中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016) 一、前言
加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理与生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时
降低医疗费用。
近年来,ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中,正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备与良好的生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压与血糖控制及相应的管理方案等。
一)术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教就是ERAS成功与否的独立预后因素［1］,医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。
(二)营养不良的筛查与治疗
营养不良就是术后并发症的独立预后因素［2］,筛查与治疗营养不良就是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者就是否存在重度营养风险:(1)6个月内体重下降10%～15%或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量的60%,持续>10 d;(3)体重指数
<18、5 kg/m2;(4)清蛋白<30 g/L(无肝肾功能不全)。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%;对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗;若仍无法满足基本营养需求(＜推
荐摄入量的60%),推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗;而在评分3～4分的患者中,术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间［4］。
(三) 禁食及口服碳水化合物
长时间禁食使患者处于代谢的应激状态,可致胰岛素抵抗,不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h 禁食固体饮食,术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史,推荐手术2 h前饮用400 ml含12、5%碳水化合物的饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗与高血糖的发生率。
(四)预防性应用抗菌药物
切口性质就是预防性应用抗菌药物的重要依据。清洁手术(Ⅰ类切口)通常不需要预防性应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会多等;(2)手术涉及重要器官,如颅脑手术、心脏手术等;(3)异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等;(4)存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其就是接受器官移植者)、营养不良等。清洁-污染手术(Ⅱ类切口)与污染手术(Ⅲ类切口)需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染(Ⅳ类切口),术前即治疗性应用抗菌药物的患者,不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险［5］,术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋
关节或膝关节置换等患者获益［6］。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌与需氧菌,并根据药物半衰期与手术时间及时补充。若手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1 500 ml时,术中应及时补充单次剂量抗菌药物。
(五)预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗与长时间卧床就是静脉血栓栓塞症的危险因素,存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗,术后深静脉血栓形成发生率可达30%,致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者(Caprini评分≥3分)手术前2～12 h开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外,必要时应联合机械措施,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。
三、呼吸系统管理及并发症防治
呼吸系统管理就是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示,37、8%的外科手术患者合并肺部并发症［7］,对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性,明显降低术后肺部并发症发生率,缩短住院时间。
(一)术前肺功能评估
评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症,有助于选择手术类型与手术范围。必要时可行心肺运动试验,有助于识别高危患者,同时可作为制定患者运动负荷量的依据。(二)肺康复锻炼
术前在指导下戒烟(至少2周);戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼计划,通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,帮助患者保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽,保持呼吸道通畅。
三)药物治疗
临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂与黏液溶解剂等,给药方式包括静脉、口服与雾化吸入等。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应,对于围手术期气道应激调控具有重要作用。对于存在气道高反应性与肺功能下降的高危患者,如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病等,推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其她围手术期气道并发
症。合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体激动剂与抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。四、麻醉管理的优化
