实用肝脏病杂志2016年7月第19卷第4期J Prac Hepatol，Jul2016.Vol.19No.4··
1前言
*2015年版多个乙型肝炎防治指南推荐慢性乙型肝炎患者在抗病毒治疗前后应监测肾脏功能相关指标。
*对于具有肾脏损伤风险以及合并肾脏损伤的慢性乙型肝炎患者提出了推荐治疗方案的意见和药物。
2015年版亚太肝脏研究协会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）《亚太乙型肝炎临床管理指南》、2015年版中国《慢性乙型肝炎防治指南》以及2015年版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）《慢性乙型肝炎感染预防、管理和治疗指南》均提出慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者在治疗前后应定期监测肾脏功能相关指标，同时对于具有肾脏损伤风险以及合并肾脏损伤的CHB患者提出了推荐治疗方案的意见和药物。2015年版中国慢性乙型肝炎防治指南在特殊人群抗病毒治疗推荐意见部分，关注了存在肾脏损伤的特殊患者，提出对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用阿德福韦酯（Adefovir dipivoxil，ADV）或替诺福韦酯（Tenofovir dipivoxil，TDF）；对于存在肾脏损伤风险的CHB患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗。本共识旨在为合并肾脏损伤及其高危风险的中国CHB患者，提供基于循证医学的推荐意见，以更好地指导临床实践。
2流行病学
*CHB患者发生肾脏损伤的风险较普通患者高。
*存在肾脏损伤及高危风险的CHB患者若未能及时进行有效治疗，部分患者最终可发展为终末期肾病。
*长期ADV或TDF治疗可能导致低血磷、肾功能不全和骨软化症。
根据2006年全国流行病学调查数据，1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，CHB患者约2000万例。我国成人慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约为10.2%～11.3%，推算成人CKD患者超过1.2亿人[1]。
CHB患者发生肾脏损伤的风险较普通患者更高，临床医生应对CHB患者的肾脏损伤情况给予特别关注。伴ALT升高的HBV感染者发生肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降或CKD几率高于正常人。Cai J[2]开展的一项大型横断面研究，纳入6854例中国成人，评估HBV感染与肾功能和蛋白尿的相关性，伴ALT升高的HBV感染患者估算肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）下降（eGFR＜60ml/min/1.73m2）约为无HBV感染患者的4.07倍。在台湾进行的一项队列研究[3]，纳入慢性HBV感染且未使用核苷（酸）类似物治疗的17758例成人患者和未感染HBV的71 032例成年人，结果HBV感染者CKD的发生率显
伴有肾脏损伤及其高危风险的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗专家共识
中华医学会肝病学分会
DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.037
通讯作者：袁伟杰，上海市第一人民医院肾内科，E-mail:
ywj4169@https://www.doczj.com/doc/338638084.html,；万谟彬，第二军医大学长海医院感染病科，
E-mail:mobinwan@https://www.doczj.com/doc/338638084.html, ·专家共识·
Ⅰ
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著高于未感染HBV者。
存在慢性肾脏损伤及高危风险的CHB患者若未能及时进行有效治疗，部分患者最终可发展为终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）。ESRD 的高致残率和高病死率不仅危害大，而且其治疗费用高昂[4]。流行病学调查显示[5]，40岁以上人群CKD 患病率达9.4％，据此推算我国40岁以上人群CKD 患者达4400万，如果其中1％发展为ESRD而需要血液净化治疗，则每年需要医疗费用达500亿元人民币。
