气道高敏感反应病人麻醉期间危险状态的诊治
石恒林
病例1：患者男性45岁，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院诊断为：（1）慢性阑尾炎急生发作；（2）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，房颤，心功能II级。既往有20多年吸烟史，入院前一直口服小剂量阿斯匹林。入院查体：生命体征平稳，心尖部闻及II~III级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸间增粗；辅查：PLT 89×109/L，PT 17.6s；ECG示房颤（心房率165bpm，心室率85bpm）；X光片示双肺纹理增粗。拟在气管插管全麻下行阑尾切除术。术中各生命体征平稳，手术历时30min。术毕自主呼吸、意识、吞咽和咳嗽反射等恢复，吸除气管及口咽部分泌物后拔除气管导管，此时病人立即出现喉鸣音、吸气性呼吸困难，SpO2很快从100%降至75%以下，患者口唇发绀，烦躁不安。立即托起患者下颌并用面罩给纯氧，1min后上述症状仍不缓解，立即静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后再次气管插管控制呼吸，并静注异丙酚加深麻醉，此时患者缺氧随即得到改善，听诊双肺满布干湿罗音，气道有大量脓性分泌物。立即吸除分泌物并静注地塞米松20mg，氨茶碱0.125g，再听诊双肺，干湿罗音明显减少，待患者自主呼吸恢复，静注异丙酚50mg加深麻醉后拔除气管导管后用面罩加压给氧，直至患者意识恢复，不再出现上述症状，呼吸空气15min后SpO2维持在95%以上，各生命平稳后送返病房，患者于9日后康复出院。
病例2：患者女27岁，因“停经2月下腹疼痛5小时”入院，患者入院时已出现休克状态，下腹及后穹隆抽出不凝血，诊断为“宫外孕破裂，失血性休克”。既往有哮喘史。拟在气管插管全身麻醉下行宫外孕病灶切除术。麻醉诱导用药为咪唑安定1mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯15mg，维库溴铵8mg。喉镜显露声门为I级（声门全见），并可见发亮的气管软骨环。插管后接麻醉机行机械通气。此时见胸廓起伏不明显，听诊双肺呼吸音不清楚，气道压力高至50cmH2O，SpO2降至85%。考虑为支气管痉挛。立即给予阿托品0.5mg，氨茶碱0.125g静脉缓注，并加深麻醉。2min后，气道压加降至18cmH2O，胸廓起伏好，双肺呼吸可闻及，并有少量哮鸣音，SpO2维持在100%，其它生命体征均平稳，手术顺利，术毕入ICU监测治疗。7日后康复出院。
病例3：患儿2岁，因“先天性鼻底缺损”入院，入院诊断为腭裂。拟在气管插管全麻下行腭裂修补术。麻醉诱导用药为咪唑安定1mg，氯安酮30mg，琥珀胆碱15mg，麻醉维持用药为维库溴铵和安氟醚。手术历时2小时。术毕患儿自主呼吸恢复，吸除气管及口咽部分泌物后拔除气管导管。患儿突然出现紫绀，呼吸困难，反常呼吸，三凹征，喉部喘鸣音。考虑为喉痉挛。立即面罩加压给氧，无效，SpO2继续下降，再给予琥珀胆碱10mg重新气管插管后送ICU治疗。在ICU内经相应处理2小时后拔管，患儿再度出现喉痉挛，并发生心跳骤停，经CPR后患儿呼吸心跳意识恢复。5日后顺利拔出气管导管，20日后康复出院。讨论
1、气道有一些保护性反射，对外来异物刺激产生收缩性反应，以抵抗异物入侵呼吸道内。高敏感反应气道是呼吸道对物理、化学和病理刺激异常敏感，对正常不应该出现收缩反应的刺激发生异常的反应。据统计正常人仅3%对吸入物产生支气管收缩反应，而有症状的哮喘病人则为100%，有哮喘史，目前未发作的病人70%出现支气管收缩。过敏性鼻炎、慢性支气管炎和肺气种病人的22%出现支气管高敏感反应。发生气道高敏感反应的机制可能与气道平滑肌异常、小气道内径减小、异常的自主神经支配、正常的气道防御机制损害和一些生物化学介质释放有关。气道高敏感反应临床上主要表现为喉痉挛和支气管痉挛[1]。
2、麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态的原因：内在原因为患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、急性呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿和长期吸烟史等。外部原因（诱发因素）主要有：药物因素如硫喷妥钠可抑制交感神经，使支配喉头的迷走神经张力相对亢进；琥珀胆碱、阿曲库铵、筒箭毒、吗啡等有促进组胺释放的作用。机械因素如浅麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄积时进行窥喉、气管插管、吸痰等；手术刺激副交感神经分布比较丰富的部位如胆囊、膀胱和肛门等；胃内容物返流误吸等。
3、术前气道高敏感反应病人的鉴别：术前仔细评估围术期病人发生支气管痉挛的危险性对于制定合理的麻醉方案很重要。支气管反应性增加时所表现的呼吸道主要症状包括：夜间呼吸窘迫、睡醒后胸壁紧缩感、对各种呼吸道的刺激（如：冷空气）发生呼吸困难和喘息反应。在青壮年病人中以上症状对气道高敏感反应的预测性更强，对于需要通过肺功能测试来确定气道缩窄程度和可逆性的病人，上述症状尤为典型。术
前进行详细的检查往往不太可行，临床医生们必须细致地追问病史，以发现导致围术期支气管痉挛的危险因素，其中最重要的是近期是否有上呼吸道感染史。通常伴有严重呼吸道感染的哮喘或支气管炎患者的临床症状很容易恶化，而严重上呼吸道感染导致的支气管反应性增强将持续3~4周。所以对于急诊手术病人，可以在麻醉前给予抗迷走神经药如阿托品1~2mg等，将起到一定预防作用。
4、麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态的临床表现和诊断：喉痉挛一般在麻醉后出现喉鸣音（stidor），吸气性呼吸困难、反常呼吸、三凹征及紫绀等。轻度喉痉挛仅假声带挛缩，声门变窄，吸气时出现喉鸣；中度喉痉挛，真假声带均发生挛缩，但声门未完全关闭，呼气和呼气时都出现喉鸣音。重度时，咽喉部肌肉全部痉挛，声门紧闭，气道完全梗阻，听不到全任何呼吸音，病人很快呈紫绀状态（SpO2进行性下降）。支气管痉挛为呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长、费力而缓慢，双肺常伴有哮鸣音，心率过快，甚至心律失常，严重者很快出现紫绀，但不一定有二氧化碳蓄积。二氧化碳曲线图上显示正常陡直的呼气升支突然受阻样坡度加大，肺泡气平台缩短或无平台。
5、预防：术前呼吸道有感染者应积极抗感染；有哮喘史者可选用β2受体兴奋药如间羟舒喘宁、氨茶碱等扩张支气管；呼吸道分泌物多者应采用各种手段祛痰；长期吸烟者术前至少戒烟3~4周；麻醉前应肌肉注射足量的抗胆碱药如阿托品。术中用药和麻醉用药应尽量避免选用增加气道张力和引起组胺释放的药物。避免浅全麻状态下进行窥喉、气管插管、口腔和气道内吸引以及进行各种手术操作如牵扯胆囊、牵拉膀胱和扩肛等。