随着技术的进步与管理理念的更新,麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全,其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节,在ERAS的实施中具有举足轻重的作用。
(一)麻醉前评估与处理
麻醉的术前评估与处理主要包括5个方面。
1.心血管系统与呼吸系统功能评估。
2.外科术后急性肾功能不全的预后因素:年龄>56岁,男性,急诊手术,胸腔与腹腔内手术,需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血压,术前轻、中度肾功能不全等。
3.贫血:贫血就是术后并发症与死亡的独立预后因素,需进行良好的术前评估与处理。
4.治疗的优化:患者戒烟、戒酒,积极治疗合并症,力争达到最佳状态。
5.麻醉前用药:术前加强与患者交流,减轻患者紧张焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛药物,老年患者应替换苯二氮类药物。
二)麻醉选择
1.麻醉方法:全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式,既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求,亦能有效减少手术应激,有利于促进患者术后康复。
2.麻醉药物:尽可能使用短效药物。常用药物如下:(1)吸入全身麻醉药物:七氟醚、地氟醚;(2)静脉全身麻醉药物:丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑;(3)肌松药:首选中效肌松药,如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等,避免使用长效肌松药;(4)阿片类药物:芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。
全身麻醉诱导可以应用短效药物,如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复,麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。近期研究结果表明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险［8-9］。(三)麻醉管理
1.麻醉深度管理:无论采用何种全身麻醉方法,均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓,也要避免麻醉过深;既有利于快速苏醒,也有利于减少麻醉不良反应。建议行麻醉深度监测。(1)吸入麻醉:维持吸入麻醉剂呼气末浓度0、7～1、3个最低肺泡有效
浓度,或脑电双频指数40～60;(2)静脉麻醉:维持脑电双频指数40～60;(3)老年患者避免长时间脑电双频指数<45。
2.呼吸管理:控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱与度正常即可,尽可能避免长时间高浓度氧(FiO2>80%)吸入;采用肺保护性机械通气策略。
3.肌松监测与术后残余肌松作用的预防:(1)术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露,创造良好的手术条件;(2)腹腔镜手术建议采用深度肌松,以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症;(3)术中评估神经肌肉阻滞程度,推荐进行肌松监测,避免肌松药过量,并有助于指导气管拔管;(4)术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失,也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。无论采用何种策略,均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比值>0、9时方可拔除气管导管。
4.术中保温:术中监测体温,可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温>36 ℃。
5.液体治疗:液体治疗的目的就是通过优化循环容量以改善组织灌注,应使患者的血容量与心血管功能相匹配,避免容量不足及容
量过负荷。(1)中小手术可遵循“标准方案”(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液,基
础量为1～2 ml?kg－1?h－1,按需给予1～2 L的补充剂量;术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液与(或)血制品;监测呼吸频率、心率与血氧饱与度,据此评估患者的容量状况及麻醉深度,评估容量与心血管功能的匹配程度。(2)复杂性手术需要精准的补液方案,采用“目标导向液体治疗”策略,完善监测,避免血管外容量过负荷及组织水肿。(3)目标导向液体治疗:建立血流动力学监测(每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等)后,以1～2 ml?kg－1?h－1平衡盐晶体液为基础,根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例,当每搏输出量下降时,给予200～250 ml胶体液或平衡盐晶体液;若每搏输出量增加10%～15%或更高,继续补充200 ml液体;如每搏输出量增加少于10%,停止补液试验,继续给予基础补液。
(4)使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。
(5)现有证据表明,术中首选补充平衡盐晶体溶液。
6.血糖控制:术中使用胰岛素控制血糖接近正常(<10 mmol/L),并注意避免低血糖。
7.预防下肢深静脉血栓形成:建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。
8.预防术后恶心呕吐:患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括［10-11］:女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛;使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等。降低术后恶心呕吐基础风险的推荐措施有:应用局部麻醉,避免全身麻醉;避免使用吸入麻醉药;静脉麻醉药首选丙泊酚;适当水化;尽量限制使用阿片类药物等。
五、疼痛治疗
疼痛就是患者术后主要的应激因素之一,可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟,阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此,疼痛治疗就是ERAS非常重要的环节,其目标包括:良好的镇痛效果;较小的不良反应与并发症;维护良好的器官功能;有利于患者术后康复;较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队,以提高术后疼痛治疗质量,提高患者的舒适度与满意度,减少术后并发症。
(一) 原则及方法
