腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识
（2020全文）
摘要
腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。
前言
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。需要强调的是，该共识所涉及术
式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。
01
腰椎后路短节段手术的定义
腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。
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腰椎后路短节段手术的目的及
围手术期E RAS进程的主要问题
腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。因此，脊柱外科围手术期的加
速康复需重点优化术前相关的各项评估，进行充分的沟通、宣教，强化围手术期疼痛、呼吸道、消化道、尿管与引流管的管理，重视术后相关康复锻炼以及围手术期安全保障[4]。
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腰椎退行性疾病的鉴别诊断与精确诊断
腰椎退行性疾病需与腰椎其他疾病或其他系统疾病相鉴别，在结合症状、体征、影像学检查的基础上，重视相关辅助检查及实验室检查。常规检查红细胞沉降率及C反应蛋白水平，以除外感染、肿瘤等其他疾病，若存在异常需追因溯源。临床医师在阅片的同时，必须阅读影像科报告单，避免漏诊、误诊。此外，腰椎退行性疾病的特点是症状和影像学表现多样化，若缺乏精确诊断会使治疗扩大化，与ERAS理念背道而驰。精确诊断的基础是临床症状、体征、影像学表现一致。三者不一致时需反复查体、询问病史及阅片，必要时可借助穿刺封闭技术辅助确认责任节段及疼痛来源，包括选择性神经根封闭、小关节封闭、椎间盘封闭等[5-7]。
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腰椎后路短节段手术的评估
ERAS措施的个体化，应以患者的全面评估为基础。腰椎退行性疾病围手术期ERAS实施流程应“从评估开始，以评估结束”。
4.1 脊柱外科手术基本评估
4.1.1 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级评估：根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者对围手术期应激反应的耐受力[8]。4.1.2 心肺功能评估：采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级和代谢当量(metabolic equivalent of task, MET)评估患者心功能。常规检查胸部X线片判断有无呼吸系统合并症。对疑有呼吸功能异常者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。通过屏气试验评估患者的心肺储备能力，预测其对缺氧的耐受性。4.1.3 凝血功能评估：通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。4.1.4血糖评估：建议空腹血糖控制在
5.6～10.0mmol/L，随机血糖应控制在12.0mmol/L以内[9]。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。4.1.5 高血压评估：术前了解患者高血压病因、病程、程度、靶器官受累情况。建议择期手术前中青年患者血压控制
<130/85mmHg, 老年患者<140/90mmHg为宜。合并糖尿病的高血压患者应降至130/80mmHg以下[9]。必要时请心内科会诊并指导治疗。4.1.6 营养评估：术前采用营养风险筛查NRS2002量表评估手术患者是否存在营养风险。有风险者给予术前营养支持。4.1.7 术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)风险评估：对于女性、不吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史，以及术后应用阿
片类药物的患者[10]，注意识别并采取相应的防治措施。4.1.8 术后谵妄(postoperative delirium, POD)易感因素评估：高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为POD的易感因素[11]，对于此类患者应识别并采取相应预防措施。4.1.9 尿潴留风险评估：对于年龄>50岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病以及围手术期应用抗胆碱能药物、β受体阻滞剂的患者，可采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)评估术前膀胱功能，并预测术后尿潴留的风险[12,13]。4.1.10 静脉血栓风险评估：对于瘫痪、高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D-二聚体水平增高等具有深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓风险评分进行评估[14,15]。4.2 腰椎后路短节段手术专项评估4.2.1 腰腿痛及功能评估：可采用视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、腰椎日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association score, JOA)以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)等对腰腿疼痛及功能进行评估。4.2.2 骨密度：对于绝经后妇女和65岁以上男性，需在围手术期进行骨密度测量。对于骨质疏松症的治疗，可参考《原发性骨质疏松症诊疗指南》[16]。4.2.3 心理评估：对于术前腰腿痛持续时间3个月以上、既往存在焦虑和抑郁病史的患者，可采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and despanssion scale, HAD)进行心理评估与干预。4.2.4 康复评估：对于所有患者都应进行康复评估，目的是制定分阶段、个体化的康复治疗方案。评估内容包
括：①疼痛：VAS评分；②下肢力量：起坐试验[17]、功能伸展测试(functional reach test, FRT)[18]、起立行走试验(timed up-and-go test, TUG)[19]；③日常生活活动(activity of daily living, ADL)：改良Barthel 指数(modified Barthel index, MBI)；④步态及辅助器械：目测分析法；⑤腰围类型评估。
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宣教
