关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）
得通知
各科室：
按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第
二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病
理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情
况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件
第一部分医院运行基本监测指标
二、工作负荷
三、治疗质量
四、工作效率
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)
2、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
四、手术并发症与患者安全指标
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
检验科质量与安全管理计划-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
富川县人民医院检验科 2017年质量与安全管理工作计划 组长:陈可可 质量与安全小组成员：苏福武彭玲毛玉莲赵龙海 为加强检验科质量与安全管理工作，特作如下工作计划： 一、质量管理主要工作安排 1、要进行检验科制度及流程、质量手册、操作程序的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。 2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。 3、检验科科室质量控质目标，继续做好生化、临检、免疫、细菌各个检验项目的每日质控工作。不断完善项目的质控，做到有记录，有失控原因分析，有整改措施。加强质控规则学习，提高科室人员的质控水平。 4、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，并定期督查各种记录本的完善情况，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行. 5、建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。 6、每月定期对检验质量的全面自查，包括检验报告时限、报告审核双签字、危急值报告制度执行情况、标本合格率、各种记录本完善情况等。发现问题，制定整改措施。季度有小结，年度有总结。 7、完成区临检中心组织的每年两次的室间质评结果回报，并进行总结评 价并加以改进。 二、实验室安全主要工作安排 1、每月定期进行安全自查，包括实验室生活安全情况、个人防护情况、
检验科质量与安全监控指标及评价标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理 （20）4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管 理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS） 进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序 及改进措施，有记录文件 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重 点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度0.5 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改 进 1 （5）缺完善的实验室信息系统1 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容 要体现全面、全过程质量管理、有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2 （2）缺改进工作措施及督办记录1 （3）未体现全面、全过程质量管理1 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续 改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 （1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理要求不熟悉1 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入 管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有 本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较 的检查项目 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件1 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操 作规程 1.5 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1 （8）缺本科工作统计数据资料0.5 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5 二、工作规范 （50）12 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目， 开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工 作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或 （1）缺检查服务项目清单1 （2）不能提供24h急诊服务2 （3）不能满足临床工作需要2 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序2 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2 （6）缺实验项目应用指南或手册1
检验科质量与安全管理 小组 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
检验科质量与安全管理小组 一、小组成员： 组长：陈玉良 成员：王宝占、岳福仁、崔树明、李立和、兰宝霞、王高生、刘成旺、常玉芝、张静会、苏梅、李会萍 二、工作职责 1.明确科主任为医疗质量与安全第一责任人，承担质量与安全管理小组的主 要管理职责。 2.质量与安全管理小组负责科室的各项医疗质量与安全管理工作，履行监督 管理职责。 3.质量与安全管理小组根据科室质量与安全管理工作要求，制定本科室质量 与安全工作计划、管理制度和管理细则；负责科室的各项质量与安全管理工作督导检查。 4.负责组织科室人员医疗质量与安全教育和培训工作，负责对工作人员质量 控制知识、安全管理知识、专业理论、技术操作年度考核工作。 5.负责实验室工作环境、工作环节、室内、室间质量控制活动等内容进行质 量与安全检查，发现问题及时纠正。 6.参加各实验室每月组织召开的本专业室内质控讲评会。 7.每半年组织召开一次各专业实验室室间质评讲评会。 8.每年组织召开一次全科室内质控、室间质评总结会。 9.负责组织科室人员的继教培训和业务考核工作，不断提高专业素质和业务 水平。
三、工作分工 1.崔树明、刘成旺负责生化室的质量控制和管理工作；以及医疗安全监督检 查、应急处理和管理工作； 2.兰宝霞、张静会负责细菌室的质量控制和管理工作；以及医疗安全监督检 查、应急处理和管理工作； 3.王高生、李会萍负责免疫室的质量控制和管理工作；以及医疗安全监督检 查、应急处理和管理工作； 4.李立和、常玉芝负责临检室的质量控制和管理工作；以及医疗安全监督检 查、应急处理和管理工作； 5.岳福仁、苏梅负责标本室的质量控制和管理工作；以及医疗安全监督检 查、应急处理和管理工作； 6.陈玉良负责统筹安排检验科整体的质量与安全管理工作及相关活动。 7.王宝占负责组织小组实施各项工作检查、质量与安全现场检查、督促具体 工作环节落实，汇总每月质量与安全检查情况。 医学检验科 2014-02-10
医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标
（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
天长市人民医院 临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表 （_____月份） 科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日
备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第七章日常统计学评价。 重点病种 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。 3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: ，。 12.前列腺增生ICD10: N40。 13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10: K85。 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: 。 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。 重点手术 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:；；；。
编号：AQ-BH-08192 ( 文档应用) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 检验科质量与安全工作计划 Quality and safety work plan of laboratory
