抗凝，如果时间太早（也就是出在所谓的急性期），毫无疑问会使脑卒中出血转换的风险大为增高。反过来，在目前广泛应用的房颤栓塞风险的CHA2DS2-VAS评分系统中，我们注意到S（即脑卒中）是积2分的，也就是说发生脑卒中后再发卒中的风险显著增高，这么说来的话，房颤继发脑梗后应该积极抗凝以预防下一次的卒中。这是一个两难的选择。 但是病总是要治的。 我们先看看指南对于这个问题是怎么说的。 《中国脑血管病防治指南》对这一问题是这么建议的： （1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 （2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。 （3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文） 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。 一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据 （一）双联抗栓与三联抗栓治疗 2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上
进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。计划随访1年。结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。次要终点包括主要的心脑血管事件，如死亡、心肌梗死、卒中、体循环栓塞、目标血管的再血管化以及支架内血栓。联合的次要终点发生率二联组为11.1％，明显低于三联组17.6％（HR=0.60，P=0.025），WOEST试验提示，口服VKA的患者在PCI术后，二联治疗组出血的并发症发生率低于三联治疗组50％以上[5]。由于WOEST研究结果的出现，初步证明三联抗栓治疗的出血风险超过治疗获益，并建议新的优选策略，即VKA联合P2Y12拮抗剂用于预防支架内血栓、心肌梗死、卒中和血栓栓塞事件。 Lamberts[6]等通过对丹麦的一项回顾性注册研究验证了WOEST结论的正确性。这项研究入组了12 165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，目的是比较急性心肌梗死或PCI术后各种方案的血栓事件和出血风险。结果显示，与三联抗栓（华法林联合阿司匹林和氯吡格雷）相比，华法林
房颤抗凝治疗指南最新修订 最新修订的房颤抗凝治疗指南已经发布。随着人类社会的老龄化，心房颤动（房颤，AF）的发生率也在增加，而由房颤引起的脑栓塞的致残率和致死率也随之升高。因此，抗凝治疗预防卒中越来越成为临床工作的重中之重。在2019年的ESC大会上，房颤指南更新的颁布是最大的亮点之一，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订。 指南肯定了以CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具。早在2006年，XXX颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究以及Framingham研究、欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系
统，该系统增加了血管性疾病、年龄65－74岁以及女性性别，并将年龄75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。 抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位不言而喻。早在2010年，XXX颁布的房颤治疗指南中，就将房颤的抗凝治 疗摆在了治疗的三大方面之首。现在，房颤抗凝治疗指南的更新更加强调了抗凝治疗的重要性。 相比于CHADS2评分系统，CHA2DS2-VASc评分系统在 高危风险组患者中能更准确地指导抗凝治疗，同时也能指导评估真正低风险患者。根据2019年ESC房颤指南，CHA2DS2-VASc评分系统被推荐作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估 工具。对于评分为0的低危患者不推荐抗栓治疗，对于评分为 2及以上的房颤患者推荐使用华法林或新型口服抗凝药物抗凝 治疗。对于评分为1的患者，根据出血风险评估和自身选择可以考虑华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗。 新指南中推荐使用新型口服抗凝药物而非抗血小板治疗，只有在患者拒绝使用口服抗凝药物时才考虑给予抗血小板疗法。推荐阿司匹林和氯吡格雷的联合使用。
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版） 非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）； ④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。 新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸
收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。 对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。本共识根据大型临床研究所提供的证据和相关指南及专家意见针对临床实践中的具体问题，对NOAC在房颤患者中的应用提出建议。 一、新型口服抗凝药的药理学和药代动力学 1. 新型口服抗凝药的药理学特点 目前可用于临床的NOAC有2类：直接凝血酶抑制剂（DTI，如达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。DTI与凝血酶结合，阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白的功能而发挥抗凝作用。此外，DTI能阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗凝作用。DTI还能阻断凝血酶介导的血小板活化，抗纤溶作用和炎症过程。与肝素不同，DTI不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤
第六节抗凝治疗 一、抗凝剂种类及作用机制主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。肠外抗凝包括： 1、凝血酶间接抑制 剂：肝素、低分子肝素等；2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。口服抗凝包括：1、传统口服抗凝剂：维生素K拮抗剂（华法林）； 2. 新型口服抗凝药物（NOAC）s ：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及X因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（国内上市名为艾多沙班）等）。 二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗 1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I ，A）。 2. 对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III ，C）。 3. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I，B）。 4. 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II ，B）。 5. 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II ，B）。 三、心源性缺血性脑卒中或TIA 的抗凝治疗 1、伴有心房颤动 2014中国卒中二级预防指南推荐意见： 1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在 2.0 ～ 3.0（Ⅰ，A）。 2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、 利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ，A），选择何种药物应考虑个体化因素。 3. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推
房颤的抗凝治疗策略 房颤的抗凝治疗策略 房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。 一、心房颤动同血栓栓塞的关系 房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。以上各理论均反应房颤与血栓形成的密切
2023老年房颤患者的抗凝治疗用药（全文） 心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的快速性心律失常。房颤的临床特点为心悸、脉律绝对不整。年龄是房颤的独立危险因素之一，65岁及以上人群的房颤特称老年房颤。房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化的发展，房颤患病率呈现逐年增长的趋势。 房颤的流行病学与临床危害 1.房颤的流行病学房颤是临床上最常见的持续性心律失常，人群患病率为1%-2%，40岁以上人群中大约有25％一生中会发生房颤。房颤患病率随年龄增长而增加，与较年轻的人群（51～60岁）相比，71～80岁的人群房颤患病率增加5倍，80岁以上的高龄老年房颤患病率增加6倍。近11年，我国房颤患病率增加了20倍，房颤相关性卒中增加了13倍。与女性相比，男性的患病风险增加1.5倍，而女性房颤患者的卒中风险高于男性患者。
图1 房颤发病率随年龄增长的变化 2.房颤的主要危害与正常人相比，房颤患者的心力衰竭风险增加，卒中风险增加5~6倍，死亡风险增加2倍，生活质量降低。 老年房颤患者的抗凝需求与出血风险 1.抗凝需求 老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓。 缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。 临床医生应根据老年房颤患者的个体情况，予以长期抗凝治疗，减少血栓事件及其带来的不良后果。2. 出血危险因素抗凝治疗相关的出血危险因素主要包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病、出血性疾病或出凝血相关问题、出血病史（特别是大出血）、抗凝治疗中发生出血的病史、卒中病史、抗凝药物相关卒中病史、女性、低体重、药物敏感性。直接与老年相关的危险因素包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病。与颅内出血（ICH）最密切相关的危险因素是高血压。
回顾：心源性卒中抗凝最佳时机 房颤所致心源性卒中早期复发（卒中2周内）的风险为每天0.1%-1.3%。抗凝治疗是房颤患者卒中二级预防的有效方法。然而，抗凝治疗的一些问题一直没有答案，比如如何平衡风险、什么样的卒中风险最大、什么样的卒中获益最大等。截止到目前为止，尚无RCT研究支持急性缺血性卒中合并房颤的患者应该在卒中发作48h内给予肝素治疗。 对VISTA数据库分析发现，早期给予抗凝剂（卒中后2-3天）和小剂量抗血小板药物能够明显降低随后几周复发事件，而不会增加症状性脑内出血的风险。 在2015年8月的Stroke上，来自意大利的Maurizio Paciaroni 等报告了RAF研究的数据，目的在于评价急性卒中合并房颤患者：1.缺血性事件复发和严重出血的风险；2.复发和出血的危险因素；3.急性卒中后复发、出血的风险与抗凝治疗以及抗凝启动时间的关系。 RAF研究是一个前瞻性观察性研究，纳入的患者为连续的急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者，抗凝禁忌症者排除在外。共有欧洲和亚洲29个卒中单元参与。该研究主要终点为复合终点：急性卒中90天内卒中、TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血。 共纳入1029例患者，123例患者发生128次终点事件：缺血性卒中或TIA或全身栓塞为7.6%，症状性脑出血为3.6%，严重颅外出血为1.4%。在90天时50%者mRS>=3，10.9%死亡。主要研究终点的预测因素包括高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型。调整Cox回归分析发现，与最初抗凝时机在4天内或14天后相比，最初抗凝时机在急性卒中后4-14天能够显著降低主要研究终点事件：HR=0.53（95%CI 0.30-0.93）。单独口服抗凝剂、单独低分子肝素或低分子肝素后桥接口服抗凝剂研究终点事件分别为7%、16.8%和12.3%（P=0.003）。 最后作者认为，房颤患者急性卒中后90天内复发性脑缺血和严重出血的发生率较高。高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面