6、处理：喉痉挛必须针对原因进行处理。轻度喉痉挛一般在解除局部刺激后会自行缓解；中度者在停止操作后需用面罩加压吸氧；重度者在紧急情况下可用粗针头进行环甲膜穿刺，或静注琥珀胆碱0.5~1mg/kg，迅速解除痉挛，然后行气管插管人工通气。据报道对于小儿患者有许多方法可预防和治疗该并发症。若因麻醉过浅引起立即加深麻醉，并用足量肌肉松驰药使全身骨骼肌包括喉部小肌肉松驰。对气道高敏感反应的病人气管拔管最易出现喉痉挛，因此有作者提倡在手术结束前30min停用吸入麻醉药，改用短效静脉麻醉药异丙酚维持适当麻醉深度，吸除口咽部及气管内的分泌物，待病人自主呼吸恢复后于深麻醉下拔除气管导管（即深麻醉拔管），然后用面罩给氧，有舌后坠者，可置口咽通气道，直至病人意识恢复，各生命体征稳定后送返病房。该方法可有效预防拔管时的喉痉挛。本人在该组病例中也体会到该方法的有效性。
麻醉中发生低氧和二氧化碳蓄积可诱发支气管痉挛，对于轻度者在施压间隙正压通气后可以缓解；对于中重度者，单纯肌肉松驰药只能降低胸内压改善呼吸阻抗而不能完全缓解支气管痉挛，必须使用全麻药加深麻醉，最常用的药物为安氟醚和异氟醚，它们均有抑制支气管收缩的作用，但对严重支气管痉挛患者，不适合用高浓度的吸入麻醉药，因为药物很难在气道中转运，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前，可能已经出现严重的低血压，选用静脉麻醉药异丙酚加深麻醉是较好的选择。静注氯安酮（可兴奋交感神经系统）也有扩张支气管的作用；静脉注射局麻药如利多卡因也可治疗麻醉期间的支气管痉挛；静注地塞米松有稳定肥大细胞细胞膜的作用，可预防和抑制其组胺释放作用。茶碱类药物如氨茶碱也是术中常用的治疗和缓解支气管痉挛的药物，必要时可用0.125~0.25g静脉滴注。抗胆碱类药如阿托品可降低副交感神经的张力，有一定预防和治疗支气管痉挛的作用。
气道高敏感反应病人麻醉期间危险状态的诊治 石恒林 病例1：患者男性45岁，因转移性右下腹疼痛1天入院。入院诊断为：（1）慢性阑尾炎急生发作；（2）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，房颤，心功能II级。既往有20多年吸烟史，入院前一直口服小剂量阿斯匹林。入院查体：生命体征平稳，心尖部闻及II~III级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸间增粗；辅查：PLT 89×109/L，PT 17.6s；ECG示房颤（心房率165bpm，心室率85bpm）；X光片示双肺纹理增粗。拟在气管插管全麻下行阑尾切除术。术中各生命体征平稳，手术历时30min。术毕自主呼吸、意识、吞咽和咳嗽反射等恢复，吸除气管及口咽部分泌物后拔除气管导管，此时病人立即出现喉鸣音、吸气性呼吸困难，SpO2很快从100%降至75%以下，患者口唇发绀，烦躁不安。立即托起患者下颌并用面罩给纯氧，1min后上述症状仍不缓解，立即静脉注射琥珀胆碱1mg/kg后再次气管插管控制呼吸，并静注异丙酚加深麻醉，此时患者缺氧随即得到改善，听诊双肺满布干湿罗音，气道有大量脓性分泌物。立即吸除分泌物并静注地塞米松20mg，氨茶碱0.125g，再听诊双肺，干湿罗音明显减少，待患者自主呼吸恢复，静注异丙酚50mg加深麻醉后拔除气管导管后用面罩加压给氧，直至患者意识恢复，不再出现上述症状，呼吸空气15min后SpO2维持在95%以上，各生命平稳后送返病房，患者于9日后康复出院。 病例2：患者女27岁，因“停经2月下腹疼痛5小时”入院，患者入院时已出现休克状态，下腹及后穹隆抽出不凝血，诊断为“宫外孕破裂，失血性休克”。既往有哮喘史。拟在气管插管全身麻醉下行宫外孕病灶切除术。麻醉诱导用药为咪唑安定1mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯15mg，维库溴铵8mg。喉镜显露声门为I级（声门全见），并可见发亮的气管软骨环。插管后接麻醉机行机械通气。此时见胸廓起伏不明显，听诊双肺呼吸音不清楚，气道压力高至50cmH2O，SpO2降至85%。考虑为支气管痉挛。立即给予阿托品0.5mg，氨茶碱0.125g静脉缓注，并加深麻醉。2min后，气道压加降至18cmH2O，胸廓起伏好，双肺呼吸可闻及，并有少量哮鸣音，SpO2维持在100%，其它生命体征均平稳，手术顺利，术毕入ICU监测治疗。7日后康复出院。 病例3：患儿2岁，因“先天性鼻底缺损”入院，入院诊断为腭裂。拟在气管插管全麻下行腭裂修补术。麻醉诱导用药为咪唑安定1mg，氯安酮30mg，琥珀胆碱15mg，麻醉维持用药为维库溴铵和安氟醚。手术历时2小时。术毕患儿自主呼吸恢复，吸除气管及口咽部分泌物后拔除气管导管。患儿突然出现紫绀，呼吸困难，反常呼吸，三凹征，喉部喘鸣音。考虑为喉痉挛。立即面罩加压给氧，无效，SpO2继续下降，再给予琥珀胆碱10mg重新气管插管后送ICU治疗。在ICU内经相应处理2小时后拔管，患儿再度出现喉痉挛，并发生心跳骤停，经CPR后患儿呼吸心跳意识恢复。5日后顺利拔出气管导管，20日后康复出院。讨论 1、气道有一些保护性反射，对外来异物刺激产生收缩性反应，以抵抗异物入侵呼吸道内。高敏感反应气道是呼吸道对物理、化学和病理刺激异常敏感，对正常不应该出现收缩反应的刺激发生异常的反应。据统计正常人仅3%对吸入物产生支气管收缩反应，而有症状的哮喘病人则为100%，有哮喘史，目前未发作的病人70%出现支气管收缩。过敏性鼻炎、慢性支气管炎和肺气种病人的22%出现支气管高敏感反应。发生气道高敏感反应的机制可能与气道平滑肌异常、小气道内径减小、异常的自主神经支配、正常的气道防御机制损害和一些生物化学介质释放有关。气道高敏感反应临床上主要表现为喉痉挛和支气管痉挛[1]。 2、麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态的原因：内在原因为患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、急性呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿和长期吸烟史等。外部原因（诱发因素）主要有：药物因素如硫喷妥钠可抑制交感神经，使支配喉头的迷走神经张力相对亢进；琥珀胆碱、阿曲库铵、筒箭毒、吗啡等有促进组胺释放的作用。机械因素如浅麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄积时进行窥喉、气管插管、吸痰等；手术刺激副交感神经分布比较丰富的部位如胆囊、膀胱和肛门等；胃内容物返流误吸等。 3、术前气道高敏感反应病人的鉴别：术前仔细评估围术期病人发生支气管痉挛的危险性对于制定合理的麻醉方案很重要。支气管反应性增加时所表现的呼吸道主要症状包括：夜间呼吸窘迫、睡醒后胸壁紧缩感、对各种呼吸道的刺激（如：冷空气）发生呼吸困难和喘息反应。在青壮年病人中以上症状对气道高敏感反应的预测性更强，对于需要通过肺功能测试来确定气道缩窄程度和可逆性的病人，上述症状尤为典型。术