腰椎退行性疾病围手术期ERAS倡导由外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师组成的多学科协作诊疗，应从患者入院后的综合宣教开始。通过宣教使患者了解腰椎退行性疾病相关疼痛、躯体功能障碍的机制及防治，疾病引起的疼痛、畸形、功能障碍的相互关系。熟悉手术、麻醉、护理、康复过程，了解可能遇到的困难及相应预案，从而调整患者的期望值，提高患者的依从性。通过宣教让患者掌握正确的康复锻炼方法、自我评估方法。要求患者术前必须学会：VAS自评、床上排便、呼吸及咳嗽排痰训练、正确的姿势、正确翻身和起床、腰部支具的穿戴，通过上述6个“学会”树立患者的自信，从而提高患者参与诊疗过程的积极性，建立对加速康复的愿景。
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血液管理
围手术期血液管理目标主要为预防和治疗贫血。对于择期手术患者，术前和术后应进行贫血筛查并及时治疗贫血。血红蛋白男性<130g/L，女性<120g/L的患者，应明确其贫血原因，针对不同病因进行相关治
疗。针对最常见的缺铁性贫血，可补充铁剂(当术中失血≥500ml时可静脉补铁)[20]，也可应用促红细胞生成素进行围手术期红细胞动员[21,22]。术前血红蛋白<100g/L的患者需备血。术中视情况进行异体血输血治疗[23]。预计术中出血量达到总血容量的10%或>400ml时，建议采用自体血回输。
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麻醉要点
优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激，对于提高围手术期安全性和舒适性、降低围手术期并发症至关重要。麻醉手术风险评估前移：对于ASA分级≥Ⅲ级或≥70岁的患者，临床医师有必要请麻醉医师提前介入，进行围手术期手术麻醉风险评估及建议，以降低风险。腰椎后路短节段手术均为俯卧位，通常选择全身麻醉。手术实施麻醉前可使用糖皮质激素防治PONV，抑制气道高反应性，辅助镇痛，预防过敏反应，减轻全身炎症反应等。切皮前30～60min预防性输注抗生素。切皮前静脉注射氨甲环酸(10～20mg/kg的负荷剂量)，之后1mg/(kg·h)维持量静脉滴注，以减少术中出血[24]。手术麻醉中除常规无创监测外应加强肌松监测、麻醉深度监测[如脑电双频指数(bispectral index, BIS)]、有创血流动力学监测。采用保护性通气策略降低围手术期肺部并发症发生率。术中实施目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)，实时动态评估患者容量反应性指标，如收缩压变异度(systolic spanssure variation, SPV)、脉压变异度(pulse spanssure variation, PPV)、每搏量变异度(stroke
volume variation, SVV)，并维持SVV不超过13%。维持中心静脉血氧饱和度(systemic central venous oxygen saturation, SCVO2)在60%～80%，动脉血乳酸水平不超过2mmol/L。合理选择治疗液体类型，避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，以及容量负荷过多所致的组织水肿[25]。术中避免气管导管移位，注意保护眼部及预防低体温。对于存在POD风险的患者应采取以预防为主的干预措施，如减少高危用药，有效控制疼痛，维持水、电解质平衡，尽早拔除各类导管等。
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手术要点
腰椎后路短节段手术应全程贯彻微创理念，核心在于减小组织损伤、减少出血及避免神经损伤。减少组织损伤方面最重要的是合理的选择手术方案，不同手术方案代表着不同的组织损伤[26,27]。应在合理选择手术方案的前提下，注意各种组织保护。首先应注意对皮肤的保护，减少皮肤愈合的并发症；其次，应减少不必要的肌肉剥离，减少对肌肉组织的牵拉；另外，还应加强对骨组织的保护，减少不必要的骨质切除，注意棘突韧带复合体的保留，部分手术方式要注意关节突的保留等。腰椎后路出血主要来源于椎管内的静脉丛。椎管内静脉丛没有静脉瓣，血液双向流动，胸腹压增高可增加静脉丛出血。所以，减少出血应从关注俯卧位体位摆放开始，使胸腹部悬空避免受压，以降低椎管内静脉丛压力。椎管内静脉丛包括前丛和后丛[28]，椎管内静脉前丛紧贴椎间盘，在切除椎间盘时易损伤而出血，可使用双极电凝进行
止血，邻近神经根周围使用双极电凝应将功率控制在15W以内[29]。双极电凝控制不佳的静脉丛出血可使用明胶海绵填塞和棉片压迫方法控制。硬膜囊损伤导致脑脊液漏是腰椎术中常见的并发症[30]，术中应尽量避免，以免影响患者切口愈合及下地恢复。首先，应仔细分离硬膜囊与周围组织的粘连，尤其注意分离椎管内膜椎韧带[31]；其次，在硬膜囊周围操作时，助手应进行硬膜囊的保护；然后，硬膜囊周围进行咬骨等操作时，应观察硬膜囊的变化；最后，在植入椎间融合器时应注意硬膜囊周围是否存在足够的空间[32]。若不慎造成硬膜囊损伤导致脑脊液漏，应调整体位，还纳神经，争取一期缝合硬膜囊[33]，腹侧硬膜囊或神经根周围硬膜等无法缝合的部位，应使用脂肪、肌肉、明胶海绵等进行填塞覆盖[34]，切口严密缝合，引流不给负压。腰椎术中神经损伤的主要原因包括：内固定植入的直接损伤、损伤硬膜囊后的直接损伤、神经的牵拉损伤。首先，应确保内固定植入的准确性，内固定透视应包含椎体正侧位，避免椎弓根钉偏入椎管内和间孔内；其次，要注意保护硬膜囊，以免造成硬膜损伤，从而避免神经的直接损伤；另外，还应注意神经根牵拉的力量和时程，必要时需扩大显露以降低神经张力，避免神经的牵拉损伤。
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切口关闭
腰椎后路手术切口关闭技术与切口并发症、能否早期下地康复锻炼密切相关。一旦发生切口渗液和延迟愈合，将明显降低患者住院体验，增加心理应激，延缓下地及康复进程[35,36]。关闭切口前需进行一系列
的优化操作，包括清创、止血、冲洗及组织复位。清除坏死肌肉组织避免细菌定植，清理后再次止血确认无活动性出血。充分冲洗术区后将因内固定推挤到外侧的椎旁肌复位(棘突韧带复合体切除的患者可使用可吸收缝线“8”字间断缝合肌肉以减少死腔，应避免线结过紧造成肌肉组织的切割)。关闭切口原则是分层缝合。腰背筋膜层的严密缝合是减少切口并发症的基础，需严密缝合至棘突中线结构，保持一定的抗张力强度，要求头尾段不留死角。皮下组织层活动度大，缝合时需注意对合，同时避免脂肪组织切割，以此保证皮肤在闭合的过程中没有明显的张力，降低瘢痕形成的概率[37]。可选择含抗菌剂的可吸收缝线，以减少其造成的感染和异物反应。同时，采用可吸收倒刺缝线进行各层次的缝合，节约切口关闭时间，从而减少间断缝合切口操作时的污染概率[37-40]。
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疼痛管理
腰椎后路手术后疼痛包含切口痛及神经根性痛，与其他类型手术相比疼痛程度更严重，因此需制定更加完善的围手术期疼痛控制方案。建议组成以医师、麻醉医师及护士为核心的疼痛管理小组，共同制定方案、定期评估，根据疼痛程度、性质变化调整镇痛方案。提倡预防性镇痛的理念，采取多模式镇痛的措施，同时重视神经痛[41]。预防性镇痛强调疼痛发生前采取镇痛措施，减轻急性疼痛的程度或避免急性疼痛发展为慢性疼痛。在此理念下采用以非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)为基础的多模式镇痛方案，选
择性COX-2抑制剂可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。方式包括切口局部预防镇痛技术、患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)、使用中枢性镇痛抗惊厥药等[42-44]。需注意：使用PCA的患者需结合PONV风险评估调整泵内阿片类药物使用方案[44]。对于神经根性疼痛的管理，可在足量规律使用NSAIDs的基础上，加用中枢性肌松剂(如盐酸乙哌立松)及神经修复剂(如甲钴胺)和抗惊厥药(如普瑞巴林、加巴喷丁等)[45]。同时，进行术后“神经根滑动练习”可有效预防神经根周围瘢痕粘连造成慢性神经疼痛[46]。