房颤患者卒中后何时启用抗凝治疗 约有13%-26%的急性缺血性卒中与非瓣膜房颤有关[1]，如果不进行抗凝治疗，房颤相关缺血性卒中事件发生的14天内其早期复发卒中的风险在0.5%-1.3%之间[2]，而早期启动口服抗凝治疗又会增加颅内出血的风险，包括梗死出血转化。针对房颤相关缺血性卒中后启用抗凝治疗的最佳时机这一问题，近期Lancet Neurology上刊载的一篇文章对其进行了文献综述[3]。 目前关于房颤相关缺血性卒中后何时及如何开始口服抗凝治疗的指南并不统一。我国现有相关的指南规范《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》[4]中采用的“1-3-6-12天原则”由欧洲心脏病学会于2013年提出，其主要内容为：房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物，具体建议：①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药；②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药；③中度脑卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药；④重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药；⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗；⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、新型口服抗凝剂明确获益；⑦新型口服抗凝剂在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。 缺血性卒中并发房颤抗凝时间的指南建议
前瞻性观察研究和两项小型随机试验研究了轻、中度房颤相关缺血性卒中早期启动直接口服抗凝剂(中位天数3-5天)的风险和获益，这些研究显示早期予以抗凝治疗能够降低临床症状性颅内出血或MRI扫描显示出血病变的发生率，而晚期予以抗凝治疗(卒中后超过7天或14天)则增加复发性缺血性卒中的发生率。目前仍有多项相关随机对照研究正在进行中，以期探讨房颤患者缺血性卒中后启动抗凝治疗的最佳时机，这些试验的结果预计在2021年完成。 参考文献: 1.Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: e29-32 2. 2.Hart RG, Coull BM, Hart D. Early recurrent embolism associated with nonvalvular atrial fbrillation: a retrospective study. Stroke 1983;14: 688-9 3. 3.Seiffge D J, Werring D J, Paciaroni M, et al. Timing of anticoagulationafter recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation[J]. Lancet Neurol, 2018 Nov 8. pii: S1474-4422(18)30356-9. 4.张澍,杨艳敏,黄从新等.中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)[J].中华心律失常学杂志,2018,22:17-30。 关注国际脑血管病高峰论坛及国际期刊Interventional Neurology官方公众号 微信ID：iss_nanjing
卒中后抗凝那些事 心源性卒中的抗凝问题是每个神经内科医生最常面对的问题之一，今天舒俊龙医生将就相关问题和大家一起探讨！ 首先来看两个真实的病例： 病例一是一个高龄的男性病人，91岁，进食过程中突发意识模糊、言语不清、左侧肢体无力，很快（1.5小时）来医院就诊，既往：高血压、房颤病史，但未服用抗凝药物，急诊查体，血压轻度升高，昏睡，脉律不齐，双眼右侧凝视、左侧鼻唇沟消失，左侧瘫痪、左侧病理征阳性，NIHSS评分30分，这是一个很重的病人，心电图证实确实有房颤（如下图所示） 急诊CT检查没有发现出血，左侧侧脑室后角有一片低密度灶，但与临床定位不太符，考虑不除外陈旧性改变 病人处在溶栓窗，除年龄大以外，没有明显的禁忌，所以给予了rtPA静脉溶栓治疗，溶栓1h后病人意识有所恢复，NIHSS评分降到了21分。化验结果提示肾功能不全和轻度的低钾血症，BNP有所升高，782pg/ml。这是溶栓后的诊断：急性脑梗死（心源性栓塞），心房颤动，低钾血症和肾功能不全 后续的MR扫描提示右侧岛叶、颞叶和少量皮层下白质的新发梗死，左侧侧脑室后角附近确实存在一个陈旧性的病灶，而且我们可以看到，在溶栓后还有少量的渗血改变。 那么接下来我们就要面临抗凝的问题了。需不需要抗凝？根据这个病人的CHA2DS2-VASc评分 5分，理论上讲，这个病人能够从抗凝治疗中得到卒中复发的预防性获益。那么该什么时候启动抗凝呢？是溶栓24小时后马上就用，还是等几天再实施，如果等几天实施，具体几天？另外，病人选择抗凝，该用什么样的药物，肝素、华法令，还是新型口服抗凝药物像达比加群、利伐沙班这些？此外，病人有肾功能不全，是否对这些药物的选择造成影响？这些，都是我们需要关心的问题。 带着上一个病人的疑问，我们再来看看病例2.
