2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解读及国内外指南对比与推荐
【摘要】2020年2月，英国国家卫生与临床优化研究所发表了新生儿肠外营养最新指南，对新生儿肠外营养的适应证、开始及停止时机、营养物质的标准化配比及监测等方面提出了可操作的临床推荐意见。本文通过解读该指南，并与国内相关指南进行对比，为新生儿科医护人员对新生儿进行肠外营养时提供参考。
肠外营养广泛应用于新生儿领域，新生儿营养不足会对其健康和生长发育造成短期和长期影响。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于2020年2月在现有证据的基础上制定了《新生儿肠外营养》指南［1］（以下简称NICE指南），为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE 相关领域的专家讨论得出共识。本文就该指南的主要内容进行介绍，同时与2013版《中国新生儿营养支持临床应用指南》［2］（以下简称国内指南）进行对比，旨在为临床提供参考。
新生儿肠外营养适应症及时机
（一）适应证推荐意见：（1）胎龄<31周早产儿；（2）胎龄≥31周早产儿生后72 h内不能达到足够的肠内喂养；（3）早产儿或足月儿因先天性消化道疾病、严重感染（败血症）等不能达到足
够的肠内喂养；（4）早产儿肠内喂养停止且48 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过24 h且在24 h内不能恢复肠内营养；（5）足月儿肠内喂养停止且72 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过48 h且在48 h内不能恢复肠内营养。推荐说明：目前认为，胎龄<31周早产儿生后无肠外营养支持存在显著短期及长期营养缺乏的风险。胎龄≥31周早产儿出现远期神经发育问题的风险较高，较好的早期营养可以降低这种风险。国内外对比与推荐：国内指南提出早产儿应进行肠外营养，而NICE指南对早产儿胎龄进行了详细划分，并对足月儿肠外营养指征进行了推荐，更便于临床参考。（二）开始时机推荐意见：尽早开始，最迟生后8 h内开始。推荐说明：目前对于“早期”肠外营养时间的定义各不相同（2~36 h 不等）［3, 4, 5, 6］。国内外对比与推荐：国内指南提出氨基酸及脂肪乳剂在生后24 h内使用，对其他肠外营养液成分使用时间未作说明。NICE指南推荐生后更早开始肠外营养，与目前国内临床实际应用情况相符。
途径
（一）外周静脉推荐意见：适用于短期肠外营养（<5 d）、中心静脉通路不能建立等情况。
（二）中心静脉推荐意见：适用于长期肠外营养（≥5 d），如短肠综合征等。推荐说明：一项回顾性研究显示，外周静脉渗透压不影响不良事件的发生率（RR=0.94，95%CI 0.77~1.15）［7］。但
尚无研究对中心静脉与外周静脉可承受的肠外营养渗透压进行对比。当中心静脉存在感染风险或已移除、无可用中心静脉时，可使用外周静脉短期替代。国内外对比与推荐：国内指南推荐2周以内可使用外周静脉，外周静脉渗透压不超过900 mOsm/L。NICE指南推荐5 d以内可使用外周静脉，未对渗透压进行推荐。我国2021年《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》中提出，输注营养液≥5 d、输注高渗性（>600 mOsm/L）液体时推荐使用中心静脉［8］。肠外营养静脉途径建议结合NICE指南与我国最新中心静脉导管操作及管理指南选择。
避光措施
推荐意见：输液袋、注射器和输液器中的肠外营养液需避光。推荐说明：肠外营养液中的脂质等成分容易光降解和氧化，可通过对输液器及输液袋进行避光处理使其免受光线照射。2018年欧洲“儿童肠外营养”指南也推荐对输液袋、注射器及输液器进行避光处理［9］。国内外对比与推荐：国内指南仅提出输液袋避光，未提出输液器及注射器避光处理。目前国内已普遍使用避光的输液袋、输液器和注射器输注肠外营养液，与NICE指南推荐意见一致。
能量推荐
推荐意见：（1）单纯肠外营养：①日龄≤4 d起始范围40~60 kcal/（kg·d），逐渐增加至75~120 kcal/（kg·d）维持；②日龄>4 d
直接予75~120 kcal/（kg·d）维持；（2）联合肠内营养：随肠内营养能量的增加，肠外营养能量逐渐减少；（3）危重症或术后足月儿：建议给予起始范围较低的肠外营养能量，请参考本节（1）①，并逐步增加至预期的维持量。推荐说明：新生儿在生命早期需有代谢性适应，能量供给需逐渐增加，而生后4 d以上的新生儿已经早期代谢适应，可直接使用维持量。由于足月儿能量储备比早产儿更充足，重症或术后足月儿可开始给予较低范围的能量。有研究表明，接受高能量摄入的新生儿有更高的氮平衡，但也存在更高的氮潴留风险，此外，与接受低能量摄入的新生儿相比，高能量摄入者身长、体重增加更快，而两者头围、死亡率无明显差异［10, 11, 12, 13］。国内外对比与推荐：国内指南对早产儿及足月儿肠外营养能量推荐进行了区分，分别为80~100、70~90 kcal/（kg·d），但未对不同日龄肠外营养能量进行推荐。NICE指南推荐的能量范围更大，最大值较国内指南更高，建议临床结合患儿病情及可承受的能量范围进行补充，特别在使用高能量肠外营养时应权衡利弊。
肠外营养液的组成
（一）葡萄糖推荐意见：（1）日龄≤4 d起始范围6~9 g/（kg·d），逐渐增加至9~16 g/（kg·d）维持；（2）日龄>4 d直接予9~16 g/（kg·d）维持。推荐说明：关于肠外营养葡萄糖配比的相关证据
有限。仅一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，高糖摄入患儿碳水化合物利用率高于低糖摄入患儿［14］。国内外对比与推荐：国内指南推荐的葡萄糖开始剂量为4~8 mg/（kg·min），按照1~2 mg/（kg·min）增加，最大不超过11~14 mg/（kg·min），较NICE指南推荐剂量稍高，未对日龄进行区分。目前关于肠外营养葡萄糖配比的研究证据有限，建议结合患儿血糖及肠内营养情况进行个体化调整。