11
胃肠道不良反应的预防
腰椎后路手术后胃肠道不良反应是临床常见并发症，其发生将明显降低患者的住院体验。主要包括PONV和术后腹胀，其发生的原因为综合因素，主要包括：阿片类药物使用、围手术期禁食禁水引起的低钾、卧床期间肠蠕动减慢、液体过量导致肠道水肿等[47,48]。咀嚼动作(嚼口香糖)可作为术后腹胀的预防措施[49]，胃肠动力药物是发生腹胀后的主要治疗措施[50]。提倡术后限制输液、早期进食避免低血钾发生，尽早康复锻炼、下地活动促进胃肠功能恢复。对于中危以上可能发生PONV的患者，术后尽量减少或避免阿片类药物使用，高危患者可预防性使用止吐药物[51]。
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引流管与尿管的管理
为促进腰椎后路手术后早期下地康复，提倡在安全的前提下尽早拔除医用留置管道。腰椎融合术后常规放置引流管预防硬膜外血肿及感染的发生。目前研究认为，留置引流(无论负压与否)与不引流相比，手术感染率、血肿发生率差异无统计学意义，而引流组失血性贫血发生率增加[52,53]，但考虑到不留置引流可能引起血肿压迫神经的严重并发症，仍建议常规留置引流。研究显示腰椎术后血肿发生高峰期为术后4～6h[54,55]。因此，为避免失血性贫血增加，建议术后前6h可使用负压引流，关闭负压后24h引流量<50ml即可拔管。留置尿管明显增加尿路感染的风险，也不利于患者的早期功能锻炼，部分患者对留置尿管的不适感非常强烈，应尽早拔除[56]。需注意结合尿潴留风险评估结果进行处理，对于无高危因素的术中留置尿管的患者，可在麻醉清醒前拔除尿管；对于具有尿潴留高危因素的患者，可适当延长拔管时间至第2天清晨。若拔管后出现排尿困难，可临时导尿。
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康复
包括术前“预康复”和术后分阶段康复方案[57,58]。
术前“预康复”包括：在不引起神经症状的前提下，教会患者四肢、核心力量和心肺适应性训练[46]；教会患者腰部支具的穿戴方法、术后正确的姿势、轴向翻身和钟摆样起床技巧以及从髋部开始弯腰理念。
术后结合患者切口状况、留置管道拔除情况，强调康复训练早期介入、早期离床。术后早期以深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，
DVT)预防、呼吸训练[59]、床上移动及床椅转移训练为主[60]，配合神经根滑动练习预防慢性神经性疼痛[46]；术后中后期结合评估进行康复锻炼的个体化方案制定，逐渐增加步行训练、下肢及核心力量训练、核心稳定训练等[61,62]。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 （2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS 的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。 1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据
GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一）术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复 的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016) 一、前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理与生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时 降低医疗费用。 近年来,ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中,正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备与良好的生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压与血糖控制及相应的管理方案等。 一)术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教就是ERAS成功与否的独立预后因素［1］,医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。 (二)营养不良的筛查与治疗 营养不良就是术后并发症的独立预后因素［2］,筛查与治疗营养不良就是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者就是否存在重度营养风险:(1)6个月内体重下降10%～15%或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量的60%,持续>10 d;(3)体重指数 <18、5 kg/m2;(4)清蛋白<30 g/L(无肝肾功能不全)。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%;对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗;若仍无法满足基本营养需求(＜推
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识 （2020全文） 摘要 腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。 前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。需要强调的是，该共识所涉及术
式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。 01 腰椎后路短节段手术的定义 腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。 02 腰椎后路短节段手术的目的及 围手术期E RAS进程的主要问题 腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。因此，脊柱外科围手术期的加
促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015） 中国医师协会麻醉学医师分会 促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS的 重要组成部分。ERA要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。 一、术前评估、优化与宣教 （一）术前评估与优化为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评 估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。 推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。