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2020版） 邓小明（负责人），王月兰，冯艺，刘敬臣，刘友坦，米卫东，杨宇光，杨金凤，朱涛，张卫，张加强，张良成，郭曲练，徐国海，韩建阁，鲁开智，薄禄龙（执笔人） （支）气管镜是临床诊断和治疗呼吸系统疾病的重要手段，其临床应用日益普及。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。镇静/麻醉技术可提高接受（支）气管镜诊疗的患者的舒适度和耐受性，并为操作者提供更好的条件；但是，镇静/麻醉本身可明显患者的影响呼吸循环，且如何与（支）气管镜操作者共用气道，并保证患者安全，对麻醉科医师是一个重大挑战。 镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的医疗单位逐渐增多，因（支）气管镜诊疗操作复杂程度不同，其镇静/麻醉方案和通气方式差异颇大。参照国内外相关指南与研究，中华医学会麻醉学分会于2014年首次制定《（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识(2014)》。本次专家共识的更新，旨在进一步规范（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广，降低镇静/麻醉相关的风险及并发症。2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）对（支）气管镜诊疗的安全有序开展提出了新挑战，本专家共识也就COVID-19疫情下的（支）气管镜诊疗镇静/麻醉要点予以强调。本专家共识未涉及重症监测治疗病房内（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉。 一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的 （支）气管镜诊疗镇静/麻醉是指麻醉科医师在密切监控患者呼吸、循环状态下，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等药物以及维持呼吸等技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态的一项麻醉技术。
麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级
1ASA1:病人的重要器官.系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没什么风险 2ASA2：有轻微系统系疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小 3ASA3：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但都在代偿范围内.行动受限，但未丧失工作能力.施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险 4ASA4：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁.实行麻醉和手术均有危险，风险很大 5ASA5：病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷.麻醉和手术异常危险 6全麻诱导：无论行静脉麻醉还或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可进行手术操作的麻醉状态的过程 7局麻药毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状 8神经阻滞：将局麻药注入到神经干.神经丛或神经节旁，暂时的阻断该神经的传导能力，使受该神经支配的区域产生麻醉作用 9异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为阶段性，骶神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常10呼吸抑制：通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量低.PaO2低下.PaCO2升高 中心静脉压：是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，正常值为5~12cmH2O 11眼心反射：是一种三叉N~迷走N反射，表现为心动过缓.早搏.二联律.交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏 12胆心反射：胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢.血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血.心律失常，甚至心跳骤停等现象 13劾甲距离：指在颈部完全伸展从下颌骨下缘到甲状软骨切迹的距离.3~4横指 14复合麻醉：在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物 15联合麻醉：指在同一麻醉过程中同时或先后采用两种以上的麻醉技术 16喉痉挛：呼吸道的保护性反射声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一，临床表现为吸气性呼吸困难 17术中知晓：病人在术后能回忆起术中所发生的事，并能告知有无疼痛情况 18大量输血：通常为24小时内输入一倍或以上的全身血容量；3小时内输入50%全身血容量和需要输血＞150ml/min 19体外循环：又称心肺转流术，其基本原理是将人体静脉血经上.下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出CO，再将氧合后的血流经人工心脏泵入体内动脉系统 20高危妊娠：妊娠期某些病理因素，可能危害孕产妇.胎儿新生儿安全或导致难产 21蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法 22控制性降压：全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压降低，使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 23静脉麻醉：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 24高血压危象：收缩压高于250mmHg并持续1min的高血压状态 25反常呼吸：剖胸后，剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸完全相反 26双相性呼吸抑制：术中使用麻醉性镇痛药后，术终作用消失，但回病房后30~45min有可
