AECOPD机械通气治疗指南解读 (国家I类，5分)
1.COPD并呼吸衰竭的常见诱因是：(C)
A.过敏
B.呼吸肌病变
C.支气管肺部感染-痰液引流不畅
D.以上都不是
2.以下说法错误的是：(A)
A.COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限是完全可逆的
B.动态肺过度充气和内源性呼气末正压的存在使其呼吸负荷明显增大，并导致呼吸肌疲劳
C.呼吸衰竭的发生主要与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关
D.呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因时，应用机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳，改善通气状况
3.COPD的本质特点是：(D)
A.慢性异常炎症反应
B.气道重构
C.粘液腺分泌增加
D.部分可逆、进行性发展的气流受限
4.COPD并呼吸衰竭的根本原因在于：（B）
A.纤毛功能障碍
B.小气道狭窄导致气流受限
C.肺弹性回缩力下降
D.痰液引流不畅
5.2002年世界卫生组织公布的资料显示，预计到2020年，COPD将成为：
(C)
A.第五位死亡病因
B.第四位死亡病因
C.第三位死亡病因
D.第一位死亡病因
6.并发了严重呼吸衰竭的COPD患者，呼吸系统阻力增加表现在：(C)
A.仅气道阻力增加
B.仅弹性阻力
C.气道阻力增加和弹性阻力均增加
D.气道阻力增加和弹性阻力均降低
7.中央气道是指：（A）
A.内径＞2mm
B.1mm＜内径＜2mm
C.呼吸性细支气管
D.以上都不对
8.动态过度充盈、PEEPi的不利影响，表现在：(C)
A.吸气功增加
B.无效触发
C.以上都是
D.以上都不是
9.COPD呼吸衰竭时正压通气策略包括：(D)
A.改善动态过度充盈
B.降低吸气功耗
C.注重人-机协调
D.以上都对
10.关于COPD的病因，说法错误的是：（D）
A.肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应
B.吸烟是主要危险因素
C.严格控烟可使COPD患病率下降
D.细菌感染是主要危险因素
2、无创正压机械通气 （ＮＰＰＶ）（上）
1.便携式压力/容量控制型呼吸机特点是：（A）
A.对漏气的补偿能力比较好
B.监护和报警系统尚较完善
C.提供精确的高浓度氧气吸入
D.以上都不对
2.以下哪项不属于NPPV应用于AECOPD的基本条件：(D)
A.神志基本清楚，有一定配合和理解能力
B.气道分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强
C.血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持
D.APACHE II评分较高
3.能用于AECOPD行NPPV的呼吸机，提供的压力：(D)
A.不低于15cmH2O
B.不低于20cmH2O
C.不低于22cmH2O
D.不低于25cmH2O
4.对于出现中度呼吸性酸中毒及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用：(C)
A.序贯通气
B.IPPV
C.NPPV
D.以上都不对
5.严重呼吸性酸中毒是指：(A)
A.pH<7.25
B.7.25＜pH＜7.35
C.pH≥7.35
D.以上都不对
6.以下哪项属于NPPVj绝对禁忌证：(D)
A.严重低氧血症
B.肠梗阻
C.未经引流的气胸
D.气道分泌物多且排除障碍
7.以下哪项不是能用于AECOPD行NPPV的呼吸机的特点：(A)
A.能提供至少20次/分的通气频率
B.能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）
C.能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持
D.具备一些基本的报警功能
8.对于pH≥7.35的AECOPD，以下说法错误的是：（D）
A.NPPV可缓解呼吸肌疲劳
B.PaCO2处于较低水平，PH处于代偿范围
C.NPPV可预防呼吸功能不全进一步加重
D.以上都不对
9.关于NPPV的适应症，说法错误的是：(C)
A.对于严重意识障碍患者，应用NPPV死亡率则高达50%，应及早插管
B.对于出现严重呼吸性酸中毒患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用NPPV
C.对于出现严重呼吸性酸中毒患者试用NPPV 1-2小时无明显改善则须立即停止机械通气
D.患者/家属拒绝有创正压通气时，可考虑试用NPPV
10.有效的NPPV治疗在短时间内（通常为1-6小时）的作用，不包括：
(C)
A.pH增高
B.PaCO2降低
C.降低气管插管率
D.呼吸困难程度下降
3、无创正压机械通气（ＮＰＰＶ）（下）
1.以下哪项不属于NPPV失败的表现：（D）
A.意识状态恶化
B.血流动力学不稳定
C.出现新的症状或并发症
D.患者及家属拒绝使用
2.NPPV时呼吸机与患者的连接，与4点固定相比，3点固定：(D)
A.压力分布不均匀
B.密闭性和舒适性更差
C.配带更麻烦
D.更符合力学原理
3.NPPV患者出现明显胃肠胀气者，可采取以下哪种措施：(D)
A.避免碳酸饮料摄入
B.放置胃管持续引流
C.间断应用NPPV
D.以上都正确
4.以下说法错误的是：（C）
A.对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV
B.若患者存在严重合并症，气管插管可能性较大，最好在ICU内行NPPV，以便于及时改换为IPPV
C.由于上机后期（第二个8小时）比初期（第一个8小时）需要更多的床旁观察时间
D.开始应用NPPV的4～8小时内需要有专人负责监护和治疗
5.关于NPPV的参数调节：(A)
A.呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始
B.呼气相压力（EPAP）从4～8cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从2～4cmH2O开始
C.呼气相压力（EPAP）从1～2cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从2～4cmH2O开始
