大环内酯类药物，你想知道的都在这里了！
大环内酯类抗生素（以下简称大环内酯类）系指由具有大环内酯环结构的不同化合物构成的一个家族，其活性源自大环内酯环。大环内酯环是由一个多元碳的内酯环附着一个或多个脱氧糖所构成的一类聚酮化合物，如红霉素化学结构如下：
大环内酯类药物可是一个庞大的家族！
红霉素为第一个用于临床的大环内酯类抗生素，其后问世的地红霉素、交沙霉素、麦迪霉素等第一代大环内酯类对胃酸不稳定，生物利用度低。第二代如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等提高了对胃酸的稳定性和生物利用度，抗菌活性增强。第三代为酮内酯类，其对第一、二代耐药菌有良好作用，且抗菌谱广。
作用机制
大家比较熟悉的是大环内酯类的抗菌作用，除此之外，大环内酯类还有抗菌以外的作用。
1、抗菌作用：通过抑制蛋白质的合成发挥作用，通常为快速抑菌剂，高浓度时为杀菌剂。对大多数G+菌、部分G-菌、厌氧菌及一些非典型致病菌均有效（对葡萄球菌属、各组链球菌、肺炎双球菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、百日咳杆菌、军团菌属等具强大抗菌活性；对梅毒螺旋体、钩端螺旋体、肺炎支原体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌等非典型病原体也有良好抗菌作用。）大环内酯类对需氧G+球菌具有较强抗生素后效应（PAE）。
2、非抗菌作用
除了大环内酯类的抗菌作用，其在抗炎及调节气道分泌、免疫调节、激素节省效应等都发挥一定作用。
动力学
大环内酯类穿透性强，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显高于血药浓度，但不易透过血脑屏障。能进入细胞发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。
另外，此类药物为肝药酶抑制剂，经CYP3A4代谢的药物均可受到其影响。通常红霉素与CYP3A4结合力最强，罗红霉素、交沙霉素、螺旋霉素及克拉霉素等次之，阿奇霉素与地红霉素等最弱。
临床应用
上面我们提到，大环内酯类药物有抗菌作用和非抗菌作用，因此，我们讲临床应用的时候，我们也从两方面
进行讲述。
1、抗菌方面的临床应用
大环内酯类可作用于多数细菌，尤其复杂繁琐，小编就整理了一份导图，方便大家查看。
2、抗菌外的临床应用
（1）呼吸系统疾病
大环内酯类不依赖抗菌效应的抗炎、调节气道分泌及免疫调节作用是其在呼吸系统中广泛应用的重要原因。
①弥漫性泛细支气管炎(DPB)
治疗DPB最有效的药物（16元环已证实无效），作用机制与其抗炎作用及潜在的免疫调节机制等有关，与抗细菌感染关系不大。
②慢性鼻窦炎(CRS)
目前CRS经综合治疗后仍有超过30%的患者症状难以控制。生物膜可能是复发性和难治性CRS炎症发生和持续存在的一个重要因素。因此，可分解或阻止生物膜形成的药物已成为治疗顽固性CRS的新选择。
大环内酯类具有抗感染、抗炎、免疫调节、抑制黏液分泌、抑制细菌生物被膜形成等作用，临床已将其应用于CRS的治疗。
欧洲变态反应和临床免疫学会CRS和鼻息肉诊疗指南(EPOS 2012版)指出，长期服用大环内酯类药物如克拉霉素治疗慢性鼻窦炎，可取得等同于手术或应用激素的疗效。
中国CRS诊断和治疗指南(2012年版)指出：14元环大环内酯类药物可用于不伴有鼻息肉CRS、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸性粒细胞增多、IgE正常、变应原检测阴性的非变应性CRS患者。推荐小剂量大环内酯类药物(常规剂量的1/2)长期口服，疗程不短于12周。
③慢性阻塞性肺疾病（COPD）
2007年《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》指出，对Ⅰ级和Ⅱ级COPD急性加重，病原微生物通常为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，可选用大环内酯类进行治疗。
2014年《柳叶刀呼吸医学杂志》认为对于频繁发作且对标准疗法耐药的COPD患者可考虑阿奇霉素作为维持治疗。
2015年美国胸科学会/欧洲呼吸病学会《慢性阻塞性肺疾病共识意见》指出，长期应用大环内酯类可预防COPD反复加重。
除此之外，大环内酯类还可治疗支气管扩张、肺囊性纤维化、重症哮喘、隐源性机化性肺炎、呼吸道病毒感染等。但目前部分应用循证证据并不充分或是存在争议，尚需更多的研究来验证。
（2）消化系统疾病
作为胃动素受体激动剂，能刺激肠道蠕动，目前红霉素、阿奇霉素多用。可用于胃肠神经源性运动病、术后
胃肠道排空障碍、胃轻瘫等胃肠动力障碍性疾病的治疗；因具抗HP作用，可用于治疗消化性溃疡等。
3、恶性肿瘤
因其独具的免疫调节作用而可用于肿瘤的治疗，如红霉素、罗红霉素等。另外，需警惕2018年美国FDA 警告造血干细胞移植后长期使用阿奇霉素可增加肿瘤复发风险。
4、免疫性疾病
主要用于与HP感染相关病例，如类风湿性关节炎。也能有效治疗斑秃、自身免疫性血小板减少性紫癜及干燥综合征等临床常见自身免疫性疾病。
5、皮肤疾病
通过抗HP、抗炎、抗过敏和免疫调节等多种机理，用于治疗银屑病、白癜风、过敏性紫癜、酒渣鼻等慢性、难治性皮肤疾病。
不良反应及注意事项
1、胃肠道功能紊乱
最常见，可能与类促胃肠动力作用有关。红霉素发生率高于其他药物。
2、肝功能损害及过敏性皮炎
正常剂量时肝损害较小，长期大量应用可引起胆汁淤积型肝炎。酯化后药物如罗红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素等更易发生胆汁淤积性黄疸，故应短期使用。对于血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用。
3、心律失常
大环内酯类可引起QT间期延长，并可能导致尖端扭转性室速，甚至室颤或猝死，此不良反应虽罕见，但为致死性。2013年美国食品药品监督管理局也曾发出警告称，阿奇霉素存在潜在致死性心律失常风险。因此，心律失常高危患者用药前应权衡利弊。
