高钙血症诊治指南(讨论稿)
一、概述
高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，占总致病因素的90％以上。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度3类，轻度高钙血症为血总钙值2.75～<3 mmol／L(11～<12mg／dl)；中度为3～3.5 mmol／L(12～14 mg／dl)；重度时>3.5mmol／L(>14 mg／dl)，同时可导致一系列严重的临床征象。当血钙水平>13.75 mmol／L(≥15 mg／dl)时称为高钙危象(也有认为高于14 mg／dl或16 mg／dl者)，系内科急症，需紧急抢救。
二、病因
导致高钙血症的原因很多，可归纳如下：
原发性甲旁亢
散发性甲旁亢：腺瘤，增生，腺癌
家族性：多发性内分泌腺瘤(MEN)I型和MENⅡa型
恶性肿瘤
局部溶骨性高钙血症(LOH)
恶性肿瘤体液性高钙血症(HHM)
异位甲状旁腺激素分泌
内分泌疾病
甲状腺功能亢进症
嗜铬细胞瘤
肾上腺皮质功能减退症
肢端肥大症
血管活性肠肽瘤(VIP瘤)
肉芽肿疾病
结节病
组织胞浆菌病
球孢子菌病
结核
Wegener肉芽肿
放线菌病
念珠菌病
嗜酸细胞肉芽肿
硅植入，石蜡注射
药物诱导
维生素D中毒
维生素A中毒
噻嗪类利尿药
碳酸锂
雌激素和抗雌激素制剂
雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治疗药)
茶碱
生长激素
铝中毒(慢性肾功能衰竭时)
其他
制动(尤其在生长期儿童或Paget病患者)
急性和慢性肾功能衰竭
家族性低尿钙高钙血症
乳碱综合征
全胃肠外营养
婴儿特发性高钙血症
慢性活动性肝病
三、临床表现
高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。血钙水平在2.75～3 mmol／L时，大多数患者可无症状或症状较轻；当血钙中等程度升高时，多数患者有相应症状，某些老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现，而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适，个体差异较大；患者血钙大于3.5～4 mmol／L时，几乎都出现高钙危象。
不同疾病所致的高钙血症除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有：
①消化系统：食欲不振，恶心、呕吐为最常见，伴有体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。
②泌尿系统：多尿、烦渴、多饮。长期高钙血症可导致。肾钙盐沉着而发生肾结石，肾钙化，钙化性肾功能不全，进而发展为肾功能不全，尿毒症。脱水常见，由于摄入不足、严重呕吐和多尿等因素所致。
③神经系统：情绪低沉，记忆力减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、肌肉低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。
④心血管系统：心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞，心跳骤停，心电图示QT间期缩短，T波增宽，血压增高，易发生洋地黄中毒。
⑤钙沉着于组织器官：眼球结膜充血、角膜浑浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。当血钙高于或等于3.75 mmol／L时，多数患者病情迅速恶化，十分凶险，如不及时抢救，常死于肾功能衰竭或循环衰竭。
四、鉴别诊断
首先确定高钙血症是否确实存在。需多次重复血钙测定以除外实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高钙血症；还需注意患者有否脱水及血浆蛋白浓度升高。高钙血症一经确立，应鉴别原因：临床表现重症、急性的，很可能是恶性肿瘤。如果PTH测定值高，则支持为原发性甲旁亢；如果PTH测定值低，则需根据病史、体征、各种实验室化验及影像学检查仔细筛查原发恶性肿瘤病灶。此外，以下检查也利于甲旁亢和恶性肿瘤的鉴别：低磷血症：甲旁亢常见，恶性肿瘤时少见；血碱性磷酸酶值升高：甲旁亢伴骨病变时常见，且可明显升高，肿瘤时少见，除非有骨转移病变；甲旁亢时可出现高氯性酸中毒，氯／磷比值>33，而恶性肿瘤可致低氯酸性代谢性碱中毒。其他病因所致的高钙血症一般血钙水平升高不十分明显，药物引起者有明确的用药史。
五、治疗
治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因，甲旁亢需手术治疗，甲旁亢并高钙危象时，一方面进行纠正脱水和降钙素的抢救；另一方面对病变甲状旁腺抓紧定性和定位检查，一旦诊断明确，即急诊手术，挽救生命。肿瘤者酌情施予手术、化疗和放疗，控制原发病、立即停止使用导致高钙血症的药物，制动患者尽可能增加负重锻炼等。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高血钙，无临床症状的患者应及时查明原因，一般不积极采取控制血钙的措施；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治疗，然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗，如果是可治愈的甲旁亢，则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙>3.5 mmol／L时，无论临床症状轻与重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症。主要措施如下：
(一)扩容、促进尿钙排泄
1．生理盐水：高钙危象时易引起脱水，需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始24～48 h
每日持续静点3000～4000 ml，可使血钙降低0.25～0.75 mmol／L。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心、肾功能不全的患者使用时要特别慎重。心功能不全的患者可同时从胃肠道补充盐水。
2．利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为20～40 mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗(80～120 mg每2～3小时)时，需注意水和电解质补充，最好能监测中心静脉压、血及尿电解质，以防发生水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。