D.呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从1～
2cmH2O开始
6.关于NPPV的疗效判断，以下说法错误的是：(A)
A.对于AECOPD患者，不必强调控制性氧疗
B.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法
C.在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量
D.在NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标
7.关于NPPV患者出现面罩压迫和鼻面部皮肤损伤，以下说法错误的是：
(C)
A.轻度的面罩压迫感比较常见
B.合理地调整面罩的位置?调整固定带的张力可以减轻面罩的压迫症状
C.鼻梁皮肤损伤比较常见
D.可间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置
8.关于NPPV患者出现排痰障碍的处理措施，错误的是：（A）
A.使用强力镇咳药
B.保证足够的液体量，少量多次饮水
C.应用功能较强的主动加温湿化器
D.胸部物理治疗
9.NPPV患者出现口鼻咽干燥，以下哪种措施是错误的：（B）
A.避免漏气
B.停止使用NPPV
C.间歇喝水
D.使用加温湿化器
10.对AECOPD患者首选：(C)
A.CPAP
B.PSV
C.BiPAP
D.PCV
4、有创正压机械通气
1.人机不协调会对患者产生严重的不良影响，表现在：(D)
A.进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症
B.呼吸功耗增加，加重呼吸肌疲劳
C.呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒
D.以上都是
2.在AECOPD患者行有创正压通气时，触发灵敏度一般选择：(B)
A.2-3L/min
B.2-5L/min
C.3-7L/min
D.4-6L/min
3.有创正压机械通气过程中，应尽量严密监测气道峰压，使其：（C）
A.＜20-25cmH2O
B.＜25-30cmH2O
C.＜35-40cmH2O
D.＜40-45cmH2O
4.在AECOPD患者行有创正压通气时，吸气流速（flow）一般选择：(D)
A.10-20L/min
B.20-30L/min
C.30-50L/min
D.40-60L/min
5.在AECOPD患者行有创正压通气时，人工气道宜选：（B）
A.经鼻气管插管
B.经口气管插管
C.气管切开
D.以上都不对
6.以下哪项是AECOPD患者有创正压通气的相对禁忌证：(C)
A.严重的神志障碍
B.血流动力学不稳定
C.低血容量性休克未经补充血容量
D.气道分泌物多且引流障碍
7.AECOPD患者有创正压通气的适应证不包括：（A）
A.气胸及纵隔气肿未行引流者
B.危及生命的低氧血症
C.NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者
D.PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒
8.有创正压通气的撤离可采用的方法是：(D)
A.渐减参数
B.自主呼吸试验
C.序贯撤机
D.以上都是
9.以下哪项不是提示PEEPi存在可能性的因素：(D)
A.呼吸机检测示呼气末有持续的气流
B.患者出现吸气负荷增大的征象以及由此产生的人机的不协调
C.难以用循环系统疾病解释的低血压
D.容量控制通气时峰压和平台压的降低
10.以下关于经口气管插管，说法错误的是：(C)
A.操作简单
B.管径较粗
C.插管留置时间长
D.鼻窦炎的发生率较低
5、有创-无创序贯机械通气
1.以下关于无创相对于有创通气的优劣，说法正确的是：（A）
A.无创通气使上、停呼吸机调节余地大
B.有创通气的呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少
C.有创通气无法提供有效的气道管理
D.无创通气能确保高度的和精确的通气支持水平
2.COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机的比例为：(D)
A.5－17％
B.15－37％
C.22－37％
D.35－67％
3.以下哪项不属于肺部感染控制窗的判定标准：(D)
A.支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影
B.痰液黏度降低并在II度以下
C.外周血白细胞计数低于10000个/mm3
D.外周血白细胞较前下降1000个/mm3以上
4.以下关于早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD，说法错误的是：
A.能显著降低气管插管率
B.对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率显著降低
C.亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出
D.在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率显著低于常规治疗
5.以下关于无创和有创通气的通气原理，说法正确的是：(C)
A.二者通气原理不同
B.相同的负压通气原理
C.相同的正压通气原理
D.以上都不对
6.无创、有创通气的区别在于：（B）
A.呼吸机的类型不同
B.呼吸机与患者的连接方式不同
C.气管插管的方式不同
D.以上都不对
7.以下关于有创-无创序贯机械通气，说法错误的是：(C)
A.通常是指急性呼吸衰竭患者行IPPV后，在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV，继之以NPPV
B.有创-无创序贯机械通气可减少IPPV时间，与IPPV相关的并发症也因之减少
C.有创-无创序贯通气可显著延长IPPV和住ICU的时间
D.国内外已有多项RCT证实采用有创-无创序贯通气可显著提高AECOPD患者的撤机成功率
8.机械通气的治疗作用包括：（C）
A.人工气道的治疗作用
B.呼吸机的正压通气作用
C.以上都是
D.以上都不是
9.以下哪项不属于肺部感染控制窗的临床表现：(B)
A.痰液量减少
B.痰色转黄
C.胸片上支气管-肺部感染影消退
D.白细胞计数降低
10.序贯通气切换点为：（A）
A.肺部感染控制窗
B.体温降至38度以下
C.白细胞计数恢复正常
D.咳嗽症状明显缓解