4、耳毒性
长期用药可能导致听力损害、平衡不佳和耳鸣，少见，呈剂量依赖性。一般用药1-2周时出现，剂量高时易发生，停药或减量后可恢复。
5、其他：过敏反应、神经系统副作用等。
大环内酯类药物的长期应用带来了抗生素的耐药性问题，既往10年中耐药率成倍增长，药物的处方量与该地区的耐药率显著相关，因此务必要合理用药，避免滥用。
参考文献
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9. 《国家抗微生物治疗指南》（第2版）
吴萌萌 2120100855 微生物专业 大环内酯类抗生素研究进展综述 摘要 大环内酯类抗生素是近年来临床常用的一类处方药。改善耐药性、扩展抗菌谱、增加抗菌活性依然是大环内酯类杭生素研究的主攻方向。而近年来的研究主要集中于寻找抗耐药菌并能扩大抗菌谱的新化合物, 包括酮内酯类、酸内酯类、脱水内酯类等新品种的开发与临床应用。研究发现包括细胞穿透作用、促胃肠动力作用、抗肿瘤作用、防治心血管疾病等抗菌以外作用等临床新应用。新型高效的大环内酯类杭生素将不断涌现, 临床应用也在不断拓展。本论文将着重介绍第三代大环内酯类抗生素的作用机理和临床应用。 关键词：大环内酯类；抗生素；机理；临床应用 Abstract Macrolide antibiotic is a kind of prescription drugs used clinically in recent years.Improving drug tolerance,expanding antibacterial spectrum,increasing antibiosis activity will be the major direction in macrolide antibiotic research.In recent years,researcher focus their attention on finding drug tolerance bacterium and compounds to expend antibacterial spectrum,which include ketone lactones,acid lactones and dehydration lactones.Nowadays,new findings exclude antibiosis,include cell penetrates function, promoting gastrointestinal function, antitumor function, preventing cardiovascular diseases and so on were applied in clinical trial.The high-efficient macrolide antibiotic will spring up.Now,I will place emphasis up on introducing mechanism and clinical practice of the third generation macrolide antibiotic. Key words:Macrolide; Antibiotic; Mechanism; Clinical practice 引言 大环内酯类抗生素是近年来临床常用的一类具有共同化学结构和相近抗菌作用的抗菌药。按其大环结构含碳母核的不同，可分为14，15和16元环大环内酯类抗生素，是一组庞大的抑制蛋白质合成的快速抑菌药。在市场需求的推动下，该类药物与头孢菌素、氟喹诺酮、半合成青霉素构成了抗生素市场的鼎足之势。大环内酯类抗生素主要作用于需氧革兰氏阳性菌和阴性球菌、厌氧菌，以及军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体细菌等，在临床治疗中发挥了重要作用。大环内酯类抗生素的经典药物红霉素及其衍生物经过不断发展，已由第一代发展到第三代品种。 1.大环内酯类抗生素发展概况
大环内酯类抗生素主要品种分析 目前，国内医院用抗感染药物中，大环内酯类药物增长速度最快，远远高于抗感染药物整体增长水平。但市场畅销的背后也有潜在的危机。据统计，我国红霉素的需求量仅为生产能力的60%，并且我国红霉素生产技术水平低，生产成本高，市场表现与美国等发达国家相比仍然存在较大的差距。因此，当前企业在积极发展头孢菌素类半合成抗生素的同时，也应重视红霉素类衍生物与半合成抗菌素的开发研究。 大环内酯类抗生素耐力持久新丁不断 大环内酯类抗生素是一类毒性低微、口服方便且价格较廉的药，按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类抗生素，在治疗学上的重要性仅略次于β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）和氨基糖甙类。自1952年美国礼来公司推出第一代大环内酯类抗生素产品--红霉素后，该大类药物不断扩充，迅速成为全球抗感染用药中一个十分重要的类别。 北京大学第一医院国家药品临床研究基地专门从事抗生素研究的张惠琳教 授告诉记者，大环内酯类药物主要作用于阳性菌、支原体和医原体等病毒，对一般呼吸道感染治疗效果较好，以口服为主。尤其值得注意的是，相较于多数抗生素对细菌膜无力的不足，大环内酯类抗生素能够作用细菌膜的特点使其优势尤为突出。但是，张教授也特别提醒，临床使用要特别留意由于其抗菌谱相对较窄，所以只能作用阴性菌，而对阳性菌效果不明显。 近年来，随着对红霉素研究开发的深入，一些高效、长效、生物利用度好、各具特色的新红霉素半合成衍生物，如罗红霉素、阿奇霉素等市场潜力日显，使得大环内酯类抗生素在抗感染药物中所拥有的市场份额进一步扩大。有一些专家甚至大胆预言：这一个世纪是大环内酯类抗生素的时代--其市场潜力和发展机会之大由此可见一斑。 市场份额不断扩大近年来，大环内酯类抗生素发展形势很好，已占到抗生素市场14.5%的市场份额，而且有继续扩大的趋势。大环内酯类药物在临床使用的抗感染药物中也牢牢地占据了稳定地位，2004年其各类产品在样本医院的用药市场销售占有率排在第三位，占据抗感染药物临床应用的15.15%。 而由于新一代大环内酯类药物不断推出，临床应用仍日益扩大，有上升的趋势。目前，在我国大环内酯类抗生素市场上，一系列红霉素衍生物如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，由于较好地解决了毒副作用问题，在临床上使用日益广泛，抢占了部分红霉素的市场份额，使得红霉素的应用量不断减少。中国协和医科大学博士生导师、北京协和医院耳鼻咽喉科主任曹克利教授告诉记者，现阶段在临床上这三类药物"用得都不错"，用量很大，属于一线用药。他指出，特别是阿奇霉素，由于给药次数少、疗程相对较短，在儿科应用较受欢迎。 但同时，由于市场行情看好，目前国内许多企业竞相开发这三个品种，造成了激烈竞争的局面，使得生产能力过剩，价格竞争加剧，不利于市场的规范发展。 罗红霉素销售下滑