1.预防性镇痛与多模式镇痛［12］:预防性镇痛就是通过对患者术前、术中与术后全程的疼痛管理,达到预防中枢与外周敏化的效果,从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。多模式镇痛就是联
合应用各种方法或药物,从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。
2.方法:(1)神经阻滞:胸部手术推荐椎旁阻滞与置管,腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞,上肢手术推荐臂丛神经阻滞与置管,下肢手术推荐腰丛、股神经与坐骨神经阻滞与置管。(2)椎管内镇痛:常用于胸部与上腹部手术。(3)静脉镇痛:门诊手术与小手术术后可采用单次或间断静脉注射给药镇痛。一般术后镇痛采用持续静脉注射给药,推荐使用患者自控镇痛方法,达到持续镇痛与迅速抑制暴发痛的目的。(4)口服给药:常用口服药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢不啡酮,丁丙诺啡速释制剂、控释制剂与缓释制剂,以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等。适用于:①术前口服给药预防性镇痛;②清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛控制;③静脉镇痛后口服给药延续镇痛;④其她途径镇痛的补充。(5)皮下或肌肉注射给药:常用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、不啡与羟考酮的注射剂。适用于门诊与短小手术后单次给药,连续使用不超过5 d。(6)切口局部浸润:采用长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12 h的切口镇痛效果,常与其她方式复合使用。
3.药物选择:(1)多种药物联合使用应遵循个体化原则。不同药物的作用机制不同,药物联合应用可发挥协同或相加作用,减少各个
药物的剂量与不良反应,达到最大效应-不良反应比。局部麻醉药推荐使用中长效药物,如罗哌卡因与布比卡因。弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治疗;强阿片类药物可用于中重度疼痛的治疗,如舒芬太尼、不啡、羟考酮等,建议小剂量分次滴定使用阿片类药物,以使用最少的药物得到最好的镇痛效果,减少不良反应的发生。非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂,可用于:①术前预防性镇痛;②减少阿片类药物的用量,进而减少其不良反应,改善镇痛效果;③治疗镇痛泵停止使用后的残余痛;④阻止痛敏感形成,预防术后慢性疼痛。(2)镇痛药物联合应用方案:①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用,对乙酰氨基酚每日用量1、5～2、0 g,可减少20%～40%的阿片类药物用量;②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用,两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛协同作用;③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用,可减少20%～50%的阿片类药物用量,并可抑制中枢与外周敏化,降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率;④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛;⑤氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用,实施多靶点镇痛。
二)术后疼痛治疗的评估与不良反应处理
应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估,同时评估术后
疼痛治疗的效果,评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。
六、减少手术应激
应激就是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应,可以影响多器官与多系统,包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管与呼吸系统负担,甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应,代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激就是ERAS理念的核心原则,也就是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应,就是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。
(一)应激性黏膜病变(stress-related mucosal disease,SRMD)
SRMD就是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表
现,74%～100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。在这些患者中,15%～50%表现为隐性出血,5%～25%为显性出血,0、6%～5、0%为大出血,出血患者病死率高达50%［13］。颅脑损伤后,SRMD发生率高达91%［14］。颅脑损伤并发库欣溃疡后,出血率与出血病死率分别高达47%与50%［15］。预防
与治疗SRMD将有助于提高围手术期安全性、缩短住院时间与降低医疗费用。药物预防SRMD的目标就是控制胃内pH值≥4,SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6,以促进血小板聚集与防止血栓溶解。研究证实,质子泵抑制剂可有效预防SRMD,减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险,进而缩短住院时间［16］。
(二)微创
手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等,均可减轻术后炎性应激反应的程度。(三)药物干预
应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活,诱发全身炎症反应综合征,而复杂手术后的全身炎症反应综合征与患者的预后密切相关。通过药物调控降低机体的炎症反应可以降低发生并发症与器官功能失常的风险。常用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。糖皮质激素就是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物,围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而促进恢复,但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险,临床应用需谨慎。广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放,如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等,达到减轻炎症反应的效果,目前已被推荐用于肝切除围手术期管理。