术中气道压力升高的常见原因 一.术中气道压升高的常见原因 1.患者因素 气道高反应性：有哮喘、慢阻肺、近期有呼吸道感染等病史气胸、肺水肿 反流误吸 肥胖、严重过敏反应 2.麻醉因素 导管因素：导管过深、打折、分泌物等堵塞气道 麻醉深度：麻醉过浅、肌松不够 3.手术因素 腔镜手术，人工气腹的建立 体位影响：头低脚高位、俯卧位等 单肺通气 4.麻醉机因素 钠石灰罐长时间不换，严重积水、结块 麻醉机内积水 呼吸活瓣黏附 测压管进水 麻醉机排气管堵塞 流量传感器失准 二.气道高反应的鉴别诊断
三.反流误吸的高危因素 1.妊娠、肥胖、饱胃急症、消化道梗阻 2.食管裂孔疝、膈疝 3.中枢神经系统抑制 4.面罩加压给氧，气体进入胃内 5.术前放置胃管 6.手术操作牵拉胃肠道 7.低血压 四.反流误吸的麻醉处理 1.术前进食且为择期手术的患者应推迟手术，严重创伤患者、消化道梗阻患者、肥胖患 者、困难气道患者、颅脑损伤、颅内高压等中枢神经系统疾病患者应延长禁食时间 2.诱导前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物并进行有效的减压，准备有效的吸引装置 3.麻醉方式选择：局麻、区域麻醉、清醒气管插管、快速序贯诱导 4.快速序贯诱导时，诱导前充分给氧去氮，不对患者施行辅助人工通气，选用丙泊酚或 依托咪酯作为镇静药物，琥珀胆碱或罗库溴铵等起效快的肌松药，目前对是否进行环状软骨压迫有争议 5.迅速头低脚高位侧卧位，便于反流物的引流 6.如有可能，应彻底吸引口咽部和气管 7.若发生低氧血症，则气管插管，正压通气 8.特殊误吸发生时，可用支气管镜检查和肺泡灌洗 9.根据培养结果和药敏试验使用抗生素，通常不推荐使用激素
胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版） 支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组 （首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053） 关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识 中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。 1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素 术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。 1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。 1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。 1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。 1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。 1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。 1.2 术前风险评估 胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类， 见表2。 1.3 防治措施 胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。 1.3.1 戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟 可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。 1.3.2 呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。 1.3.3 改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。 1.3.4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
麻醉前对呼吸系统的评估和准备 鲁开智陈杰顾健腾文欣荣崔剑陶国才 第三军医大学西南医院麻醉科 麻醉前对病人重要系统和脏器功能进行客观评估，完善麻醉前的各项准备工作，对提高围术期治疗的安全性具有重要意义。由于呼吸系统在麻醉中的特殊意义，不论我们准备采用何种麻醉方式，均应向患者及家属详细了解既往病史和现病史至关重要，特别是呼吸系统相关的症状。然后结合查体和实验室报告进行准确评估，才能针对个体进行恰当的麻醉准备。 1 呼吸道疾病史 患者近期两周内有呼吸道感染病史，麻醉前无任何症状和体征(即临床痊愈)，围麻醉期呼吸道并发症发生率比无呼吸道感染病史者高数倍，因为他们仍处于呼吸道病理生理阶段，其呼吸道黏膜的应激性高。麻醉药物可引起腺体比正常生理阶段分泌更多的分泌物，引发气道平滑肌收缩的自主神经的兴奋阈值也降低，浅麻醉下的任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都可以激发气道痉挛。呼吸道感染病史遗漏时，麻醉医师如果手术前查体认真仔细仍然可能发现阳性体征(咽部充血、呼吸音粗糙)。正值呼吸道疾病时查体有相应症状、体征，通过询问患病症状的发生和发展经过、用药情况，结合胸部X线片、血常规可以初步确诊。 择期手术时对有近期呼吸道感染病史或现病史的患者来说，力图降低麻醉引发的呼吸道并发症的发生率的最佳方案是“等待”，等呼吸道疾病临床痊愈1个月后，再接受麻醉。而急诊手术需要通过我们手术前充分评估和准备，将风险降到最低。 急诊手术时患者的外科疾病或外伤不允许我们选择麻醉时机，但强调任何急诊手术麻醉前都不能免去询问病史和查体，且需要更认真，准确判断与麻醉相关的病理变化，设计相应的麻醉方案，准备完善的应对措施和气管插管器材。 需要我们术前特别注意的是气道高反应性(airway reaction higher，AHR)，AHR是指患者对各种刺激产生支气管过度收缩反应，具有可逆性支气管痉挛的呼吸疾病过程。