机械通气吸痰最新指南：
1.气管内吸痰仅仅在患者有痰的时候，而不是常规性的。也就
是说患者有需要吸痰的指征时候才吸。
2.如果患者在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，
建议吸痰前提高氧浓度，建议在吸痰前的30-60秒。向成人和儿童100%的氧，向婴儿提供基础氧浓度的10%。
3.基于对婴儿和儿童的研究证据，建议使用浅吸痰而不是身吸
痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤。
4.建议不要在气管内吸痰前常规使用生理盐水。
5.建议对使用高浓度的氧或高水平PEEP的患者，在吸痰时为了
避免有肺泡重新塌陷的风险，应采用封闭式吸痰。
6.建议对婴幼儿采取封闭式的气管内吸痰。
7.如果有急性肺损伤的患者发生由于吸痰导致的肺（泡）重新
塌陷，建议避免将患者与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张。
8.建议成人和儿童使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插
管直径的50%，婴儿则要小于70%。
9.建议每次吸痰的时间不要超过15秒。
电动吸引器吸痰法操作流程图 一、素质要求 二、操作前准备 1、护士准备 2、备齐用物 3、备吸引器、接电源、检查吸引器性能 三、评估解释 1、携用物至床旁，核对解释，评估环境 2、病人准备，病人头转向操作者 3、检查管道连接是否正确，调节负压， 四、吸痰 1、吸痰前后用生理盐水冲洗吸痰管 2、插管 3、将吸痰管从深部左右旋转,向上提拉，每次吸痰时间不超过15秒，每次吸痰更换吸痰管。 五、操作后 1、给患者取舒适体位，整理床单元 2、记录吸痰效果及痰液性状、量 3、整理消毒用物 六、评价 2．病人无特殊不适。 1．动作轻巧、准确，吸痰效果好。 经气管插管/气管切开吸痰术 目的：保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气一、仪表：衣帽整洁，语言、举止符合专业规范、佩戴胸卡
二、操作前准备 1、洗手、戴口罩 2、准备用物（治疗车、治疗盘、治疗碗、医疗垃圾筐、生理盐水、数根吸痰管、一次性消毒手套、手消，必要时备舌钳、开口器、压舌板、注射器） 三、评估解释 1、携用物至床旁——评估环境和患者，携病历，听诊器、核对床头卡，“您好，请问是X 床XX 吗？（核对腕带）”听诊肺部，闻及明显的痰鸣音。XX 阿姨，你的痰液比较多，遵医嘱需要吸痰，请您配合一下好吗？呼吸机示：潮气量400毫升、呼吸频率16次/分，氧气浓度40%。心电监护示心率80次/分 2、检查管道连接是否正确，吸引器性能是否良好，调负压成人在0.02-0.04Mpa 。 四、吸痰 我现在开始给您吸痰——给纯氧2-3分钟（使用呼吸机时）或给高流量吸氧2-3分钟——将玻璃接头插入消毒液小瓶——消毒双手——检查吸痰管并打开——打开生理盐水并倒入治疗碗——检查手套并带上——将吸痰管盘绕在手上与玻璃接头相连——冲洗吸痰管——再次向患者告知：XX 阿姨，我现在开始给您吸痰，吸痰时可能有点难受，请您不要紧张，尽量放松，我的动作会很轻柔——将治疗巾放于病人胸前（使用呼吸机患者）——取呼吸机接头放在治疗巾上——吸痰——观察吸痰的反应——吸出白色泡沫痰约3ml ——接上呼吸机（使用呼吸机患者）——给纯氧或高流量吸氧2-3分钟——冲洗吸痰管——再次观察心电、呼吸机显示参数——取下吸痰管——关闭负压开关——将玻璃接头插入消毒瓶中消毒，脱下手套，将吸痰管及治疗巾包裹在手套中丢进医用垃圾筐——询问患者感觉舒服点了吗？——听诊肺部呼吸音 五、操作后 1、整理床单元、拉床栏 3．整理用物，将贮液瓶及吸出的痰液用2000mg/L 的消毒液浸泡1小时倒掉 六、评价 2．病人无特殊不适。 经口/鼻吸痰操作流程 目的：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 2、记录吸痰效果及痰液性状、量。 1．动作轻巧、准确，吸痰效果好。
强化排痰方案辅助BAL对行机械通气重症肺炎患者的治疗影 响 摘要：目的：探讨对行机械通气重症肺炎患者实施强化排痰方案辅助BAL的治 疗效果及影响。方法：选取我院于2017年3月至2018年5月收治的90例行机 械通气治疗的重症肺炎患者，将其随机分为对照组与观察组，各组45例。其中 对照组予以单一BAL的治疗方式，观察组则予以强化排痰联合BAL的治疗方式。 之后对比两组的治疗效果及预后指标的改善情况。结果：观察组在经强化排痰方 案联合BAL的治疗方式下，其治疗总有效率达95.6%，对照组则为71.1%；且观 察组机械通气时间与ICU住院时间均显著短于对照组，两组相较差异具有显著性（P<0.05）。结论：针对行机械通气治疗的重症肺炎患者，实施强化排痰与BAL 联合治疗的方式，可显著提高患者的治疗效果，优化其预后相关指标，促进患者 病情康复，值得临床借鉴实施。 关键词：排痰；BAL；机械通气；重症肺炎；疗效；安全性 因多种细菌混合感染或由致病力较强的耐药株菌与细菌感染所致的严重肺部 炎症在临床中称之为重症肺炎。