机械通气的技术与护理（上） 中日友好医院许春娟写在课前的话 1 2 广义的呼吸功能分为外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。平常我们说的呼吸功能一般是指外呼吸，也就是肺的呼吸功能，包括肺通气和肺换气，肺通气指外界气体和肺泡气体之间的交换，肺换气指肺泡气体和血液之间的交换。气体和血液之间进行交换以后，静脉血变成了富含氧的动脉血，经过在血液中的运输，运送到全身的组织和器官。组织和器官通过内呼吸来进行吸取氧气，
同时将代谢产生的二氧化碳排到血液中去，使动脉血又变成静脉血回到心脏，这是广义的一个整体的呼吸的功能。 （1）与机械通气相关的概念 在肺通气过程中，与机械通气最相关的几个概念如下： 潮气量（Tidal Volume, VT）：是指平静呼吸时吸入或者呼出的气量。 功能残气量( Functional Residual capacity，FRC )是指平静呼吸时每次呼气末肺内残留的气量。 肺活量（Vital capacity, VC）是指最大吸气后能够呼出的最大气量。 并不是所有的通气量都可以进行有效的体积交换，终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，这部分就叫做解剖死腔，一般成人大约是120—150ml。并不是所有到达肺泡的气体都能够进行气体交换。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。如果病人运用机械通气，因为机械通气是通过管路和病人的呼吸道连接的，所以说呼吸机管道这一部分也只起到气体传输，并不能达到气体交换的目的。所以呼吸机管道这一部分叫管道死腔。真正的肺泡通气量也就是能够起到肺泡交换功能的这一部分的肺泡通气量，应该是：肺泡通气量=（潮气量—死腔）。
护理新技术新项目介绍 项目名称: 电动牙刷在机械通气病人口腔护理中的临床应用 主要完成人: 等 项目简介：经口气管插管机械通气患者不易进行口腔护理，易发生口臭、口腔炎、口腔溃疡，同时牙菌斑和口咽部上皮细胞粘附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是导致呼吸机相关性肺炎的重要原因。临床实践发现，传统的口腔护理方法清洁效果存在缺陷，溶液选择不好还有可能引起患者不适。为寻找一种患者愿意接受的，彻底、有效清洁口腔的方法，2008年9月ICU对经口气管插管机械通气患者采用电动牙刷含氟牙膏刷洗和无菌水冲洗法进行口腔护理，口腔异味、黏膜出血、口唇干裂均明显低于传统口腔护理组，牙菌斑去除率高，效果满意。 电动牙刷体积小、毛软，刷毛经过圆头处理，不易损伤牙龈；通过快速旋转，刷头产生高频振动，瞬间将牙膏分解成细微泡沫，深入清洁牙缝，彻底清除堆积于齿龈缘软垢及嵌塞于牙间隙和龋洞内的食物和软垢；刷毛的颤动能促进口腔的血液循环，对牙龈组织有按摩作用；电动牙刷可长期使用，可更换的刷头、含氟牙膏都是日用品，价格经济实惠；如同平时刷牙一样，符合患者的日常生活习惯，患者易于接受。口腔冲洗通过水流在口腔中不断地循环流动、冲击，使细菌在黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力明显下降，并随着不断的冲洗而排出，起到了漱口的功效。在冲洗时一方面口腔黏膜吸收部分水分，可达到湿润口腔黏膜的目的，满足了身体上的舒适；另一方面使患者对水的渴求得到了心理上的满足，使患者口干、口渴感得到暂时缓解。同时，刷洗和冲洗的有机结合，使口腔清洁彻底到位，从而可预防感染的发生。 此种方法简单方便，易于操作，可明显改善患者的舒适度，提高患者的生活质量；缩短住院时间，减少医疗费用；增加住院患者对护理行为的关怀性评价，提高护理质量，提高ICU家属对护理工作的满意度，值得临床推广使用.（ICU 宋燕波）
机械通气技术操作并发症的预防 及处理 机械通气技术操作并发症的预防及处理 机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎（VAP、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气不足、过度通气（呼吸性碱中毒）、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。 一、呼吸机相关肺炎 （一）临床表现 1、行机械通气治疗48小时后患者出现： 2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。 3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。
4、血常规示白细胞、中性粒细胞增高。 5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。 （二）预防措施 1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。具体措施如下： 2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。 4、加强病房内空气、地面消毒管理。空气消毒每班一次，每天用含氯消毒 液湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。 5、机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每2~3小时一次，每次5~10分钟。吸痰时注意无菌操作，吸痰管吸痰时，湿润后插入，吸痰前加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。吸痰时掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌入侵的机会。 6患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30。~45。，鼻饲时液体输注速度约为20~40滴/分，切勿过快以防返流，密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。 7、每天予以2~3次口腔护理。操作前给气囊充足气。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每天常规换药1次，若痰液溢湿纱布及时更换。 8、根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。 9、年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。 10、气道分泌物定期培养。应根据培养及药敏选择有效抗菌药物。 11、严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。 （三）处理措施 1、遵医嘱治疗基础病。 2、遵医嘱治疗VAP （呼吸机相关肺炎）严重感染者，推荐采用抗菌药物阶梯疗