检验科质量与安全工作计划 备注：在你制订工作计划的时候，你可以回顾以前做的计划中存在的不足，总结出一些经验，因此你会不断地进步，每一次制订的工作计划都会比前一次的好一些。 为了加强检验科的质量管理，以“等级医院复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过，我检验科将根据等级医院复审的相关标准，从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 一.严格执行标准操作规程 各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。 二.管理层要高度重视
质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。 三.提高人员素质 人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。 四.对检验全过程进行有效控制 检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。
科室质量与安全目标 一、综合目标 1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。 4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。 5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6、政治、业务学习每周至少1 次，要有80%以上人数参加。 7、加强医院平安建设，确保医疗安全。 8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。 10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。
12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 14、遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。 15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。 17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。 二、责任目标 （一）医疗质量目标： 1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。 2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。 3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。 4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。 5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为25 次∕年。 6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。 7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。
莲花县检验科质量与安全监控指标及评价标准 项目分 值 基本要求 缺陷内容扣分 标准 得 分 一、质量管理（20）4 1、科主任负责质量 安全管理与持续改进 工作，落实“医疗质 量管理与持续改进方 案”内容要求，建立 科室质量管理小组及 制度，体现全面质量 管理与持续改进，应 有适宜的实验室信息 系统（LIS）进行检 验数据管理，存在问 题有分析、处理程序 及改进措施，有记录 文件 （1）科主任不了解全 面质量管理内容或不清 楚科室质量管理重点， 对质量存在问题的改进 缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理 小组及制度 0.5 （3）科室质量管理小 组未按PDCA循环开展有 效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改 进力度不够，相同质量 问题重复出现无改进 1 （5）缺完善的实验室 信息系统 1 4 2、每月召开1次科室 质量与安全工作会 议，内容要体现全 面、全过程质量管 理、有记录 （1）未按规定召开科 室质量与安全工作会议 2 （2）缺改进工作措施 及督办记录 1 （3）未体现全面、全 过程质量管理 1 2 3、制定全员培训计 划，全员参与质量管 理与持续改进的全过 程，员工知晓指控要 求、程序与方法 （1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理 要求不熟悉1 （1）无专业人员的知 识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验 项目和新技术、新业务 准入管理制度 1
104、制定专业人员继 续教育计划，做到知 识不断更新，对特殊 检测项目和新技术、 新业务实施准入管 理、有制度、有相关 培训内容、讨论记录 和操作规程，有代表 科室特色及水平的技 术项目，有本科工作 统计数据资料，有与 院外先进水平比较的 检查项目 （3）无开展特殊检验 项目的审批报告 1 （4）无开展特殊检验 项目的工作培训、讨论 记录和操作规程 2 （5）无开展新技术、 新业务的批准文件 1 （6）无开展新技术、 新业务的批准的工作培 训、讨论记录和操作规 程 1.5 （7）缺乏代表科室特 色及水平的技术项目 1 （8）缺本科工作统计 数据资料 0.5 （9）无与外院先进水 平比较的诊治项目 0.5 121、开展临床检验项 目必须是经批准的准 入项目，开展特殊检 查的实验室应有验 收、准入程序，工作 人员有上岗资格证明 文件、应建立实验项 目临床应用指南或手 册，定期更新，对本 院尚未开展或条件不 具备的部分检验项目 应有规范的外送运行 机制，并签订有保障 合同或协议及委托合 同或协议，有检查服 务项目清单，能够提 供2h急诊服务，能够 （1）缺检查服务项目 清单 1 （2）不能提供24h急诊 服务 2 （3）不能满足临床工 作需要 2 （4）开展的检验项目 未经批准、准入程序 2 （5）开展特殊检查的 实验室未经验收、准入 程序 2 （6）缺实验项目应用 指南或手册 1 （7）缺未开展检验项 目的完善的外送运行机 制 1
检验分析前、中、后的质量控制及流程1分析前的质量控制该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。 1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，内容包括写明患者姓名、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。 1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全。 ③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。④采集标本的器材一定要符合实验
要求。⑤避免血标本的溶血和标本的 1 污染。2分析中的质量控制该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。 2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。所以,必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 2.2准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰，以防止试剂挥发，对平时不经常使用的试要观察其稳定性，对不符合检验要求的试剂要及时更换。2.3分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态。做好室内、室间质控，
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。 一、住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”
应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。 （二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
检验科质量与安全管理小组上半年工作总结 20xx年，我院申报了“创建黄河三角洲医疗中心”，检验科呼应了医院领导的号召，在医院领导的正确指导和支持下，检验科各位同志齐心协力，树立高度的事业心和责任心，在工作上积极主动，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质，较好地完成了本科的各项工作任务，取得了一些成绩，现总结如下： 为加强检验科质量管理工作，保证医疗质量的安全，检验报告的准确性，给临床提供有效的诊疗依据，检验科成立了以科主任为首的质量与安全管理小组，成员有：纪冰，王连文，董艳，高梅兰，王健，刘永云，白玉。针对质量与安全管理小组成员强化培训，提升自身的医疗质量和安全意识，在医疗质量管理工作中，始终把医疗安全与质量放在重要位置，督促检验科各位员工认真遵守《全国临床检验操作规程》的要求操作，保证检验质量。 范文写作质量与安全管理小组制定工作计划，定期对检验科各岗各室工作情况进行督导检查，并有成效，持续改进。 从20xx年1月开始，质量与安全小组对检验科各岗各室进行督导检查。