抗菌药物为其治疗的首选方式，但经研究表明[1]，单一使用抗菌药物对病情的控制效果不佳。因此，近几年纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）开始逐步被临床应用于治疗重症肺炎，BAL不仅可有效清除气道分泌物，同时可对患者的肺部功能进行有效的改善。而据有关学者指出[2]，在为重症肺炎 患者实施BAL前可实施强化排痰干预，促进黏稠痰液经细小气道进入大气道，有 效提升BAL灌洗的作用。对此，我院将收治的90例行机械通气重症肺炎患者， 分别予以单一BAL治疗与联合强化排痰干预的方式，观察其治疗效果，为临床提 供有效的建议与帮助，现将方案汇报如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院于2017年3月至2018年5月收治的90例行机械通气的重症肺炎 患者，将其随机分为对照组与观察组，各组45例。选取患者均符合临床对重症 肺炎的诊断标准，且排除合并重大肝肾疾病与精神疾病者。其中对照组有男27 例，女18例，年龄22~64岁，年龄区间（43.87±5.16）岁；观察组有男29例， 女16例，年龄25~62岁，年龄区间（43.04±5.71）岁。两组患者均签署研究知情 同意书，且性别、年龄等一般资料相较趋于平衡，具有可比性（P>0.05）。 1.2方法 1.2.1对照组 该组患者予以单一BAL的治疗方式，实施前将2~3ml的利多卡因（浓度2.0%）滴注到气管套管内，将纤维支气管镜经气管导管置入，结合影像学检查与镜下所 显示的图像，确定患者的病变部位，并将镜头依次进入肺叶、肺段以及亚段支气管，吸除痰液；在进入病变肺段支气管开口处吸除痰液并实施药敏培养，再将37℃灭菌注射用水，每次25ml-50ml，总量100～250ml，一般不超过300m，立即用50～100mmHg（1mmHg = 0.133kPa）负压吸引回收灌洗液，直至液体澄清，最后 退出镜体结束手术。 1.2.2观察组 该组患者则在对照组的治疗基础下加以强化排痰干预，具体方法如下：在患
机械通气密闭式吸痰的研究进展 摘要】本文对机械通气患者气管内密闭式吸痰的文献回顾，从对VAP发生率的影响，吸痰管更换时间、吸痰管选择、吸痰时间和深度、对呼吸循环的影响方面等进行综述。在密闭式吸痰管更换时间、吸痰管选择方面各类证据已基本一致。 【关键词】密闭式；吸痰；机械通气；研究进展 【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）16-0007-02 Research progress of closed suction sputum with mechanical ventilation Ran Guo Department of Respiratory and Critical Care Medicine, the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning,Guangxi 530021,China 【Abstract】Through the literature review of closed suction in trachea of patients with mechanical ventilation, this paper reviews the influence of VAP incidence, the replacement time of suction tube, the selection of suction tube, the suction time and depth, and the influence on respiratory circulation. All kinds of evidences on the replacement time and selection of closed suction tubes are consistent. 【Key words】Closed; Sputum suction; Mechanical ventilation; The research progress 吸痰是人工气道管理中的一项重要措施，对保持气道通畅、预防肺部感染等具有重要作用。密闭式吸痰可在不中断机械通气的情况下吸痰，让通气不中断，报持呼吸末正压（PEEP)，能避免打开人工气道造成的交叉感染和环境污染，因能减少吸痰前的准备工作而减轻工作量，现将密闭式吸痰的相关研究进展综述如下。 1.密闭式吸痰在预防呼吸机相关性肺炎中的作用 密闭式吸痰的操作过程是在封闭的环境中完成的，不需要分离患者和呼吸机的连接，避免了患者气道与外界空气的交流，减少污染环节，从而降低了人为因素造成的污染及肺部感染的发生率[1]。郝亚兴meta分析认为密闭式与开放式气道吸引在VAP发生率、机械通气时间存在统计学差异，在病死率方面无统计学差异[2]，这与于海荣的研究结果一致[3]。密闭式吸痰降低VAP发生率的可能原因是在吸痰的过程中保证了人工气道的密闭性，减少了开放式气道引起的气溶胶产生，而且对PEEP影响相对较小，减少呼吸道黏膜、肺泡的损伤和对周围环境的污染[4]。