（二）氨基酸推荐意见：（1）早产儿：日龄≤4 d起始范围1.5~2 g/（kg·d），逐渐增加至3~4 g/（kg·d）维持；日龄>4 d直接予3~4 g/（kg·d）维持。（2）足月儿：日龄≤4 d起始范围1~2 g/（kg·d），逐渐增加至2.5~3 g/（kg·d）维持；日龄>4 d直接予2.5~3 g/（kg·d）维持。推荐说明：早产儿氨基酸起始剂量低于1.5 g/（kg·d）可能导致负氮平衡。有证据表明，氨基酸起始剂量高于2 g/（kg·d）者比低于2 g/（kg·d）者生长更好，但此益处在起始剂量3 g/（kg·d）时并不持续增加［15, 16, 17］。氨基酸最大摄入剂量≥3 g/（kg·d）比<3 g/（kg·d）时体重增长更快，但不减少败血症或神经发育异常发生率［10， 18, 19］。过高氨基酸摄入［最大量4 g/（kg·d）］可引起酸中毒、高血清尿素、高钙血症、低磷血症、低钾血症和再喂养综合征等［16， 20］。国内外对比与推荐：国内外指南对于氨基酸的推荐剂量相似。NICE指南对不同日龄新生儿进行了区分，更加细化，可供临床参考。
（三）脂质和脂肪乳剂推荐意见：（1）日龄≤4 d起始范围1~2
g/（kg·d），每日增加0.5~1 g/kg，逐渐增加至3~4 g/（kg·d）维持；日龄>4 d直接予3~4 g/（kg·d）维持。（2）对有肠外营养相关肝病的新生儿，可给予复合脂肪乳剂而非纯大豆脂肪乳剂。推荐说明：研究显示，使用脂质的患儿死亡率、低血糖发生率明显降低，但坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）发生风险升高，专家委员会认为使用脂质的利大于弊，故予推荐［21, 22, 23］。一项RCT显示，脂质从低剂量开始缓慢增加至目标剂量可降低早产儿ROP及高甘油三酯血症风险［24］。目前脂质使用剂量仍存在争议，有研究显示，使用高剂量脂质较低剂量脂质可相对减少早产儿ROP和NEC的发生率［25, 26］。故缓慢增加脂质剂量对患儿有益。含有鱼油的脂质乳剂比纯大豆脂质乳剂能更好地解决新生儿肠外营养相关肝病或胆汁淤积，但使用纯鱼油存在必需脂肪酸缺乏风险［27］。国内外对比与推荐：国内指南中脂质上限为3 g/（kg·d），较NICE指南中脂质上限低。此外，国内提出中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，但未对脂质增加速度和鱼油脂肪乳进行推荐。在临床实践中可结合国内指南及NICE指南进行，使用较高剂量脂肪乳时应注意监测患儿甘油三酯水平［28］。
（四）热氮比及脂质占比推荐意见：（1）非氮能量：脂质在肠外营养液中能量占比为25%~40%；（2）热氮比=125~187.5 kcal∶1 g；（3）在改变新生儿肠外营养量时，应保持热氮比与脂质占比。推荐说明：脂质占比的推荐旨在提供足够的脂质能量以优化生长，
提供必需脂肪酸和脂溶性维生素，并将高血糖风险降至最低。一项RCT对3组不同能量占比的脂质摄入（18%、29%及40%）结果进行对比，脂质摄入40%不仅能促进生长，而且未增加高甘油三酯血症风险［29］。因此专家委员会提出将脂质能量摄入占40%定义为上限，为了预防高血糖的风险，将脂质能量占25%定义为下限。过低的热氮比（125 kcal∶1 g）会导致氨基酸氧化和尿素氮升高。而过高的热氮比（187.5 kcal∶1 g）可能导致体内多余脂肪沉积，这可能与成年期患代谢性疾病相关。国内外对比与推荐：NICE指南推荐的热氮比范围（125~187.5 kcal∶1 g）较国内指南推荐的范围（100~200 kcal∶1 g）更窄，并推荐了脂质能量占比（25%~40%），将实际配比简便化，更方便临床使用。
（五）微量元素推荐意见：最好在开始肠外营养后尽早补充。推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关证据。国内外对比与推荐：国内指南对于早产儿及足月儿多种微量元素（8种）用量进行了详细推荐，但未提及开始使用时间。NICE指南未推荐明确剂量。故推荐结合国内外指南实施。1．铁推荐意见：（1）日龄<28 d且接受肠外营养的新生儿无需静脉补充铁剂；（2）日龄≥28 d接受肠外营养的早产儿需监测铁的情况，必要时进行补充。推荐说明：新生儿静脉补充铁剂证据有限［30, 31］。目前尚无补铁利弊的证据，而且早产儿可能因为输血导致铁含量难以预测。国内外对比与推荐：国内外指南对于肠外营养液是否补充铁剂有较大差异。国内指南推荐肠外营养液中补充铁剂，剂量为早产儿200
μg/（kg·d），足月儿50~100 μg/（kg·d），但未说明补充时机。NICE指南对于生后28 d内的新生儿不推荐静脉补铁。国内外关于新生儿是否静脉补铁仍有争议，目前国内适合新生儿的多种微量元素静脉制剂中均不含铁元素，故建议参考NICE指南推荐，必要时在监测血清铁的情况下进行，也可口服补铁。2．钙推荐意见：（1）日龄<2 d起始范围0.8~1 mmol/（kg·d），48 h后逐渐增加至1.5~2 mmol/（kg·d）维持；（2）日龄≥2 d接受肠外营养者，直接予1.5~2 mmol/（kg·d）维持。推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关证据。国内外对比与推荐：国内指南也推荐肠外营养期间补充钙剂，早产儿0.6~0.8 mmol/（kg·d），足月儿0.5~0.6 mmol/（kg·d）。NICE指南中未进行早产儿和足月儿的区分，钙推荐剂量更高。建议根据血钙水平进行个体化补充及调整。3．磷酸盐推荐意见：（1）日龄<2 d起始范围1 mmol/（kg·d），48 h后逐渐增加至2 mmol/（kg·d）维持；（2）日龄≥2 d直接予2 mmol/（kg·d）维持；（3）可根据血清磷酸盐水平额外补充磷酸盐；（4）早产儿磷缺乏风险较高，需要额外补充磷酸盐。推荐说明：一项RCT显示，肠外营养中使用磷酸盐可降低高氯血症风险，但未提供具体用量［32］。国内外对比与推荐：国内指南推荐肠外营养期间补充磷酸盐，早产儿1.0~1.2 mmol/（kg·d），足月儿1.2~1.3 mmol/（kg·d）。NICE指南中未区分早产儿和足月儿，磷酸盐推荐剂量更高。建议根据血磷水平进行个体化补充。4．钙磷比推荐意见：钙磷比维持于0.75~1∶1