七、术后相关问题处理原则
包括术后监测、导管管理、切口管理、促进肠功能恢复及早期活动等,就是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当,能够使手术应激反应减轻到最小程度,缓解术后焦虑,减少并发症,有助于促进患者快速康复,缩短住院时间。
(一)引流管的留置与拔除
选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早拔除,有助于减少感染等并发症,减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。手术后不推荐常规使用鼻胃管,仅在发生胃排空延迟时选择性使用。Meta分析及系统评价结果均表明,与常规留置鼻胃管相比,不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少,排气及饮食时间提前,住院时间缩短,腹部并发症并未增加［17］。
应避免使用导尿管或尽早拔除,因其可影响患者的术后活动、增加感染风险,就是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下,术后1～2 d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4 d的结直肠及盆腔手术,可选择耻骨上膀胱穿刺引流术,有助于减轻患者的不适感,降低泌尿系统感染的发生率。
传统理念中,术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示,吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响,留置引流
管可能影响患者术后早期下床活动,增加术后并发症并延长住院时间［18］。因此,不推荐常规留置引流管,在手术创面存在感染,吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其她因素等情形下,建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。
二)切口管理
注意术后切口的清洁及监测,及时发现并处理切口并发症如血肿、伤口裂开及伤口感染等。根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血供等决定缝线拆除时间。
(三)促进肠功能恢复
术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间,就是决定患者术后(尤其就是腹部术后患者)住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括:多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食与下床活动等。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。(四)早期下床活动
长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险,还会产生其她不良影响,如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。研究结果显示,术后1～3 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关［19］。应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活
动并完成每日制定的活动目标,如术后第1天下床活动1～2 h,至出院时每天下床活动4～6 h。术后充分镇痛就是促进患者早期下床活动的重要保障。
八、营养支持
营养支持治疗就是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下,通过肠内或肠外途径进行补充,为患者提供全面、充足的机体所需各种营养素,以达到预防与纠正患者营养不良,增强患者对手术创伤的耐受力,促进患者早日康复的目的。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化,正确进行营养状况评估,选择合理的营养支持途径,提供合适的营养底物,尽可能地避免或减少并发症的发生。
(一)尽快恢复经口进食
术后患者应尽快恢复经口进食,可降低感染风险及术后并发症发生率,缩短住院时间,且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间,不同疾病有所差异;直肠或盆腔手术患者,术后4 h即可开始进食;结肠及胃切除术后1 d开始进食进水,并根据自身耐受情况逐步增加摄入量;胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3～4 d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食;一项多中心临床研究结果显示,上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食,与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率与病死率,而且康复速度更快［20］。
(二)补充口服营养制剂
尽管尚缺乏足够证据,但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂,以达到目标摄入量。对于出院时仍存在营养不良的患者,推荐在院外持续口服营养制剂数周。
(三)管饲营养及肠外营养
管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐,但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时,应考虑管饲肠内营养;若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时,应给予补充性肠外营养或全肠外营养。
九、出院标准及随访
应特别强调,缩短患者住院时间及早期出院,并非ERAS的终极目的。因此,应在患者康复的基础上,详实制定患者的出院标准并遵照执行。基本标准为:无需液体治疗;恢复固体饮食;经口服镇痛药物可良好止痛;伤口愈合佳,无感染迹象;器官功能状态良好;自由活动。
针对ERAS患者应加强出院后的随访与监测,通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理,对可能的并发症应有所预料与警惕,建立“绿色通道”,随时满足患者因并发症而再次入院的需求。
十、结语
近20年来,微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等,都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施就是一项系统工程,涉及诊疗活动的各个环节,提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队,制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据,也要尊重医院特别就是患者的客观实际。特别应强调,临床实践中不可一概而论,更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则,以使患者最大获益。