与开放式吸痰相比，虽然密闭式吸痰被越来越多得研究证实能降低VAP的发生率，但是，中华医学会重症医学分会2013年发布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[5]认为密闭式吸痰和开放式吸痰在机械通气的VAP的发病率上并无统计学意义，这可能还需要多中心大样本的研究数据、更多权威的研究结果来证实， 2.密闭式吸痰管的更换频率 鲁梅珊[6]采用Meta分析评价密闭式管更换频率对VAP发生率以及吸痰装置尖端菌群定植率的影响，发现与每24h更换相比，每48h、72h、120h更换对患者VAP发生率、机械通气时间、病死率、ICU住院日的影响不大，但每72h更换密闭式吸痰装置的患者，其导管尖端菌群定植率高于每24h更换的患者。VAP的发生与众多因素有关，更换频率可能不是VAP 的主要危险因素[7]。《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[5]意见：除非破损，密闭式吸痰管无需每日跟换（1B）。部分密闭式吸痰管厂家说明书建议72小时更换，更换频率太快不仅对预防VAP没有帮助，还增加医疗费用。
机械通气常见并发症 一、呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48小时后出现大的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP 的发生，可大大地提高抢救成功及缩短机械通气时间。 （一）发生原因 1、未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水，实验证明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水时呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作， 2、吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管理处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。 3、人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸管道。 4、患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。 5、肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。 6、潮气量和气道峰压的大小设臵对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺几何形状对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液-纤毛清除功能均受到伤害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7、患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。
振动排痰机操作规范 一、目的 应用叩击头叩打背部，借助振动，分泌物松脱而有利于排出体外。 二、评估： 1、确认医嘱，患者床号、姓名、腕带 2、评估患者病情、肺部情况、咳嗽能力、活动能力及配合程度，有无禁忌症等 3、解释操作目的、方法、注意事项，并简要介绍配合要点，取得患者合作 4、患者是否进餐，或进餐时间 三、准备 1、个人准备：仪表端庄，服装整洁，六步洗手法洗手，戴口罩 2、用物准备：振动排痰经一台（根据病人情况选择合适的叩击头、检查振动排痰机功能是否正常），医嘱执行单，一次性叩击帽 四、操作程序 1、携用物至患者床旁，核对床号、姓名、告之病人配合方法，并询问雾化及进餐情况，协助患者取舒适体位。 2、将振动排痰机置于稳定、不易绊倒的地方，接通电源，打开开关，视病人情况调节合适档位。 3、套好叩击帽，帮助患者取侧卧位。将叩击头对患者的胸廓，按开始键开始工作，治疗时平稳握住叩击头，由下而上，由外向内叩击，每个叩击部位叩击30秒左右，然后移动到下一个部位，直至整个胸廓。在肺下叶及重点感染部位，可适当延长叩击时间，同时加大一些压力，可增加频率，促进痰液排出。注意观察患者病情变化，如有不适或异常立即停止操作，振动时间10min，可视病情给予调节。 4、振动完毕后关机拔电源，整理用物，协助患者取舒适体位，整理床单位。5-10min后鼓励并指导病人咳嗽，气管切开病人给予吸痰。 5、对物品进行分类处理，将一次性叩击帽放入医疗垃圾筒内，将振动排痰机用中性消毒剂进行清洁风干后物归原处。 6、清洗双手，在治疗单签执行时间与全名，并在护理记录单上记录排痰效果并签全名。 五、注意事项 1、基本治疗频率为15—35CPS。 2、为避免交叉感染，叩击头帽一人一换。 3、每日治疗2—4次，在餐前1—2小时或餐后2小时进行治疗，治疗前进行20分钟雾化治疗，治疗后5—10分钟吸痰。 4、对于无自主呼吸能力及昏迷的患者，操作中随时观察患者的反应，及时吸痰。