之间。推荐说明：证据表明，较高的钙和磷酸盐含量有利于降低佝偻病、骨折和高钙尿症发生率，并可增加骨密度［33, 34, 35, 36］。国内外对比与推荐：由于国内指南未对钙磷比进行推荐，此条目建议参考NICE指南的推荐意见。5．镁推荐意见：在开始肠外营养后应尽早补充。推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关证据。国内外对比与推荐：国内指南推荐肠外营养期间补充镁，早产儿0.3~0.4 mmol/（kg·d），足月儿0.4~0.5 mmol/（kg·d）。NICE指南中未推荐明确剂量。
（六）其他营养素1．维生素推荐意见：（1）开始肠外营养后尽快给予；（2）将维生素制剂（包括脂溶性和水溶性维生素）加入静脉脂肪乳中输注。推荐说明：早产儿或病情严重的足月儿可出现维生素缺乏，故推荐开始肠外营养后尽快补充维生素。在乳状液中添加脂溶性维生素和水溶性维生素虽然缩短了乳状液的保质期，但提高了维生素的稳定性，因此建议将维生素放入脂肪乳剂中。国内外对比与推荐：国内指南对早产儿和足月儿维生素（14种）用量进行了详细推荐，全合一配置输注方式有完整的操作步骤，包括水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液，脂溶性维生素加入脂肪乳剂，再进行混合。NICE指南推荐将脂溶性和水溶性维生素均加入脂肪乳中以提高维生素的稳定性，未推荐维生素的具体剂量。在我国《规范化肠外营养液配制》的标准与规范要求中，建议用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳剂中［37］，与NICE指南相似，故配置步骤建议参考NICE指南，而维生素剂量建议参考国内
指南。2．电解质推荐意见：（1）血清钠和钾根据个体需要进行调整；（2）即使肠外营养中加入了钠、钾等元素，也可以通过单独静脉通道补充上述电解质。推荐说明：新生儿血清钠和钾水平常发生变化，这些变化可能与肠外营养无关。除了肠外营养中的磷酸盐，还可通过静脉输液额外补充钠和钾。国内外对比与推荐：国内指南分别对早产儿和足月儿肠外营养中钠、钾的每日所需量进行了推荐，分别为2.0~3.0、1.0~2.0 mmol/（kg·d）。由于NICE指南未推荐明确剂量，故电解质剂量建议参考国内指南。
标准化新生儿肠外营养配方
推荐意见：（1）建议使用标准化新生儿肠外营养配方，即“标准化包”；（2）成分应符合上述“能量推荐”及“肠外营养液的组成”的推荐，同时需满足国家认可的质量标准进行制备；（3）如患儿有液体与电解质失衡相关的复杂疾病或肾衰竭等疾病时，需单独配制肠外营养液。
推荐说明：研究显示，相比于个体化的肠外营养配方，使用标准化肠外营养配方者平均每日体重增加较低，可摄入营养物质更少［38, 39］。标准化肠外营养配方具有方便、适合多数患儿、有助于减少处方错误及符合国家质量标准、成本低等优点。国内外对比与推荐：国内指南未对标准化新生儿肠外营养配方相关内容进行推荐。国内部分单位已逐步实施标准化新生儿肠外营养配方，并获得
较好效果，可逐步推广。
肠外营养的检测
推荐意见：（1）原则：取所需最小血量检测尽可能多的指标；（2）肠外营养检测指标及推荐监测频率见表1。
推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，尚无循证证据。
国内外对比与推荐：国内指南中，除上述NICE指南监测指标外，还提及摄入量、临床体征、生长参数及中心静脉导管的监测；同时在实验室检查中，国内指南提出血常规、血镁、微量元素、肾功能、血浆总甘油三酯、总胆固醇均需进行监测。此外，国内指南监测表列出的是肠外营养第1周和稳定后的监测频率，而NICE指南列出的是常规检测和特定疾病状态下需进行检测的情况。在临床实践中，可结合国内外指南，在强调最小采血量的基础上根据病情进行监测。
停止肠外营养时机
推荐意见：（1）决定是否停止肠外营养时需考虑：①患儿肠内营养是否耐受；②肠内营养的总量；③肠内营养及肠外营养对于患儿
总营养需求的相对比值；④与静脉导管相关败血症的风险相比，肠内营养可能带来更多的好处；⑤是否存在特殊病情需长期肠外营养，如短肠综合征、造瘘口丢失过多或生长缓慢等；（2）胎龄<28周者，考虑在肠内营养量达140~150 ml/（kg·d）时，24 h内停止肠外营养，并参考（1）中的条件；（3）胎龄≥28周者，考虑在肠内营养量达120~140 ml/（kg·d）时，24 h内停止肠外营养，并参考（1）中的条件。推荐说明：一项RCT显示，极低出生体重儿在较高容量的肠内营养［140 ml/（kg·d）］下停止肠外营养能更好地生长，但可能增加新生儿败血症及NEC的风险［40］。而也有观察性研究表明，在较低容量肠内营养时停止肠外营养，新生儿败血症及NEC的风险增加［41, 42］。国内外对比与推荐：国内指南未明确提出停止肠外营养的时机，但提供了肠外营养补充热卡计算公式：肠外营养=（1-肠内营养/110）×80，即当肠内营养热卡达110 kcal/（kg·d）时，可停止肠外营养，且推荐全肠外营养热卡摄入值为80 kcal/（kg·d）。目前对何时停止肠外营养尚无高质量循证证据，临床中应权衡长时间使用肠外营养液的利弊决定。综上所述，NICE指南的发布为新生儿肠外营养的规范化管理提供了新的参考，对于优化新生儿肠外营养具有重要意义。但应认识到目前新生儿肠外营养的相关问题仍存在很多争议，同时也应注意到国内外指南推荐内容的差异，做到国内外指南相结合，取长补短，在处理患儿病情时兼顾个体化。对有争议或尚缺乏证据的相关问题，仍
需要高质量的原始研究结果提供循证证据，以促进相关指南的制定及更新。
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
新生儿肠外营养诊疗指南 肠外营养是指当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。 【适应症】 各种原因造成较长时间不能经胃肠喂养者； 极低体重儿喂养困难，NEC，消化道畸形手术前后，顽固性腹泻，频繁呼吸困难等； 由于早产儿胃肠道的不成熟或疾病的影响，出生后的一段时间内，无法经口摄入足够的营养素，需要肠外营养的支持。 【禁忌症】 严重感染如败血症，NEC等抗生素治疗病情稳定前； 脱水、代谢性酸中毒、循环衰竭纠正前； 慎用减少剂量； 肝肾功能不全，尿素氮＞12.9mmol/L； 严重缺氧，血小板严重减少者。 【方法】 1. 输注原则：严格无菌操作、液量由少→多、浓度：淡→浓