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项 心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。 心源性卒中可以溶栓 提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？ 解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。 2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。 3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。 4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。 5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。 6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。 卒中伴低血压注意事项 提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？ 解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。
心源性卒中急性可以取栓 提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？ 解答： 1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。 2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。 急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见： 1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。 2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。 3）有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗。 4）发病0～12 h内急性基底动脉闭塞患者，推荐血管内治疗。 5）发病12～24 h 内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE 入组标准时，推荐血管内治疗。 6）发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，推荐血管内治疗。 抗板or抗凝 提问：心源性栓塞患者是抗凝还是抗血小板治疗呢？ 解答：要视情况而定：
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文） 目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。 一、房颤患者的卒中及出血风险评估 以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因
素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即 CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎。 二、目前应用“三联”抗栓治疗的效果与出血风险相关试验结果 关于效果方面，Lopes 等在APEX－AMI 研究中观察了5745 例STEMI 接受PCI 治疗的患者，其中大约11％的患者在住院期间有房颤。在接受支架植入的房颤患者中，有5.1％给予三联抗栓治疗。结果表明，服用华法林（43.4％）较未服用华法林的房颤患者，具有较低的90d 死亡率（3.4％vs. 3.9％）和卒中发生率（3.4％vs.5.2％）。Ruiz－Nodar 等分析了2001 至2006 年426例房颤接受PCI 支架的患者（年龄71.5±8.5 岁），出院时174 例患者（40.8％）联合应用阿司匹林、氯吡格雷，213 例患者（50％）接受三联治疗。多变量分析表明，未接受抗凝剂的患者中有6.9％发生过栓塞事件，而接受抗凝治疗的患者栓塞事件发生率为
急性缺血性和出血性脑卒中后的房颤抗凝（完整版） 心房颤动是心律失常中最常见的类型之一。流行病学结果显示心房颤动的发病率可高达10%，带来的后果是各种类型的卒中发生。缺血性卒中在所有卒中中的比例可高达87%，且心源性卒中是导致缺血性卒中的重要原因之一。抗凝治疗是心房颤动治疗的主要手段。但是使用华法林抗凝的脑出血的发生率为0.25-1.4%，80岁以上的老年患者中高达0.55-2.5%。抗凝所致的脑出血占所有脑出血的20% 左右，脑出血后果严重，发病后1月内的死亡率是50%左右。然而，在脑出血后3月内，缺血性卒中的风险显著增高，文献报告可达5倍。如何来平衡急性缺血和出血后的抗凝重启的时刻选择显得非常的重要。 一、急性缺血后的房颤抗凝重启 Stroke杂志发表的一项研究纳入583例卒中患者随访3个月、1年、2年，分析不同分型缺血性卒中患者的再发情况，结果发现随访2年之后，心源性卒中(CE)患者复发率最高(22%；95%CI 14-30)。不同亚型的卒中类型比较发现其中心源性卒中复发率更高；心源性栓塞(CE)患者复发后生存率最低。一项前瞻性卒中注册研究连续纳入347例症状发作后48h内入院的心源性卒中患者，其中204例(58.8%)合并心房节律障碍(房颤、心房扑动、病窦症候群)，24例(6.9%)被诊断为早期复发性栓塞，平均潜伏