《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》 大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。 虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。 共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。 ACEI在冠心病患者中的应用推荐 急性冠状动脉综合征 建议： ●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。 临床应用注意点： （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。 给药方法和剂量： ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。
加速康复外科实施方案 为推进我院术后加速康复（ERAS）工作，促进患者术后快速恢复，减少并发症发生率，缩短平均住院日和降低住院费用，根据医院工作计划，结合医院实际，特制定本方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持“微创、无痛、无应激”的治疗理念，加强手术患者快速康复管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、工作目标 通过手术患者围手术期医护行为优化和组合，尽量减少围手术期治疗对患者机体产生的应激反应，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复，让患者享受到优质的医疗服务，并快速康复出院，依托示范病房创建，以点带面，不断提高我院ERAS的规范化诊疗水平。 三、工作内容 （一）提高ERAS规范化诊疗水平 1、按照ERAS相关规范和指南要求，规范临床诊疗行为，优化手术患者术前、术中与术后管理。 2、建立ERAS临床路径与实施流程，根据专业病种特点，结合科室实际，制定ERAS康复路径与实施流程。 3、规范开展术后患者疼痛评估，保证术后患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度进行准确评估并给予合理镇痛
治疗。 4、开展医护人员定期培训，提高ERAS认识，掌握ERAS 相关知识。 （二）提高术后镇痛药物临床合理应用水平 1、规范术后镇痛药物管理，合理为术后疼痛患者进行止痛治疗。 2、开展术后镇痛药物合理性应用点评，提高术后镇痛药物临床合理应用水平。 （三）加强术后快速康复健康宣教 建立科室医护人员定期健康宣教机制，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏、张贴海报等多种形式，提高患者对术后快速康复的认知度和依从性。 四、实施步骤 （一）试点阶段（2016年3月-5月） 1、遴选ERAS开展的临床科室。 2、成立ERAS工作推进组织体系和制定实施方案。 3、召开ERAS创建工作启动会议。 4、制定ERAS实施流程，细化创建工作。 5、组织创建工作自查，总结院内试点经验和方法。 （二）推广阶段（2016年6月-12月） 1、在试点的基础上，扩大ERAS实施科室范围，逐步覆盖全部手术专业。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 （2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS 的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。 1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据
GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一）术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复 的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/2012095113.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/2012095113.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/2012095113.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/2012095113.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016) 一、前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理与生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时 降低医疗费用。 近年来,ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中,正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备与良好的生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压与血糖控制及相应的管理方案等。 一)术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教就是ERAS成功与否的独立预后因素［1］,医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。 (二)营养不良的筛查与治疗 营养不良就是术后并发症的独立预后因素［2］,筛查与治疗营养不良就是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者就是否存在重度营养风险:(1)6个月内体重下降10%～15%或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量的60%,持续>10 d;(3)体重指数 <18、5 kg/m2;(4)清蛋白<30 g/L(无肝肾功能不全)。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养,根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示,对严重营养不良患者(营养不良风险调查评分≥5分)进行术前营养支持,可将术后并发症发生率降低50%;对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗;若仍无法满足基本营养需求(＜推
《单片复方制剂临床应用中国专家共识》 ——SPC:强化、简化、优化达标时代之选 编者按：高血压是心血管病死亡的首要危险因素，虽然人们对高血压发生、发展机制的认识日益全面和深刻，虽然临床降压药物及联合治疗方案渐趋丰富，但目前血压达标率低仍是世界各国普遍面临的严峻问题。近年来，具有“强化、简化、优化”特点的单片复方制剂（SPC）凭借优异的患者依从性和血压达标率脱颖而出，先后获欧美相关指南推荐。在此背景下，《单片复方制剂临床应用中国专家共识》（简称“共识”）适时而出，相信能为中国SPC的合理与规范应用提供指导，也必将为中国的高血压防治贡献力量。 单片复方制剂是中国高血压治疗的大趋势，至少在未来30年，不会出现单一成分药物可完全控制血压。因此心血管医生亟需改变处方行为：单药不达标者直接换成单片复方制剂，二级及以上高血压患者直接给予单片复方制剂。总之，“一口水，一片药”，选择优化成分的单片复方制剂是高血压治疗的必然方向。 单片联合降压血压防控大势所趋 高血压是心血管病死亡的首要危险因素，独立于其他危险因素，62%脑卒中和49%心肌梗死与高血压相关。2002年全国营养与健康调查显示，成人高血压患病率为18.8%，知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率仅为6.1%。与1991年第三次全国高血压普查相比，治疗率显著提升，但控制率收效甚微。作为国内首次跨地区、跨医院、跨科室的高血压治疗现状横断面调查，2009年中国医师协会心血管内科医师分会与中国高血压联盟发起的CHINA STATUS研究证实：三甲医院门诊降压治疗患者达标率仅30.6%，合并冠心病、糖尿病及肾功能不全者更低，依次为31.3%、14.9%和13.2%。回顾流行病学数据后，霍教授表示，我国人群高血压患病率呈增长态势，估计现有高血
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。
2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识 （2020全文） 摘要 腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。 前言 加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。需要强调的是，该共识所涉及术
式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。 01 腰椎后路短节段手术的定义 腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。 02 腰椎后路短节段手术的目的及 围手术期E RAS进程的主要问题 腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。因此，脊柱外科围手术期的加
促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015） 中国医师协会麻醉学医师分会 促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS的 重要组成部分。ERA要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。 一、术前评估、优化与宣教 （一）术前评估与优化为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评 估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。 推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。
（i）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb w 低至＜70g/L时输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者 （如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正Hb 至100g/L，以使组织的供氧最大化。 （2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗 生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。 （3）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛 管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。 （4）凝血功能的优化 患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、ADf受体抑制剂、纤维 蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素K人重组凝血因子 忸a预防相关的围术期急性出血。 下肢深静脉血栓形成/ 肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素（遗传变异）和继发性危险因素（手术操作、活动限制、组织因子释放），可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血液高凝状态。物理及药物预防
《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》（2019）要点 1 中国高血压患者血压控制的现状 中国高血压患病率高，人群庞大。新近公布的由国家心血管病中心组织的我国“十二五”高血压抽样调查，共抽取年龄≥18岁人群超过45万人。这一最新结果发现，整体上，我国年龄≥18岁成人高血压患病率为23.2％，患病人数2.45亿。随着国家对以高血压为代表的慢病防治工作的日益重视，在广大医生的共同努力下，近10年来高血压的知晓率、治疗率和控制率明显升高，但也仅分别为46.9％、40.7％和15.3％，现状仍然严峻。 临床实践中高血压患者的治疗依从性令人堪忧。中国高血压控制现状调查显示，40.4％的高血压患者日常生活中漏服降压药物，其中28.1％的患者每月漏服≤３次，7.4％的患者每周漏服1～2次，5.0％的患者每周漏服≥3次。治疗依从性不佳是影响我国高血压患者达标率的重要因素。2017年China PEACE研究显示，校正年龄和性别后，高血压的治疗率和控制率分别为22.9％和5.7％；在联合用药中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）＋钙拮抗剂使用率仅6.5％，ARB/ACEI ＋利尿剂使用率2.7％。 真实世界调查显示，单片复方制剂（SPC）使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关。 2 近５年高血压指南对SPC的推荐
近５年来，欧洲、美国、中国、日本、加拿大及中国台湾地区等陆续更新了高血压管理指南，其中SPC的地位得到提升（表１）。 3 SPC降压治疗优势 3.1 降压疗效 降压达标是保证降压获益的根本。目前我国临床应用的各种新型SPC是在临床试验基础上所组成的治疗方案，主要集中在氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺、缬沙坦/氨氯地平等。其结果表明新型SPC能够大幅度地提高降压治疗的达标率。 3.2 保护靶器官，预防心脑血管并发症 与自由联合相比，SPC治疗带来更多心血管获益，能够更好地保护靶器官，预防心脑血管并发症。 3.3 SPC降压治疗的其他优势 SPC作为联合降压治疗更方便、可靠、依从性更高，较自由联合更有效地控制血压。 3.4 不良反应与副作用 在联合使用情况下，增加其中一种药物的剂量，并不会出现严重的不良反应。这方面已经有较多的临床试验证据。 4 SPC的治疗建议 降压达标是高血压管理永恒的主题。降压药物通常在治疗第１周和第２周分别达到最大降压疗效的50％和80％，近年来的一