来自中国乙型肝炎随访与临床科研平台（CR-HepB）2014年12月的数据显示：由于上市时间、价格等原因，在口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗的CHB患者中，31.66%接受ADV治疗，接受恩替卡韦（Entecavir，ETV）、拉米夫定（Lamivudine, LAM）、替比夫定（Telbivudine,LdT）、TDF治疗的比例分别为30.56%、6.71%、10.57%和0.45%[6]。而长期ADV或TDF治疗有的会导致近端肾小管损伤，可能引起低血磷、骨软化症等[7,8,9]。ADV或TDF治疗2～9年，约15%患者发生肾小管损伤[10]。接受ADV 单药治疗5年的CHB患者（51.4%为代偿性肝硬化）肾脏损伤（eGFR的下降程度大于20%以上）累计发病率可达34.7%[11]。对TDF临床3期试验纳入患者的8年研究结果显示[12]，患者出现血肌酐较基线升高≥0.5mg/dL的发生率为2.2%，血磷＜2.0 mg/dL的发生率为1.7%。
3治疗前评估
*CHB患者接受核苷（酸）类抗病毒药物之前，应评估肾小球和肾小管功能。
*eGFR和蛋白尿是普通人群死亡危险的独立预测因素。
临床医生应当在CHB患者接受核苷（酸）类抗病毒药物之前，评估肾小球和肾小管功能，以便更加安全合理地制定治疗方案和随访计划。
常见肾小球功能筛查指标包括：GFR、尿蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量等。GFR是指单位时间（通常为1min）内两肾生成滤液的量。作为评估肾功能的敏感和实用指标，GFR通常通过eGFR来估
算，目前主要采用CKD-EPI公式和MDRD公式计算eGFR[13]。GFR正常参考值＞90ml/min，但可随着年龄、性别、体表面积和生理状态及检测方法变化而有所不同，青年男性平均GFR为130ml/min/1.73 m2，青年女性平均为120ml/min/1.73m2，波动范围在14%～18%[14]。
CKD-EPI公式：eGFR=141×选小值（血清肌酐SCr/k,1）a×选大值（SCr/k,1）-1.209×0.993年龄×1.018（若是女性）×1.159（若是黑色人种）。k在女性为0.7，在男性为0.9，a值在女性为-0.329，男性为-0.411；选小值代表选择SCr/k或1中的最小值，选大值代表选择SCr/k或1中的最大值。MDRD公式：eGFR=186x（血清肌酐）1.154x（年龄）0.203x0.742（女性）。值得注意的是，上述公式中肌酐的检测方法是不一样的，MDRD公式中肌酐是用苦味酸法检测的，而CKD-EPI则是用酶法检测的。
尿蛋白与肌酐比值测定是用于监测尿蛋白排出情况的一种新的可靠方法，这是因为尿蛋白与肌酐比值的测定，能够较为可靠地反映24小时尿蛋白量，具有快速、简便、精确的特点，可作为临床上较为理想的定性、定量诊断蛋白尿和随访的指标。用B型超声波检查肾脏，已被临床广泛应用。肾脏本身的解剖结构为B超检查提供了良好的条件，肾脏的被膜、实质、肾盂等组织结构的层次，都能用B 超显示出来。B超能准确地测定肾脏的大小、位置和形态，鉴别肾脏内肿物是囊性还是实性病变，测量移植肾脏的大小和连续观察移植肾脏的变化。B超显示皮质回声增强，常常提示肾小球、肾间质或肾血管疾病，肾脏容积缩小、皮质回声增强、皮髓质分界不清常提示慢性肾脏病。
肾小管功能的检查包括尿比重、尿渗透压、尿电解质（磷、钙、钾等）、尿中小分子蛋白（微球蛋白、视黄醇结合蛋白等）、尿酶[N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等]及尿糖定性检查。正常新鲜尿液呈弱酸性，pH波动于5.0～7.0，若酸中毒出现碱性尿，提示有近端肾小管性酸中毒[14]。
一项荟萃分析[15]包括检测了尿蛋白/肌酐比的14项研究共105872例受试者，以及检测了尿蛋白
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的7项研究共1128310例受试者，采用Cox比例危险模型估算与eGFR和蛋白尿相关的全因和心血管死亡危险比。结果表明eGFR和蛋白尿是普通人群中死亡危险的独立预测因素。
4肾脏损伤高危因素
*肾脏损伤高危因素包括：慢性HBV感染、高龄、肾毒性药物、合并症。
目前，已知肾脏损伤高危因素包括：糖尿病、高血压、代谢综合征（高脂血症、高尿酸血症、肥胖等）、高龄（≥50岁）、肾脏病家族史、慢性HBV感染、肾毒性药物（抗生素、非甾体抗炎药、中草药、造影剂及化疗药物）等。我国一项纳入13925例CKD 患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2或存在肾脏损伤标志物）的横断面研究结果表明[16]：高龄、使用过肾毒性药物、农村生活、心血管病史、高密度脂蛋白水平低于40mg/dL、高血压是肾脏功能损伤的独立危险因素。单因素分析表明：糖尿病和腹型肥胖与eGFR＜60ml/min/1.73m2相关，年龄越大，eGFR<60ml/min/1.73m2的人群比率越高。随着年龄增长，GFR下降，40岁以后，年龄每增长10岁，GFR 下降近10ml/min/1.73m2，80岁时GFR平均值几乎是青年成人的一半。对于基线eGFR＜90 ml/min/1.73m2的患者，eGFR越低，发生全因及心血管死亡风险越高，发生ESRD的风险比也越高[17,18]，而患者一旦发展为ESRD则后果十分严重，致残率和病死率明显增加。
5初治C H B患者
*对于存在潜在肾脏损伤的高危风险的CHB 人群建议优先选择ETV或LdT进行初始抗病毒治疗。