2. 品种：单独静脉通道、持续(16~18 h)均匀，勿＞24h。 3. 输入方式：全合一制剂输液泵静脉输入。 4. 输入途径：PICC周围静脉 5. 具体剂量 (1)出生后2小时内开始给予氨基酸 起始剂量1.5 g/kg/d，增加1 g/kg/d，并逐步增加到最大3.8-4.0 g/kg/d (2)生后24小时内给予脂肪乳剂 1.0 g/kg/d增加0.5 g/kg/d，并逐步增加到3-4g/kg/d (3)葡萄糖起始剂量为4 mg/kg/min ，血糖正常情况下每天增加1-2 mg/kg/min，足月儿15-18 g/kg/d(<12.5mg/kg/min) ，早产儿12-16 g/kg/d(<11mg/kg/min) 在肠内喂养量超过总摄入量90％前，不要停止PN (4)早产儿能量、蛋白质需求 表1-9 能量需求 生后第１天kcal/ kg/d 过渡期 kcal/kg/d 生长期 kcal/kg/d
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。
2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解读及国内外指南对比与推荐 【摘要】2020年2月，英国国家卫生与临床优化研究所发表了新生儿肠外营养最新指南，对新生儿肠外营养的适应证、开始及停止时机、营养物质的标准化配比及监测等方面提出了可操作的临床推荐意见。本文通过解读该指南，并与国内相关指南进行对比，为新生儿科医护人员对新生儿进行肠外营养时提供参考。 肠外营养广泛应用于新生儿领域，新生儿营养不足会对其健康和生长发育造成短期和长期影响。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于2020年2月在现有证据的基础上制定了《新生儿肠外营养》指南［1］（以下简称NICE指南），为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE 相关领域的专家讨论得出共识。本文就该指南的主要内容进行介绍，同时与2013版《中国新生儿营养支持临床应用指南》［2］（以下简称国内指南）进行对比，旨在为临床提供参考。 新生儿肠外营养适应症及时机 （一）适应证推荐意见：（1）胎龄<31周早产儿；（2）胎龄≥31周早产儿生后72 h内不能达到足够的肠内喂养；（3）早产儿或足月儿因先天性消化道疾病、严重感染（败血症）等不能达到足
够的肠内喂养；（4）早产儿肠内喂养停止且48 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过24 h且在24 h内不能恢复肠内营养；（5）足月儿肠内喂养停止且72 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过48 h且在48 h内不能恢复肠内营养。推荐说明：目前认为，胎龄<31周早产儿生后无肠外营养支持存在显著短期及长期营养缺乏的风险。胎龄≥31周早产儿出现远期神经发育问题的风险较高，较好的早期营养可以降低这种风险。国内外对比与推荐：国内指南提出早产儿应进行肠外营养，而NICE指南对早产儿胎龄进行了详细划分，并对足月儿肠外营养指征进行了推荐，更便于临床参考。（二）开始时机推荐意见：尽早开始，最迟生后8 h内开始。推荐说明：目前对于“早期”肠外营养时间的定义各不相同（2~36 h 不等）［3, 4, 5, 6］。国内外对比与推荐：国内指南提出氨基酸及脂肪乳剂在生后24 h内使用，对其他肠外营养液成分使用时间未作说明。NICE指南推荐生后更早开始肠外营养，与目前国内临床实际应用情况相符。 途径 （一）外周静脉推荐意见：适用于短期肠外营养（<5 d）、中心静脉通路不能建立等情况。 （二）中心静脉推荐意见：适用于长期肠外营养（≥5 d），如短肠综合征等。推荐说明：一项回顾性研究显示，外周静脉渗透压不影响不良事件的发生率（RR=0.94，95%CI 0.77~1.15）［7］。但
中国新生儿营养支持临床应用指南 推荐意见强度分级:本指南依据的研究或文献证据分级和指南推荐分级系统，依据证据等级强度，将推荐意见分为A、B、C、D、E 五个等级(表 1)。 一肠内营养(EN)支持 通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。1 推荐摄入量1 能量经肠道喂养达到105~130 kcal·kg-1·d-1，大部分新生儿体质量增长良好。早产儿需提高能量供应量[ 约110~135 kcal·kg-1·d-1，部分超低出生体质量(ELBW)儿可达150 kcal/·kg-1·d-1] 才能达到理想体质量增长速度(。C 级) 2 蛋白质足月儿2~3g·kg-1·d-1，早产儿 3.5~4.5g·kg-1·d-11(<1 kg 4.0 ~4.5 g·kg-1·d-1;1~1.8 kg 3.5~4.0 g·kg-1·d-1)。足月儿蛋白质∶热量=1.8~2.7 g∶100 kcal，早产儿蛋白质∶热量=3.2~4.1 g∶100kcal。 (C 级) 3 脂肪5~7 g·kg-1·d-1，占总能量 40%~50%(。C 级)
4.碳水化合物10~14 g·kg-1·d-1，占总能量的40%~50%(。C 级) 2 喂养方式1 母乳喂养 尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿(A 级)。但有下述情况者则应酌情考虑 :1 母亲为人类免疫缺陷病毒( H I V )和人类嗜 T 细胞病毒(HTLV)感染者，不建议母乳喂养(C 级);2母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14 d 后可继续母乳喂养(E 级);3母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后 24 h 内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养(C 级);4母亲为 CMV 感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养(E 级);5单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养(E 级);6母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药 24 h 后母乳喂养(E 级); 7母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养(E 级);8母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养(E 级);9半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1- 磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方(E 级)。 