引用本文：中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中 华外科杂志，2016，54（6）：413-416． 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L （无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间［4］。 （三）禁食及口服碳水化合物
加速康复外科实施方案 This manuscript was revised on November 28, 2020
加速康复外科实施方案为推进我院术后加速康复（ERAS）工作，促进患者术后快速恢复，减少并发症发生率，缩短平均住院日和降低住院费用，根据医院工作计划，结合医院实际，特制定本方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持“微创、无痛、无应激”的治疗理念，加强手术患者快速康复管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、工作目标 通过手术患者围手术期医护行为优化和组合，尽量减少围手术期治疗对患者机体产生的应激反应，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复，让患者享受到优质的医疗服务，并快速康复出院，依托示范病房创建，以点带面，不断提高我院ERAS的规范化诊疗水平。 三、工作内容 （一）提高ERAS规范化诊疗水平 1、按照ERAS相关规范和指南要求，规范临床诊疗行为，优化手术患者术前、术中与术后管理。 2、建立ERAS临床路径与实施流程，根据专业病种特点，结合科室实际，制定ERAS康复路径与实施流程。
3、规范开展术后患者疼痛评估，保证术后患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度进行准确评估并给予合理镇痛治疗。 4、开展医护人员定期培训，提高ERAS认识，掌握ERAS相关知识。 （二）提高术后镇痛药物临床合理应用水平 1、规范术后镇痛药物管理，合理为术后疼痛患者进行止痛治疗。 2、开展术后镇痛药物合理性应用点评，提高术后镇痛药物临床合理应用水平。 （三）加强术后快速康复健康宣教 建立科室医护人员定期健康宣教机制，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏、张贴海报等多种形式，提高患者对术后快速康复的认知度和依从性。 四、实施步骤 （一）试点阶段（2016年3月-5月） 1、遴选ERAS开展的临床科室。 2、成立ERAS工作推进组织体系和制定实施方案。 3、召开ERAS创建工作启动会议。 4、制定ERAS实施流程，细化创建工作。 5、组织创建工作自查，总结院内试点经验和方法。 （二）推广阶段（2016年6月-12月）
中国加速康复外科围手术期管理专家共识 （2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并
神经重症监护病房建设中国专家共识 2014-05-28 22:22 来源：中华神经科杂志作者：宿英英 字体大小 - | + 对于神经重症(neurocritical care)的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20 年有了突飞猛进的发展。 2005年美国神经亚专科联合会(UCNS)对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房(NICU)成为了完成这一使命的最基本单元。 2012年美国神经病学会(AAN)针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示；64%的医院建立了NICU(102个)，75％的NICU至少配备1名神经重症医师。2010年中国一项针对NICU的调查显示：NlCU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。 因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。 我们对2012年12月之前Medline数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。采用牛津循证医学中心摊荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。 一、NICU建制 (一)NICU模式 2001年一项前瞻性队列研究(40284例患者）显示：与NICU相比，综合重症监护病房(ICU)脑出血患者病死率增加(OR=3.40，95％CI1.65~7.60,P=0.002)(1b证据）。2011年一项meta 分析(基于12篇文献，24 520例患者)结果显示：与综合ICU相比，NICU可明显降低病死率(OR=(0．78，95％CI.64～O.95，p=0.0lO)和改善神经系统功能预后(OR=1.29，95％CI 1.ll—l.5l，P=O.001)(1a证据)。 ICU按人员管殚分为封闭式和开放式。封闭式lCU：重症医师直接负责患者诊治，并决定患者的转入与转出。开放式ICU：患者转入ICU后，仍由主管医师负责诊治，并选择性接受重症医师会诊。1996年一项前瞻性ICU封闭前(12例患者)与封闭后(121例患者)的对照研究显示：封闭式ICU的标准化死亡比率(实际死亡率／预测死亡率)低于开放式ICU(O.78，3l％／40％；0.9，23％／25％)(1b证据)。 1998年一项前瞻性队列研究显示：lCU封闭与开放相比，ICU停留天数缩短(6.l d与12.6d，P<0.01)，住院天数缩短(19.2d与33.2d，p<0.01)，机械通气天数缩短(2.3 d与8.5d，P<0.01)(1b 证据)。2001年一项前瞻性队列研究显示：ICU开放式改为封闭式后，ICU患者住院期间的病死率从28%下降至20％(p=0.01)，经相关因素校正后，病死率下降了将近一半(OR=O.51，95％CI0.32-0.82，P=0.005)(1b证据)。 2008年一项前瞻性队列研究显示；NICU配置神经重症医师后(259例患者)与之前(174例患者)相比，卒中患者出院率增加21％(P=0.003)，NICU停留时间和住院日分别缩短了1.92d 和1.70 d(1b证据)。20l2年一项前瞻性队列研究(2096例患者)显示：ICU配置神经重症医师后，缺血性卒中住院期间病死率下降(22％与28％，P=O.023)，住院天数缩短(11.09d与11.89 d，p=O.001)；蛛网膜下腔出血患者住院病死率和1年病死率均下降(18.5％与3l.7％，P=0.006； 20.8％与33.7％，P=0.OlO)，但ICU停留天数延长(11.55 d与3.74d，p
肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参
考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果