*初治CHB合并基线肾脏损伤的患者（eGFR＜90ml/min/1.73m2），根据现有循证医学的数据，推荐选用ETV或LdT抗病毒治疗，选用LdT 时还可通过路线图管理减少远期耐药情况的发生。
*凡具有上述之一者，应避免初始使用ADV 和TDF治疗。
对于存在潜在肾脏损伤高危风险的CHB人群，虽然GFR没有明显的下降，但长期治疗可能导致这类患者比普通CHB患者更容易出现GFR下降[19]。2015年版中国指南和国际指南均推荐延长CHB的治疗疗程，意味着CHB患者需要接受长期抗病毒治疗，而长期治疗对患者的肾功能有更高的要求。为了保障患者能够接受足够疗程的治疗，对于伴有明显高危风险肾脏损伤的患者应当追求更高的肾脏安全性，推荐ETV或LdT作为初始抗病毒治疗药物[20]。
我国2015年CHB防治指南及国际CHB防治指南都肯定了LdT在肾功能改善方面的获益，提出LdT可能具有改善eGFR的作用。2015年APASL指南同样提出LdT具有潜在肌酐清除率改善作用[21]。ETV对CHB患者的肾功能无显著影响[22，23，24]。因此，对于初治CHB合并基线肾脏损伤的患者（eGFR＜90ml/min/1.73m2），推荐选用ETV或LdT进行抗病毒治疗。选用LdT抗病毒治疗时还可通过路线图管理减少耐药的发生。基于中国人群的一项前瞻性多中心临床试验EFFORT研究[25]，根据路线图进行优化治疗，其2年结果表明，对于LdT治疗早期应答良好的患者（24周HBV DNA＜300拷贝/毫升）继续单药治疗，2年耐药率为5.5%；对于LdT治疗早期应答不佳的患者（24周HBV DNA≥300拷贝/毫升），加用ADV优化治疗，2年耐药率为0.5%。应用优化治疗方案治疗，整体试验人群2年HBV DNA＜300拷贝/毫升者为76.7%，耐药率为2.7%。
长期ADV或TDF治疗有的会引起近端肾小管损伤，可能导致低血磷、肾功能不全和骨软化症。因此，对于已经存在肾脏损伤及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免初始使用ADV或TDF单药治疗。6经治患者
*ADV或TDF经治CHB患者若出现eGFR＜90ml/min/1.73m2或血磷、血钙进行性下降，可根据患者GFR调整抗病毒药物剂量，推荐换用LdT、ETV或联合LdT治疗，并定期监测患者HBV DNA 水平。
核苷（酸）类药物在肾小管上皮细胞质内的累积可以导致线粒体细胞氧耗竭和氧化呼吸链功能
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Ⅳ障碍，从而导致肾小管上皮细胞凋亡，而且ADV 的作用较TDF 更强。药物导致的持续肾小管损伤可以导致肾小管细胞减少，GFR 降低和肾衰竭。由核苷酸类似物导致的早期肾小管损伤，常表现为肾小管重吸收功能障碍，血磷、血钙下降，尿磷、尿钙排泄异常，尿液酸化功能异常，伴或不伴有微量蛋白尿。因此，长期接受ADV 或TDF 治疗的患者在治疗中应定期监测肾脏相关指标，若出现肾小球或肾小管指标异常，应综合考虑患者现状，决定应对策略。可根据GFR 调整核苷（酸）类药物剂量：当GFR 为30～49ml/min 时，应将药物剂量减半或隔天服药；当GFR 为10～29ml/min 时，隔2天服药[26]。
对于ADV 单药治疗的患者，虽发生病毒学应答，但当出现eGFR ＜90ml/min/1.73m 2伴或不伴有血磷、血钙降低时，建议换用ETV 或LdT 继续治疗；对于联合ADV 治疗发生病毒学应答的患者，当出现eGFR ＜90ml/min/1.73m 2或血磷、血钙下降时，推荐选择ADV 联合LdT 方案；对于TDF 经治患者，推荐换用LdT 、ETV 或联合LdT 继续治疗。Qi X [27]的一项回顾性对照研究，纳入195例ADV 单药治疗且eGFR 较基线下降约20ml/min ，调整为联合治疗后评估eGFR 的变化。在治疗24个月时，LAM 联合ADV 治疗组eGFR 进一步降低了10.41ml/min ，ETV 联合ADV 治疗组eGFR 进一步降低了9.03ml/min ，而LdT 联合ADV 治疗组eGFR 增加至15.99ml/min ，且最终eGFR 水平与未接受ADV 治疗组相当。结果显示无论是ETV 联合ADV 还是LAM 联合ADV 方案，均无法逆转ADV 导致的eGFR 下降，仅LdT 联合ADV 方案可逆转ADV 导致的eGFR 下降。一项在我国开展的前瞻性队列研究[28]，共纳入275例慢性HBV 感染者，接受LAM 、ADV 、LdT 、ETV 治疗，随访平均23个月结果显示：LdT 较其他核苷（酸）类药物显著改善了CHB 患者的eGFR ，而ETV 治疗组eGFR 较未治疗组未发生显著的改善。
7乙型肝炎肝硬化患者
*乙型肝炎肝硬化合并eGFR ＜90ml/min/1.73m 2的患者，推荐选择基于ETV 或LdT 的单药或
联合治疗方案。
*对于年龄大于50岁的肝硬化患者，考虑到LdT 对于老年患者肾脏指标的改善有效，推荐选择基于LdT 或ETV 的单药或联合治疗方案。