(二)抑制骨吸收药物的应用
1．双膦酸盐：静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为双膦酸盐起效需2～4 d，达到最大效果需4～7 d，约60％～70％患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～4周。
帕米膦酸钠：推荐剂量为30～60 mg溶于500 ml液体中，4 h一次性静脉点滴。副作用为静点当日有肌肉酸痛，部分患者次日出现暂时性发热，偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症。效果呈剂量依赖性，重危患者可予90 mg。肾功能损害者忌用。
2．降钙素：抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2～6 h内血钙可平均下降0.5 mmol／L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为：鲑鱼降钙素2～8 U／kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6 U／kg，均为皮下或肌肉注射，每6～12小时重复注射，停药后24 h内血钙水平回升。重复注射时应酌情增加剂量，如应用同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，有逸脱现象。降钙素的使用非常安全，少数患者仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红。将降钙素与二磷酸盐联合使用，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久。
(三)糖皮质激素：通过多种途径达到降血钙水平的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等，适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。常用剂量为氢化可的松200～300 mg每日静点，一般3～5 d。
(四)其他
1．透析：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平
2．活动：卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。
低钙血症,低钙血症的症状,低钙血症治疗【专业知识】 疾病简介 低钙血症是指血清离子钙浓度异常减低。但由于临床上一般仅测定总钙，故总钙水平低于正常也称为低钙血症。血总钙降低可在低蛋白质血症时出现，并不一定反映离子钙的降低，因此血钙降低不一定和离子钙降低一致，但一般情况下两者是一致的。血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L 时称为低钙血症。低钙血症一般指游离钙低于正常值。酸中毒或低蛋白血症时仅有蛋白结合钙降低;反之，碱中毒或高蛋白血症时，游离钙虽降低，但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常。 疾病病因 一、发病原因如同高钙血症一样，其病因也多种多样，分类方法也有很大差异，本文也根据有无甲状旁腺激素异常分类。 1.甲状旁腺功能减退 (1)甲状旁腺激素释放障碍：特发性(自身免疫性)甲状旁腺激素释放障碍;甲状旁腺基因突变;外科切除或损伤;肝豆状核变性(Wilson’s disease);功能性甲状旁腺激素释放障碍;低镁血症;术后暂时性甲状旁腺激素释放障碍。 (2)甲状旁腺激素功能障碍(激素抵抗)。 (3)假性甲状旁腺功能减退。 2.甲状旁腺激素功能正常或增高 (1)肾功能衰竭。 (2)肠吸收不良。 (3)急性或慢性胰腺炎。 (4)成骨细胞性转移瘤。 (5)维生素D缺乏或抵抗。
二、发病机制 低钙血症的发病机制 大体分为三类：原发性甲状旁腺功能减退症、靶器官功能障碍和其他因素。具体涉及细胞外液的钙扩散并沉积于骨骼过多、钙从肾脏排出过多、肠黏膜吸收钙量过少等环节。 正常血清离子钙浓度主要是由PTH对肾脏和骨的直接作用和对肠的间接作用来维持的。低钙血症根据发病机制 分为以下3类： 1.原发性甲状旁腺功能减退症是因为PTH分泌和(或)功能减退，可见于先天甲状旁腺发育不全、自身免疫性疾病;也可继发于手术误切甲状旁腺、恶性肿瘤侵犯或放射治疗后的并发症。 在原发性甲状旁腺功能减退症，钙从骨动员减少，肾重吸收钙减少，尿磷排出减少，同时1， 25-(OH)2D3生成减少，随之小肠钙吸收降低。最终结果是低钙血症和高磷血症。 2.靶器官功能障碍如肾功能不全、小肠吸收不良和维生素D缺乏。这一类型中，尽管PTH分泌正常或增高，但受体对其不感受或甲状旁腺素原转化为甲状旁腺素的过程发生障碍，低钙血症仍可发生(可伴随继发性甲状旁腺功能亢进)。 肾功能衰竭和急性磷负荷(在某些肿瘤化疗时可出现)也可引起低钙血症和高磷血症。在维生素D 缺乏，低钙血症发生时伴血磷降低或正常。维生素D缺乏可见于摄入不足、营养不良或常年不见阳光;也可由于维生素D吸收不良，如脂肪痢、胃切除等情况;或见于维生素D羟化功能障碍，常见于慢性肝病或慢性肾衰;亦可见于维生素D分解加速，如长期服用苯巴比妥、苯妥英钠可增加肝微粒体氧化酶活性，使维生素D半衰期缩短。维生素D缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血钙、血磷降低，不能在骨组织中沉着;并进一步促使PTH分泌增加，促进破骨细胞溶解骨盐，最终发生骨软化症。伴血磷降低或正常的低钙血症也可发生于急性胰腺炎和一些成骨细胞肿瘤转移的患者。 3.其他如氟中毒、过量使用枸橼酸抗凝血。因钙离子被结合也可发生低钙血症。 症状体征 一、症状1、神经-肌肉兴奋性增高常是最突出的临床表现。因钙离子可抑制钠离子内流，低钙血症时，抑制作用减弱，发生动作电位的阈值降低，因此神经-肌肉兴奋性增加，且可对一个刺激发