机械通气临床应用指南 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 (一) 建立人工气道 1. 经口气管插管 操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管； ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 2.经鼻气管插管 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。 与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。 3.逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。
机械通气与脱机指南（摘要草案）The Guideline for Mechanical Ventilation and Weaning (Abstract protocol) 中华医学会重症医学分会 机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。 本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。 第一，这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。 第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。 第三，国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。 证据级别 I.由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。（A） II.由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。（B） III.历史对照研究（B） IV.动物实验研究，病例报告（C） V.专家观点（D） 推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统或简易方法。 推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。 推荐3：机械通气湿化：湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：2-4天。 1．通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。 2．管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。（D） 3．可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低V AP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。(A) 4．被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。(A) 5．V AP预防策略应考虑使用密闭吸痰，当使用密闭吸痰导管，不需每天更换，什么时间更换尚未定论(A) 6．临床医护在治疗MV患者应警惕V AP危险因素。 推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）[C] 首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。 控制通气时参数的调整：
机械通气技术操作并发症的预防及处理 机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气不足、过度通气（呼吸性碱中毒）、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。 一、呼吸机相关肺炎 （一）临床表现 1、行机械通气治疗48小时后患者出现： 2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。 3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。 4、血常规示白细胞、中性粒细胞增高。 5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。 （二）预防措施 1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。具体措施如下： 2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。 4、加强病房内空气、地面消毒管理。空气消毒每班一次，每天用含氯消毒
精心整理机械通气的技术与护理（上） 中日友好医院许春娟 写在课前的话 现代呼吸机可选择机械通气模式，通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸作出反应，包括呼吸机的性能、适应范围及其管道系统等。各种通气模式均有其有利的一面，又有其局限性。通过此课件的学习，使学员充分掌握机械通气的常用模式及功能，使医护人员能够针对不同情况进行个性化的处理。 1、呼吸系统的解剖 呼吸系统是由气道、肺与肺泡组成。气道分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道和下呼吸道是由环状软骨分 界的。呼吸系统离不开辅助呼吸的肌肉，即呼吸肌。在机械通气时，即要避免加重呼吸肌的功耗，同时还要防 止废用性萎缩，导致脱机困难。 2、呼吸功能 广义的呼吸功能分为外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。平常我们说的呼吸功能一般是指外呼吸，也 就是肺的呼吸功能，包括肺通气和肺换气，肺通气指外界气体和肺泡气体之间的交换，肺换气指肺泡气体和血 液之间的交换。气体和血液之间进行交换以后，静脉血变成了富含氧的动脉血，经过在血液中的运输，运送到 全身的组织和器官。组织和器官通过内呼吸来进行吸取氧气，同时将代谢产生的二氧化碳排到血液中去，使动 脉血又变成静脉血回到心脏，这是广义的一个整体的呼吸的功能。 （1）与机械通气相关的概念 在肺通气过程中，与机械通气最相关的几个概念如下： 潮气量（TidalVolume,VT）：是指平静呼吸时吸入或者呼出的气量。 功能残气量(FunctionalResidualcapacity，FRC)是指平静呼吸时每次呼气末肺内残留的气量。