2 人工喂养 经口喂养适用于胎龄≥ 32~34 周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿(A 级)。 管饲喂养：适应证 1胎龄 <32~34 周;2吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者;3因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者;4作为经口喂养不足的补充(。E 级) 管饲途径口/鼻胃管喂养:是管饲营养的首选方法(A 级)。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管(。E 级) 胃造瘘术 / 经皮穿刺胃造瘘术(PEG)，适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓(C级)经幽门/幽门后喂养，包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘，适用于上消化道
肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南--------肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南一一一一、、、、适应证适应证适应证适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、 重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾 病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。二二二二、、、、禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；3、短肠综合征早期；4、高流量空肠瘘；5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；7、急性胰腺炎初期；8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。 三三三三、、、、并发症并发症并发症并发症（一）胃肠并发症1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服；2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等；3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。（二）代谢性并发症1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者；3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低，其他 情况较为少见；4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低，临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致；5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺
中国新生儿营养支持临床应用指南 中国新生儿营养支持临床应用指南 推荐意见强度分级：指南参考美国肠内肠外营养学会 2000年指南，依据证等级强度，将推荐意见分为A、B、C三 个等级（表1）。 第一部分：肠内营养支持 肠内营养是指通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养。推荐摄入量如下： 1.1 能量经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg，大部分新 生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。（B） 1.2 蛋白质足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天3~4g/kg。蛋 白质：热量=1g：35~43 kcal（2.8~3.1g：110~120 kcal）。（B）
1.3 脂肪每天5~7g/kg，占总能量的40%~50%。（B） 1.4 碳水化合物每天10~14g/kg，占总热量的40%~50%。（B） 喂养方式如下： 2.1 母乳喂养 尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。（A） 禁忌症包括：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等；母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者；乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）；母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）；母亲正在吸毒、酗酒；怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。（B）