（i）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb w 低至＜70g/L时输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者 （如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正Hb 至100g/L，以使组织的供氧最大化。 （2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗 生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。 （3）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛 管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。 （4）凝血功能的优化 患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、ADf受体抑制剂、纤维 蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素K人重组凝血因子 忸a预防相关的围术期急性出血。 下肢深静脉血栓形成/ 肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素（遗传变异）和继发性危险因素（手术操作、活动限制、组织因子释放），可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血液高凝状态。物理及药物预防
引用本文：中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中 华外科杂志，2016，54（6）：413-416． 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L （无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间［4］。 （三）禁食及口服碳水化合物
中国加速康复外科围手术期管理专家共识 （2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并
肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参
考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016 ） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery , ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创 伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗 费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的 ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外 科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范 并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不 良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERA S成功与否的独立 预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是 否存在重度营养风险：（1） 6个月内体重下降10%?15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续＞10 d ; （3）体重指数＜18.5 kg/m2 ; （ 4）清蛋白＜30 g/L （无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设 定每日营养目标。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险 调查评分A5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50% ;对于此类患者推荐术前7?10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（V推荐摄入量的60% ），推荐术前7?10 d联合肠外营养治疗；而在评分3?4分的患者中，术前营养支持并不降低术 后并发症发生率或缩短住院时间。 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前 6 h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。若患者无 糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。 （四）预防性应用抗菌药物
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理 条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一）术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各 种建议，缓解患者紧焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营 养风险：（1）6个月体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者
结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（最全版） 关键词 加速康复外科；结直肠手术 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。ERAS 是21 世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。ERAS 理念获益体现在：（1）提高治疗效果。（2）减少术后并发症。（3）加速病人康复。（4）缩短住院时间。（5）降低医疗费用。（6）减轻社会及家庭负担。目前，在临床上ERAS 以在结直肠手术中的应用最为成功。为进一步推动ERAS 规范化合理应用，使更多临床外科医生了解ERAS 的实质和精髓，中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组邀请国内部分专家，根据现有的临床研究及经验，结合文献中结直肠手术的加速康复治疗方案［1-12］，形成以下共识。 1 术前评估及宣教 术前评估病人手术风险及耐受性，加强宣教将有利于术后的康复。应重点介绍治疗过程及手术方案，便于病人配合术后康复及早期出院计划，应让病人知道自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。