巫山县人民医院 经口/鼻腔吸痰操作流程 护士：“报告评委，某某前来参加吸痰护理操作，准备完毕，请指示？”评委：“开始。” 护士：“衣帽整洁。接触患者前按六步洗手法洗手。” 护士：“医嘱经2人核对无误正确执行。”用物（治疗盘内置听诊器，手电筒） 评估患者 护士：“老师，您好！我是您的责任护士小吴。您能告诉我您的名字吗？”患者：“我叫张三。” 护士：“张老师，我可以看一下您的腕带吗？” 患者：“好的。” 护士边看腕带边核对：“一床、张三、住院号：123456、诊断：肺部感染。”核对无误。 护士：“张老师，您现在呼吸有些急促，其他的生命体征都是正常的，现在吸氧是2L/分，痰液还是不易咳出是吗？”。 患者：“是的。” 护士：那我现在协助您拍拍背好吗？ 患者：好的。 护士：拍背时取侧卧位，去枕，有利于痰液引流。拍背时五指并拢呈杯状，用大小鱼际及指腹着落，扣击时应放松手腕，均匀叩击。叩击顺序：应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律的扣拍患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸。张老师，您现在咳嗽看看。 患者：好的。 护士：痰液还是不易咳出是吗？那我遵医嘱给您吸痰好吗？ 患者：好的。 护士：那我现在去准备用物，请您稍等一下……. 操作前准备：洗手，戴口罩。 用物准备：无菌治疗盘（内置两个盛有无菌生理盐水的治疗碗，分别注明口鼻腔使用、气管使用），一次性吸痰管数根，无菌手套2双，干筒一
套，无菌纱布罐一个，听诊器1副，含氯液消毒瓶。携用物至床旁，再次核对。 护士：“老师，您好，您能再次告诉我您的名字吗？” 患者：“我叫张三。” 护士：“张老师，我可以看一下您的腕带吗？” 患者：“好的。” 护士边看腕带边核对：“一床、张三、住院号：123456、诊断：肺部感染。”核对无误。 护士：“张老师，请问您准备好了吗？我现在就遵医嘱为您吸痰。” 患者：“准备好了。” 护士：患者平卧或侧卧，头转向操作者并略向后仰张口，并向病人解释，将含氯液消毒瓶悬挂于床旁。接通电源，打开吸引器开关，取出连接管反折，检查吸引器性能及调节负压大小。检查吸痰管（效期，有无漏气），吸痰管接于连接管上。打开无菌盘备用（无菌盘在有效期内），检查手套（戴右手手套），试吸生理盐水，检查吸痰管是否通畅。向病人解释，左手将导管末端折叠，右手戴手套持吸痰管头，轻轻插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物。更换手套，更换吸痰管，折叠导管末端，插入气管内适宜深度，然后放开导管末端，轻柔，灵活，迅速地左右旋转向上提拉吸尽痰液。拔出吸痰管后用手套包裹吸痰管弃于黄色垃圾桶内，吸入生理盐水冲洗连接管放于含氯液消毒瓶中备用。（对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道）。取纱布，清洁患者的口鼻，.关闭电源,盖上无菌治疗盘。观察口腔粘膜有无损伤及患者反应，协助患者取舒适卧位。置呼叫器于床头，整理床单元，再次评估患者肺部情况，谢谢患者的配合。清理用物，观察痰液性状、量、颜色等，洗手，做好记录。
机械通气患者呼吸道分泌物的清除机械通气患者呼吸道的湿化： 1、蒸气加湿：Star 2000呼吸机上电热恒温蒸气发生器，定时加入蒸馏水，调节近端气道温度32℃～35℃，使吸入气体湿度达到60%～70%以维持纤毛活动的生理要求。 2、雾化加湿：呼吸机雾化器中加入生理盐水20ml+庆大霉素注射液8万U+糜蛋白酶注射液5mg(视病情而定)，利用射流原理形成2～10μm直径的雾滴随呼吸进入小气道，起到稀化痰液、消炎解痉等目的，一般病人每日2次，每次30min。 3、气管内直接滴注：我们给每个机械通气病人每日配制生理盐水250ml+庆大霉素16万U+糜蛋白10mg,痰液粘稠患者每30～ 60min间断注入2～3ml，一般24h总量不超过250ml。 机械通气患者适时吸痰的观察： 神志清醒病人自诉有痰或在床旁听到痰鸣音，提示大量痰液淤积在上气道，需立即吸痰。护士每1～2h听诊呼吸音，如听到痰鸣音或呼吸机气道峰压升高，监护仪SPO2下降也需要吸痰、雾化吸入、更换体位、翻身，CPT后更应及时吸痰。 机械通气患者的排痰方法： 1、协助排痰 ⑴机械通气患者每1～2h翻身1次，侧卧90度有困难者，可以从仰卧—→左侧卧45度—→仰卧—→右侧卧45度—→交替翻
身，用软垫维持体位，同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动，容易排出。 ⑵气管切开咳嗽反射强烈的患者，在翻身叩背后脱开呼吸机，注入2～3ml雾化液，可自行咳出痰液；神志清醒且有咳嗽能力的患者，让病人配合深呼吸，效果更佳，分2～3次即可将痰液排尽。 2 电动吸痰 ⑴选择多侧孔可控式透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm,长度30cm以上。 ⑵单人操作吸痰前吸纯氧1～2min,双人操作用简易呼吸囊在6～8L/min氧流量下膨肺1～2min。 ⑶操作者戴无菌手套，严格无菌操作，吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换。 ⑷置入吸痰管至最深处，上提1cm再开负压边旋转边吸引边退出，吸痰动作宜轻柔，吸引负压不超过0.01MPa,吸引时间不超过15 s。 ⑸吸痰间隔予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺，痰液粘稠者注入2～3ml雾化液再行吸出，欲清除左支气管内的痰液，可将患者头尽量 左转，便于吸痰管插入，连续吸痰不超过4次。 ⑹气管插管和气管切开套管采用高容低压气囊套管，每24h放气囊1次，放气囊前先行气管内吸引，再行口咽部吸引，放气囊后换1根吸痰管再吸引气管内分泌物。 ⑺每次吸痰均要先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。