*对急性肝衰竭，亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭患者，如果出现eGFR ＜90ml/min/1.73m 2或者血肌酐、尿素氮异常，可以短期换用LdT ，等待患者肾功能指标平稳恢复后再酌情评估是否需要改变抗病毒治疗方案。
肝硬化和慢性HBV 感染都是导致肾脏损伤的危险因素，基线GFR 越低的肝硬化患者死亡风险越高，所以应该更加关注乙型肝炎肝硬化患者使用药
物的肾脏毒性[29，30]
。由于肝硬化人群需要长期治疗，
为保障长期治疗的可行性，需要追求更高的药物肾
脏安全性[20，31]。此外，乙型肝炎肝硬化患者一旦出现
肾脏不良事件，危害严重，如发生肝肾综合征，预后极差，病死率极高，5a 病死率可达100%[32]。
肝硬化患者常应用袢利尿剂缓解腹水等水钠潴留症状，但是袢利尿剂常可以加重肾功能异常患者的肾脏损伤。对于必须使用这类药物的患者，在选择抗病毒治疗药物时，需要特别关注其对肾功能的影响，权衡利弊。当乙型肝炎肝硬化患者合并eGFR ＜90ml/min/1.73m 2时建议选择ETV 或LdT 治疗，以保证长期治疗的可行性和肾脏的安全性。
对于HBeAg 阳性和HBeAg 阴性的血清HBV DNA 水平分别<1×108IU/mL 或1×<106IU/mL 的乙型肝炎肝硬化合并eGFR ＜90ml/min/1.73m 2或年龄＞50岁的患者，推荐选择基于LdT 的单药或联合治疗方案，但应特别注意耐药的发生[33]。Lee S [34]的一项临床队列研究，纳入116例CHB 患者（平均年龄54岁）接受LdT 治疗，578例患者（平均年龄53岁）接受ETV 治疗，至少治疗18个月。与ETV 治疗组比，LdT 治疗的肝硬化患者eGFR 得到显著改善。一项2年随机双盲试验结果表明[35]：LdT 治疗也可改善成人失代偿期乙型肝炎肝硬化患者eGFR ，经LdT 治疗2年后，40.7%基线eGFR 60～90ml/min/1.73m 2的患者转为eGFR>90ml/min/1.73m 2。8肝/肾移植患者
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Ⅴ
*接受肝移植术前，HBsAg阳性，HBV DNA检测不到的CHB患者，在术后接受激素/免疫抑制剂治疗，推荐使用ETV或LdT预防性抗病毒治疗，同时应密切监测HBV DNA水平。
*接受肾移植术前，HBsAg阳性，HBV DNA检测不到的CHB患者，在术后接受激素/免疫抑制剂治疗，考虑到患者肾功能水平，以及钙调离子抑制剂（他克莫司、环孢素A等）具有一定的肾毒性，推荐使用LdT或ETV预防性抗病毒治疗，同时应密切监测患者HBV DNA水平。
肝/肾移植患者，接受激素/免疫抑制剂治疗易出现HBV再激活，通常表现为ALT＞2×ULN，HBV DNA载量上升1log10或病毒载量大于20 000IU/ml[36，37]。HBV再激活可能引起严重肝炎，重者可为暴发型肝衰竭，导致死亡[37]。因此，推荐HBsAg 阳性接受肝/肾移植患者应接受预防性核苷（酸）类似物治疗，防止HBV再激活[20，31]。
肝肾移植患者常应用钙调离子抑制剂抗排异反应，但是长期使用一线钙调离子抑制剂（他克莫司、环孢素A等）对于肾功能异常的患者可以进一步加重肾脏损伤，表现为肾小管间质损伤。多数慢性中毒者累及血管、间质，表现为血管壁结节性蛋白沉积、血管内膜增厚、管腔变窄或阻滞，因缺血而致肾小管萎缩，间质纤维化。研究显示，环孢素A肾毒性发生率可以达到30％～74％。所以，对于必须使用这类药物的患者，在选择抗病毒药物时，需要特别关注其对肾功能的影响。
ETV可预防肝移植术后CHB复发[38,39]。LdT除可用于预防肝肾移植术后CHB复发，对肝/肾移植受体具有更好的肾脏保护作用。Perrella A et al[40]选用LdT作为肝移植患者的预防性抗病毒药物，结果显示LdT预防HBV再激活安全有效，且对肾脏无任何显著有害作用，在肝移植18个月内LdT似乎具有改善患者肾功能的作用。Cholongitas E et al[41]的研究结果也显示了LdT用于肝移植受体对肾功能的改善作用。Yap DY et al[42]的研究显示LdT用于HBsAg阳性肾移植受体也具有良好的疗效和肾脏安全性。对于接受肝/肾移植术前，HBsAg阳性且
HBV DNA检测不到的CHB患者，在术后接受激素/免疫抑制剂治疗，可选用LdT或ETV预防性抗病毒治疗。HBsAg阴性、抗HBc阳性受者接受HBsAg 阳性供肝时，术后也应立刻进行预防性抗病毒治疗[43]。
9肝细胞癌（hepat ocel l ul ar car ci nom a,H C C）患者
*对于血清HBV DNA＜1×105IU/mL的HCC患者，若同时出现eGFR＜90ml/min/1.73m2或存在肾脏损伤高危风险，推荐接受ETV或LdT治疗，并定期检测患者HBV DNA水平。
*对于年龄大于50岁的HCC患者，考虑到LdT对于老年患者肾脏指标的改善有效，推荐单药或者联合ETV或LdT治疗，并定期检测患者HBV DNA水平。