2 术前肠道准备 术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。Mate 分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。 3 术前禁食禁饮 目前的研究尚无证据支持有关结直肠手术前过长时间的禁食可避免返流误吸的观点。现在许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠道动力障碍者麻醉6h 前允许进食固体饮食，2 h 前允许进食清流质。有研究表明，术前12 h 饮800mL 清亮碳水化合物（12.5%）饮品，术前2~3 h 饮400 mL，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；病人将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。 4 术前麻醉用药 除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。 5 预防性抗生素的使用
《中华骨与关节外科杂志》2016年4月第9卷第2期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.9,No.2,Apr.2016 △共同第一作者* 通信作者：刘斌，E-mail ：liubinhx@https://www.doczj.com/doc/49721691.html, ；黄光宇，E-mail ：garybeijing@https://www.doczj.com/doc/49721691.html, ；王坤正，E-mail ：wkzh1955@https://www.doczj.com/doc/49721691.html, ；孙学 礼，E-mail ：sunxueli58@https://www.doczj.com/doc/49721691.html, ；邱贵兴，E-mail ：xshweng@https://www.doczj.com/doc/49721691.html, ；裴福兴，E-mail ：peifuxing@https://www.doczj.com/doc/49721691.html, ?专家共识? 文章编号：2095-9958（2016）04--07DOI ：10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-01 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理 专家共识 国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全与效果评价》项目组 中华医学会骨科学分会关节外科学组 中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会 沈彬1△翁习生2△ 廖刃3△曲铁兵4△张先龙5△曹力6△严世贵7△廖威明8△钱齐荣9△朱振安10△ 田华11△钱文伟2△袁红斌12△刘斌3*黄宇光13*王坤正14*孙学礼15*邱贵兴2*裴福兴1* （1.四川大学华西医院骨科，成都610041；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；3.四川大学华西医院麻醉科，成都610041；4.北京朝阳医院骨科，北京100020；5.上海市第六人民医院骨科，上海200233；6.新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐830054；7.浙江大学附属第二医院骨科，杭州310009；8.中山大学附属第一医院骨科，广州510080；9.上海长征医院骨科，上海200003；10.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海200011；11.北京大学第三医院骨科，北京100191；12.上海长征医院麻醉科，上海200003；13.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科，北京100730；14.西安交通大学医学院第二附属医院骨科，西安710004；15.四川大学华西医院精神科，成都610041）【摘要摘要】】加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS ）理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度。而疼痛和睡眠障碍是影响患者加速康复的重要原因。基于国家卫生和计划生育委员会（简称“国家卫计委”）公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经全国专家组反复讨论，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中参考。本共识主要分为两大部分，前一部分为髋、膝关节置换术围术期疼痛的管理，重点包括疼痛的评估，疼痛管理的目的、原则和疼痛管理的常用方法以及疼痛管理流程；后一部分介绍围术期睡眠障碍的分类、原因、临床表现和境遇性失眠、慢性失眠及焦虑型失眠的诊断和处理。【关键词关键词】】加速康复；全髋关节置换术；全膝关节置换术；疼痛；睡眠 Expert consensus in enhanced recovery after total hip and knee arthroplasty in China:pain and sleep management Project group for the National Health and Family Planning Commission's public-benefit project:the safety and effect assessment of joint arthroplasty Joint Surgery Society of Chinese Orthopaedic Association Joint Surgery Committee of Orthopedics Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care SHEN Bin 1△,WENG Xisheng 2△ ,LIAO Ren 3△,QU Tiebing 4△,ZHANG Xianlong 5△,CAO Li 6△,YAN Shigui 7△,LIAO Weiming 8△,QIAN Qirong 9△,ZHU Zhen'an 10△,TIAN Hua 11△,QIAN Wenwei 2△,YUAN Hongbin 12△, LIU Bin 3*,HUANG Yuguang 13*,WANG Kunzhen 14*,SUN Xueli 15*,QIU Guixing 2*,PEI Fuxing 1* (1.Orthopedics Department,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041;2.Orthopedics Department,Peking Union Medical College Hospital,CAMS &PUMC,Beijing 100730;3.Department of Anesthesiology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041;4.Orthopedics Department,Beijing Chaoyang Hospital,Beijing 100020;5.Orthope-dics Department,Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai 200233;6.Orthopedics Department,First Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumchi 830054;7.Orthopedics Department,Second