肺活量（Vitalcapacity,VC）是指最大吸气后能够呼出的最大气量。 并不是所有的通气量都可以进行有效的体积交换，终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，这部分就叫做解剖死腔，一般成人大约是120—150ml。并不是所有到达肺泡的气体都能够进行气体交换。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。如果病人运用机械通气，因为机械通气是通过管路和病人的呼吸道连接的，所以说呼吸机管道这一部分也只起到气体传输，并不能达到气体交换的目的。所以呼吸机管道这一部分叫管道死腔。真正的肺泡通气量也就是能够起到肺泡交换功能的这一部分的肺泡通气量，应该是：肺泡通气量=（潮气量—死腔）。 （2）顺应性（Compliance,C） 就是单位压力改变时容积的变化，它的单位是L/cmH2O，受气管、支气管的阻力，肺组织的弹性，胸廓弹性阻力的影响。顺应性在机械通气过程中是一项有价值的脱机指标，正常值呢是60-100ml/cmH2O，而如果达到了正常值就说明患者可以试着脱机了。 导致肺顺应性下降的原因： √肺实质改变：ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,肺纤维化等这些病变都可以引起肺实质的改变，从而导致肺顺应性的下降。 √表面活性物质功能障碍：ARDS、肺泡肺水肿、肺不张和误吸等原因都可能导致肺泡表面活性物质功能障碍。 √肺容量减少：气胸,膈肌抬高等这些因素都可以挤压肺，使肺的容量减小。这样就会导致肺顺应性的下降。 （3）肺阻塞性与限制性通气障碍 √阻塞性障碍：指气道口径变化引起通气阻力增高。常见病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD。这样的患者多采用慢而深的呼吸。 √限制性障碍：指肺容积减小，顺应性下降，呼吸肌病变导致的通气障碍。引起限制性障碍的病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症。这样的患者多采用浅而快的呼吸。 √混合性型障碍：指的就是阻塞性通气障碍和限制性通气障碍都存在，如肺气肿晚期。 （4）导致气道阻力增加的因素 √分泌物过多—分泌物潴留
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
无创呼吸机的护理常规 无创通气首要的关键问题还是做好患者的心理护理,要向其做好解释工作.绝大一部分患者是不能配合,也一时是无法接受的,在必要时我们还是的上好约束带,做好相应护理.上机时要从小的压力开始,尽量让病人有 一个适应的过程,瞩其闭口呼吸,教会病人如何与呼吸机同步呼吸,很多病人不能很好的配合常导致的结果就是腹胀,可以予胃肠减压或肛管排气.而上无创最重要的是要严密观察患者的生命体征,尤其是呼吸,严防痰 窒息,要加强呼吸机的加温湿化工作,做好相应的管路护理,加强翻身拍背,及时清除呼吸道分泌物,一定要保持气道的通畅.复查ABG调节呼吸机参数及必要是做对症处理. 无创通气患者的护理 １．做好健康宣教。清醒患者每次进行无创通气时要进行解释,解除病人的恐惧感，同时指导患者与机器同步呼吸,在使用过程中呼吸道分泌物可拿开口鼻罩吐出，使用鼻罩时闭嘴防漏气，进食饮水时小心呛咳。随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异常情况。 2.擦痰或者需要卸下面罩操作时的具体操作如下：关闭开关，解开一侧固定带，打开开关，检查面罩是否漏气，呼吸机是否正常工作，观察SpO2变化。 3．根据病情调节呼吸机参数。 4．使用时注意观察，缺氧症状有否改善等。同时注意不良反应。1）胃肠道胀气，吸气压力大于25厘米水柱易出现；2）有无出现呕吐,误吸；3）罩压迫鼻樑适当调整固定带松紧；4）观察潮气量。口鼻罩.鼻罩有无漏气；5）口咽干燥适当加温及湿化；6）上呼吸道阻塞.肥胖.颈短病人可置病人于侧卧位。 5．使用无创正压通气达不到治疗效果或无效时，注意病情是否加重，对病人宣教措施有无落实，机器使用参数调节是否合理。无创呼吸机在ICU应用通过医护人员严密观察，及时根据病人病情进行参数调节，治疗达到满意效果。 气管切开护理 （一）术后护理 1、将安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。 3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。 4、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 6、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化： （1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化； （2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不
机械通气护理 一、呼吸机操作规范 241-690kPa）。 ,湿化纸按箭头所示安装在罐芯上，有加热 24kg的，应使用儿童病人管路。 1）开呼吸机及湿化器电源开关（如有压缩泵电源开关，开机顺序为：先开压缩泵，再开主机）。 2）湿化器温度调至390C。 3）当病人暂时不用呼吸机时，勿立即关闭电源，而应使机器处于待机状态，以减少耗损。 在更换病人时执行自检。 1）模式设置：事先了解病人需使用呼吸机的目的，根据病人情况预设呼吸机模式。 2）参数设置：潮气量应先了解病人体重，其他参数根据病人病情需要或按