大环内酯类抗生素特征 （1）对一般细菌引起的呼吸系统感染很有效。 （2）对β内酰胺类抗生素无效的支原体（Mycoplasma）、衣原体（Chlamydia）、军团菌（Leogionella）、立克次体、L型细菌、弓形体等有效。 （3）对弯曲杆菌（Campylobacter）、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）、鸟结核分支杆菌（Mycobacterium avivm）有较强的抗菌活性。 （4）血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好。 （5）毒性低，变态性反应少。 （6）红霉素及其衍生物尚适用于微小隐孢子虫感染、细菌性痢疾、伤寒、巴西紫癜热、猫抓病等。 因此，这类抗生素的临床上应用颇为广泛，麦迪霉素、螺旋霉素与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等相继用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠瓜减轻，肝毒性甚微，某些品种对厌氧菌作用稍优。阿齐霉素（azithromycin）与克拉霉素（clarithromycin）对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内病原的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；消除半减期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织感染。其中克拉霉
素的抗菌作用更为突出。罗红霉素（roxithromycin）的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，对支原体、衣原体的作用良好；其血药浓度可高达10mg/L，组织内浓度高；消除半减期长；不良反应低，与上述品种相仿。适应的感染证见表2。 表2：大环内酯类抗生素的适应证 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 一般细菌感染金葡菌、肺炎球菌、化脓性链球菌、卡他球 菌、流感杆菌等 其他感染弥漫性全支气管炎 军团菌感染 弯曲杆菌感染 幽门螺杆菌感染 非典型分支杆菌感染 支原体感染 衣原体感染 螺旋体感染 弓形体感染
大环内酯，或称巨环内酯，是一组其作用在于结构内的“大环”的药物(一般都是抗生素)，这个大环亦即是一连结一个或多个脱氧糖(多是红霉糖及去氧糖胺)的内酯环。内酯环可以是由14、15或16个单元组成。大环内酯属于天然产物中的多烯酮类。 发展历史最初使用的大环内酯是红霉素，它是礼来公司的研究队在菲律宾怡朗的土壤中，从红霉素链霉菌中抽取出来。并于1952年，在美国首次以“月桂酰(Ilosone?)”的商标出售。 [编辑] 药理作用[编辑] 运作原理大环内酯与细菌的核糖体50S次体进行可逆结合，阻止细菌的蛋白质生物合成，从而阻碍肽酰tRNA的转移。这种作用是制菌性的，但在高浓度下亦有杀菌的效用。大环内酯倾向于白血球内积聚，所以能被运送至受感染的位点。由于细菌核糖体的构造与人类核糖体的不相同，所以大环内酯不会阻碍人体内的蛋白质生物合成。而其他同样利用核糖体的差异作出选择有毒性的药物有氯霉素、四环素及氨基糖苷类抗生素，但运作原理与结合的位点则各有差异。 另外，在微生物学中，大环内酯是属于抑菌的药物，但同时亦有阻止增生的效用，在高浓度下有杀菌的功效。如心内膜炎及脑膜炎等严重的病症亦会使用大环内酯来治疗。但是杀菌的说法仍然未有正式的医学基础，对此仍有不同的说法。无论是抑菌或杀菌，在临床时特别需要留意其效用，亦即与引发抗药性的程度、对病变部位的转移、抗菌
的种类数目、最低抑菌浓度(MIC)等复杂的要素有关。总括而言，大环内酯按临床的效用来说并非十分好的药物。 [编辑] 使用药物在使用抗生素治疗细菌感染时，会考虑用药的时间性，还是着重浓度的重要性。在使用大环内醋时基本上都是考虑用药时间性，因为只要达到最低抑菌浓度，大环内酯都能发挥理想效果，若再提升浓度都不会有太显著的效果。所以有部份的大环内酯，如克拉霉素，有徐放性制剂(即使用后会慢慢开始溶化，以加长用药的时间性)。不过，阿奇霉素及酮内酯在这点上则与普遍的大环内酯有所不同。 [编辑] 用途大环内酯用于治疗诸如呼吸道感染及软组织感染之类的细菌感染，其抗菌范围较青霉素稍大，因此大环内酯可代替青霉素用于对后者过敏的病者身上。β型溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌及肠道球菌通常受大环内酯影响。与青霉素不同，大环内酯也对支原体、分支杆菌、部份立克次氏体及衣原体有效。治疗链球菌感染、梅毒、呼吸道感染、支原体感染、莱姆病 相较青霉素，大环内酯能针对没有细胞壁或低肽聚糖细胞壁的细菌。而且因它对人体细胞的高渗透性，亦较低渗透性的青霉素或氨基糖苷类抗生素优胜。虽然四环素同样有着高渗透性，但因对骨骼及牙齿的影响，在孕妇或婴儿多会使用大环内酯。所以，一些由细菌感染引起