1.医疗质量：医疗质量是科室管理的核心，围绕医疗质量管理工作，排除安全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量。20xx年检验科上半年医疗纠纷和医疗差错事故率较14年大大降低。 2.科室感染治理：通过督导检查，完善了科室感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 3.危急值报告：检验科属医技科室，职责是全力配合临床医生，对疾病诊断、质量提供有效的诊断依据。出现危急值，达到100%报告给临床医生，并做好检验科登记记录，确保有据可查。 根据20xx年上半年检查督导情况可以看出，检验科在各种登记记录及工作的交接班情况存在着不同情况的问题。针对发现的问题及不足，质量与安全小组提出了有效的措施及改进，确保 __解决检验科工作中存在的不足，提高检验质量及科室工作人员的综合素质。 综上总结，在下一步工作中，检验科将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、范文有效、方便的医疗卫生服务。
医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室:安全指标 (一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%; (二)危急值报告、登记、处置率:100%; (三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数:每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。 (四)不良事件上报率:100%。 (五)传染病漏报率0。 (六)患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 (一)门诊病历合格率≥95% (二)甲级病案率>90%;无丙级病案; (三)平均住院日 1.医院:住院患者平均住院日≤8.50日; 2.各临床科室:出院患者平均住院日控制指标(见附表一); (四)住院时间超30日患者例数; (五)出入院诊断符合率≥95%; (六)治愈好转率≥95%; (七)床位使用率≤93%; (八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 (九)手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。 (十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 (十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 (十二)住院患者抗菌药物使用率:各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发) (十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发) (十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 (十五)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: (十六)药品收入占业务收入比例≤42%; (十七)病案首页主要诊断正确率达100%; (十八)出院病历3天回归率≥90%; (十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%; (二十)抢救成功率≥80%; (二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。 (二十二)输血合格率≥95%; 四、临床路径与单病种质量管理: (一)医院开展7个病种临床路径管理; (二)临床路径病例入组率≧50%;
检验科质量与安全管理内容及质量控制指标 一、质量管理内容 1质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。 2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。 3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。 4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。 5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。 6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。 7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。 8明确在标本米集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本米集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。 9、按照检验申请单（书面或计算机打印）申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。 10、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。 11各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一一次可接 受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠
30 ****科2014年第一季度（1月-3月） 科室质量与安全指标统计分析 口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手 术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。 对以上结果分析及整改措施如下： 住院重点手术质量控制指标图表分析 (一）*****术 *****术质量控制指标图表分析
30 1、本季度急诊手术16例均为急诊外伤及颌骨开放性骨折病人，择期手 术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手 术9例。均无跨权限手术现象发生。 2、 手术科室质量与安全监测指标
平均住院日情况 本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。 3、非计划重返手术情况 本季度无非计划再次手术患者。 4、预防性使用抗生素情况及整改措施。 我科I 类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II 类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切 I 、II 类切口手术抗菌药物预防使用率 (医院指标I 类切口手术抗菌药物使用率^ 30% ) (2014年1月至2014年3月）
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订） 得通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病 理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情 况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件 第一部分医院运行基本监测指标 二、工作负荷
三、治疗质量 四、工作效率
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)
检验科质量与安全工作计划篇一：XX年检验科质量与安全工作计划 XX年检验科质量与安全工作计划 为了加强检验科的质量管理，以“等级医院复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过，我检验科将根据等级医院复审的相关标准，从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 一. 严格执行标准操作规程 各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。 二. 管理层要高度重视 质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。 三. 提高人员素质 人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节
之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识， 提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。 四. 对检验全过程进行有效控制 检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控 制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。 1 检验前的质量控制 检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、进行全院培训、印制发放标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本
医院对科室质量与安全管理指标 杨础中心卫生院 2017-01-18修订
医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％ 12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天 13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％ 15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故 16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时
17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时