哮喘是一种典型AHR的综合病征，以支气管对物理、化学、药物和(或)免疫刺激呈高反应性为特征。主要临床症状是发作性呼吸困难或胸闷，胸部听诊可发现弥漫性哮鸣音，呼气期较重。当气道发生异常收缩或支气管痉挛时，因呼吸气流受阻引起肺容量、最大呼气流速(PEFR)和胸壁顺应性变化，同时引起通气分布和灌流改变，严重者可发生低氧血症、高碳酸血症及心血管功能改变。偶发支气管痉挛并得到及时控制的患者，不致引起心肺功能损害；频发哮喘的患者可发生不可逆性的肺气肿，严重者导致右心衰竭。 正常人群中AHR患者占10%。儿童哮喘发生率为1.7～4.7%，成人为2.0～6.2%。麻醉期间支气管痉挛发生率为0.16%。气管插管、呼吸道感染、经口内窥镜手术和气道阻塞等因素可增加支气管痉挛的发生率，而麻醉期间支气管痉挛常诱发于机械刺激。 根据哮喘史和需用药物控制支气管痉挛的情况，可以将病人分成三类。第一类，患者有哮喘史，但数年来未急性发作，亦未使用药物治疗。物理检查和通气试验无明显异常，围手术期一般不会发生支气管痉挛。第二类，患者经常发生支气管痉挛，需常规预防性地使用支气管扩张药物，但在麻醉前检查时无明显喘息。 ，并与以往测定数该类患者需更详细地评估肺功能，测定FEV1、MEFR和FEF 25%～75%
盐城新东仁医院 麻醉过程中的意外与并发症 处理规范与流程 一、定义 （一）麻醉意外的定义：麻醉工作中有下列情形之一，属麻醉意 外。 1、由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。如在诊疗过程中，医务人员按规定作了检查、治疗仍发生的意外情况；药物过敏试验结果为阴性或按规定无需做药物过敏试验的药物所引起的药物过敏反应；按操作规程进行穿刺等所发生的意外情况；应用新技术、新疗法、新药物、按规定执行了请示报告制度和作了充分技术准备，并向家属说明情况，取得签字同意，仍发生意外的。 2、诊疗过程中，因非医疗单位原因造成的机械故障、停电等而发生意外的。 3、由于病员或家属不配合麻醉或隐瞒病史为主要原因而造成的不良后果。 总而言之，在麻醉过程中，由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病员残废，功能障 碍甚至死亡者，称为麻醉意外，不应与麻醉事故、差错相混淆。 （二）麻醉并发症的定义：是指麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以防范，给病人带来不
良后果。 1、气管内插管全麻并发症：口唇损伤、鼻腔出血、喉痛、声音 嘶哑、颈部皮下气肿、牙松动或脱落、构状软骨脱位、高血压、高颅压、缺氧和二氧化碳蓄积、气道阻塞、喉头水肿、插管困难、呕吐和反流误吸、喉痉挛、咳嗽和呛咳、呃逆、体温升高或降低、恶性高热、张力性气胸、支气管痉挛、药物变态反应、急性心肌梗塞、术中心律失常、脑血管意外、肺部并发症（包括肺不张、肺栓塞、肺炎等）。 2、硬膜外阻滞并发症：穿破硬脊膜、穿刺针或导管误入血管、 导管折断、局麻药毒性反应、严重低血压、异常广泛神经阻滞、神经根、脊髓损伤、硬膜外血肿一截瘫、硬膜外脓肿、呼吸麻痹、粘连性蛛网膜炎、脊髓前动脉综合症、全脊麻、腰背痛、空气栓塞。 3、蛛网膜下腔阻滞并发症：恶心呕吐、脊麻后头痛、尿潴留、 脑脊膜炎（化脓性或无菌性）、脊痛包括脊椎关节炎和脊椎骨髓炎、脑神经麻痹（以第VI对脑神经易发生）、粘连性蛛网膜炎、高平面脊麻等。 4、神经阻滞并发症：局麻药毒性反应、局部血肿、误注蛛网膜下腔、误注硬膜外间隙、霍纳氏综合症、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、椎动脉刺伤出血。 二、麻醉过程中的意外与并发症处理流程 1、医疗事故和纠纷报告的规定：发生医疗事故应立即组织抢救， 并及时逐级上报，不得延误、隐瞒。凡医疗事故需按规定逐级上报，并由科主任上报医务处。发生医疗事故后，当事医护人员应立即报告科室领导，并 与有关科室医师协商解决，处理有困难，将由科室领导 出面协调
呼吸道疾病患者麻醉术前评估和麻醉前准备合并呼吸道疾患的患者往往心肺代偿功能不足，围术期发生并发症的几率高于常人，因此麻醉前应充分了解病史及其病理生理特点，根据患者的手术和并发症情况更加合理的选择麻醉方式，进行充分的术前准备，便于术中管理和术后治疗，减少围术期的死亡率，提高麻醉质量。 一、麻醉前评估 （一）病史和体检 详细了解病史，及疾病的诊治过程。特别注意：①咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。②咳痰：痰量，颜色，黏稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，若有咯血应了解咯血量多少。③呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。④吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量> 10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。⑤疾病诱发、缓解因素，如哮喘患者是否有特异的致敏原。⑥治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，剂量及用法，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。 体检时应该注重以下体征：①体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少（功能残气量FRC，肺总量TLC）和肺顺应性下降，易
出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶病质的患者呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无发绀。②呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD患者可表现为 桶状胸；如果胸壁不对称可能伴有气胸，胸腔积液或肺实变。③胸部听诊具有重要意义；阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿性啰音，位置不固定，可在咳痰后消失；若啰音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿；小气道痉挛时可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。④在肺气肿的患者肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。⑤合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心脏听诊可闻及第2心音分裂。 合并呼吸系统疾病的患者构成手术和麻醉的危险因素有：①高龄：年龄越大，肺泡总面积减少，闭合气量增加，肺顺应性下降，并发症越多；②肥胖；③一般情况；④吸烟者即使没有肺部疾病史，术后并发症也明显升高；⑤肺部疾病史如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂 停综合征病史。COPD病史是最重要的危险因素，尤其对于严重COPD 者，术后并发症发生率明显升高；⑥手术部位和时间：部位越接近膈肌，时间越长，并发症越多；⑦麻醉方式，全身麻醉较椎管内麻醉和区域阻滞更容易出现各种并发症。 （二）实验室检查