抗病毒治疗可抑制HBV复制、改善患者肝功能，减少或延缓HCC复发，延长患者生存时间[44,45]。HBV相关HCC患者只要HBV DNA可检测到，均应接受抗病毒治疗[46]。对于HBV DNA＜1×105 IU/mL的HCC患者，若同时出现eGFR＜90 ml/min/1.73m2，推荐ETV或LdT治疗[43，47,48,49]。Wu[45]报道了台湾大型队列随访研究，评估HCC患者接受手术切除后肿瘤的复发情况，结果表明接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗患者6年肿瘤复发率显著低于未接受核苷（酸）类似物治疗患者。Kim YW[49]的一项研究，中晚期（TNM3/4期）且肝功能差（Child-Pugh B级/C级）的HCC患者接受LdT和ETV治疗12周和24周，LdT组病毒学应答率分别为25%和42.8%，ETV组分别为33.3%和33.3%，LdT治疗的短期疗效和ETV相当。
10乙型肝炎相关性肾炎患者
*乙型肝炎相关性肾炎患者，由于HBV感染可导致肾脏损伤，推荐进行抗病毒治疗以缓解患者肾脏病变。乙型肝炎相关性肾炎患者不需要接受激素/免疫制剂治疗的情况下，可以参照CHB防治指南，推荐使用ETV或LdT进行抗病毒治疗。
乙型肝炎相关性肾炎是常见的继发性肾脏疾病，由HBV感染诱导的免疫反应引起。对于基线
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DNA>1×105IU/ml的CHB患者抗病毒治疗，可缓解乙型肝炎相关性肾炎患者的肾脏损伤。此类患者的抗病毒治疗可参考我国或APASL指南相关推荐意见，选用ETV或LdT进行抗病毒治疗。但考虑到乙型肝炎相关性肾炎已经出现了肾脏损伤，可考虑选用LdT抗病毒治疗，以保护患者的肾脏功能。
11乙型肝炎合并其他肾脏疾病患者
*基于中国CHB防治指南和APASL指南，对于乙型肝炎合并其他肾脏疾病患者，推荐ETV或LdT治疗。肾脏疾病进展快、中度以上肾脏损伤或存在其他疑问时，应转诊到肾内科。
由于乙型肝炎合并其他肾脏疾病的患者已经出现肾脏损伤，治疗时应考虑药物对肾脏的安全性。目前，尚无循证医学证据显示ETV抗病毒治疗存在肾脏安全性问题。在临床上，有相对更多的数据支持LdT能改善eGFR[50,51]。在3期LdT临床研究中[51]，评估LdT长期治疗对eGFR的作用，结果从基线到治疗4年，eGFR（MDRD公式）增加了14.9 ml/min/1.73m2。一项临床队列研究[34]，纳入116例CHB患者，分别给予LdT和ETV治疗，分析基线eGFR＜90ml/min/1.73m2亚组患者，结果显示LdT治疗组较ETV治疗组eGFR显著升高。因此，对于乙型肝炎合并其他肾脏疾病的患者，推荐ETV 或LdT治疗。如果出现肾脏疾病进展速度快、呈中度以上肾脏损伤或存在其他疑问的情况，应及时转诊到肾内科进行诊治。
12治疗监测
*在CHB患者接受抗病毒药物之后，临床医生应该至少每三个月对患者的肾功能进行复查和随访，尤其是对于既往接受过核苷酸类似物治疗的患者。
对于无肾脏损伤和低风险的患者，其肾功能监测的频率推荐为治疗第1年至少每3个月监测一次，此后至少每6个月复查一次，而对于具有肾脏损伤的高危因素的患者，其肾功能监测的频率推荐为每3个月监测一次。如肌酐清除率＜60 ml/min或血清磷酸盐水平＜2mg/dl，则应在原有基
础上增加监测频率（表1）[52]。
表1依据肾功能水平推荐监测C H B患者肾功能指
标的随访频率
*对于肾功能指标的随访计划可以参照肾内科医生的意见，必要时可以增加频次
【参考文献】
[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney
disease in China:a cross-sectional https://www.doczj.com/doc/338638084.html,ncet，2012，379（9818）:815-822.
[2]Cai J，Fan X，Mou L，et al.Association of reduced renal
function with hepatitis B virus infection and elevated alanine
aminotransferase.Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（10）:
1561-1566.
[3]Chen YC.13-year nationwide cohort study of chronic kidney
disease risk among treatment-naive patients with chronic
hepatitis B in Taiwan.BMC Nephrol，2015，16:110.
4]陈香美，孙雪峰，蔡广研.我国慢性肾脏病防治的公共健康政策思考.中华医学杂志，2014.94（4）:241-243.
[5]张路霞，左力，徐国宾，等.北京市石景山地区中老年人群中慢
性肾脏病的流行病学研究.中华肾脏病杂志，2006，22:67-71．
[6]https://www.doczj.com/doc/338638084.html,/upload/ppt/20150525223338670.pdf.