抗菌药物分类 主要分为八大类，β-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。 青霉素类 常用的有青霉素G、青霉素V、甲氧西林（新青I）、氨苄西林（氨苄青霉素）、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、替卡西林（羧噻吩青霉素）、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）等。适用于呼吸道、皮肤软组织、泌尿生殖道感染等。青霉素类药物的主要优点为杀菌作用强，毒副作用少，孕妇及儿童使用较为安全，不影响肝功能。但应注意的是其主要不良反应为过敏反应，包括过敏性皮炎。血清病、皮疹、接触性皮炎等。严重肾功能损害者慎用。 头孢菌素类 可分为四代。第一代头孢菌素注射用的有头孢唑啉（先锋5号）、头孢拉定（先锋6号）等，口服的有头孢氨苄（先锋4号）、头孢拉定（先锋6号）、头孢羟氨苄等。适用于呼吸道、皮肤软组织、泌尿生殖道感染等。
第二代头孢菌素较第一代抗菌谱广、抗菌作用强，肾脏毒性低。注射用的有头孢呋辛（头孢呋肟）、头孢孟多、头孢西丁、头孢美唑等，口服的有头孢呋辛酯、头孢克洛等。 第三代头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌活性强、体内分布广、对人体毒性低等特点。注射用的有头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地嗪等，口服的有头孢克肟。头孢泊肟脂、头孢特仑酯、头孢他美酯等。可用于呼吸道、皮肤软组织、泌尿生殖系、胃肠道感染和败血症等。 第四代头孢菌素以其特殊的作用方式、广泛的抗菌谱而优于前三代。因与青霉素发生交叉过敏的可能性很小，可用于对青霉素过敏的病人。目前已上市的有注射用的头孢吡肟、头抱匹罗。 头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点，但价格较为昂贵。有可能发生青霉素交叉过敏反应，有青霉素过敏史者慎用。应用第三代、第四代头孢菌素后因其可将体内正常有益细菌杀死，易发生菌群失调、引起二重感染等，应引起重视。 另外有多种β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦、克拉维酸与青霉素类、头孢菌素类组成的复方制剂，如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦等，联合使用时有增强抗菌作用和扩大抗菌谱的作用。
药理学—大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素考情分析 三十而立四环素 红绿林中五十载 一、大环内酯类 （一）分类 按化学结构： ●14元环大环内酯类 天然：红霉素 半合成：克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 ●15元环大环内酯类 半合成：阿奇霉素 ●16元环大环内酯类 天然：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素 半合成：罗他霉素、交沙霉素 ●第一代：红霉素、地红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素 主要用于：治疗对β－内酰胺类抗生素过敏患者 及耐青霉素金葡菌引起的严重感染。 ●第二代：罗他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、米欧卡霉素 增强抗菌活性及抗生素后效应， 减少不良反应、延长t1/2、对酸稳定。 ●第三代：泰利霉素 对大环内脂－林克霉素－链霉素耐药菌株有效。 （二）大环内酯类的共同特点 【抗菌作用机制】 作用于细菌50S核糖体亚单位——抑制细菌蛋白质合成。 【体内过程】 天然大环内酯类抗生素： □吸收：碱性抗生素，不耐酸，口服多用肠溶片或酯化产物； □分布：广泛分布于各种组织和体液中，血中药物浓度低； □肝脏代谢，胆汁排泄，胆汁中浓度高，可有肝肠循环。 半合成大环内酯类抗生素： □对胃酸稳定，口服生物利用度高； □血浆t1/2长； □经胆汁和肾脏排泄。 （三）常用代表药 1.红霉素 【抗菌谱】
～与青霉素相比相似而略广，为抑菌药 ——相似—— G＋球菌溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 G＋杆菌白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌 G－球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 螺旋体苍白密螺旋体、钩端螺旋体 ——略广—— 四体、军团菌、弯曲菌、弓形虫 【临床应用】 技巧：白衣空军百支曲 青败红战是首选 （1）主要用于治疗耐青霉素或对青霉素过敏者的金葡菌感染。 （2）在下列治疗中红霉素列为首选： 军团病、白喉带菌者、百日咳、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、空肠弯曲杆菌所致败血症或肠炎。 （3）可用于妊娠期、婴儿、新生儿，是妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药。 【不良反应】 （1）胃肠道反应：最常见，口服或静脉给药均可引起 （2）肝损害： ◆酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）发生率高（40%） ◆肝功能不良、胆道梗阻禁用！！ （3）耳毒性（肾功能不良者发生多） （4）其它 心脏毒性（静滴速度过快，特殊致死反应） 静脉注射给乳糖酸红霉素可发生血栓性静脉炎。 ※大环内酯类要点口诀： 红霉阿奇和麦迪，大环内酯亲兄弟 革兰阳菌革阴球，呼吸感染为首选 ★红霉素 大环内酯红霉素，碱性环境增效果； 青红合用不对路，盐析现象须记住， 林红竞争结合点，四红合用增肝毒。 2.罗红霉素 ●与红霉素相比，有强有弱！ ——对革兰阳性菌和厌氧菌的作用与红霉素相仿 ——对流感嗜血杆菌的作用较红霉素弱 ——对嗜肺支原体、衣原体、军团菌的作用略强于红霉素 ●适用于敏感菌导致的上、下呼吸道感染及皮肤软组织感染。 ●也用于支原体、衣原体或不明原因导致的非淋球菌性尿道炎、宫颈炎的治疗。 ●不良反应发生率低，少数患者出现肝功能异常。 3.克拉霉素（甲红霉素） ●抗菌活性为大环内酯类中最强者 ●对需氧G＋球菌、嗜肺军团菌，肺炎衣原体抗菌活性最强； ●口服易吸收，组织分布广，但首过消除明显（55%）； ●在组织中浓度明显高于血浆浓度，尤其是肺和扁桃体；