「危急值」是指辅助检查结果与正常预期值偏离较大，这种检查结果表明患者可能正处于危险状态，需迅速给予干预措施或治疗，否则可能会出现严重后果。 儿科常见的危急值包括电解质四项、血常规三项、凝血两项、细菌培养阳性、影像科、超声科、心电图等危急值。 1.白细胞 （1）白细胞降低 考虑病毒感染时可以暂时不用特殊治疗，考虑严重感染如败血症时应给予敏感抗菌药物抗感染治疗； （2）白细胞增高 考虑应激反应如呕吐时，可以给予补液等对症治疗；考虑细菌感染时应给予细菌培养及抗菌药物治疗；考虑为白血病时应完善骨穿、血涂片等检查，给予相应治疗，并给予别嘌呤醇及水化碱化尿液治疗，防治高尿酸血症。 2.血小板 （1）血小板计数低于低值时可致自发性出血。星恒/教育此时积极查找病因，如怀疑为免疫性血小板减少性紫癜则给予静脉丙球或激素提升血小板治疗；如考虑为再生障碍性贫血或白血病则应给予联系输注血小板治疗；同时血小板减少要考虑到真菌感染的可能。 （2）当血小板大于1000×109/L伴出血或血栓时等，可做血小板单采术，缓解症状。高于700×109/L可短时应用双嘧达莫、阿司匹林抗血小板聚集药，预防血栓并发症，多饮水、流质或半流质饮食。临床互动学习交流群：414468710 3.血红蛋白 （1）血红蛋白在30～60 g/L者，输注浓缩红细胞5～10 mL/(kg.次)；血红蛋白小于 30 g/L者，输注浓缩红细胞 2～3 mL/(kg.次)或采用等量换血治疗。
（2）血红蛋白生理性增多见于高原居民，胎儿和新生儿，剧烈劳动，冷水浴等；病理性增多是由于促红细胞生成素代偿性增多所致，见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如法洛四联症，先天性心脏病等。 4.血糖 （1）低血糖见于高胰岛素血症、消耗糖过多、半乳糖血症、胰岛细胞增殖症、甲基丙二酸血症、糖原累积症等。低血糖的处理流程如下： （2）高血糖见于糖尿病、补充高渗糖过多等。血糖大于22.2 mmol/L，可给予胰岛素 25U加入等渗盐水 250 mL中，按照每小时 0.1 U/kg缓慢匀速静滴，根据血糖情况随时调整速度；当血糖小于12 mmol/L，必要时可给予含糖的1/3～1/2张液体，维持血糖水平为 8～12 mmol/L；当血糖＜17 mmol/L时，应将输入液体换成含0.2%氯化钠的5%葡萄糖液；能进食后或在血糖降至11 mmol/L时可停用静脉胰岛素，改为皮下注射，每次0.25～0.5 U/kg，每4～6小时1次，直至血糖稳定为止；在停止静滴胰岛素前半小时应皮下注射短效胰岛素 0.25 U/kg。临床互动学习交流群：414468710 5.血钾 （1）低钾血症 常见于肾小管酸中毒、Cushing综合征、腹泻、呕吐、糖尿病酮症酸中毒、家族性周期性麻痹及利尿剂等。血钾小于 2.5 mmol/L时常伴有代谢性碱中毒及心电图改变。 轻度低钾可以口服补钾，重度低钾需要静脉补钾，浓度不超过 0.3%，补钾需要维持 4～6天。 （2）高钾血症 ·见于肾上腺皮质功能减退症，烧伤、肾功能不全等； ·停用一切含钾的药物或溶液；临床互动学习交流群：414468710 ·可给予10%葡萄糖酸钙5～10 mL加等量葡萄糖溶液，缓慢静脉注射，10分钟后可重复 1次；5%碳酸氢钠 3～5 mL快速静滴，每天可重复 2～3次；50%
CRPC专家共识 一．CRPC的定义和治疗手段 （一）CRPC的定义 随着人们对前列腺癌中雄激素和雄激素受体理解的不断加深，新的内分泌治疗药物不断出现，去势抵抗性前列腺癌（Castration-resistant prostate cancer, CRPC）也逐渐取代雄激素不敏感前列腺癌（androgen-insensitive prostate cancer, AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（hormone-resist prostate cancer, HRPC），成为目前最为广泛认可的概念。 CRPC的定义是：经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展的前列腺癌。应同时具备以下2个条件：（1）血清睾酮的去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）。（2）生化进展：间隔一周，连续三次PSA上升，较最低值升高50% 以上，且＞2ng/ml；或影像学进展：骨扫描发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准（RECIST）的软组织病灶增大。目前认为，仅有症状上的进展并不足以诊断为CRPC。 根据国内多中心研究显示，仅有1/3的初诊前列腺癌患者为局限性病变，明显高于欧美国家[1]，而大部分前列腺癌患者诊断时已处于中晚期，虽然内分泌治疗可以使大多数病情得到控制和改善，但在经过中位时间18-24个月的缓解期后，绝大多数患者会发展为CRPC[2]。进展为CRPC的前列腺癌患者中位生存期约为15-30个月，随着近年来新的治疗理念与治疗方法的介入，这一时间有所延长[3-5]。除了PSA以外，CRPC患者的预后还与许多因素有关，包括患者体力状态、是否存在内脏转移、是否存在骨痛、骨扫描呈现出的疾病程度、血清乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）水平等。骨转移存在于90%的CRPC患者，可以导致多种临床症状，包括疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、骨髓衰竭。副瘤综合症亦相当常见，包括贫血、体重下降、易疲劳、血液高凝状态、易感染等。 （二）目前CRPC的治疗手段： 1. 雄激素受体靶向治疗药物 （1）醋酸阿比特龙（Abiraterone acetate） 醋酸阿比特龙是阿比特龙在体内的药物前体。阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYP17酶抑制剂。阿比特龙能够在睾丸及肾上腺组织中阻止孕烯醇酮向脱氢表雄(甾)酮（DHEA）及孕激素向雄烯二酮的转换。在人前列腺癌异种移植模型中，缺乏睾丸和肾上腺来源雄激素的情况下，阿比特龙仍旧可以抑制CRPC的进展，这一点证明了阿比特龙在前列腺肿瘤中也表现出对雄激素从头合成的抑制作用。不同于其他非特异性CYP17抑制剂（如酮康唑），阿比特龙被认为不会损害盐皮质激素的合成，临床上患者更能耐受[6]。
低钙血症及治疗 什么是低钙血症 就因为低钙血症的症状并不明显，但影响又很大，我们更需要了解清楚它的所有可能的症状，做到早日发现病症，及早治疗的效果。 低钙血症的临床症状的轻重与血钙降低的程度并不完全一致，却与血钙降低的速度、持续的时间有关。血钙的快速下降，即使血钙水平在2mmol/l，也会引起一些发病的症状。低血钙的临床表现主要和神经肌肉的兴奋性增高有关，也就是跟患者的手脚抽动等情况有关。 大部分低钙血症患儿都出现了肢体抽搐的现象，部分患儿抽搐同时伴有高声尖叫、呼吸急促或暂停、喉痉挛，颜面及下肢发绀，极度痛苦表情。相当一部分会出现腹胀和明显的全身水肿。 同时，总结起来，低钙血症其实有着以下的症状： 1、四肢抽搐、精神上烦躁不安、认知能力减退等症状。 可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。轻症患者可诱发典型抽搐，严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。还可出现精神症状如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。 2、心血管系统方面的症状，如心率失常。 主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等，心力衰竭时对洋地黄反应不良。心电图典型表现为QT间期和ST段明显延长。 3、骨骼与皮肤、软组织等方面的症状，如骨痛、骨软化、皮肤瘙痒无弹性、牙齿松脆等。... 低钙血症的病因 低钙血症的病因是很复杂的，我们很难清楚地判断其具体的原因，但小编还是会给大家大致上总结出低钙血症的一些常见的形成原因，这样才有助于妈妈认识、了解宝宝低钙血症的状况，便于今后对宝宝的治疗、护理。 一般情况下，大部分患低钙血症的宝宝出生时都存在缺氧史或急难产的状况，而在出生之后又出现了反应差、烦躁易激惹、肢体抖动、抽搐、呕吐，经过检查，出现肌张力增高或降低，前囟饱满，呼吸频率或节律改变等神经系统抑制或兴奋的表现。
肺癌临床诊疗指南(2019版) 原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。 一、肺癌的筛查 1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢
低钙血症诊治指南 一、概述 低钙血症(hypocalcaemia)是指各种原因所致的甲状旁腺激素(parathyroidhormone ，PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D 缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。 二、病因 正常的血游离钙浓度由PTH 对肾和骨的直接作用及对肠的间接作用[通过1，25(OH)2D 3]来维持。根据其发病机理，可将低钙血症大致分为两大类： (一)原发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减)，该类低钙血症的发生是由于PTH 分泌减少和(或)作用不足所致。 (二)靶器官功能障碍(如肾功能衰竭、肠吸收不良及维生素D 缺乏)引起的低钙血症。在这一类型中，尽管PTH 正常甚或升高(继发性甲状旁腺功能亢进症)，低钙血症仍可发生。肾功能衰竭和急性磷负荷(可发生于Burkitt 淋巴瘤等肿瘤的化疗中)可引起低钙血症和高磷血症。维生素D 缺乏或吸收不良可伴有正常或低的血磷水平。急性胰腺炎患者也可有正常或低血磷水平的低钙血症。 低钙血症的主要病因如下。 甲旁减 甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性)
甲状旁腺激素基因突变 手术后甲旁减 甲状旁腺浸润性疾病(血色病、肝豆状核变性) 功能性 低镁血症 甲状旁腺术后(暂时性) 甲状旁腺激素作用缺乏(甲状旁腺激素抵抗) 低镁血症 假性甲旁减I、II型 甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性胰腺炎 维生素D缺乏或抵抗 药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等 三、临床表现 低钙血症的临床表现多种多样，轻者仅有生化改变，而无临床症状，病情严重者甚至危及生命。该症的主要表现是神经肌肉的兴奋性增高，决定于血游离钙降低的程度和速度，还可因其他电解质的异常而加重，尤其是低镁血症。 低钙血症可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢体远端感觉异常或肌肉痉挛、易激惹、焦虑或抑郁等症状。严重低钙血症可有喉痉挛、晕厥和各种类型的癫痫发作。
发现高钙危象，不要再束手无策 高钙危象是临床较常见的内分泌代谢紊乱之一，临床表现差异很大，轻者可无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可导致昏迷、甚至危及生命。 成人血清钙正常值2.25~2.75mmol/L，高于2.75mmol/L即为高钙血症。按血钙升高水平可分为轻、中和重度，轻度高血钙为血总钙值2.75~3mmol/L；中度为 3~3.5mmol/L；重度时＞3.5mmol/L，同时可导致一系列严重临床征象，即称高钙危象。 高钙血症的原因 高钙血症的原因可分为甲状旁腺激素（PTH）依赖性高钙血症和非甲状旁腺激素依赖性高钙血症。 PTH依赖性高钙血症原因包括原发性甲状旁腺功能亢进（分散发性和家族性）、家族性低尿钙性高钙血症、散发性甲状旁腺功能亢进、异位分泌PTH的肿瘤。 非PTH依赖性高钙血症原因包括恶性肿瘤、维生素A/D中毒、肉芽肿性疾病、乳碱综合征、内分泌疾病（如肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症）、制动、慢性肾衰。 高钙危象的临床表现 一般而言，当患者血清钙超过3.0mmol/L便会有明显的多系统症状。 胃肠道高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、吞咽困难等。 泌尿系统口干、多饮、多尿、夜尿增多。高水平的尿钙、磷易形成尿路结石或肾实质钙盐沉着。 骨骼系统早期仅有疼痛、局部压痛，长期可出现椎体压缩、骨骼畸形，易发生病理性骨折。 神经系统高血钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁等。 心血管系统可发生高血糖和各种心律失常心电图表现有Q-T间期缩短，ST-T 段改变，若未及时可发生致命性心律失常。 诊断