[7]Fernandez-Fernandez B1，Montoya-Ferrer A，Sanz AB，et al.
Tenofovir nephrotoxicity:2011update.AIDS Res Treat，2011;
2011:354908.
[8]Girgis CM，Wong T，Ngu MC，et al.Hypophosphataemic osteo-
malacia in patients on adefovir dipivoxil.J Clin Gastroenterol，2011，45:468-473.
[9]Hall AM，Hendry BM，Nitsch D，et al.Tenofovir-associated kid-
ney toxicity in HIV-infected patients:a review of the evidence.
Am J Kidney Dis，2011，57:773-780.
[10]Gara N，Zhao X，Collins MT，et al.Renal tubular dysfunction
during long-term adefovir or tenofovir therapy in chronic
hepatitis B.Aliment Pharmacol Ther，2012，35（11）
:1317-1325.
Ⅵ
[11]Kim YJ，Cho HC，Sinn DH，et al.Frequency and risk factors of
renal impairment during long-term adefovir dipivoxil treatment in chronic hepatitis B patients.J Gastroenterol Hepatol，2012，27（2）:306-312.
[12]Marcellin P GE，Flisiak R，Trinh H，et al.Long-term treatment
with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B infection is safe and well tolerated and associated with durable virologic response with no detectable resistance:8year results from two phase3trials.Hepatology，2014，60:313A-314A. [13]KDIGO.Chapter1:Definition and classification of CKD.Kidney
Int Suppl（2011），2013，3（1）:19-62.
[14]黎磊石.中国肾脏病学.人民军医出版社，2008:14-16.
[15]Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium，Matsushita K，van
der Velde M，et al.Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts:a collaborative https://www.doczj.com/doc/338638084.html,ncet，2010，375（9731）:2073-2081.
[16]Wen CP，Matsushita K，Coresh J，et al.Relative risks of chronic
kidney disease for mortality and end-stage renal disease across races are similar.Kidney Int，2014，86（4）:819-827.
[17]Shin JH，Kwon HJ，Jang HR，et al.Risk Factors for renal func-
tional decline in chronic hepatitis B patients receiving oral antiviral agents.Medicine（Baltimore），2016，95（1）:e2400. [18]Wen CP，Matsushita K，Coresh J，et al.Relative risks of chronic
kidney disease for mortality and end-stage renal disease across races are similar.Kidney Int，2014，86（4）:819-827.
[19]Shin JH，Kwon HJ，Jang HR，et al.Risk factors for renal
functional decline in chronic hepatitis B patients receiving oral antiviral agents.Medicine（Baltimore），2016，95（1）:e2400.delete [20]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指
南（2015年版）.实用肝脏病杂志，2016，19（3）：Ⅴ-ⅩⅩⅢ. [21]Sarin SK，Kumar M，Lau GK，et https://www.doczj.com/doc/338638084.html,n-Pacific clinical
practice guidelines on the management of hepatitis B:a2015 update.Hepatol Int，2016，10（1）:1-98.
[22]Wu X，Cai S，2，Li Z，et al.Potential effects of telbivudine and
entecavir on renal function:a systematic review and meta-analysis.Virol J，2016，13（1）:64.
[23]Saadah OI，Sindi HH，Bin-Talib Y，et al.Entecavir treatment of
children2-16years of age with chronic hepatitis B infection.
Arab J Gastroenterol，2012，13:41-44.
[24]Jonas MM，Chang MH，Sokal E，et al.Randomized controlled trial
of entecavir versus placebo in children with HBeAg-positive chronic hepatitis B.Hepatology，2015.doi:10.1002/hep.28015. [25]Sun J，Xie Q，Tan D，et al.The104-week efficacy and safety of
telbivudine-based optimization strategy in chronic hepatitis B patients:a randomized，controlled study.Hepatology，2014，59: 1283-1292.
[26Liaw YF，Kao JH，Piratvisuth T，et https://www.doczj.com/doc/338638084.html,n-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a2012 update.Hepatol Int，2012，6（3）:531-561.
[27]Qi X，Wang J，Chen L，et al.Impact of nucleos（t）ide analogue
combination therapy on the estimated glomerular filtration rate in patients with chronic hepatitis B.Medicine（Baltimore），2015，94（15）:e646.
[28]Qi X，Wang JY，Mao RC，et al.Impact of nucleos（t）ide
analogues on the estimated glomerular filtration rate in patients with chronic hepatitis B:a prospective cohort study in China.J Viral Hepat，2015，22（1）:46-54.
[29]蔡建芳，窦晓丽，文煜冰，等.乙型肝炎病毒相关性肾炎的相
关因素分析.中华肾脏病杂志，2011，27（2）:96-99.
[30]Lim YS，Larson TS，Benson JT，et al.Serum sodium，renal
function，and survival of patients with end-stage liver disease.J Hepatol，2010，52（4）:523-528.
[31]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Commit-
tee.Guidelines for the prevention，care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection.Geneva:World Health Orga-nization，2015Mar[ahead of print].
[32高宝秀，贺勇，李贵星，等.慢性重型肝炎并发肝肾综合征的相关因素分析.临床肝胆病杂志，2011，27（7）:749-751.