机械通气与脱机指南（摘要草案）The Guideline for Mechanical Ventilation and Weaning (Abstract protocol) 中华医学会重症医学分会 机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。 本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。 第一，这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。 第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。 第三，国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。 证据级别 I.由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。（A） II.由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。（B） III.历史对照研究（B） IV.动物实验研究，病例报告（C） V.专家观点（D） 推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统或简易方法。 推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。 推荐3：机械通气湿化：湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：2-4天。 1．通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。 2．管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。（D） 3．可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低V AP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。(A) 4．被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。(A) 5．V AP预防策略应考虑使用密闭吸痰，当使用密闭吸痰导管，不需每天更换，什么时间更换尚未定论(A) 6．临床医护在治疗MV患者应警惕V AP危险因素。 推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）[C] 首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。 控制通气时参数的调整：
振动排痰机的使用 操作步骤 1、评估：了解病人的病情、体重、体质的强弱程度；是否有肺部感染，有胸片的可以通过胸片了解感染部位，听诊肺部，判断啰音的位置。 2、准备物品： ①连接电源，选择合适的叩击头，并套上一次性头套，避免交叉感染。 ②选择振动排痰机的频率（20-30cps ）及时间（每日2-4次，每次5-20 分钟）。 3、操作： ①病人侧卧位，直接将叩击头作用于胸廓，一手轻轻握住叩击头手 柄，另一手引导叩击头，轻加压力，以便感觉病人的反应。 ②振动顺序为：从上至下，由外而内，每个部位叩击30秒左右， 然后移动到下一个部位，直至整个胸廓（避开肩胛骨及脊柱）。 对于感染部位，应延长叩击时间，增加频率，并用手对叩击头增加压力，促进其深部排痰。 ③做完一侧，给病人翻身，再做另一侧。 ④振动排痰后应及时吸痰。 ⑤排痰后要观察其痰量、性质、颜色的变化。 二、操作流程 评估病情、体质，了解胸片结果，听诊肺部-确定治疗部位及叩 击头的种类、时间、频率-治疗前可先做20分钟雾化吸入-开始排痰治疗，注意观察病情变化-嘱病人咳嗽咳痰，不能自主咳嗽的病人
应及时予以吸痰。 三、注意事项 1、排痰机的基本使用频率为20-30 cps，对体弱及术后的病人，建议从 较低频率开始。 2、每日治疗2-4 次，在餐前1-2 小时或餐后2 小时进行治疗，治疗前 进行20 分钟雾化治疗，治疗后及时吸痰。 3、使用叩击接合器治疗时，要让叩击接合器的红箭头对向病人的主 气道。 4、使用海绵扼状叩击头时，不能用叩击接合器，其他叩击头则可以 用叩击接合器。 5、禁止机器空转！ 6、操作时要使传送缆线保持自然平滑，避免打结、绞成一团或剧烈弯 曲。 7、每周五定时使用中性清洁剂清洗外壳及附件。 四、适应症：支气管扩张症、哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气 肿、急性肺炎、肺囊性纤维病变、气管切开术后、昏迷、呼吸衰竭、肺不张。 五、禁忌症 1 、胸部接触部位皮肤及皮下感染；