6、围麻醉期支气管哮喘 武汉大学中南医院麻醉科（430071）王焱林 支气管哮喘是常见的一种疾病，我国发病人数在一千万以上。近十余年对其发病机理的研究有了新的认识，治疗学上有了新的进展。但哮喘的发病率仍不断上升，病死率也未见降低。麻醉期间支气管哮喘常有发生，极重度发病时可因通气受阻严重缺氧导致死亡。有报道吸烟患者麻醉诱导中发现哮喘发生率为8%，在其它手术室的调查中发现有明显支气管痉挛发作且需积极治疗的比例仅在0.5%或以下。大多数的麻醉医师至少遇到过一例支气管痉挛严重急性发作，任何一位有经验的麻醉医师面对一名急性严重发作的支气管痉挛患者都会感到焦虑。 支气管哮喘不良预后的报道很多，根据ASA未公开的一次调查表明，与呼吸系统有关的案例中2%与支气管痉挛有关，其中70%的患者死亡，因此，对支气管哮喘可能发生的严重不良预后必须引起重视。 值得注意的是，许多发生严重支气管哮喘的患者，术前并无哮喘病史。对于那些有中、重度持续哮喘的患者，术前进行最大气流率或一秒钟用力呼气量（FEV1）监测有助于评估患者的身体状况。有些患者的状况术前可能很难预计，因此在严重发作时相当危险。因而，深入了解哮喘的发病机理，对哮喘及气道高反应性（airway hyperresposiveness）患者正确估计和处理，对于保障病人生命安全至关重要。 一、哮喘发病机制的新认识 哮喘是由多种因素引起的一种临床综合征，传统认为哮喘仅仅是由支气管平滑肌痉挛所致。而现时研究表明，哮喘是一种气道炎性疾病（airway inflammation）。气道炎症学说虽已被广泛接受，但并不能解释所有类型哮喘的发病机制。 (一)气道炎症学说 哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎性介质、细胞因子、粘附分子和神经肽相互作用的一种气道炎性疾病。气道炎症病理表现为：气道上皮损伤及脱落，以嗜酸性细胞为主的多种炎性细胞浸润，气道微血管扩张，通透性增高和渗出物增多。气道内炎性介质（如组胺、白三烯、血小板活化因子、前列腺素和多种炎性生物趋化因子）增多。以嗜酸性细胞为主的多种炎性细胞介导了气道炎症过程，肥大细胞和嗜酸性粒细胞是炎症反应的始动细胞。这些炎性细胞释放出的化学介质及趋化因子等可引起支气管收缩、气道分泌亢进、血浆渗出、气道高反应性以及气道结构改变。气道炎症是气道高反应性的病理学基础。 （二）气道高反应性 气道高反应性是指气道对各种刺激物如药物、变应原、冷空气、机械刺激（如气管内插管）等呈高度敏感状态，表现为非特异性（非过敏性）过度反应。当存在气道高反应性时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，哮喘发作，其气道敏感性可为正常人的100～1000倍。哮喘患者几乎均存在气道高反应性，但非哮喘患者也可能存在气道高反应性，如高敏体质、长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺、ARDS、左心衰以及类癌综合症等等。这些病人术前可以没有哮喘病史，但麻醉中可能发生极重度支气管痉挛，上呼吸道病毒感染，尤其是流感病毒感染时，很常见的原因即可使气道反应性增加，哮喘者病情加重也通常与病毒感染有关。有证据表明，近期有上呼吸道感染（URI）的患者，麻醉时气道反应性增加的发生率很高。 气道高反应性的发生机制较为复杂，尚未完全阐明。与气道炎症，植物神经调节及平滑肌功能异常有关。 二、支气管痉挛的病理生理
名词解释 1、即靶控输注，是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统。 2、即四个成串刺激，是一串由四个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，四个成串刺激引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10~12s。神经肌肉传递功能正常时，四个肌颤搐幅度相等，但当部分非去极化阻滞时出现衰减，四个肌颤搐的幅度依次减弱。，用四个成串刺激监测时可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4/T1的比值来评定阻滞程度，而且可以根据有无衰减来确定阻滞性质，非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相当于单刺激对肌颤搐抑制75%。 3、一侧胸腔剖开后，在吸气时，因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧吸入健肺，呼气时，健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象称为反常呼吸。往返于两侧肺之间的气体则称为摆动气。 4、行硬膜外神经阻滞或颈部神经阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，将超过脊麻数倍量的局麻药光洁度入蛛网膜下隙，产生异常广泛的阻滞或全部脊神经甚至鼎神经均被阻滞，叫全脊髓麻醉。 5、是指新鲜气体流量低于2L/min。 6、MAC:即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药入纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。 7、平衡麻醉：又叫复合麻醉，是指同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术、麻醉疗法，达到镇痛、遗忘，肌松驰、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法。 8、静脉快速诱导：这是目前最常用的诱导方法，是病人经过充分吸氧后，先用镇静催眠或静脉麻醉药使病人意识消失，随即经面罩加压给氧，再用麻醉性镇痛药，接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化类肌松药后进行气管插管的一种麻醉诱导方法。 