Affiliated Hospital,Zhejiang University,Hangzhou 310009;8.Orthopedics Department,First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080;9.Or-thopedics Department,Shanghai Changzheng Hospital,Shanghai 200003;10.Orthopedics Department,Shanghai Ninth Peo-ple's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200011;11.Orthopedics Department,Peking University Third Hospital,Beijing 100020;12.Department of Anesthesiology,Shanghai Changzheng Hospital,Shanghai 200003;13.Department of Anesthesiology,Peking Union Medical College Hospital,CAMS &PUMC,Beijing 100730;14.Orthopedics Department,Second Affiliated Hospital,Xi'an Jiao Tong University Scholl of Medicine,Xi'an 710004;15.Psy-chiatric Department,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China) 0091
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016）一、前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用. 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理 条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一)术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1]，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各 种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合,促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：(1）6个月内体重下降10％～15%或更高;（2）患者进食量低于推荐摄入量的60％,持续>10 d;(3）体重指数〈18.5 kg/m2；(4)清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）.术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标[3]。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7~10 d 行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求(＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗;而在评分3～4分
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根
Development ，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据 and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 (2018版) 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)得理念及其路径在我国有了较为迅速得普及与应用。ERAS得临床实践表明,其理念及相关路径得实施必须以循证医学及多学科合作为基础,既要体现以加速康复为主要目得得核心理念,也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况,更需要开展深入得临床研究以论证ERAS相关路径得安全性、可行性及必要性。为此,中华医学会外科学分会与麻醉学分会组织相关领域得专家,检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况,以循证医学为基础,以问题为导向,以多学科合作为模式,以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南,以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展,为相关临床研究提供参考与指导。 1总论 1、1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组,参与专家分工提出相应章节得核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献,阅读并根据GRADE(Grading of Remendations,Assessment,Development and Evaluation system)系统评价相关结论得证据级别,结合临床实际起草针对前述问题得推荐意见,评述研究现状。推荐等级“强”一
般指基于高级别证据得建议,临床行为与预期结果间存在一致性;推荐等级“弱”一般指基于低级别证据,临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿,所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分,前者评述ERAS得共性问题,后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关得具体问题展开讨论。总论部分已有涉及得共性问题,各论部分从简。 1、2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础,以减少手术病人得生理及心理得创伤应激反应为目得,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理得临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。这一优化得临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后得完整治疗过程,其核心就是强调以服务病人为中心得诊疗理念。 有研究显示,ERAS相关路径得实施,有助于提高病人围手术期得安全性及满意度,可减少30%得术后住院时间,从而减少医疗支出,并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人得术后5年存活率。 1、3 ERAS得核心项目及措施—术前部分 1、3、1 术前宣教针对不同病人,采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程,缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪,使病人知晓自己在此计划中所发挥得重要作用,获