经口鼻腔吸痰法 一、 令狐采学 二、目的： 1.避免病人产生吸入性肺炎、呼吸困难、紫绀 2.帮忙吸出呼吸道排泄物，坚持呼吸道通畅。 3.获得化验标本。 三、用物： 负压吸引器、一次性吸痰管、手套、无菌盐水、需要时准备压舌板、开口器、舌钳、口咽通气道等。 四、操纵法度： 1.评估患者： 1)评估病人的病情、意识状态、合作水平 2)呼吸(频率、节律、深浅度、有无痰鸣音及缺氧症状) 3)口腔及鼻腔情况 4)痰液的性状(颜色、黏稠度)及量 2.备齐用物，携至床边，核对患者，帮忙患者取合适体位。 3.连接吸引装置，掀开开关，检查吸引器的性能是否良好，连 接是否正确，根据病人情况及痰粘稠度调节负压，用生理盐 水试吸，检查导管是否通畅或漏气。 4.调节负压，戴手套，将吸引器与吸痰管连接，试吸生理盐水 是否通畅。 5.将病人的头转向操纵者一侧，昏迷病人可用压舌板或口咽气
道帮忙其张口。一手将导管末端折叠连接玻璃接管处，另一手戴无菌手套将吸痰导管头端拔出口腔咽部，然后抓紧导管末端，将口腔咽部排泄物吸尽再深插，经咽部进入气管，然后吸引。拔出气管时，可引起咳嗽，有助于肺部排泄物咳出如咳嗽剧烈，宜休息片刻。 6.吸痰时，举措要轻柔，从深部向上提起，左右旋转，吸尽痰 液。每次吸痰时间不超出15秒，以免缺氧。 7.导管退出后，应用生理盐水抽吸冲刷，以防导管被痰液梗塞。 8.如自口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引；气管插管或气管切开 者，可由气管插管或套管内吸痰，需严格无菌操纵；小儿吸痰时，吸痰管要细，吸力要小。 9.如痰液粘稠，可叩拍胸背，以震动痰液或交替使用超声雾化 吸入，还可缓慢滴入生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。 10.吸痰过程中，随时擦净喷出的排泄物，观察吸痰前后呼吸频 率的修改，同时注意吸出物的性质、颜色、粘稠度及量等，并作好记录。 11.吸痰毕，关上吸引器开关将吸痰导管用手套翻转包裹后弃 之。 12.用含氯消毒液冲刷吸痰管路。 13.清洁患者口鼻，帮忙患者恢复舒适体位。 14.指导患者多饮水，自主咳嗽，变换体位以利痰液排出。 15.整理用物，洗手、记录、签字。
振动排痰机使用操作流程 振动排痰机使用操作流程科室姓名考试日期考核人得分流程操作要求分值扣分职业符合护士职业规范要求 2 1 规范 核对查对医嘱 2 2 (1)护士洗手，解释 4 (2)了解患者病情、年龄、咳嗽反射、有无禁忌症、耐受能力，合作程4 评估 3 度及背部皮肤情况 (3)对操作的认知度和心理反应 2 (1)护士:洗手、戴口罩 2 (2)用物:检查备齐用物 4 准备 4 (3)患者:了解体位引流的目的，方法、注意事项 2 (4)环境:整洁、安静、温度适宜 2 (1)携用物至床前，核对 4 (2)选择适当的叩击头，接头叩击接合器，并将其放置于主机边的支架6 上，套好叩击头外套，连接电源 (3)协助患者取侧卧位或坐位 4 (4)打开机器电源开关，选择程序 4 (5)设置震动强度、治疗时间5~15分钟 4 操作 5 (6)将叩击头贴于患者背部，一手轻轻握住叩击头手柄，另一手引导叩18 击头，轻加压力(1kg左右)，观察患者反应。叩击方法:由下而上，由 外向内 (7)治疗约束，时间调回至00:00，仪器自动停止震动，关闭机器电源 4 (8)协助患者排痰(必要时吸痰)、漱口、清洁面部 4
(9)取舒适位整理床单位 4 指导正确指导患者 4 6 处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 4 7 洗手流动水洗手 2 8 记录痰液的颜色、性质、量及患者的反应 4 9 (1)遵循标准预防、节力、安全的原则 2 评价 (2)及时与患者及家属沟通，体现人文关怀，患者对服务满意 4 10 (3)叩击后患者无不适，咳嗽顺利 4 得分 (准备+评估+操作程序+提问)得分×整体评价得分 11 振动排痰机使用操作技术【目的】测定人体是否感染过结核杆菌。 【用物准备】治疗盘内盛PPD、1ml注射器及4~5号针头、安尔碘、75%乙醇、无菌纱布、棉签、砂轮、弯盘。医嘱执行单、笔、手笔。 【指导内容】 1.告知患者注射部位不可揉、擦、抓，以免局部感染，避免肥皂水刺激。 2.告知患者在操作过程中若出现胸闷、呼吸空难、心悸、大汗时，应立即告知护士，暂停操作。 3.鼓励患者多饮水，叩击后鼓励患者有效咳痰。 【注意事项】 1.叩击过程中如患者出现面色苍白、胸闷、呼吸空难、心悸、大汗时，应立即告知医生进行处理。 为避免交叉感染，叩击头外罩应一人一用一消毒。 2. 【相关知识】 1.基本治疗强度为15~35HZ。建议初始强度为20HZ。 2.叩击方法:由下而上，由外向内叩击，每个部位叩击1~3分钟。重点感染部位，可是当延长叩击时间，加大叩击压力，增加叩击频率。 3.