一般情况常规设置。 报警设置：根据病人病情需要或按一般情况常规设置。 气管导管与病人三通接头连接。 听诊呼吸音，评估病人与呼吸机的同步性。 1）气管导管与病人三通接头分离。 2）关闭呼吸机及湿化器电源开关（如有压缩泵电源开关，关机顺序为：先关主机，在关压缩泵）。 3）空气、氧气输入管分别与气源分离。 4）分离过滤器、呼吸机管路、积水杯、湿化器、加热导丝探头、温度探头，根据规范要求进行清洗、消毒、灭菌。 二、人工气道管理： ⑴妥善固定，保障人工气道位置，防止计划外拔管： ①完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“X”形或系带固定导管并记录插入的深度。每班于交班后听诊呼吸音并记录插管刻度,口腔护理、吸痰前后均需听诊呼吸音；固定胶布应每班重新固定一次,必要时随时更换，并时时检查导管有无移位。 ②人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。所以清醒病人在插管前应作好解释工作,取得病人合作。插管后应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作。烦躁病人必要时给予适当镇静、约束。 ③气切病人系带应打死结，松紧以容纳一个手指为宜，布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，可在系带外面套一压脉带增加受力面积，每班检查松紧度并及时更换污带。 ④呼吸机管道不宜固定过紧，应给病人留有适当的活动范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。 ⑵加强人工气道的温、湿化管理： ①环境要求：室温18～22℃，相对湿度50～70%。 ②病情允许应保证充足的液体量。 ③加热湿化器，保证近端吸入气体32～35℃，相对湿度应达到100%。湿化罐内水量要恰当。 ④雾化：通过超声雾化器或呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入。并可根据病情加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂，以利于痰液排出和降低气道阻力。 ⑤脱机病人一般持续气道滴温生理盐水，24小时250～300毫升。 ⑶加强胸部物理治疗，正确吸痰，保持气道通畅： ①一般在以下情况下及时吸痰：听诊有痰鸣音或呼吸音减弱时；气道压力增高比病人正常气
1、根据呼吸机对人体的干预程度，分为三种形式，其中不包括（B ）xieyanna A、控制通气 B、容量控制 C、辅助通气 D、支持通气 2、呼吸机呼吸参数的调节，是为了保证患者能够正常呼吸的吸氧浓度通常都不高于（D ） A、70% B、80% C、90% D、50% 3、呼吸机容量控制模式的缺陷是（B ） A、无法保证潮气量 B、容易出现气压伤 C、氧合不佳 D、触发灵敏度差 4、正常呼吸下，（A ）时胸腔是负压，回心血量（A ） A、吸气，增加 B、呼气，增加 C、吸气和呼气，减少 D、吸气和呼气，增加 5、根据呼吸机上机原因的不同，可分为肺内因素和肺外因素两种，以下哪项属于肺外因素（A ） A、心衰 B、重症感染 C、肺纤维化 D、肺水肿 6、呼吸机呼吸参数的调节，对ARDS患者提倡小潮气量（C ）ml/kg，快频率（ C）bpm高PEEP的方法 A、12-14；<34 B、18-20；<32 C、5-8；<30 D、10-12；<32 7、以下对持续气道正压的呼吸机模式的认识，错误的是（D ） A、是指在患者整个呼吸过程中，持续给予正压，在正压水平上，患者可自主地呼吸，呼吸频率由患者自己决定 B、患者通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流 C、可维持肺泡不塌陷，增加氧合，主要用于有自主呼吸的患者，起辅助呼吸的作用 D、对吸入气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均低于大气压 8、如在患者有自主呼吸的情况下使用控制通气，最大的弊病是（B ） A、无法保证潮气量 B、容易造成呼吸机抵抗 C、氧合不佳 D、触发灵敏度差 9、成人正常吸气流速为（C ）L/min A、50-90
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788. 译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根 1.有创通气患者均应进行气道湿化。 2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。 4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。 5.不主张无创通气患者进行被动湿化。 6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。 7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV 1.0 概述 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说，总的水分需求吸
AECOPD机械通气治疗指南解读 (国家I类，5分) 1.COPD并呼吸衰竭的常见诱因是：(C) A.过敏 B.呼吸肌病变 C.支气管肺部感染-痰液引流不畅 D.以上都不是 2.以下说法错误的是：(A) A.COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限是完全可逆的 B.动态肺过度充气和内源性呼气末正压的存在使其呼吸负荷明显增大，并导致呼吸肌疲劳 C.呼吸衰竭的发生主要与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关 D.呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因时，应用机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳，改善通气状况 3.COPD的本质特点是：(D) A.慢性异常炎症反应 B.气道重构 C.粘液腺分泌增加 D.部分可逆、进行性发展的气流受限 4.COPD并呼吸衰竭的根本原因在于：（B） A.纤毛功能障碍 B.小气道狭窄导致气流受限 C.肺弹性回缩力下降 D.痰液引流不畅 5.2002年世界卫生组织公布的资料显示，预计到2020年，COPD将成为： (C) A.第五位死亡病因 B.第四位死亡病因 C.第三位死亡病因