9、控制性降压：对某些手术，为了减少手术野失血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压，并视具体情况控制降压的程度和持续时间，这一技术称为控制性降压。 10、先让病人作数次深呼吸，然后让病人在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。一般民屏气时间在30秒以上为2，为如屏气时间短于20秒，可认为肺功能属显著不全11、将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。 12、进行持续硬膜外麻醉时，首次注入相当于脊髓麻醉的剂量（3~5ml），以确定存在脊髓麻醉的征象或硬膜外麻醉是否有效或病人对麻醉的耐受性。 13、对某些特殊手术，为了减少手术野失血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压，并视具体情况控制降压的程度和持续时间，这一技术称为控制性降压。 四、简答题 1、为什么要进行麻醉前检诊？ 2、简述复合麻醉的优点及用药原则。 3、简述术中发生喉痉挛和支气管痉挛的原因、表现及处理 4、单肺通气（包括两侧肺分别通气）的操作注意事项有哪些？ 5、胆心反射的预防和处理 6、判断全身麻醉深度的临床体征有哪些？（请举例说明）
青岛市中心（肿瘤）医院麻醉科合并呼吸系统疾患病人的麻醉指南[概述] 合并肺部疾病的手术患者，围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发症.(postoperative pulmonary complications,PPCs).识别出PPCs高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻（短期作用）和手术（长期作用）对呼吸系统的相关知识。许多方法可减少PPCs发生。局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCs重要措施。合并呼吸系统疾患的病人手术前须明确：1 患何类肺支气管疾病；2 肺功能损害程度及其储备能力；3咳痰能力削弱程度。 [操作方法] 1．麻醉前评估术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍，通气/血流（v/Q）失调以及功能能余气量（FRC）下降。PPC S包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs 常发生于上腹部和肺部手术患者。PPCS 危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180分钟及高龄等。非胸部大手术患者PPCS发病率为20%~30%。有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPCS 可能性增大。慢性阻塞性肺病患者PPC S发生率增加的可能原因是有并发症存在。有长期吸烟史，术前低氧血症及术中大量出血患者腹部血管手术后有可能需要24H以上呼吸机支持 （1）病史要点：1）长期咳嗽，咳痰史提示有慢性呼吸道炎症；2）喘息提示小气管高敏或处于痉挛状态，须用支气管扩张药治疗；3）咯血提示肺支气管特殊感染或者癌症，须进一步确诊4）重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍，黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多；5）重视既往手手术史及术后肺并发症;6）污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因；7）重视过去或现在服药史，包括非肺部疾病药物。 （2）肺功能能损害的临床判断：1）体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气喘者，提示肺功能已经明显损坏；2）静息期气喘，提示肺功能严重损坏；3）进一步确诊须依靠心肺功能测定。 （3）影响肺功能的危险因素：1）吸烟，可致支气管黏膜水肿，痉挛，纤毛活动障碍，内分泌物增多，碳酸血红蛋白增高，血携氧能力减退，术后肺部并发症比不吸烟者高2~6倍；2）年龄，随年龄增加，肺功能损害增多；3）肥胖，体重增高超30%者，围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小，肺壁顺应性下降，呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。 （4）体检特点 1）视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变形，提示胸-肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对陈提示既往有胸膜疾病史：辅助呼吸机参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或者呼吸系统存在超负荷；反常呼吸指吸气时胸沉腹抬，提示膈肌功能严重减退或者麻痹；杵状指提示并存慢性缺氧。2）叩诊与听诊；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚；叩诊浊音，听诊无呼吸音，提示胸腔积液，占位病变或肺胸膜纤维化：听诊啰音，支气管音或者哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊；第二心音亢进，伴颈静脉怒张，肝大，外周水肿等右心衰体征，提示存在肺动脉高压或肺源性心脏病。3）胸部X 线检查：确诊肺疾病性质，部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小，肺门结构和血管分布等术后对照资料。
麻醉学试题库 一、名词解释 1TCI2TOF 3 反常呼吸 4 全脊髓麻醉 5 低流量吸入麻醉6MAC7 平衡麻醉 8 静脉快速诱导 9 控制性降压10 屏气试验11 静脉全身麻醉 12试探剂量 三、填空题 1、剖胸对呼吸的生理影响是、、 ; 2、气管插管后,听诊双肺呼吸音的目的是：确定、、; 3、氯胺酮肌肉注射法多用于小儿手术的麻醉,首次剂量为,给药后分钟即可出 、糖尿病病人术前血糖控制：术前空腹血糖应维持在,最好在 范围内,最高不超过; 19、全麻深度的监测应包括、、; 20、全麻后第1小时内的输液速度为,循环稳定后维持速度为; 21、麻醉期间的低血压是指;而麻醉期间的高血压则是指;血压过高是指; 22、麻醉学专业的主要任务及范围包括：、、; 23、剖胸后对呼吸 的影响是、和; 24、临床上将心功能分为：级；日常活动后明显不适,活动受一定限制应为级; 25、临床常用的复合麻醉技术有、; 26、麻醉前用药的主要目的是、、;