电动吸引器吸痰法操作流程 1、备齐用物携至患者床旁，挂消毒液瓶于患者床旁。 2、观察患者呼吸，注意有痰鸣音。 3、接通电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，连接是否正确。 4、用生理盐水试吸，检查导管是否通畅，关上开关。洗手。 5、使患者面侧向护士，昏迷者用开口器协助张口。 6、打开开关，根据患者情况及痰液的粘稠度调节负压（成人300 －400mmHg）连接吸痰管，用生理盐水试吸是否通畅。 7、左手持吸痰管并将末端折叠，右手用镊子夹吸痰管（或用戴手 套的手持吸痰管前段）轻轻插入口、（鼻）腔至咽喉部，然后放松导管末端将咽部的分泌物吸净。更换吸痰管再深插至咽喉进入气管然后吸引。 8、吸痰时由深部左右旋转向上提拉，边吸边退吸净痰液。 9、导管退出后用生理盐水冲洗 10、随时擦净溅出的分泌物,并观察吸痰后患者呼吸频率的改变，吸出痰液的颜色、性状和量。 11、吸痰毕，关上开关，分离吸痰管，将玻璃接管置于床旁盛有消毒液的瓶内。 12、用纱布擦净面部，联同手套、吸痰管置于医用垃圾袋内。 13、清理用物，整理床单位，协助患者取舒适卧位，交代注意事项。 14、洗手，记录吸出物的颜色、性状和量。
经口/鼻吸痰技术操作评分标准 项目评分标准及细则 分 值 扣分及原因 得 分 准备质量15分1.衣帽整齐、规范洗手、戴口罩（少一项扣1分）3 2.用物准备：电动吸引器或中心负压吸引装置一套；100～250m l瓶子1个（内盛消毒液可消毒吸引器上 玻璃接管），治疗盘、无菌换药缸1个（盛无菌生理 盐水）、弯盘、消毒纱布、无菌血管钳或镊子（或一 次性无菌手套）、一次性吸痰管，必要时备压舌板、 开口器、舌钳、电插板等；快速手消毒液；治疗车（少 一种扣1分） 3.用物清洁适用，摆放有序，便于操作（不符合要求 不得分） 10 2 操作流程质量70 分1.将用物推至患者床旁，核对床号、姓名，了解患者 意识状态、生命体征、吸氧流量或用氧浓度，向清醒 患者说明目的，做好解释工作，取得患者配合，协助 患者取舒适卧位（一项未做扣2分） 6 2.接通电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好 及连接是否正确，调节负压（一般压力成人40.0～ 53.3k p a[300～400m m h g],儿童＜ 40.0k p a[300m m h g]）；用生理盐水试吸，检查导管是 否通畅（未检查扣5分） 4 3.检查患者口、鼻腔（有活动义齿者取下）；使患者 头部转向一侧，面向操作者，昏迷患者用压舌板或开 口器帮助张口（未做不得分） 4 4.手消毒，根据患者痰液的粘稠度选择吸痰管并检查 灭菌有效期，撕开外包装，一手戴无菌手套，将吸痰 管抽出并盘绕在手中，开口端与吸痰器负压管连接； 8 5.用戴手套的手（或用无菌血管钳）持吸痰管前端， 另一手折叠导管末端，用生理盐水试吸通畅后，轻轻 插入口咽部，然后放松导管折叠端将口腔咽部的分泌 物吸尽（操作不正确扣5分） 10 6.更换吸痰管，用生理盐水试吸通畅后，轻轻插至气 管深部，放松导管折叠端轻轻左右旋转，向上提拉， 边吸边退，吸尽气管内分泌物(方法不正确扣5分) 每次吸痰的时间步超过15秒，以免缺氧 10 7.吸痰管退出后，抽吸生理盐水冲洗干净，防止分泌 物堵塞吸痰管（未做不得分） 6 8.观察气道是否通畅，患者的反应（面色、呼吸、心 率、血压）、吸出痰液的性状、量、颜色等（未做扣 1分） 5 9.痰液粘稠，可配合叩击、雾化吸入，提高吸痰效率 （未做不得分） 4
美国呼吸治疗学会在2010年发表了一篇有关对使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南。 这个临床指南是根据从 1990年1月到 2009年10月之间已发表的电子文献和美国医学索引MEDLINE，CINAHL，和Cochrane Library databases医学资料库的数据，并且通过对气管内吸痰总共114例的临床跟踪，62例回顾和6例荟萃分析对原有的临床指南做出的更新。 在这个指南当中，有10项建议是按照推荐分级的评估，制定与评价（GRADE）的标准提出的。 2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It issuggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction inoxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)； 3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioningwithoutdisconnecting the patient from the ventilator is suggested)； 4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, basedon evidence from infant and pediatric studies)； 5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（Itissuggestedthatroutineuseofnormal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；
吸痰法操作流程图 素质要求 意识、面色、呼吸、脉氧 心率、血压 肺部听诊痰鸣音 评估是否有气管切开 呼吸机参数 床边是否有电源 吸引器，接通电源检查 准备用物 吸痰用物* 核对解释 患者准备铺无菌巾，患者头转向操作者 吸高浓度氧气1～2min * 气管切开者，吸痰前打开电源，连接吸痰管试吸 生理盐水湿化气道* 反折按压导管末端将吸痰管 插至吸引部位 患者轻微咳嗽放松按压吸痰管每次更换 每次时间＜15秒吸痰将吸痰管从深部左右旋转， 每次间隔3－5min 缓慢向上提出 负压：小儿＜0.04MPa 成人0.04-0.05MPa 观察患者面色、呼吸，痰液 颜色、量、性质 吸生理盐水，冲洗管内痰液 吸痰管弃于弯盘内，关电源 去除污染纱布评估患者面色、呼吸、痰鸣音、 氧饱和度 消毒切口皮肤，从里到外 置消毒纱布，开口向上换药* 更换气管切开颈部固定带擦净面部，盖纱布，毛口向上安置患者取舒适卧位 整理床单位 用物处理用物消毒清洗消毒 定时清洗贮痰瓶 患者生命体征 记痰液颜色、量、性质
*备注： 1．气管切开者需准备换药全套、无菌巾、酒精棉球 2．使用呼吸机的患者吸痰前后给予纯氧1－2min吸入 3．气管切开者，吸痰前给予生理盐水3－5ml 湿化气道 4．气管切开者需定时换药，严格执行无菌原则 5．湿化气道内滴入湿化液，24h内250ml；注射器抽吸5—10ml湿化液，于病人吸气时，沿气道壁注入，每次3-5ml（必须注意针头固定不使用针头）；亦 可加用蒸气吸入或超声雾化吸入 6. 用物准备：电动吸引器、托盘、一次性吸痰管×2、无菌巾、一次性药碗、无菌手套×2、NS、开瓶器、弯盘和治疗车。 吸痰法评分标准