2.2 人工喂养 2.2.1 奶瓶喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（B） 2.2.2 管饲喂养 适应证包括：＜32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不 能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。 管饲喂养方式包括鼻饲管喂养和间歇输注法。鼻饲管喂养是管饲喂养的首选方法。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。推荐的输注法如下： a 推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但 不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。（B）
新生儿胃肠道手术后肠内、肠外营养支 持治疗体会 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨新生儿胃肠手术后早期肠内营养和全肠外营养治疗效果。方法对本院2006年1月—2010年12月49例肠闭锁进行胃肠手术后新生儿进行回顾性分析，其中30例术后24h予肠内营养，另19例术后全肠外营养超过5天。结果早期肠内营养辅以肠外营养患儿在术后发生感染率、肠功能恢复时间、住院天数及费用方面明显优于全肠外营养。结论胃肠手术后新生儿早期肠内营养是安全可行的，它能使新生儿肠道功能更快恢复，并能减少并发症，降低住院费用。 【关键词】新生儿;肠内营养;肠外营养;胃肠手术 [Abstract]ObjectiveTo disguss the effect of therapeutic efficacy of early enteral nutrition combined parenteral nutrition versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery.Methods30 cases fed with early enteral nutrition combined parenteral nutrition and 19 cases fed with total parenteral nutrition after gastrointestinal surgery from
January 2006 to December 2010 were reviewed.ResultsThe time of the recovery of bowel movement was 62 hours in TPN groups and 43 hours in the EN-PN groups. It was up to statistics significance. The length of stay was 19 days in TPN groups and 10 days in the EN-PN groups. It was up to statistics significance. The costs was 18795.34 RMB in TPN groups and 10861.45 RMB in the EN-PN groups. It has achieved statistics significance. Postoperative infection occurred in 6.7% patients fed enterally versus 15.8% fed parenterally. It reached statistics significance.ConclusionEarly enteral nutrition combined parenteral nutrition after gastrointestinal surgery is safe，simple，feasible and physiology，the recovery of bowel movement is quicker. It has less complications and the costs is lower. [Key words]infant;parenteral nutrition;enteral nutrition; gastrointestinal surgery 随着医学技术的发展，早产儿、低体重儿及危重患儿存活率提高，新生儿胃肠手术后营养治疗对于新生儿消化道疾病患儿的存活及预后至关重要。新生儿体内热量储备少，耐受完全禁食时间非常有限，而且对于新生儿胃肠手术创伤大，一旦营养缺乏，会使机体抵抗力、恢复力受到显著地破坏，导致并发症和死亡率明显增加，严重影响手术效果。因此新生儿营养支持的安全性和合理性尤为重要。消化道畸
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 (一)肠功能障碍:如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等; (二)重症胰腺炎; (三)高代谢状态危重患者:如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等; (四)严重营养不足肿瘤患者; (五)重要器官功能不全患者:如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等; (六)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 (一)胃肠功能正常，能获得足量营养者; (二)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养; (三)临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 (一)导管相关并发症 1、机械性并发症:均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症:主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内