大环内酯类药物，你想知道的都在这里了！ 大环内酯类抗生素（以下简称大环内酯类）系指由具有大环内酯环结构的不同化合物构成的一个家族，其活性源自大环内酯环。大环内酯环是由一个多元碳的内酯环附着一个或多个脱氧糖所构成的一类聚酮化合物，如红霉素化学结构如下： 大环内酯类药物可是一个庞大的家族！ 红霉素为第一个用于临床的大环内酯类抗生素，其后问世的地红霉素、交沙霉素、麦迪霉素等第一代大环内酯类对胃酸不稳定，生物利用度低。第二代如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等提高了对胃酸的稳定性和生物利用度，抗菌活性增强。第三代为酮内酯类，其对第一、二代耐药菌有良好作用，且抗菌谱广。 作用机制 大家比较熟悉的是大环内酯类的抗菌作用，除此之外，大环内酯类还有抗菌以外的作用。 1、抗菌作用：通过抑制蛋白质的合成发挥作用，通常为快速抑菌剂，高浓度时为杀菌剂。对大多数G+菌、部分G-菌、厌氧菌及一些非典型致病菌均有效（对葡萄球菌属、各组链球菌、肺炎双球菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、百日咳杆菌、军团菌属等具强大抗菌活性；对梅毒螺旋体、钩端螺旋体、肺炎支原体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌等非典型病原体也有良好抗菌作用。）大环内酯类对需氧G+球菌具有较强抗生素后效应（PAE）。
2、非抗菌作用 除了大环内酯类的抗菌作用，其在抗炎及调节气道分泌、免疫调节、激素节省效应等都发挥一定作用。 动力学 大环内酯类穿透性强，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显高于血药浓度，但不易透过血脑屏障。能进入细胞发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。 另外，此类药物为肝药酶抑制剂，经CYP3A4代谢的药物均可受到其影响。通常红霉素与CYP3A4结合力最强，罗红霉素、交沙霉素、螺旋霉素及克拉霉素等次之，阿奇霉素与地红霉素等最弱。 临床应用 上面我们提到，大环内酯类药物有抗菌作用和非抗菌作用，因此，我们讲临床应用的时候，我们也从两方面
大环内酯类（未来的抗菌药物研制方向） 红霉素是最早的大环内酯类，由美国礼来公司1952销售。阻止细菌蛋白质生成。窄谱，单比青霉素略宽。分两类沿用大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等）和新型大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）第三代（泰利霉素、喹红霉素）属于抑菌药物，时间依赖性抗生素。骨组织浓度较高，可透过胎盘屏障，炎症时有一定量可透过血脑屏障，是少数几个可以透过前列腺的药物。胆汁肝脏代谢。 一、适应证（呼吸道及泌尿生殖道）作为β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品 1．红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类 需氧革兰氏阳性菌及部分阴性杆菌、支原体、衣原体、军团菌所致的结膜炎、咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎及轻、中度肺炎、口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、白喉等。敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤及软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 2．大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，克拉霉素与其他药物联合，可用于治疗幽门螺杆菌感染。 二、不良反应主要为胃肠道反应和肝损害（红霉素酯化物最易引起肝肿大，胆汁淤积性黄疸，一般停药后可恢复）。 三、注意事项 1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。此外可抑制阿司咪唑、卡马西平、西沙必利、、西地那非、苯妥因、三唑仑、茶碱、丙戊酸等通过P450酶代谢的药物。尤其是静脉给药时。 3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 5.在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液。 6.胃肠道反应明显，不要空腹服用，若必须使用可在用药前半小时口服“思密达”或用药时加用“维生素B6 ”，以减轻症状而不影响疗效。 7.易引起局部刺激，不易静脉注射。 8.罗红霉素禁止合用麦角胺。 阿奇霉素最早是辉瑞公司1990年推出，对肺炎支原体的作用是大环内酯类最强的。目前肺炎球菌对阿奇耐药严重。组织穿透能力强，用于呼吸道皮肤软组织泌尿生殖感染，口服阿奇首过效应明显，口服利用度37%，比较低。用4天停3天（抗生素后效应）7-10天为一疗程。滴注时间不少于60分，滴注浓度不得低于2mg/ml。