D.第一位死亡病因 6.并发了严重呼吸衰竭的COPD患者，呼吸系统阻力增加表现在：(C) A.仅气道阻力增加 B.仅弹性阻力 C.气道阻力增加和弹性阻力均增加 D.气道阻力增加和弹性阻力均降低 7.中央气道是指：（A） A.内径＞2mm B.1mm＜内径＜2mm C.呼吸性细支气管 D.以上都不对 8.动态过度充盈、PEEPi的不利影响，表现在：(C) A.吸气功增加 B.无效触发 C.以上都是 D.以上都不是 9.COPD呼吸衰竭时正压通气策略包括：(D) A.改善动态过度充盈 B.降低吸气功耗 C.注重人-机协调 D.以上都对 10.关于COPD的病因，说法错误的是：（D） A.肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应 B.吸烟是主要危险因素 C.严格控烟可使COPD患病率下降 D.细菌感染是主要危险因素 2、无创正压机械通气 （ＮＰＰＶ）（上） 1.便携式压力/容量控制型呼吸机特点是：（A）
呼吸机的使用技术 一、目的 1.纠正低氧血症。 2.纠正急性呼吸性酸中毒。 3.缓解呼吸窘迫。 4.防止和改善肺不张。 5.防止和改善呼吸机疲劳。 6.保证镇静剂与肌松剂使用的安全性。 7.减少全身和心肌氧耗。 8.降低颅内压通过控制性的过度通气，降低颅内压。 9.促进胸壁的稳定。 二、适应症 1.由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 2.严重低氧血症。 3.暂时过度通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 4.在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有 效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。 三、禁忌症 1.已发生气压伤，如气胸、血气胸、纵隔气肿的患者，应用
正压通气后，可导致张力性气胸而危及生命。但是，如果先给予安放胸腔引流管，则可照常进行。 2.患肺大泡或多次发生自发性气胸患者。 3.大咯血或重症播散性肺结核患者。 4.低血流量和休克的患者。 5.急性心梗时应增加心脏负荷不宜使用呼吸机。 四、操作准备 1.患者的准备 (1)针对有禁忌症的患者应给予处理后，再进行呼吸机的应用， 以防发生意外。 (2)建立合理和必要的人工气道。 (3)对意识清楚患者，一定做好解释工作，以减轻心理负担， 取得较好配合。 2.使用前的准备 (1)呼吸机组成主要有4部分构成。①气源部分：中心压缩空 气、氧气；②主机部分：由氧气管道、压缩空气管道、电源线、支架等组成；③湿化和雾化装置：由加温加湿器、过滤纸、灭菌注射用水、雾化管道等组成；④外部管道：包括与患者连接的气管插管或面罩、螺纹管、集水瓶等。 (2)使用前：①检查呼吸机是否处于备用状态；②安装并检查 呼吸机各个部件：包括外管路、气源、湿化与雾化加水、调节温湿程度与支架的角度和长度；③接通电源并打开空气压
机械通气的护理常规 一．机械通气前的准备 1.患者的准备患者是否需要进行机械通气、选择有创或无创通气由医师根据病情决定，护士应该配合医师做好通气治疗的油光准备工作。 2.呼吸机的准备呼吸机平时应有专人维护，随时处于备用状态。临床上一般按照以下步骤准备呼吸机：（1）呼吸机使用前要安装妥当，将湿化器安装在湿化器座驾上，有些湿化器储水罐中需要置入过滤纸，然后再加无菌注射用水（或蒸馏水）之上下限刻度之间，注意勿加入生理盐水，以免氯化钠结晶析出，沉积粘附于气管、支气管壁上，影响气管，支气管粘膜上皮细胞纤毛运动，不利于痰液排除。（2）接好呼吸机处外部管道和模拟肺，呼吸机管道按照送气、呼吸的顺序连接好并温度传感器和呼吸气末二氧化碳浓度探头。根据病情和体重选择通气模式及设定需要的每分钟通气量、潮气量、通气频率、FiO2、I/E等参数。一般可以首先给予控制/同步通气模式。（4）色核定各报警限，检查气源压力、电源电压是否符合要求接通气源和电源，通电试机，观察机器有无故障，管道有无漏气，参数是否根据需要设置，参数显示是否准确，设置参数和显示参数是否一致，是否稳定等。（5）检查各种报警设置，如压力上，下限报警，潮气量、分钟通气量、窒息报警器和触发灵敏度等实际值与设置值是否一致。呼吸机开机运行后，可由其带模拟肺运行，如运行正常，人工气道建立后即可连接使用。 二、机械通气期间的检测及护理 1、心理护理 对呼吸机治疗神志清醒到得患者应认真做好心理护理，护士耐心细致的解释以及语言上的精神安慰能增强患者治疗疾病的信心。 2、一般护理 （1）皮肤的护理机械通气患者，由于病情危重、营养不足、末梢循环差、机体抵抗力下降等原因，容易发生褥疮。应使用气垫床、经常翻身变换体位、保持皮肤清洁干燥、加强营养，增强患者的抵抗力。 （2）眼睛护理昏迷患者为防止眼球干燥及角膜溃烂，可滴氯霉素眼药水或涂四环素眼膏，再用凡士林纱布覆盖眼睛。 （3）口腔护理机械通气患者，每日应用生理盐水或漱口水空腔护理2-3次，或根据口腔PH值选择漱口液。经口气管插管患者，应有两人进行口腔护理，注意防止气管导管脱出。 3、机械通气的监测护理 （1）神经系统的监测神志变化包括深昏迷、浅昏迷、嗜睡、谵妄、躁动、淡漠、清醒等，她们的变化时病情变化的反映。护理观察内容包括瞳孔的大小、直接及简介对光反射、各种感觉反射、神经反射、运动状态等监测。 （2）呼吸系统的监测监测内容包括观察呼吸频率与节律，胸廓的起伏情况，胸部听诊双肺呼吸音是否对称、是否有哮鸣音，自主呼吸与机械通气的协调情况等。 （3）循环功能的监测主要观察记录血压的高低及脉压差的大小、心率、心律及监护心电图的变化、末梢循环的变化等。 （4）体温皮肤的监测体温升高可能有感染，体温下降，皮肤苍白湿冷表示有休克的表现。口唇、甲床青紫提示低压血症、末梢循环不良。 （5）肾功能的监测监护记录每小时尿量及尿比重、总出入量的对比、水电解质、酸碱平衡状态等。 （6）PaO2、SpO2的监测动脉氧分压和血氧饱和度监测是判断患者是否存在低氧血症及低氧血症是否纠正的主要临床试验指标。SpO2一般可以在患者上机后立即观察到其变化情况。当患者接受呼吸机治疗后半小时左右即可进行动脉血氧分析，如低氧血症已被纠正，即
第二十七章机械通气技术操作并发症的预 防及处理