期为12.1天。结果发现，复发性栓塞患者总院内死亡率为70.8%，非复发性栓塞患者总院内死亡率为24.5%(P<0.0001)⑴。另一项前瞻性队列研究连续纳入407例缺血性卒中患者(发作1个月内入院)，结果发生50例(12.3%)自发性HT(33例实质血肿+17例出血性梗死；32例无症状性+18例症状性HT)。多因素回归分析发现，房颤(OR 4.88, 95% CI 1.83-13.00，P=0.002)和梗死面积(OR 4.48，95%CI 1.85-10.85，P=0.001)是缺血性卒中发生HT的独立预测因子⑵。结果显示缺血性卒中早期出血转换率高，合并房颤出血转换风险更高。来自韩国的一项研究关于急性缺血性卒中合并房颤患者(排除后循环卒中和溶栓治疗患者)发生卒中后立即建议启动抗凝治疗。在12家医院共纳入389例患者(平均71岁)，根据患者实际情况分为：早期抗凝组(n=260，EAC，67%)，卒中发作后24h~7天内起始抗凝；非-EAC组(n=129)，发作后7~14天起始抗凝或未抗凝；以下患者除外：1)大面积梗死，≥50%大脑中动脉梗死；2)影像学检查出显著出血转换；3)其他安全性问题。旨在研究急性缺血性卒中合并房颤患者的症状性出血转换预测因素。Logistic多因素回归分析，大面积梗死和既往出血性卒中是症状性出血转换的独立预测因子。因此，如何权衡急性缺血性卒中合并房颤抗凝治疗的获益与风险是非常重要的。 抗凝药物启动时机会受到多种因素影响诸如：抗凝药物的药代动力学；出血风险；栓塞风险；药效学；作用机制等密切相关。发生栓塞后选择早期（48小时内？）或医院内（2周内？）或还是出院后（大于2周？）启动抗凝治疗目前尚无明确定论。HAEST研究显示缺血性卒中伴房颤患者
XXX医院 非瓣膜性房颤患者卒中/出血风险评估及抗凝药物使用告知书 患者姓名：性别：年龄：科室：床号病历号： 具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，优先推荐NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。 NOAC严禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者 重肝、肾功能不全患者不宜应用NOAC。 或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2次。②对CrCl30-49 ml／min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15 mg，每日1次。③其他出血高危的患者。④因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
患者应用抗凝药物治疗知情同意书 患者检查提示为房颤心率，存在血栓形成高风险，可能导致心源性脑卒中、血栓形成及栓塞等疾病，致死致残率高，根据治疗规范，需要抗凝治疗以降低血栓风险（仍存在发生血栓疾病可能），该类药物可能导致以下不良反应： 1. 抗凝药物主要副作用为各部位出血，甚至可能出现消化道大出血或脑出血可能，如应用过程中出现任何部位出血情况应立即就医，必要时停用抗凝药物。 2. 接受本药治疗也可出现偏瘫，头、胸腹、关节或其他部位的疼痛，呼吸急促，呼吸困难，吞咽困难，不能解释的水肿或休克；可能出现恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少、粒细胞增高、肾病、瘙痒性皮疹、过敏反应等，可能出现ALT、AST、碱性磷酸酶、胆红素升高等情况。 3. 接受本药治疗可能出现致死性坏疽，皮肤、皮下组织或其他组织栓塞性紫绀，紫色趾甲综合征，血管炎，局部血栓、华法林还可以导致骨质疏松和血管钙化等。 4.其他少见或不可预知情况。 5.如抗凝治疗期间需行手术等操作，需请心内科会诊调整抗凝治疗方案。 使用华法林抗凝方案的患者，除上述不良反应外，还需注意以下情况： 1.如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，在给予肝素的第l天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 2.凝血监测频率：住院患者口服华法林2—3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2 天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。 3.下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤；②明显肝功能损害； ③中重度高血压(血压≥160／100 mmHg)；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性卒中；⑦其他出血性疾病。 4.患者必须能够做到根据医生要求时间复查凝血功能，定期随诊，并能按医生要求规范服药，如因未遵医嘱按时监测凝血所致不良后果自行负责。 5.华法林与多种药物及食物存在相互作用，其他药物（例如：苯巴比妥、利福平、螺内酯阿司匹林、保泰松、磺胺类、别嘌呤醇、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶肾上腺素、维生素B12、间羟胺、盐酸万古霉素等）及部分食物（蛋黄、大豆油、鱼肝油、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林药效，建议尽量避免同时使用上述药物及食物。 替代方案：上级医院行房颤复律（有指征情况下）、左心耳封堵、心脏射频消融术 以上内容已告知患者及家属，已告知服药后需定期监测凝血、肝肾功能等项目，需定期复诊。 患者签字：患者家属签字（与患者关系） 是否同意使用抗凝药物： 患者及家属选择抗凝治疗方案：□利伐沙班□达比加群酯□华法林□其他 谈话医师：签字日期年月日