[33]Pipili C，Cholongitas E，Papatheodoridis G.Review article:nucleos
（t）ide analogues in patients with chronic hepatitis B virus infection and chronic kidney disease.Aliment Pharmacol Ther, 2014，39（1）:35-46.
[34]Lee S，Park JY，Song K，et https://www.doczj.com/doc/338638084.html,parison of the effects of
telbivudine and entecavir treatment on estimated glomerular filtration rate in patients with chronic hepatitis B.Gut Liver，2015May13[ahead of print].
[35]Chan HL，Chen YC，Gane EJ，et al.Randomized clinical trial:
efficacy and safety of telbivudine and lamivudine in treatment-naive patients with HBV-related decompensated cirrhosis.J Viral Hepat，2012，19（10）:732-743.
[36]Shouval D，Shibolet O.Immunosuppression and HBV reactiva-
tion.Semin Liver Dis，2013，33（2），167-177.
[37]MandalàM，Fagiuoli S，Francisci D，et al.Hepatitis B in
immunosuppressed cancer patients:pathogenesis，incidence and prophylaxis.Crit Rev Oncol Hematol，2013，87（1）:12-27. [38]Cholongitas E，Papatheodoridis GV.High genetic barrier nucleos
（t）ide analogue（s）for prophylaxis from hepatitis B virus
recurrence after liver transplantation:a systematic review.Am J Transplant，2013，13:353-362.
[39]Yi NJ，Choi JY，Suh KS，et al.Post-transplantation sequential
entecavir monotherapy following1-year combination therapy with hepatitis B immunoglobulin.J Gastroenterol，2013，48:1401-1410.
[40]Perrella A，Lanza AG，Pisaniello D，et al.Telbivudine prophylaxis
for hepatitis B virus recurrence after liver transplantation improves renal function.Transplant Proc，2014，46（7）: 2319-2321.
[41]Cholongitas E，Vasiliadis T，Goulis I，et al.Telbivudine is
associated with improvement of renal function in patients transplanted for HBV liver disease.J Viral Hepat，2015，22（7）: 574-580.
[42]Yap DY，Chan TM.The use of telbivudine in kidney transplant
recipients with chronic hepatitis b virus infection-A preliminary experience.Nephrology（Carlton），2015Oct20[ahead of print].
[43]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical
Practice Guidelines:Liver transplantation.J Hepatol，2016，64（2）: 433-485.
[44]中华医学会肝病学分会肝癌学组.HBV/HCV相关性肝细胞癌
抗病毒治疗专家建议.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2012，6:651-655.
[45]Wu CY，Chen YJ，Ho HJ，et al.Association between nucleoside
analogues and risk of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma recurrence following liver resection.JAMA，2012，308: 1906-1913.
[46]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011年版）摘
要.中华肝脏病杂志，2012，20:419-426.[47]Sun P，Dong X，Cheng X，et al.Nucleot（s）ide analogues for
hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma after curative treatment:a systematic review and meta-analysis.PLoS One，2014，9:e102761.
[48]Yin J，Li N，Han Y，et al.Effect of antiviral treatment with
nucleotide/nucleoside analogs on postoperative prognosis of hepatitis B virus related hepatocellular carcinoma:a two-stage longitudinal clinical study.J Clin Oncol，2013，31:3647-3655. [49]Kim YW，Kwon JH，Chung E，et al.Short term virologic efficacies
of telbivudine versus entecavir against hepatitis B-related hepatocellular carcinoma.Gastroenterol Res Pract，2015，2015: 181065.
[50]Gane EJ，Deray G，Liaw YF，et al.Telbivudine improves renal
function in patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology，2014，146:138-146，e5.
[51]Wang Y，Thongsawat S，Gane EJ，et al.Efficacy and safety of
continuous4-year telbivudine treatment in patients with chronic hepatitis B.J Viral Hepat，2013，20（4）:e37-46.
[52]European Association For The Study Of The Liver.EASL
clinical practice guidelines:Management of chronic hepatitis B virus infection.J Hepatol，2012，57（1）:167-185.