27、经口气管插管时,要求、、三轴线重叠成一条线; 28、氯胺酮肌肉注射法多用于小儿手术的麻醉,首次剂量为,给药后分钟即可出现麻醉作用,维持分钟; 29、常用非去极化肌肉松弛剂的拮抗剂是; 30、肝和肾是耐受缺血缺氧较差的器官,在常温下阻断血流肝脏不得超过分钟,肾脏不得超过分钟; 四、简答题 1、为什么要进行麻醉前检诊 2、简述复合麻醉的优点及用药原则; 3、简述术中发生喉痉挛和支气管痉挛的原因、表现及处理 4、单肺通气包括两侧肺分别通气的操作注意事项有哪些 20 血;初步诊断：肝脾破裂拟在急诊下行开腹探查术; 请你就该病人回答以下问题： ①提出麻醉计划、麻醉方案、麻醉处理和麻醉管理,依据是什么10分 ②该病人在麻醉前存在哪些麻醉手术风险因素在麻醉手术期间易发生哪些问题如何预防和处理 答案 名词解释 1、即靶控输注,是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学,以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况,通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统; 2、即四个成串刺激,是一串由四个频率为2Hz,波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激波,四个成串刺激引起四个肌颤搐,连续刺激时串间距离为10~12s;神经肌肉传递功能正常时,四
麻醉期间呼吸管理 第38章麻醉期间呼吸管理 麻醉期间最容易发生呼吸意外，特别易发生上气道梗阻、降低中枢性呼吸驱动及抑制呼吸肌功能导致通气泵衰竭，也可能因支气管痉挛、肺水肿和肺萎陷造成肺交换机制衰竭，均可造成严重的低氧血症，如不能在5~10 min内治愈，往往可造成不可逆性中枢神经损伤，并危及生命。虽然早年应用的乙醚麻醉频发喉痉挛及误吸呕吐物意外已很少发生，但随着麻醉适应证的放宽及复杂手术的开展，通气泵衰竭及肺衰竭意外至今仍占麻醉意外的绝大部分。经常需紧急解除气道梗阻或气管插管进行人工通气。如能麻醉期间妥善管理维持气道通畅，维持足够通气量，当可避免呼吸衰竭及因呼吸功能障碍诱发的循环衰竭，所以麻醉期间的呼吸管理至关重要。 第1节麻醉前对呼吸功能的评估及防治 如麻醉前并存慢性肺部疾病，需行胸部和上腹部手术时增加呼吸管理的困难，且呼吸意外的发生率显著增高。如能术前充分评估，给予适当药物治疗及胸部理疗，有利于麻醉中呼吸管理，降低围术期呼吸并发症的发生率及病死率。常见的并存肺疾病为气道梗阻型与限制性肺疾病，均为肺泡通气/血流灌注(V A/Q)不匹配导致低氧血症，增加麻醉中呼吸管理困难。 一、并存肺疾病的评估 (一) 慢性阻塞性肺疾病 患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者多因肺气肿或慢性支气管炎造成通气障碍，麻醉前呈低氧血症，至少需供氧治疗。 (二) 支气管哮喘 多表现为无规律的发作性气流梗阻，支气管哮喘也是一种炎性疾病，从特应性病人的肥大细胞爆发性释放化学介质如组胺、白三烯、前列腺素激发哮喘，还可能与自主神经系统交互作用使气道功能调整异常，另外兴奋毒蕈样受体也可促使肥大细胞释放介质导致持久性炎症及支气管痉挛。气道内慢性炎症对哮喘也是一种激发因素，酯类局
手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准 手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。 【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。 【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。 【麻醉前评估的内容】 1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。 2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。 【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。 【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 【麻醉前评估的结果】 1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；
麻醉后监测治疗室内全身麻醉苏醒期患者呼吸系统并发症的风险评 估与防范护理（完整版） 近年来，随着手术间利用率的不断提高，越来越多的医院麻醉科将全身麻醉后患者集中转运到PACU实施苏醒拔管。由于该阶段大部分患者的生理功能会因麻醉、手术等因素而产生紊乱，加之麻醉药物的残留,机体的保护性反射尚未完全恢复，容易发生心血管意外、反流误吸、呼吸道梗阻以及躁动等并发症，其中，尤以呼吸系统并发症最为常见。麻醉护士作为PACU内患者管理的主要承担者，需要具备识别、筛选、动态监测和分析预警护理风险并为患者提供预见性护理的能力。本文就PACU内全身麻醉苏醒期患者发生呼吸系统并发症的风险因素、常见临床表现以及防范管理等综述如下。 1. PACU内发生呼吸系统并发症的主要危险因素 1.1患者因素 1.1.1年龄 年龄岁或＞65岁患者，其低氧血症发生率和再插管率较高。Rujirojindakul等报道，导致PACU内患者再插管的患者因素包括年龄＜1 岁；伍宏等认为，老年组患者（年龄＞65岁）呼吸系统并发症的发生率达 到10.3%。
1.1.2肥胖 张胜利认为，肥胖(BMI>30kg/m2 )是发生呼吸系统并发症的独立危险因素。BMI>30kg/m2患者在PACU内发生呼吸系统并发症的概率较 BMI<30kg/m2 的患者更高(33%比7% ,P<0.01 )，同时BMI>30kg/m2 的患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的频率更高(89%比11%)。 1.1.3 性另！J Buchanan等的研究显示，患者性别是影响麻醉苏醒的独立影响因素。研究认为，女性苏醒更快但苏醒质量较差，更易出现呼吸系统并发症；睁眼(P<0.01 )和遵指令活动(P<0.01 )较短，且在PACU内逗留时间更长，这可能与女性激素水平，尤其是孕酮有关。 1.1.4术前合并疾病 Brueckmann等硏究指出，术前合并心力衰竭病史是术后再插管的独立危险因素。硏究认为,慢性肺部疾病、术前低蛋白血症和肾功能不全是导致PACU 内患者再插管的患者因素。另外，存在呼吸睡眠暂停综合征危险的患者容易出现呼吸系统并发症(39%比10% , P<0.001 )、低至中度去氧饱和状态(15%比0% , P<0.001 )和无力深呼吸(34%比9% , P=0.001 )。