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处 理指南推荐 华法林使用要点 华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa 的合成。华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。 完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。 华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0.INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。 稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在 2~4周达到抗凝目标范围。此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。INR如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1华法林剂量调整方案 非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点 非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包孕直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、XXX和XXX班。 达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。如漏服达比加群酯，时间6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国XXX批准使用）。 利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。若肌酐清除率在15~49ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。如漏服利伐沙班，时间12 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。 XXX班：剂量为60 mg、1次/d，若肌酐肃清率在30~50 ml/min之间，或体重≤60 kg，或同时使用强P-gp抑制剂（如维拉帕米，奎尼丁），减为30 mg、1次/d。 使用NOAC前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需检查血常规和肌酐（计算肌酐清除率），并据此选择药物的种类和剂量。NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、
房颤的抗凝治疗建议 第七届ACCP会议：抗栓和溶栓治疗 Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Daniel E. Singer, MD, Chair; Gregory W. Albers, MD;James E. Dalen, MD, MPH, Master FCCP; Alan S. Go, MD; Jonathan L. Halperin, MD; and Warren J. Manning, MD （CHEST 2004；126：429S-456S） 本文有关心房颤动（AF）的抗凝治疗是第七届ACCP会议关于抗凝和溶栓治疗的一部分：循证医学为基础的指南。1级建议是指，非常有力的建议，表明益处绝对大于或低于危险性、负担及费用。2级建议，认为可以根据个体患者倾向作出不同选择（详见Guyatt等，CHEST 2004;126:179S-187S）。本篇主要建议如下（所有维生素K拮抗剂（VKA）靶目标国际标准化比值（INR）2.5；范围2.0~3.0）：对于持续性或阵发性房颤（PAF）（间歇性房颤）患者有脑卒中高危因素（有下列特征之一：脑卒中病史，短暂脑缺血发作，体循环栓塞，年龄＞75岁，中或重度左室收缩功能障碍和/或充血性心力衰竭，高血压病，糖尿病），我们建议口服VKA抗凝，如华法林（1A级）。对于年龄在65~75岁的持续性房颤或阵发性房颤患者，如无危险因素，建议抗血栓治疗，或口服VKA或口服阿司匹林325ｍg/d，此类患者为中度脑卒中危险患者（1A级）。对于年龄<65岁的持续性或阵发性房颤患者，且无其他危险因素，建议口服阿司匹林325ｍg/d（1B级）。对于有二尖瓣狭窄的房颤患者，我们建议口服一种VKA抗凝（1C+级）。心脏瓣膜修补术后的房颤患者，建议口服一种VKA抗凝（IC+级）；其靶目标INR值可能更高，是否加用阿司匹林取决于瓣膜类型、位置及患者其他因素。对于房颤持续时间≥48h或持续时间不明而欲行药物或电复律的房颤患者，我们建议复律前3周及复律成功后至少4周口服一种VKA抗凝治疗（1C+级）。这类患者尚有另一种选择为复律前抗凝和多层面食管超声心动图检查相结合的方案（1B级）。如未见血栓且复律成功，我们建议复律后至少抗凝4周（1B级）。对于持续时间<48h的房颤患者，我们认为复律前可以不用抗凝（2C级），但对于无抗凝禁忌症的患者，我们建议复律前即刻予静脉应用肝素或低分子量肝素（2C）。 关键词：抗凝；房颤；二尖瓣狭窄；预防；脑卒中 缩写：ACCP=美国胸科医师学会；ACUTE=经食道超声心动图评价心脏复律；AF=房颤；AFASAK=房颤、阿司匹林和抗凝试验；AFI=房颤研究者；AFFIRM=心律干预的心房颤动随访研究；ATRIA=房颤抗凝及危险因素研究；BAATAF=波士顿地区房颤抗凝试验；CABG=冠状动脉外科搭桥术；CAFA=加拿大房颤抗凝试验；CHADS2=充血性心力衰竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍）；CI=可信区间；DC=直流电；DVT=深部静脉血栓；EAFT=欧洲房颤试验；ESPS=