有创机械通气患者系统排痰护理效果分析 目的：探讨系统的排痰护理，减少有创机械通气患者痰阻发生，改善通气的疗效。方法：选择本院2007年10月～2010年12月收治的行有创机械通气的患者108例，随机分为研究组和对照组组，各54例，对照组给予常规的机械通气排痰护理，研究组给予系统的排痰护理包括增加室内湿度、湿化气道、掌握吸痰时机和吸痰技巧、保证机体液体入量等，观察两组护理效果及通气改善情况。结果：对照组痰阻发生率明显高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组死亡例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组机械通气后血氧分压比较，差异无统计学意义，但是对照组血二氧化碳分压明显高于研究组，差异有统计学意义。结论：科学系统的的排痰护理措施能有效减少有创机械通气患者痰阻发生，改善通气效果。 [Abstract] Objective: To investigate the effect of expectoration care in reducing phlegm and improving the ventilation of patients with invasive mechanical ventilation. Methods: One hundred and eight patients with invasive mechanical ventilation in our hospital from October 2007 to December 2010 were randomly divided into study group and control group, 54 cases in each group, patients in control group were given conventional expectoration care, patients in study group were given systematic expectoration care including increase indoor humidity, airway humidification, control the suction timing and suction techniques, ensure fluid intake, etc.. Care effect and ventilation improvement of two groups were observed. Results: Phlegm of control group were significantly more than study group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Death cases of two groups had no statistically significant difference (P>0.05), PaO2 of two groups had no significant difference, but PaCO2 of the control group was significantly higher than the study group, the difference was statistically significance. Conclusion: The scientific systemanic expectoration care can effectively reduce phlegm in patients with invasive mechanical ventilation, and it can improve the ventilation effect. [Key words] Mechanical ventilation; Artificial airway; Sputum; Nursing 有创机械通气就是指建立人工气道后（气管插管或气管切开）与呼吸机连接的通气方法。有创机械通气是抢救各种原因所致的呼吸衰竭的有效措施，痰液阻塞气管是机械通气的常见并发症，处理不及时可有生命危险[1]。本文笔者选择本院近几年收治的有创机械通气患者54例，给予科学系统的排痰护理，效果较好，报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本科2007年10月～2010年12月收治有创机械通气患者共108例，随机分
机械通气常见并发症 一．呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48h后出现的的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能障碍。因预防和减少VAP的发生，可大大的提高抢救成功率及缩短机械通气时间。 （一）发生的原因 1.未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸机管道和集水 瓶中冷凝水的细菌阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出来，说明冷凝水是呼吸机相关肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被集体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通气污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。 2.吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵 守无菌操作原则，增加污染机会。 3.人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及菲特异 性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。 4.患者痰液分泌过多且粘稠，痰液清理不及时、不彻底。 5.肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成反流，导致误吸。 6.潮气量和气道峰压的大小设臵对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大 小对个体的损伤具有高度特异性，个体肺的几何形状（如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度）对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的粘液-纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失调，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7.患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌 感染。 8.年龄大、营养状况差、内循环紊乱（如低镁血症）的患者，机体免疫防御功 能降低是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白的补充不足而出现的营养不良，集体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。PH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的粘附和定植，增加VAP发生的危险。 （二）临床表现 行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸机