急性腹泻
【概述】
腹泻病是一组由多病因、多因素引起的儿科常见病，以大便次数增多、大便性状改变为特点。病程在两周以下称为急性腹泻。可因病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可为食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，常由饮食及肠道外感染引起。重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染引起。
【诊断要点】
l、临床要点
1）共同的临床表现
(1)胃肠道症状腹泻，大便次数增多，大便性状多呈糊状、蛋花汤样、水样，色呈黄色、淡黄色、黄绿色，有时可呈黏液脓血便；呕吐；食欲低下；腹痛，多不明显，呈间歇性，部分病人表现左下腹痛，里急后重。
(2)水电解质紊乱
①脱水根据程度不同分为轻、中、重三度；根据脱水的性质，分为等渗性、低渗性、高渗性；②代谢性酸中度：③低钾血症；④低钙血症；⑤低镁血症。 2)不同病因引起的腹泻的临床特点
(1)感染性腹泻：
①轮状病毒肠炎又称秋季腹泻。多发生于6～24个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状：病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味：常并发脱水和酸中毒。本病为自限性，病程约3～8天。
②致病性大肠杆菌肠炎大便每日5～15次，为稀水样带有粘液，无脓血，但有腥味。可伴发热、恶心、呕吐或腹痛，病程1周左右，体弱儿病程迁延。
③产毒性大肠杆菌肠炎发热不明显，先有上腹不适、恶心、呕吐，后见腹泻，大便呈水样，可带粘液。重症伴有脱水酸中毒。病程4～7日。
④侵袭性大肠杆菌肠炎起病急，腹泻频繁，每日10～20次，有粘液脓血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒症状明显。
⑤出血性大肠杆菌肠炎恶心、呕吐、腹泻，大便初为黄色稀便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例并发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
⑥空肠弯曲菌肠炎全年均可发病，以7～9月份多见，可散发或暴发流行，常伴发热，继而腹泻、腹痛、呕吐，大便为水样、粘液或典型菌痢样脓血便。
⑦耶尔森菌小肠结肠炎临床症状因年龄而异，小于5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液、脓血便和里急后重，伴有脱水。大于5岁儿童除腹泻外，可有发热、头痛、呕吐、右下腹痛。
⑨鼠伤寒沙门菌肠炎近年有上升趋势，可占沙门菌感染中40%～80%。全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和小于1岁婴儿尤易惑染。临床表现多种多样，轻重不一。胃肠炎型表现为呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、发热等，大便稀糊状，带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味，易并发脱水、酸中毒。重症可呈菌血症或败血症，甚至局部感染灶。病程常迁延，带菌率高。
⑨抗生素相关性腹泻滥用抗生素可致肠道菌群失调，引起腹泻。常见致病菌有金黄色葡萄球菌，难辨梭状芽孢杆菌甚至念珠菌。常在应用抗菌药物4～10日后停用抗菌药物1～2周后发病，有发热、腹痛，大便水样，粘液甚至含白色伪膜。停用抗菌药物后症状可减轻，病程有时达2～4周。
⑩真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常发生于慢性读写伴营养不良，体弱或在应用大量抗生素引起的菌群失调者。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子体和菌丝。
（2）非感染性腹泻：
①症状性腹泻主要表现未原发病（如中耳炎、肺炎、皮肤或泌尿道感染等）症状，消化系统表现为轻型腹泻，大便次数10次／日以下，大便镜检有少量白细胞和脂肪滴。
②生理性腹泻外观虚胖且伴有湿疹的母乳喂养儿，生后不久出现腹泻，小儿一般情况好，体重增加正常，添加辅食后腹泻自然消失。近年认为可能可能是乳糖不耐受的一种特殊类型。
③糖源性腹泻婴儿患者常以腹泻为主要症状，典型粪便为稀水便，有酸臭，带泡沫，粪便中糖>0.5%，PH常低于5.5，严重时出现水电解质、酸碱平衡紊乱。
病程较长者出现营养不良。年长儿及成人以肠鸣、腹部不适、腹胀、腹痛症状为主。
2、实验室检查及其他检查
1）大便镜检病毒、非侵袭性细菌感染及非感染性腹泻多为水泻，大便无或偶见少量白细胞。大便有较多白细胞或脓细胞、红细胞提示侵袭性细菌感染。真菌性腹泻大便镜检可见大量菌丝及成群芽孢。新鲜粪便查找各种滋养体或包囊有助于原虫性腹泻的诊断。
2）大便培养细菌性腹泻的确诊靠大便培养，新鲜标本，挑粘液脓血部分，连续送检3次，可提高阳性率。
3）病毒检测一般病毒培养较难分离，有条件可用直接电镜或免疫电镜检测各种病毒；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测病毒抗原，近已成为轮状病毒之常规检查法；聚丙烯酰胺凝胶电泳试验可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型，有助于轮状病毒的分类和研究，目前应用较多；PCR反应和核酸探针技术，有助于病毒抗原抗体之检测。
4）大便PH和还原糖测定大便PH<5.5，还原糖>2+，提示碳水化合物吸收不良，有乳糖酶缺乏可能。
5）血培养血常规对细菌感染性疾病如菌痢、大肠杆菌和沙门氏菌等细菌性炀炎有诊断意义，血液细菌培养阳性有助于病原诊断。
6）血生化检查对脱水、酸中毒、电解质紊乱的诊断及治疗有重要意义。
7）心肌酶学、心电图及腹部B超检查判断有无并发症。
3、需要鉴别的疾病细菌性痢疾、急性坏死性小肠炎、阿米巴病，过敏性腹泻。
【并发症】
1、脱水和电解质紊乱：是最常见的并发症由于儿童水代谢旺盛及腹泻丢失、进食减少或治疗不当导致；
2、心肌损害：病毒直接侵袭或免疫损伤、细菌毒素损害导致；
3、肠穿孔：见于一些特殊细菌感染如菌痢、伤寒等；
4、肠套叠：多见于一岁内儿童由于肠蠕动增快或肠管发育异常引起。
【治疗要点】
1、预防脱水可选用以下效果较好的口服补液疗法（ORT）。
1）米汤加盐溶液:米汤500ml+细盐 1.75g，或炒米粉25g+细盐 1.75g+水500ml煮2～3分钟。此液体为1/3张，且不含双糖，口感好，用法：20～40ml/Kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少。
2）糖盐水清洁水:500ml+白糖10g+细盐1.75g，,煮沸后备用，用法用量同上。
3）口服补液盐（ORS）:此液体为2/3张，用于预防脱水时张力较高，可加用白开水或母乳稀释降低张力。用法：每次腹泻后，2岁以下服50～lOOml，2～10岁服100～200ml，大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40～60ml/kg预防脱水，腹泻开始即服用。
2、纠正脱水轻中度脱水可以口服ORS液，重度脱水，应报告主治及主治以上医师，（王光猛、孙蓓蓓、王晗晶主治医师或封东进主任医师），制定快速补液方案，并急查血生化，如结果未回，先按重度等渗性脱水处理，先20ml/kg生理盐水扩容（最大量不超过300ml），半小时到1小时内快速滴完。按公斤体重80-100ml/kg，1/2张液体补充累积损失量，在8-12小时内滴完，期间根据血生化结果及大便丢失量和小便量的多少，随时调整。
3、继续饮食母乳喂养者应继续母乳喂养，人工喂养的6个月以下婴儿，用等量米汤或水稀释牛奶喂养2～3天，以后渐恢复正常饮食。较大患儿可喂以稀粥或容易消化的低脂食物。严重脱水、呕吐患儿，可暂时给予禁食，时间不宜超过6～12小时。
4、合理用药
1）抗生素应用指征：侵袭性腹泻患儿，临床有粘液脓血便，伴有腹痛或里急后重症状，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，大便pH值7以上。根据临床特点选用抗菌药物，如磷霉素、半合成青霉素及头孢菌素，再根据大便细菌培养和药敏结果进行调整。
（1）头孢菌素我院有头孢他啶、头孢曲松、头孢地嗪是难治性沙门氏菌的首选药，也可用于志贺氏菌。
（2）复方新诺明与多种药物联合应用疗效较好，但对儿童副作用大，3岁以下慎用，l岁以下不用。剂量：50mg/（Kg·d），分两次口服。
（3）红霉素治疗空肠弯曲菌感染的首选药。剂量每日25～30mg/（Kg·d），分4次口服，疗程为7天。
2）微生态制剂使用目的在于恢复肠道正常菌群，重建生物屏障，抵御病原菌定殖和侵入。我院常用制剂有双歧三联、四联杆菌，复方嗜酸菌及枯草二联菌等。 3）肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素；与肠道粘液蛋白结合，增强肠粘膜屏障，阻止病原体的攻击。我院主要应用蒙脱石散：1岁以下每日1袋，分3次口服，2岁以上每日2-3袋，分3次口服，服用本品时需倒入约半杯温开水（约50ml）中混匀快速服完；蒙脱石混悬液：1岁以下每次10ml，3次，2岁以上，每次20-30ml，每日3次，摇匀后口服。
4）中药治疗，并可配合推拿、针灸和磁疗等。
【鉴别诊断】
1）、细菌性痢疾：是属于肠道传染病，脓血便为主，常有高热、里急后重，个别患儿会出现中毒症状，如：感染性休克、中毒性脑病导致抽搐。多有不洁饮食史。大便培养可鉴别。确诊后需向感染科报传染病卡或转院治疗，并报告科主任。
2)、阿米巴病：表现为脓血便，镜下可见阿米巴原虫，易鉴别
3）、过敏性腹泻：易误诊临床表现多样，可为粘液便，血水便，脓血便，稀水便，腹泻时长，抗生素效果差，小婴儿常有湿疹，家族中有过敏史，血嗜酸粒细胞常增高，确诊有待食物回避和激发试验
4）、坏死性小肠结肠炎：病情凶险，多有缺氧、窒息病史，临床表现为：呕吐、腹胀、血便或赤豆水样大便。X线有特定性表现，可见肠壁积气5）、其他如生理性腹泻：一般腹泻时间长，多见于母乳喂养，一般情况佳，生长发育不受影响，无需特殊治疗。急性肠套叠：可原发或继发与急性腹泻后，常有血便或果酱样便，伴有哭闹、呕吐，腹部可触及包块，B超可以确诊。伪膜性肠炎：有长期使用抗生素史，腹泻迁延难愈，大便可见肠粘膜样组织，如怀疑有该病可能，可行肠镜检查确诊。
本科教室医生需要知道的工作要点：
【诊断要点】
住院后如果符合急性腹泻标准，即可确诊，急性腹泻患儿早期要判断脱水程度。难点在于病原学诊断，对于稀水便为主的患儿，如年龄在3岁以上要考虑产毒性细菌或致病性大肠杆菌感染；对年龄在3岁以内，尤其是6月至1岁的患儿，重点考虑病毒感染。对于脓血便为主的患儿，如年龄小于6个月，无不洁饮食史，要考虑食物不耐受，尤其是牛奶蛋白过敏致发病；6个月以上的患儿，要考虑侵袭性细菌感染导致脓血便。
【治疗要点】
住院后首先是一般治疗，一般不需要限食，对于无明确细菌感染依据的患儿，不主张早期应用抗生素，治疗以对症支持治疗为主。早期不使用强烈的止泻药物，尤其是复方苯乙哌啶禁用。要积极纠正脱水，防止水电解质紊乱。对于轻中度脱水，如食欲良好，尽量口服补液；对于重度脱水或呕吐频繁的患儿，需尽早静脉补液。如有细菌感染依据，可使用我院现有的三代头孢或半合成青霉素。一般不需要联合使用抗生素。若3天后症状无缓解，则需结合大便培养结果或根据临床经验，调整或联合使用抗生素。对怀疑有食物不耐受或牛奶蛋白过敏的患儿，需回避原饮食，应氨基酸粉治疗。
【住院观察要点】
重点观察尿量，大便性状及次数，精神、食欲情况。体检观察腹部肠鸣音强弱，有无腹胀，并记录病程记录中。对实验室检查结果及时分析。
【实验室检查要点】
常规大便培养连续3次，每1-2天化验一次大便常规，通常1周做一次血常规。血生化根据电解质及脱水、腹泻情况，及时检查，一般于治疗前及补充液体后，最少2次检查。对于怀疑有牛奶蛋白过敏的患儿，可行过敏原测试。住院期间有哭闹、呕吐不止，伴血便，及时行腹部B超检查。
除了正常的查房以外，如果出现治疗效果欠佳、脱水及电解质紊乱难以纠正，或病因难以确定，应该及时请示上级医生和拾景梅科主任或凌云志科副主任，必要时可以进行疑难病例讨论。
质控要点：
1、主诉要包括：大便性状，伴随症状，起止时间。（刘晖主治医师质控）
2、现病史：要有尿量的记录，起病急缓，与饮食是否有关系，治疗经过及效果评价，每日大便的次数及量、气味。（刘晖主治医师质控）
3、既往史：有无药物、食物过敏史，喂养史，有无长期使用抗生素病史。（刘晖主治医师质控）
4、个人史和家族史：有无反复类似病史，家族中有无类似病史者（刘晖主治医师质控）。
5、查体：皮肤粘膜弹性，前囟有无凹陷，口唇干裂情况，眼窝是否凹陷，哭时有无眼泪，脉搏是否有力，肠鸣音强弱，有无腹胀、包块。（刘晖主治医师质控）
6、诊断：依据是否充分，是否排除了需要鉴别的疾病，有无并发症，病情轻重。（刘晖主治医师质控）
7、主治医师查房：要有病原学病情分析，制定下一步治疗方案，并排除有无并发症。（刘晖主治医师质控）
8、主任医师查房：治疗后病情评估，并判断预后，必要时对诊断或治疗方案做进一步补充。（拾景梅科主任或凌云志科副主任质控）
【参考文献】
1.王卫平主编，《儿科学》第八版。
2.诸福棠主编，《实用儿科学》。
3.儿童腹泻病诊断治疗指南，《实用儿科临床杂志》。