第二十七章机械通气技术操作并发症的预防及处理 机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气不足、过度通气（呼吸性碱中毒）、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。 一、呼吸机相关肺炎 （一）临床表现 1、行机械通气治疗48小时后患者出现： 2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。 3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。 4、学培养示白细胞、中性粒细胞增高。 5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。 （二）预防措施 1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。具体措施如下： 2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、街头、过滤器、雾化器要每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。
中华医学会重症医学分会“机械通气临床应用指南”（1） 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支 持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始， 经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损 伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要 通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗 手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸 模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的 发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这 种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工 作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械 通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通 气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研 究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级 为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A至少有2项I级研究结果支持 B仅有1项I级研究结果支持 C仅有II级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III非随机，同期对照研究 IV非随机，历史对照研究和专家意见 V系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和 下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽 气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治 疗需要选择适当的人工气道。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 一、背景 机械通气是救治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者极为重要的措施之一，为患者治疗原发病赢得时间。但不合理的机械通气策略反而会增加患者病死率。近年来，随着临床呼吸支持技术的不断发展以及对ARDS病理生理学认识的不断深入,ARDS机械通气治疗策略也发生了显著的变化。为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授呼吁危重症医学的临床专家、相关统计学专家、流行病学专家以及文献检索专家共同制定ARDS患者机械通气指南。该指南针对ARDS患者机械通气治疗的12个方面进行意见推荐。该指南采用"PICO”的方法进行临床问题构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群、干预措施、对照措施和临床结局。临床结局的选择以病死率为关键结局指标，住ICU时间、住院时间和气压伤发生率等其他指标为重要结局指标。 该指南采用国际上广为接受的指南制定方法一GRADE的循证医学方法，进行证据质量和推荐强度的评价。证据质量分为“高”“中”“低”和“极低”4个级别。推荐意见分为“强推荐”和“弱推荐”2类，推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。“强推荐”意味着获益明显大于弊端或弊端明
显，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益;“弱推荐”意味着获益可能大于弊端或弊端可能大于获益，指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿及价值观进行综合选择。在推荐意见制定过程中，指南还会对某些临床问题提出“无明确推荐意见(UG)，即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。 二、ARDS机械通气策略 2.1 容积控制通气模式与压力控制通气模式如何选择 该指南整合3项针对ARDS患者比较容积控制通气(VCV)与压力控制通气(PCV)有效性的随机对照研究(RCT)数据，与VCV相比，PCV并不降低住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率。VCV能控制患者的潮气量，进而减少过度充气所致的肺损伤。但PCV能限制气道压力，进而减少高气道压力所致的肺损伤;且PCV通气下的吸气流速波形能随着患者的自主呼吸强弱而变化，可进一步改善人机同步性。鉴于VCV 与PCV在ARDS机械通气中各有优势,该指南推荐临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式(UG，中级证据质量)。 2.2 肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS 患者 该指南整合3项针对中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