首先确定高血钙是否真正存在，然后明确高血钙病因。需要多次重复测定血钙以除外实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高血钙。还应注意患者有无脱水及血浆蛋白浓度升高。 计算校正钙用以下公式：校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）x0.02。钙浓度单位用mmol/L，白蛋白单位用g/L，此公式有助于排除假性高钙血症。 高钙危象的治疗 高钙危象为内科急症，若处理不当，死亡率很高。因此高钙血症一经诊断，需立即展开抢救。高钙危象抢救成功的关键是迅速扩容血容量和有效利尿，严重高钙血症危象必须同时应用多种方法综合治疗。主要措施如下： 1.扩容、促进尿钙排泄 补液高钙危象患者因严重的消化道症状常伴血容量不足，加重高钙血症和肾功能不全。具体方法为根据脱水方法每天给予4~6L生理盐水，最初6小时输入总量的1/3~1/2.输液同时密切观察心、肾功能。 利尿大量补液治疗时，适时利尿既可以增加补液治疗的安全性，防治肺水肿、心衰，也可以抑制肾小管重吸收钙，促进尿钙排泄，降低血钙。呋塞米在临床上最常用，具体方法为40~60mg每4~6小时静脉注射1次，维持尿量在100ml/h 以上，但须注意镁、钾离子的过度丢失。也可选择依地尼酸50~200mg静脉推注，必要时重复使用。噻嗪类利尿剂有升血钙作用，应避免使用。 2.应用抑制骨吸收药物 由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机制，因此目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物来降低血钙。 二磷酸盐类静脉使用二磷酸盐是迄今为止最有效的治疗方法。高钙血症已经明确诊断，必须尽早开始使用，因为二磷酸盐起效需2~4d，达到最大效果需4~7d，60%~70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1~3周。二磷酸盐胃肠道吸收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。常用药物及用药方法如下： 常用二磷酸盐之间用法及疗效
要点 ?高钙血症是一种常见的可治疗疾病。如果不加以治疗这种病会导致严重疾病和死亡 ?高钙血症的最常见原因为恶性肿瘤和原发性甲状旁腺功能亢进 ?双磷酸盐类药物是恶性肿瘤所致高钙血症的主要治疗方法，甲状旁腺手术是原发性甲状旁腺功能亢进的最有效疗法 临床提示 ?即使患者患有恶性肿瘤，也要检查患者的甲状旁腺激素水平，因为恶性肿瘤患者原可能存在发性甲状旁腺功能亢进 ?急性重度高钙血症 (>3.5 mmol/l) 患者需要紧急住院治疗 简介 钙是生命所必需的。它是骨代谢和神经肌肉控制中的一个重要因素。钙水平的严格调节可以控制神经肌肉功能。钙的分布很广，但是大部分存在于骨骼中 (99%)。只有很少一部分钙储存于软组织和细胞外液中。细胞外液中的钙交换发生于整个骨骼、肠道和肾脏。体液中的钙大部分由甲状旁腺激素、降钙素和维生素 D 调节。 血清总钙的标准实验室参考范围为 2.20-2.60 mmol/l。使用下方公式作为离子钙的间接测定方法通常可得到经血清白蛋白校正后的钙水平。1通过此公式您可以排除脱水或白蛋白水平异常所致假高钙血症。 校正后的钙 = 血清钙±0.02 mmol/l，以40g/l为标准，血清白蛋白每高于1 g/l 则减去0.02 mmol/l，每低于1 g/l则加上0.02 mmol/l。 示例 一名患者其未校正的血清钙为 2.75 mmol/l，血清白蛋白为 48 g/l 的： 校正后的血清钙 = 2.75 - (8 x 0.02) = 2.59 mmol/l。 病理生理学 人体内的钙和磷自稳平衡由三种主要激素调节： ?甲状旁腺激素 ?降钙素
骨化三醇（1,25 二羟基维生素D）。 甲状旁腺激素 甲状旁腺激素主要通过设定远端肾小管的钙重吸收水平来调节细胞外钙浓度。它还可增加骨骼中钙的释放并将维生素 D 转化为其活性代谢产物骨化三醇（1,25 二羟基维生素 D）。钙离子浓度降低可刺激甲状旁腺激素的产生，高水平的钙离子和降钙素则抑制其产生。 降钙素 降血钙素可降低细胞外钙浓度。它的作用与甲状旁腺激素相拮抗，尽管确切机制尚不明了。降钙素储存于甲状腺滤泡旁 C 细胞中。 维生素 D 维生素 D 可增加细胞外液中的钙浓度。它调节小肠对钙的主动吸收。维生素 D 主要通过紫外线辐射在皮肤内合成。一小部分来自饮食摄入（奶制品、蛋类、油性鱼、强化食品和人造黄油）。 骨化三醇（1,25 二羟基维生素 D）是人体内维生素 D 的一种活性代谢产物。它由 25 羟基维生素 D2和 D3生成，但是也可能由胎盘和肉芽肿性组织产生。2 肉芽肿性组织产生该物质可解释结节病和其它肉芽肿病中出现的高钙血症。3 磷酸盐和钙在体内似乎相互跟随。磷酸盐吸收受维生素 D 的调节。甲状旁腺激素可减少肾脏磷酸盐重吸收（在近端小管内）并增加远端小管内的钙重吸收。什么是高钙血症？ 高钙血症被定义为（校正后的）血清总钙高于标准实验室参考范围 2.20-2.60 mmol/l。在妊娠期间，该参考范围略低，具体取决于孕期（表 1）。这是因为血浆容量增加，从而导致钙相对稀释。 表 1. 妊娠期间校正后的血清钙 正常孕早期孕中期孕晚期 2.20-2.60 mmol/l 2.25-2.57 mmol/l 2.30-2.50 mmol/l 2.30-2.59 mmol/l 症状如何？
高钙血症诊治指南(讨论稿) 一、概述 高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，占总致病因素的90％以上。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度3类，轻度高钙血症为血总钙值2.75～<3 mmol／L(11～<12mg／dl)；中度为3～3.5 mmol／L(12～14 mg／dl)；重度时>3.5mmol／L(>14 mg／dl)，同时可导致一系列严重的临床征象。当血钙水平>13.75 mmol／L(≥15 mg／dl)时称为高钙危象(也有认为高于14 mg／dl或16 mg／dl者)，系内科急症，需紧急抢救。 二、病因 导致高钙血症的原因很多，可归纳如下： 原发性甲旁亢 散发性甲旁亢：腺瘤，增生，腺癌 家族性：多发性内分泌腺瘤(MEN)I型和MENⅡa型 恶性肿瘤 局部溶骨性高钙血症(LOH) 恶性肿瘤体液性高钙血症(HHM) 异位甲状旁腺激素分泌 内分泌疾病 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 肾上腺皮质功能减退症 肢端肥大症 血管活性肠肽瘤(VIP瘤) 肉芽肿疾病 结节病 组织胞浆菌病 球孢子菌病 结核 Wegener肉芽肿 放线菌病 念珠菌病 嗜酸细胞肉芽肿 硅植入，石蜡注射 药物诱导 维生素D中毒 维生素A中毒 噻嗪类利尿药 碳酸锂 雌激素和抗雌激素制剂 雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治疗药) 茶碱 生长激素 铝中毒(慢性肾功能衰竭时) 其他
制动(尤其在生长期儿童或Paget病患者) 急性和慢性肾功能衰竭 家族性低尿钙高钙血症 乳碱综合征 全胃肠外营养 婴儿特发性高钙血症 慢性活动性肝病 三、临床表现 高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。血钙水平在2.75～3 mmol／L时，大多数患者可无症状或症状较轻；当血钙中等程度升高时，多数患者有相应症状，某些老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现，而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适，个体差异较大；患者血钙大于3.5～4 mmol／L时，几乎都出现高钙危象。 不同疾病所致的高钙血症除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有： ①消化系统：食欲不振，恶心、呕吐为最常见，伴有体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。 ②泌尿系统：多尿、烦渴、多饮。长期高钙血症可导致。肾钙盐沉着而发生肾结石，肾钙化，钙化性肾功能不全，进而发展为肾功能不全，尿毒症。脱水常见，由于摄入不足、严重呕吐和多尿等因素所致。 ③神经系统：情绪低沉，记忆力减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、肌肉低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。 ④心血管系统：心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞，心跳骤停，心电图示QT间期缩短，T波增宽，血压增高，易发生洋地黄中毒。 ⑤钙沉着于组织器官：眼球结膜充血、角膜浑浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。当血钙高于或等于3.75 mmol／L时，多数患者病情迅速恶化，十分凶险，如不及时抢救，常死于肾功能衰竭或循环衰竭。 四、鉴别诊断 首先确定高钙血症是否确实存在。需多次重复血钙测定以除外实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高钙血症；还需注意患者有否脱水及血浆蛋白浓度升高。高钙血症一经确立，应鉴别原因：临床表现重症、急性的，很可能是恶性肿瘤。如果PTH测定值高，则支持为原发性甲旁亢；如果PTH测定值低，则需根据病史、体征、各种实验室化验及影像学检查仔细筛查原发恶性肿瘤病灶。此外，以下检查也利于甲旁亢和恶性肿瘤的鉴别：低磷血症：甲旁亢常见，恶性肿瘤时少见；血碱性磷酸酶值升高：甲旁亢伴骨病变时常见，且可明显升高，肿瘤时少见，除非有骨转移病变；甲旁亢时可出现高氯性酸中毒，氯／磷比值>33，而恶性肿瘤可致低氯酸性代谢性碱中毒。其他病因所致的高钙血症一般血钙水平升高不十分明显，药物引起者有明确的用药史。 五、治疗 治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因，甲旁亢需手术治疗，甲旁亢并高钙危象时，一方面进行纠正脱水和降钙素的抢救；另一方面对病变甲状旁腺抓紧定性和定位检查，一旦诊断明确，即急诊手术，挽救生命。肿瘤者酌情施予手术、化疗和放疗，控制原发病、立即停止使用导致高钙血症的药物，制动患者尽可能增加负重锻炼等。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高血钙，无临床症状的患者应及时查明原因，一般不积极采取控制血钙的措施；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治疗，然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗，如果是可治愈的甲旁亢，则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙>3.5 mmol／L时，无论临床症状轻与重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症。主要措施如下： (一)扩容、促进尿钙排泄 1．生理盐水：高钙危象时易引起脱水，需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始24～48 h
目录 一、概述和流行病学 定义 流行病学特征 二、病理生理、病因和分类病理生理 病因 三、临床表现 急性低钙血症 长期表现 伴发疾病的临床表现 PHP 和PPHP 的特殊临床表现实验室检查 影像学检查 四、诊断和鉴别诊断 低钙血症的鉴别诊断 HP 病因学筛查 PHP 分型诊断 五、诊疗流程 六、治疗 急性低钙血症的处理 HP 及PHP 的长期治疗
PTH 替代治疗 四、诊断和鉴别诊断 HP 的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH 水平降低，结合临床表现，可作出诊断。PHP 根据患者特殊的AHO 体貌，结合低钙血症、高磷血症和过高的PTH 水平可诊断。HP 和PHP 患者通常是因低钙血症及其相关症状( 如手足搐搦、麻木等感觉异常) 而就诊; 也有患者因反复癫痫发作和( 或) 发现颅内钙化、白内障等就诊; PHP 患者还可因高PTH 血症、矮小、骨骼畸形( 如AHO 体型) 等就诊，具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到HP 或PHP 的可能，进而完成鉴别诊断。 主要的鉴别诊断包括低钙血症的鉴别诊断、HP病因的鉴别诊断及PHP 的分型诊断等。 低钙血症的鉴别诊断 低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病，以及维生素D 相关疾病。低钙血症还可根据PTH水平进行分类: 低PTH 所致的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性HP ( 表1) ; 表1 甲状旁腺功能减退症的分类和病因 HP: 甲状旁腺功能减退症; APS: 自身免疫性多发性内分泌腺病; ADH: 常染色体显性遗传性低钙血症; CHAＲGE: 眼缺损、心脏畸形、后鼻孔闭锁、生长发育迟缓、泌尿生殖系统畸形和耳部异常; MELAS: 线粒体肌病、脑病，乳酸酸中毒及卒中样发作; MTPD: 线粒体三功能蛋白缺陷; AD: 常染色体显性遗传; AＲ: 常染色体隐性遗传; MIM: 人类孟德尔遗传; AIＲE: 自身免疫调节因子1;TBX1: T 盒-1; GATA3: GATA 结合蛋白3; TBCE: 微管蛋白折叠辅因子E; FAM111A: 序列相似性家族111 成员A; CHD7: 染色质螺旋酶DNA 结合蛋白7; CaSＲ: 钙敏感受体; HADHA: 羟酰辅酶A 脱氢酶/ 3 -酮硫解酶/还原酶-辅酶A 水合酶，α 亚单位; HADHB: 羟酰辅酶A 脱氢酶/ 3 -酮硫解酶/还原酶-辅酶A 水合酶，β 亚单位; GCMB: 胶质细胞缺失B; GNA11: G 蛋白α11 亚单位; SOX3: Sry 相关同源盒; HLA: 人类白细胞抗原; CaSＲAb: 钙敏感受体自身抗体; CLDN16: 封闭蛋白-16; CLDN19: 封闭蛋白-19; TＲPM6: 瞬时型感受器亚家族M 成员6. 高PTH多见于维生素D 缺乏、代谢异常或维生素D 抵抗，PTH 抵抗( PHP ) ，钙向骨组织过度转移，低镁血症等( 表3) 。 表3 低钙血症的病因 EDTA: 乙二胺四乙酸; HIV: 艾滋病病毒; ICU: 重症加强护理病房
低钙血症急救有哪些 低血钙症的发生，对患者朋友而言，产生的危害也比较大，如果得不到及时的急救措施，甚至是为危及到生命的，所以必须科学的治疗，若出现抽搐不止的话，可使用氯化钙或者是葡萄糖酸钙这些注射液。 ★一、急救措施 严重的低血钙可出现低钙血症危象，从而危及生命，需积极治疗。 1.10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml（10ml葡萄糖酸钙含90mg元素钙），静脉缓慢推注。必要时可在1~2小时内重复一次。
2.若抽搐不止，可10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙20~30ml，加入5%~10%的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙/(h·kg)体重，2~3小时后查血钙，到 2.22mmol/L(9mg/dl)左右，不宜过高。 3.补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。 4.症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素D或活性维生素D）。 ★二、疾病预防 1.积极控制原发病，定期体检。甲状腺或甲状旁腺手术后易发生低钙血症。
2.增加日晒，恰当营养，防止减肥、慢性腹泻等导致营养不良性低钙血症。 3.补钙治疗不是万能的，绝经期妇女或骨质疏松患者，如长期服用钙剂和维生素D制剂者应大量饮水，定期化验血钙和尿钙水平，防止补钙导致高钙血症。 ★三、专家观点 血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L（或2.1mmol/L）时称为低钙血症。低钙血症经常没有明显的临床症状。但血钙浓度迅速下降或持续低钙可引起严重的神经系统和心血管症状，严重时可危及生命。一般低钙血症都伴有原发病，积极治疗原发病，补充钙剂，适当锻炼，每天一定的日照，合理营养可以避免其发生。但不可过度补充钙剂以免发生高钙血症。
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、
分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主
急性腹泻 【概述】 腹泻病是一组由多病因、多因素引起的儿科常见病，以大便次数增多、大便性状改变为特点。病程在两周以下称为急性腹泻。可因病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可为食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，常由饮食及肠道外感染引起。重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染引起。 【诊断要点】 l、临床要点 1）共同的临床表现 (1)胃肠道症状腹泻，大便次数增多，大便性状多呈糊状、蛋花汤样、水样，色呈黄色、淡黄色、黄绿色，有时可呈黏液脓血便；呕吐；食欲低下；腹痛，多不明显，呈间歇性，部分病人表现左下腹痛，里急后重。 (2)水电解质紊乱 ①脱水根据程度不同分为轻、中、重三度；根据脱水的性质，分为等渗性、低渗性、高渗性；②代谢性酸中度：③低钾血症；④低钙血症；⑤低镁血症。 2)不同病因引起的腹泻的临床特点 (1)感染性腹泻： ①轮状病毒肠炎又称秋季腹泻。多发生于6～24个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状：病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味：常并发脱水和酸中毒。本病为自限性，病程约3～8天。 ②致病性大肠杆菌肠炎大便每日5～15次，为稀水样带有粘液，无脓血，但有腥味。可伴发热、恶心、呕吐或腹痛，病程1周左右，体弱儿病程迁延。 ③产毒性大肠杆菌肠炎发热不明显，先有上腹不适、恶心、呕吐，后见腹泻，大便呈水样，可带粘液。重症伴有脱水酸中毒。病程4～7日。 ④侵袭性大肠杆菌肠炎起病急，腹泻频繁，每日10～20次，有粘液脓血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒症状明显。
高钙血症治疗 (一)治疗 应根据血钙升高的程度采取不同的治疗对策。 1.轻度高钙血症的治疗 轻度高钙血症是指血症在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高钙血症治疗的目 的在于将血钙降低。对甲状旁腺功能亢进者的处理尚有不同意见。如无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者可进行观察，监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄。 当有下列情况者应考虑手术治疗： ①血钙高于2.85mmol/L; ②有威胁生命的高钙血症发作; ③肌酐清除减少到只有同年龄健康人的70%; ④有肾结石; ⑤24h尿钙>100μmol(400mg); ⑥骨密度减低超过正常人的2SD。可采用钙受体协同剂R-568。此药抑制PTH分泌，抑制的程度与剂量相关。用最大剂量时可使血离降低0.125～0.25mmol/L)，尿钙也 减少，但血浆PTH无变化。求偶素还可防止骨丢失和心血管病的发生。轻度高钙 血症病人应避免使用所有的利尿药，因利尿药虽可增加尿钙排泄，但也使细胞外液缩减而增加钙从肾小管重吸收，从而使血钙升高。噻嗪类利尿药应禁用，此类利尿药可减少尿钙排泄。双磷酸盐对甲状旁腺功能亢进症引起轻度高钙血症降血钙的作用不大，故不需采用。 2.中度高钙血症的治疗 指血钙浓度在 3.0～3.4mmol/L之间。此等病人多有症状，与血钙升高的速率有关。除治疗引起高钙血症的原发性疾病外，可采取后述治疗措施，包括： ①静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。 ②如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药(但禁用噻嗪类利尿药)。如有肾功能不全，襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药，可使血钙在1～2天内下 降0.25～0.75mmol/L。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。
原发性甲状旁腺功能亢进症 一、发病机制 1.头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。 2. 酗酒 3. 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。 4. 遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。 二、临床表现 本病起病缓慢，病程长，临床表现多样。早期往往无症状或仅有非特异的症状，如神情萎靡、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多于血钙测定时被发现。随病情发展，由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加，转运入血循环，因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等，可单独出现或合并存在。进展缓慢，常数月或数年采引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷（高钙血症性甲状旁腺危象）。 1．高钙症候 （1）中枢神经系统神经系统的症状与高钙血症的程度相关。可有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。偶见明显的精神症状，如幻觉、狂躁、甚至昏迷。 （2）神经肌肉系统肌肉松弛、近端肌无力、易疲劳和肌萎缩，伴肌电图异常。 （3）消化系统食欲减退、腹胀、恶心、便秘、消化性溃疡及胰腺炎。原因在高血钙致胃肠道平滑肌张力降低，刺激胃泌素分泌、胃酸增多，钙在胰腺的沉积等。 （4）泌尿系统高血钙影响肾小管浓缩功能，出现多尿、多饮、口渴。易发生泌尿系结石，可有肾绞痛、血尿、继发性泌尿系感染，反复发作可致肾功能不全。 （5）钙盐异位沉积沉积于诸多组织和脏器，引起相应的症状。 2. 骨骼系统主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。绝大多数有脱钙，骨密度低。（1）初期症状腰背、髋部、四肢骨痛为主，可伴压痛及行走困难。
2017 KDIGO临床实践指南更新 慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗 更新部分标注在框中 3.1：CKD-MBD的诊断：生化指标异常 3.1.1：成人患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性（1C）。儿童患者，建议从CKD G2期开始监测以上指标（2D）。 3.1.2：CKD G3a-G5D期患者，应根据生化指标异常及其严重程度与CKD 进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH 水平的合理频率（证据未分级）。 合理的监测间隔包括： ?CKD G3a-G3b期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH 的监测间隔时间。 ?CKD G4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。 ?CKD G5期，包括G5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。 ?CKD G4-G5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性，如PTH水平升高，可检测频率可增加（见3.2）。 对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化指标异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。 3.1.3：CKD G3a-G5D期患者，建议检测25(OH)D (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定监测频率（2C）。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足（2C）。
3.1.4：CKD G3a-G5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及综合考虑CKD-MBD相关评估结果而非单次实验室检测值来制定治疗决策（1C）。 3.1.5：CKD G3a-G5D期患者，建议同时分别对血清钙、磷测定结果进行分析、评估，以指导临床实践，不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。 3.1.6：在CKD G3a-G5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法信息，并注明操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以便临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。 3.2：CKD-MBD的诊断：骨 3.2.1：有CKD-MBD证据或骨质疏松危险因素的CKD G3a-G5D期患者，若骨密度检查结果影响治疗决定，建议行骨密度检查评估骨折风险（2B）。 3.2.2：CKD G3a-G5D期患者，若为了判断肾性骨营养不良类型以调整治疗则需行骨活检（未分级）。 3.2.3：CKD G3a-G5D期患者，建议使用血清PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2B）。 3.2.4：CKD G3a-G5D期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如I型前胶原的C-末端前导肽[procollagen type I C-terminal propeptide]）和胶原降解标记物（如I型胶原交联端肽[type I collagen cross-linked telopeptide]、Ⅰ型胶原羧基末端交联肽[cross-laps]、吡啶诺林[pyridinoline] 或脱氧吡啶诺林[deoxypyridinoline]）（2C）。 3.2.5：CKD G2-G5D期婴儿患者，推荐每季度测定身长。CKD G2-G5D期儿童患者，应每年评估身高（1B）。