《大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识》要点 大环内酯类药物是具有大环内酯环基本结构的一类药物，代表性药物为红霉素，自1952年发现并应用到临床以来，在抗感染领域发挥了重要的作用，并且具有抗菌外作用。其抗菌外作用包括了对细菌的作用、对炎症和免疫细胞的调节作用、对机体的其他作用以及其他不明机制的作用。越来越多的基础和临床研究结果表明，大环内酯类药物的抗菌外作用在慢性呼吸疾病的治疗中具有重要或潜在的价值。于大环内酯类抗菌药物抗菌外作用和应用价值尚有诸多有待深入研究的地方，期待我国学者予以关注，结合我国实际情况开展基础和临床研究，特别是多中心协作研究，以提高我国在该领域的临床应用和研究水平。 一、大环内酯类药物概述 大环内酯类家族根据其功能可分为4类：(1)大环内酯类抗生素；(2)酮内酯类抗菌药：结构类似于大环内酯类抗生素，通常用于治疗对大环内酯类抗生素耐药菌引起的呼吸道感染，主要有泰利霉素、塞红霉素、螺旋霉素(用于弓形虫病)等；(3)非抗菌性大环内酯类：如他克莫司、吡美莫司和西罗莫司，用作免疫抑制剂或免疫调节剂，与环孢素作用相似；(4)毒性大环内酯类，是由细菌产生的毒性产物，主要用于分枝杆菌的治疗。 大环内酯类的抗菌活性主要是通过两种机制来抑制细菌蛋白质的合成。第一种机制是大环内酯类不可逆地结合细菌核糖体50S亚基上，阻断转肽位移作用。第二种机制是使肽酰tRNA在肽键延长阶段较早地从核糖
体上解离。 环内酯类抗生素常用于治疗肺炎链球菌等革兰阳性菌及流感嗜血杆菌等引起的呼吸道感染和软组织感染。大环内酯类抗生素对嗜肺军团菌、支原体、非典型性分枝杆菌、幽门螺杆菌（克拉霉素）、及部分立克次体也有效。 二、大环内酯类的抗菌外作用及其机制 （一）抗炎效应 1. 细胞因子： 2. 黏附分子： 3. 炎性细胞： 4. 气道上皮细胞： 5. 血管内皮细胞： （二）调节气道分泌
一、CAP 可选用的抗菌药物 1. 青霉素类 青霉素类是一类化学结构中含有β-内酰胺结构的抗菌药物，这一类抗菌药物的其同特点是干扰细菌细胞壁的合成，对人体的毒性很低，治疗剂量的青霉素对人体细胞几无影响。青霉素是发明最早的抗菌药物，目前通常将青霉素类按其抗菌谱分四类：(1) 天然青霉素如青霉素G，抗菌谱广，可作用于多数革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、以及部分革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属等。(2) 氨基青霉素类如氨苄西林、阿莫西林等，主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等常有效。(3) 抗葡萄球菌青霉素类如苯唑西林、氟氯西林、甲氧西林、萘夫西林等，对产β-内酰胺酶葡萄球菌属具有抗菌作用。(4) 抗假单胞菌青霉素类如美洛西林、哌拉西林等，对包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性。 2. 头孢菌素类 头孢类是继青霉素类之后发明一类广谱半合成抗菌药物，化学结构中亦含有β-内酰胺结构。头孢类目前已发展到第四代，抗菌范围和抗菌活性也不断扩大和增强。第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢菌素广，对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素大致相当，而对革兰阴性菌的抗菌范围比一代头孢菌素广，抗菌作用也强，对肝肾的毒性较小。可用于病原菌不太明确，不能肯定是革兰阳性菌感染或革兰阴性菌感染，以及混合感染情况。第三代头孢菌素主要是对革兰阴性菌有很强的杀菌用。部分头孢菌素对绿脓杆菌等抵抗力很强的细菌也有强大的杀菌力，但对革兰阳性菌的作用却不如第一代和第二代头孢菌素。与第三代头孢菌素相比，第四代头孢菌素抗菌谱更广，抗菌活性更强，对细菌产生的β-内酰胺酶更稳定。 3. 喹诺酮类 喹诺酮类是一类合成抗菌药物。是指含有4-喹诺酮类母核的合成抗菌药物，属于静止期杀菌剂，以细菌的DNA 为靶点。作用于细菌的DNA回旋酶。喹诺酮类的特点是抗菌谱广、抗菌力强、组织浓度高、口服吸收较好、与其他常用抗菌药无交叉耐药性。按问世先后可分为四代：第一代如萘啶酸等；第二代如吡哌酸等；第三代主要为氟喹诺酮类如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星等；第四代，如莫西沙星(Moxifloxacin)、吉米沙星(Gemifloxacin)、加替沙星(Gatifloxacin)等。目前第一代喹诺酮类因吸收差、毒性大、抗菌作用差，已被淘汰。第二代喹诺酮类主要用于革兰阴性菌引起的泌尿道和消化道感染。第三代、第四代喹诺酮类是目前临床上用于治疗社区获得性肺炎的常用药物。第三代喹诺酮对大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等具有
抗菌药物分类97240
抗菌药物分类 第一节青霉素类抗菌药物 青霉素 【青霉素类药物】 1.天然青霉素——不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。 2.半合成青霉素 （1）青霉素V——耐酸，可口服； （2）甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林——产青霉素酶的金黄色葡萄球菌； （3）氨苄西林、阿莫西林——广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌； （4）羧苄西林、哌拉西林——某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。 （5）抗G-杆菌——美西林、替莫西林。 [半合成青霉素] （1）青霉素V——耐酸，可口服； （2）甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林——产青霉素酶的金黄色葡萄球菌； （3）氨苄西林、阿莫西林——广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌； （4）羧苄西林、哌拉西林——某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。 （5）抗G-杆菌——美西林、替莫西林。 β-内酰胺酶抑制剂——克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。 第二节头孢菌素类抗菌药物 G+菌G-菌对β-内酰胺酶肾毒性 头孢菌素第一代强弱不稳定大 第二代不如第一代增强较稳定较小第三代弱强，铜绿假单胞菌有效高度稳定基本无第四代强稳定无 第五代超广谱——超完美（TANG） 三、主要药品 1.头孢唑林——一代 2.头孢氨苄——一代 3.头孢拉定——一代 4.头孢呋辛——二代 5.头孢克洛——二代 6.头孢地尼——三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。 7.头孢克肟——三代 8.头孢噻肟——三代，可作为儿童脑膜炎的选用药物。 9.头孢曲松——三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）——增加发生结石的危险。 10.头孢哌酮舒巴坦——三代，主要经胆汁排泄。 11.头孢他啶——三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。 12.头孢吡肟——四代。 第三节其他β-内酰胺类抗菌药物 代表药特点（TANG） 1.头霉素类头孢西丁、 头孢美唑 对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定，抗厌氧 菌作用强。 2.碳青霉烯类XX培南最广——G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。 3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的替代品。
大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识 为了更好地开展抗菌外作用的相关机制和临床研究，促进其合理使用，专家组在查阅近年国内外发表重要文献的基础上，进行了认真的讨论，撰写了本共识，希望能在临床应用方面提出相应指导意见，以达到更好应用该类药物、改善慢性呼吸系统疾病治疗效果和预后的目的。 抗菌外作用的临床应用 一、DPB 1．DPB是存在于两肺细支气管和呼吸性细支气管的一种气道慢性炎症性疾病，由于炎症病变呈弥漫性分布，并累及细支气管和呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。该病最先发现于日本，发病率呈增加的趋势，主要以东亚地区为主。DPB的发生无明显性别差异，40～60岁为发病高峰；80％以上患者有慢性鼻窦炎或既往史，最初诊断常误诊为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘和肺气肿等。 本病的病因不清，有明显的人种易感性，与多种HLA有关联，日本人中多见HLA－B54表达阳性，朝鲜、韩国人中多见HLA－A11，我国南方和北方人群的DPB基因易感性也有所不同，HLA－B54多见于北方人群，HLA－A11多见于南方人群。此外，DPB与Ⅰ型T淋巴细胞病毒（HTLV －Ⅰ）感染及第7号染色体上的基因变异、以及黏蛋白基因人黏蛋白/黏液素5B、人黏蛋白/黏液素5AC异常表达有关。
2．DPB的发病机制可能包括：（1）遗传因素：慢性鼻窦炎是一种遗传因素较强的疾病，DPB患者80％以上合并或既往有慢性鼻窦炎病史；DPB的人种特异性很强；发病有家族倾向；HLA相关研究等也提示，DPB 与遗传因素相关。（2）炎性细胞、炎性介质作用：DPB患者的支气管肺泡灌洗液中含有大量趋化活性高的中性粒细胞、高浓度的IL－8及浓聚的白三烯B4和防御素。（3）绿脓杆菌作用：DPB患者痰培养，绿脓杆菌早期阳性率为55％，晚期可增至82％。绿脓杆菌接种到动物的支气管内成功复制了DPB动物模型，提示绿脓杆菌可诱导DPB的发生。（4）一氧化氮(NO)作用：DPB患者鼻腔NO含量低于正常人群，提示鼻部NO 下降可能与DPB发生有关。（5）免疫功能障碍：DPB患者IgG4缺乏；DPB的发病机制可能与某些免疫功能缺陷型疾病相同。 3．DPB通常发病缓慢，较隐匿。常见的三大症状为咳嗽、咳痰及活动时气短。超过80％的DPB患者有慢性鼻窦炎或既往史。50岁之后常表现为咳嗽、咳大量脓痰，随后逐渐发生进行性劳力性呼吸困难。肺部查体可闻及粗湿啰音或哮鸣音。疾病发展至后期可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭。 4．高分辨率CT对DPB的早期诊断及鉴别诊断具有重要价值。主要表现：（1）以双下肺为主弥漫分布的小结节影伴"树芽征"，无融合趋势，其分布亦不均匀，常以某一段叶为主。树芽征提示结节为小叶中心分布，有较高的特异性，是最重要的早期征象。（2）小气道支气管扩张征象：表现为远端支气管"双轨征"及小的环状透光影，常与弥漫分布的小结节影及"树芽征"伴随出现，部分可见小气道管壁增厚、支气管黏液嵌塞征象等，
第二节大环内酯类抗生素 十四或十六元大环内酯药。环上羟基与氨基糖形成碱性苷。 化学性质：内酯键，苷键对酸碱不稳定，水解，活性降低。 主要代表：红霉素 红霉素： 1. 是由红色链丝菌产生的抗生素。水溶性较小，只能口服，酸中不稳定，易被胃酸破坏。原因为：6位羟基，9位羰基。 2. 与乳糖醛酸成盐，溶解性增加可注射。 3. 广谱抗生素，对革兰阴、阳性菌效果良好，为耐药的金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌引起感染的首选药。 4.结构修饰后的耐酸衍生物：共4个。分别为： 琥乙红霉素：为红霉素5位氨基糖的2”琥珀酸单乙酯。胃酸中稳定，是无味红霉素。 克拉霉素：是对红霉素C-6位羟基甲基化后的产物。在酸中稳定。 罗红霉素：是红霉素C-9肟的衍生物。改善了药物的生物利用度，毒性低，在肺组织中 的浓度比较高，作用时间也优于红霉素。 阿奇霉素：将红霉素重排后得到的扩环产物，是第一个环内含氮原子的15元环的大环内酯抗生素。对革兰阴性杆菌有较大活性，在组织中浓度较高，体内半衰期长，药代动力好。 第三节氨基糖苷类抗生素： 特征：1.氨基糖与氨基醇形成苷。 2.氨基碱性，可形成盐。 3.多羟基，极性化合物，水溶性极高。 4.须注射给药。 5.多手性碳，有旋光性。 6.对肾、耳毒性(儿童毒性更大).