配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征:该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统， 出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔reduction in property value. Find warning signals, timely reporting or warning, develop and implement measures against customer transfers and other acts leading to loss or increase the difficulty of clearing. Personal credit business of late, agencies should be timely collection, if necessary, ask the right institutions to bring proceedings. Non-approved by head office, agencies at all levels shall not without the following: give 管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软 膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 (二)代谢性并发症 1、糖代谢紊乱: 1)高血糖和高渗性昏迷:因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml,h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O,20U,h经静 脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2)低血糖:突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低 血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他
中国新生儿营养支持的指南 一、背景 新生儿是人类生命的起始阶段，其健康发育离不开适当的营养支持。 为了保障新生儿的健康成长，中国国家卫生健康委员会制定了新生儿营养 支持的指南。本文将重点介绍该指南的主要内容。 二、母乳喂养 母乳是新生儿最理想的食品，它具有完整的营养组成和免疫因子。中 国指南强调，在可能的情况下，新生儿应进行独家母乳喂养，即前六个月 内只喂母乳。对于不能或不愿意进行母乳喂养的新生儿，应使用配方奶粉 进行喂养。同时，指南提醒妇女在怀孕期和产后加强营养，以具备充足的 母乳供给。 三、蛋白质供给 新生儿对蛋白质的需求相对较高，因此指南建议增加蛋白质的摄入量。对于母乳喂养的新生儿，他们可以通过增加每天喂奶的频率和时间来增加 蛋白质的摄入量。对于配方奶粉喂养的新生儿，应根据其年龄和体重确定 蛋白质的摄入量，以满足其正常生长发育的需求。 四、能量供给 新生儿的能量需求主要来自碳水化合物和脂肪。指南建议母亲通过摄 入富含碳水化合物和脂肪的食物，来提供足够的能量给新生儿。对于不能 进行母乳喂养的新生儿，配方奶粉中应含有足够的脂肪和碳水化合物，以 满足其能量需求。 五、微量元素和维生素
新生儿对微量元素和维生素的需求也相对较高。中国指南推荐给予新 生儿适量的铁、锌、钙、维生素A、维生素D和维生素K等营养素的补充。对于配方奶粉喂养的新生儿，这些营养素应在配方奶粉中得到充分补充。六、早产儿的营养支持 早产儿出生时健康水平较低，需要特殊的营养支持来促进其生长发育。指南建议早产儿在出生后24小时内开始进行肠内喂养，并逐渐增加进食量。对于早产儿，应特别关注蛋白质和能量的供给，以满足其快速生长的 需要。 七、补充液体和电解质 新生儿可能需要额外的液体和电解质补充，尤其是在需要静脉输入的 情况下。指南建议根据新生儿的生理状态和临床状况，调整液体和电解质 的补充量，并密切监测血钙、镁、钾、磷等电解质的水平。 八、其他注意事项 指南强调新生儿营养支持的个体化，要根据新生儿的生长发育和临床 特征进行调整。同时，应密切监测新生儿的生长情况和营养状况，必要时 进行营养评估和调整。 总结： 中国新生儿营养支持的指南主要包括母乳喂养、蛋白质供给、能量供给、微量元素和维生素的补充，以及早产儿和补充液体与电解质的特殊情况。这些指南是为了确保新生儿获得足够的营养支持，促进其健康发育。 在执行指南时，需要根据新生儿的个体情况进行个性化的调整和监测。
儿科肠外营养指南意见 背景： 儿科肠外营养是指通过补充胃肠道无法摄取足够营养的患儿提供营养支持的治疗方法。在儿科临床中，肠外营养使用日益广泛，但目前并没有统一的指南来规范其应用。为此，我们提出了儿科肠外营养指南意见，旨在为临床医生提供参考，确保肠外营养的安全和有效性。 一、适应症： 1.消化道功能不全：包括严重胃肠道出血、肠梗阻、高交感神经活性等致使消化道功能丧失的疾病。 2.肠功能障碍：包括小肠重建术后、肠套叠、肠干梗阻等引起肠功能受损的疾病。 3.脓毒症或重度感染：脓毒症和重度感染患儿往往存在高代谢状态，营养需求增加。 4.非自愿停食：如重症绞车手综合征、食管闭锁、先天性肠闭锁等不适合肠道内营养的疾病患儿。 二、评估方法： 1.营养评估：包括营养状况评估和营养需求评估。常见的评估指标有体重、身高、体重指数、皮脂厚度等。 2.生长发育评估：包括生长发育曲线和骨龄测定等。 3.肠功能评估：通过生化指标（如血浆谷氨酰胺等）、X线、超声波和内镜等方法进行评估。
4.营养支持评估：包括经肠道营养、微量元素、维生素等的摄入。 三、肠外营养管理： 1.肠外营养配置：选择合适的营养配方，根据患儿的年龄、体重、病 情以及营养需求来调整剂量和配方类型。 2.导管选择：根据患儿的情况选择合适的导管，包括胃鼻管、空肠鼻管、经皮内镜胃肠道造口等。 3.导管护理：包括导管插入和管理、导管阻塞和感染的预防和处理等。 4.肠道恢复：肠外营养不能长期使用，应积极促进患儿肠道功能的恢复，逐渐过渡到肠内营养。 四、并发症和监测： 1.肠外营养相关并发症：包括导管感染、导管阻塞、肝功能异常、电 解负衡、代谢紊乱等。 2.并发症的监测：通过定期监测血液学、肝功能、电解负衡和营养摄 入情况等，及时发现并处理并发症。 3.营养支持的监测：包括相关营养指标的监测（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）和监测方法的选择。 五、肠外营养的退出： 1.肠外营养退出标准：当患儿肠道功能逐渐恢复、能够摄取足够营养、无明显病情改变时，可考虑停止肠外营养。 2.肠外营养退出步骤：逐渐减少肠外营养剂量，增加肠内营养的摄取，并加强肠道功能的训练。