7.细菌产生纯化酶，易导致耐用性。 代表药“XX卡星，硫酸卡那霉素，硫酸庆大霉素” 阿米卡星 又名丁胺卡那霉素。卡那霉素半合成衍生物。 是卡那霉素引入羟基丁酰胺，对各种转移酶都稳定，不易耐药。 侧链a-羟基丁酰胺含手性碳，其构型为L-(一)型，活性强。 活性：L－（一）型活性>DL(±)型>D－（+）型 硫酸奈替米星：含有N－乙基，保护不被各种转移酶破坏，对耐药菌特别敏感，仍会被氨基糖苷乙酰化酶破坏。耳肾毒性发生率低，程度轻。 硫酸依替米星：新一代半合成氨基糖苷类抗生素，我国自主研发的一类新药，耳、肾毒性发生率和严重程度与奈替米星相似。 硫酸庆大霉素：c1、C1a、C2组成的混合物。广谱抗生素，易产生耐药性，对听觉和肾毒性较卡那霉素小。 第四节四环素类抗生素 1. 结构：具有氢化并四苯基结构的广谱抗生素，用于G+和G-菌引起的感染。对病毒与原虫也有效，易产生耐药性。 2. 性质：酸碱两性化合物。在酸性条件，有脱水反应。在碱性条件下，有开环反应。 差向异构化：酸性条件下，C4二甲氨基发生可逆性的异构化反应。 土霉素不易发生异构化。 3. 结构中羟基、烯醇基及羰基是负电子机团，因此易与金属离子络合。重点：与钙生成不溶性钙盐，四环素牙，8岁以下禁用。 盐酸多西环素：6位无羟基(有甲基)，稳定，广谱。 盐酸美他环素：6位甲基与6位羟基脱水的甲烯土霉素：立克依体、支原体、衣原体。盐酸米诺环素：四环素脱去6位甲基和羟基，7位引入二甲氨基。活性最好的四环素类药物。
大环内酯类抗生素介绍 大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素是一类均具有14 ~ 16元大环内酯环状化学结构的抗生素。包括：第一代大环内酯类： 14元环：红霉素 16元环：乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、吉他霉素、交沙霉素 14元环：罗红霉素、克拉霉素 第二代大环内酯类：15元环：阿奇霉素 16元环：罗他霉素 （一）第一代大环内酯类红霉素（Erythromycin）红霉素是于1952年从红链丝菌的培养液中提取的14元环大环内酯类抗生素 [体内过程] 1. 吸收：红霉素为碱性不耐酸，口服用肠溶片在小肠崩解吸收，酯化物制剂有相当的耐酸能力亦易于吸收； 2. 分布：广泛分布于各种组织及体液中，尤以胆汁中分布浓度高，但不易透过血脑屏障； 3. 消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄，肝功能不全者药物排泄速度减慢。 [抗菌作用] 1. 抗菌谱： ① 红霉素对金葡菌、表葡菌、链球菌及革兰阳性杆菌均有强大的抗菌活性； ② 对某些革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌及布鲁杆菌有较强抗菌作用； ③ 对军团菌、弯曲杆菌亦有较强抗菌作用； ④ 本品对各种厌氧菌亦有相当的抗菌活性，但革兰阴性厌氧杆菌如脆弱类杆菌、梭杆菌属除外； ⑤ 对螺旋体、肺炎支原体、立克次体、衣原体也有抑制作用， 2. 抗菌机理 作用于细菌核糖体50S亚基，抑制肽酰基转移酶，阻止转肽作用和mRNA位移，抑制细菌蛋白质的合成。 [耐药性] 细菌对红霉素易产生耐药性，但停药可恢复；本类药物存在不完全交叉耐药性：对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感； 对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感； 对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药； 耐药机制： ① 改变靶位结构：23S核糖体RNA腺嘌呤甲基化是最常见的耐药机制； ② 细菌胞膜对药物的通透性降低：药物渗入菌体内减少； ③ 主动流出增加：细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外； ④ 细菌产生灭活酶：如酯酶、磷酸化酶、糖苷酶等使红霉素失活。 大环内酯类抗生素 目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克
大环内酯类抗生素
大环内酯类抗生素 一、概念及分类 大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，其结构特征为分子中含有一个内酯结构的14元或16元大环。疗效肯定，无严重不良反应。 按来源分类 天然药物（第一代）如红霉素(erythromycin) 、麦迪霉素(medecamycin)、吉他霉素(kitasamycin)、交沙霉素(josamycin) 、乙酰螺旋霉素 (acetylspiramycin) 半合成药物（第二代）如阿奇霉素 (azithromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、克拉霉素(clarithromycin) 按结构分类 14元大环内酯类如红霉素 15元大环内酯类如阿奇霉素 16元大环内酯类如麦迪霉素 二、结构及性质 通过在大环上的羟基和1-3个去氧氨基糖缩合碱性苷。此类药物的碱性较弱，大约为pH8，游离的碱不溶于水，其葡糖糖酸盐和乳糖酸盐的水溶解度较大，其他盐的水溶性降低。 对酸、碱不稳定 在体内也易被酶分解 可丧失或降低抗菌活性 三、作用机制 不可逆地与细菌核糖体50S亚基结合， 14元阻断肽酰基t-RNA移位，16元抑制肽酰基转移反应，或促使肽酰基t-RNA从核糖体上解离，从而阻碍蛋白质合成
四、耐药机制 1. 产生灭活酶： 诱导细菌产生酯酶、磷酸化酶、葡萄糖酶等，使大环内酯类抗生素或水解或磷酸化或甲基化或乙酰化或核苷化而失活 2. 靶位改变：甲基化 大环内酷耐药菌可合成甲基化酶，使位于核糖体505亚单位的235rRNA 的腺嚷吟甲基化，导致抗生素不能与结合部位结合。因大环内酷类抗生素、林可酞胺类抗生素及链阳菌素的作用部位相仿，所以耐药菌对上述3类抗生素常同时耐药，称为MLS(macro-lide，lineosamide，streptogramins)耐药。 3. 摄入减少 细菌改变膜成分或出现新成分，使摄入减少 4. 外排增加 通过基因编码产生外排泵 五、药代动力学 ?吸收：红霉素不耐酸po易破坏，克拉霉素、阿奇霉素稳定易吸收 ?分布：广，进入全身各组织、体液，红霉素可进入前列腺、在巨噬细胞和肝脏聚积，可透过胎盘，不易透过血脑屏障 ?代谢及排泄：肝脏代谢，红霉素影响P450抑制药物氧化 阿奇霉素胆汁排泄 六、常见的大环内酯类抗生素 1.红霉素（ erythromycin） 结构： ●红色链丝菌产生 ●包括A、B和C 三者的差别 ●A：C-12= -OH C-3′= -OCH3 ●B：C-12= -H C-3′= -OCH3 ●C：C-12= -OH C-3′= -OH 红霉素A为抗菌主要成分，C的抗菌活 性较弱，只有A的1/5，而毒性为A的5倍，B不仅活性低而且毒性大。通常说的红霉素即指红霉素A，其他的两个组分被视为杂质。 体内过程： 不耐酸、口服需用肠溶片及酯类化合物，广泛分布于组织、体液中，难通过血脑屏障主要经肝代谢，胆汁排泄 临床应用： ?耐青霉素的轻、中度金葡菌感染 ?青霉素过敏替代