最新NICE指南解读：产时保健 2023年9月英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）发布了《产时保健指南》，内容涵盖了分娩期间和产后立即对母婴进行的护理，它主要针对怀孕37 至42 周期间分娩的无并发症的妇女，旨在规范产时护理行为，改善母婴结局。其对我国保障母婴健康安全、提高母婴健康服务质量有一定借鉴意义，特别是对于基层医疗机构母婴护理实践具有指导作用。主要从以下五个方面进行介绍。 一、贯穿于整个分娩过程的人性化护理 推荐: 医务人员应尽早与孕妇及家属讨论分娩时的偏好和护理选择，并建立分娩计划书。 信息缺乏是妨碍妇女正确接受或寻求孕产期保健的主要因素之一。由于孕产妇及家属接受信息及途径较多，其专业性和正确性上无法保证，因此《指南》指出孕妇应在分娩前被告知临产征象、产程中可能出现的情况、如何应对宫缩痛以及在紧急情况下该怎么做、怎么联系到医务人员等分娩相关知识。并建议医务人员应在产前尽早与孕妇及家属讨论她们在分娩期间的偏好和护理选择，共同完成分娩计划书。 推荐：赋予孕产妇知情决策的权利，提供连续性护理模式与分娩陪伴，营
造被尊重、倾听的分娩氛围。 确保孕产妇被赋予知情权并参与到分娩护理决策中，使其得到足够的尊重及重视，她才会给予充分信任并表达自己的想法，因此建议与孕产妇及其家属建立融洽关系，初次见面应自我介绍并询问她对分娩的需求和期望，接下来的护理中，保持冷静、自信和专业的态度，以孕产妇为核心，时刻尊重女性个人空间、隐私和尊严，询问孕产妇的感受并对分娩计划书上的内容保持沟通交流，且操作前知情同意，操作后交待下次回访时间。保持护理的连续性和一致性，以及医护患之间相互信任的关系，是患者获得有效、合适护理的关键。 二、个性化分娩镇痛 推荐：非药物镇痛具有安全性更高、更方便可行的优点，可贯穿全产程，提高总体效益，且费用较低。 由于每个孕产妇的社会背景、宗教信仰及身体情况等不同，其对疼痛的感受、表达以及对疼痛缓解的需求都是不同的。医务人员需意识这一点，采用不同的疼痛缓解策略。非药物镇痛主要包括心理支持治疗、物理按摩放松、穴位针刺镇痛、经皮电神经刺激仪、水中分娩等。医疗机构可根据自身情况及孕产妇情况个性化进行开展。 推荐：全身麻醉药物镇痛有呼吸及反射抑制的风险，需密切监测母儿反应；
最新《新生儿肠道手术围术期监护共识指南》解读 摘要和关键词 摘要2020年5月8日，欧洲加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）协会首次发布了《新生儿肠道手术围术期监护共识指南》，该指南针对新生儿肠切除手术提供了17条ERAS建议，内容涵盖术式选择、预防性应用抗生素、防止术中体温过低、围术期液体管理、镇痛、最优血红蛋白阈值、围术期沟通、家长的参与、术后早期营养护理和肠液回输10个方面。该指南旨在为新生儿肠道外科提出ERAS建议以减少围术期不良事件，提高医疗质量及家属满意度。现对其进行解读，以期为我国新生儿外科的围术期管理实践提供最新的指南依据。 关键词加速康复外科；新生儿肠道手术；围术期监护；指南解读 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）协会于2001年成立，目的是联合多学科采用多模式的方法解决延迟恢复和术后并发症的问题，并构建一种科学的、基于循证医学的方案，为围术期提供标准化的协同医疗服务［1-2］。ERAS协会于2005年发布了首个成人结直肠手术专家共识，随后在心胸外科、骨科、泌尿外科等多个领域迅速发展［3］。ERAS指南将循证实践纳入多模式医疗路径，能够减少围术期并发症、缩短住院时间、降低医疗费用，同时提高了患者和医护人员的满意度［4-5］。
目前ERAS主要应用于成人领域，在儿科尤其是新生儿领域的应用较少。研究表明ERAS在儿外科中的应用能够降低手术感染及再入院、再手术的风险，减少住院时间和医疗成本［6-7］。但如何规范并优化儿科围术期管理的各项措施仍缺乏相关的指南或共识。由于新生儿围术期监护的复杂性和并发症的高发率，ERAS理念应用于小儿外科具有潜在的安全性和有效性，有必要制定新生儿ERAS指南以指导临床，改善预后［8］。欧洲ERAS协会于2020年5月8日首次发布了ERAS新生儿指南［9］，该指南采取严谨的、基于循证的、以共识为基础的指南制定流程，并整合了患儿家长和临床医护人员的意见，最终纳入10个方面共17条建议，内容涉及手术方式的选择、预防性应用抗生素、防止术中体温过低、围术期液体管理、镇痛、最优血红蛋白阈值、围术期沟通、家长参与、术后早期营养护理和肠液回输10个方面，见表1。该指南的制定旨在提高新生儿肠道手术的医疗质量，为今后的ERAS儿科指南的制定提供基础，并最终完善儿外科围术期监护规范。现对其进行解读，以期为临床应用提供循证依据。 1指南制定的方法 1.1目标人群目标人群确定为在出生后4周内行肠切除手术的足月新生儿（胎龄≥37周，无严重合并症）。排除坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、腹壁缺陷和短肠综合征新生儿。 1.2研究选择和分级评估纳入文献包括系统评价、随机和非随机对照试验、观察性队列研究和病例系列研究，不包括个案研究和专家意见。指南制定委员会依据GRADE证据质量分级和推荐强度评价系统，对纳入条目的
肠外肠内临床营养指南手册 济宁医学院附属医院营养科 二O一一年六月 前言 20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其
后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义. 如有不明之处，请与营养科联系. 二O一一年六月 目录 常用名词定义4 第一章成人营养素需要量4 一、背景4 二、证据5 三、推荐意见6 第二章住院患者营养风险筛查6 一、背景6 二、证据7 三、推荐意见8 第三章肠外营养素8 第一节氨基酸8 一、背景8 二、证据9 三、推荐意见9 第二节脂肪乳9 一、背景9 二、证据9 三、推荐意见11 第四章营养支持输注系统11 第一节肠内营养管饲途径11 一、背景11 二、证据12