参编专家（以拼音首字母先后排序）
陈从新，陈良，陈楠，陈新月，陈永平，窦晓光，段钟平，范建高，高志良，韩英，洪富源，江家骥，江建宁，李文歌，李旭，李智伟，娄探奇，梅长林，潘晨，潘红英，孙永涛，田德英，万谟彬，王悦，巫善明，谢青，邢昌赢，邢卉春，徐小元，袁伟杰，张鸿飞，张欣欣，周伯平
（收稿：2016-06-05）
（本文编辑：陈从新）
血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：
慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展 发表时间：2017-08-24T14:17:18.163Z 来源：《西部医学》2017年5月作者：程鹏李毅莫晓媚 [导读] 本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 青岛市妇女儿童医院山东青岛 266034 摘要：慢性乙型病毒性肝炎患者有可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》更新调整了治疗策略，并首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 关键词：慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；治疗策略 慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）是我国常见的感染性疾病之一，为慢性进展性疾病，部分患者可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒（Hepatitis B virus ,HBV）感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。目前应用于乙肝抗病毒的药物，根据作用机制分为干扰素（interferon IFN）和核苷（酸）类似物〔Nucleos(t)ide analogues, NAS〕两大类。由于目前的抗HBV药物只能抑制但无法根除HBV,治疗效果并不十分理想。随着抗乙肝病毒治疗的不断探索，国内外取得了丰硕的成果，我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（以下简称新版指南）更新调整了治疗策略，并首次提出在治疗过程中对于部分适合患者应尽量追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失并伴有ALT复常和肝组织改善。目前强化治疗策略，密切监测机体用药前后相关指标的变化，及时准确预测疗效，加强耐药的防治，使更多患者的治疗达到或更接近临床治愈的目标，仍是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的发展趋势。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 1.干扰素α（IFNα） 干扰素具有直接清除HBV,增强机体免疫的双重机制，分普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α（PEG- IFNα）两种制剂。PEG- IFNα是普通干扰素α聚乙二醇化后形成的大分子物质，半衰期明显延长，每周只需使用一次，就可在整个用药期间维持有效血药浓度，抗病毒作用更强，HBVDNA和 HBeAg阴转率及ALT复常率，肝脏炎症与纤维化改善方面明显优于普通干扰素[2，3]。预测干扰素疗效，有助于提高治疗效果，减低治疗成本。对于基线高病毒载量的HBeAg阳性患者，应用PEG- IFNα12周，若HBeAg下降＞0.67㏒10 S/CO而HBV DNA仍 ≥105拷贝/ml, 加用阿德福韦酯，增强抗病毒效果，有助于提高48周联合应答率，HBeAg下降＜0.67㏒10 S/CO，建议更改治疗方案，24周HBeAg下降＞1.06㏒10S/CO，HBV DNA﹤103拷贝/ml，是实现治疗48周联合应答的重要预测因素，否则也应更改治疗方案[4]。HBV DNA降至不可测水平，HBsAg定量是预测干扰素疗效的理想指标[5,6]，新版指南也明确了对于HBeAg阳性患者，治疗24周HBsAg＜1500IU/ml，可继续单药治疗至48周，若HBsAg＞20000IU/ml，建议改用NAS治疗；对于HBeAg阴性患者，治疗12周，若HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2㏒10IU/m，也应改用NAS治疗。基线HBV DNA＜106拷贝/ml,HBsAg＜5000 IU/m, HBeAg＜500 S/CO ,5×ULN≤ALT≤10×ULN,肝组织炎症坏死G2以上的HBV基因A或B型的HBeAg阳性患者，干扰素的预期治疗效果较佳[1,7]。 2.核苷（酸）类似物（NAS） NAS在CHB抗病毒治疗中发挥着重要作用，是大多数患者的首选治疗方案，核苷类似物包括L-核苷类：拉米夫定（lamivudine LAM）,替比夫定（telbivudine LDT）和环戊烷：恩替卡韦（entecavir ETV）；核苷酸类似物包括阿德福韦酯（adefovir ADV）,替诺福韦（tenofovir TDF）。TDF,ETV因高效低耐药被我国及世界各大肝病学会组织推荐为初始治疗时的首选药物。对于已经开始服用LAM 或LTD 的患者，如果治疗 24周后病毒定量﹥300 拷贝/ml，改用TDF 或加用 ADV 治疗; 对于已经开始服用 ADV 的患者，如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降﹤2㏒10 IU/ml,改用ETV或TDF[1]。一项TDF对照ADV治疗初治CHB患者497例的Ⅲ期临床研究，48周双盲研究完成后进入开放研究，其中252例继续原TDF治疗（TDF-TDF组），245例由ADV换用TDF治疗（ADV-TDF组）。治疗至96周，HBVDNA＜400拷贝/ml 比例, HBeAg阳性患者分别为92.2%与92.9%， HBeAg阴性患者分别为93.5%与93.5%，二组比较无显著差异； TDF-TDF组HBeAg消失率优于ADV-TDF组（35.9%Vs21.1% p=0.0188）, HBeAg转换率也优于ADV-TDF组（31.1%Vs18.2% p=0.0313）,未检测到TDF耐药，显示中国CHB患者初治选择TDF或ADV换用TDF均可获得HBVDNA抑制，且安全耐受性良好[8]。经TDF单药治疗8年， HBeAg阳性患者HBsAg 消失率达13%，也未检测到相关耐药[9]。ETV应用于1009例初治CHB患者，平均随访36.4月的数据表明，治疗1,3和5年累积HBVDNA＜60 IU/ml的比例分别为79%，95.6%和99.4%，累积ALT复常率分别为81.8%，95%，99.5%，治疗5年累积基因耐药率2.1%[10]。对于ETV治疗9-36月，只获得部分应答的患者,前8周联用PEG- IFNα后,再换用PEG- IFNα治疗至48周，HBsAg转阴率8.5%， HBeAg转换率、HBsAg 消失率均高于继续ETV治疗组 [11]。联用PEG- IFNα需要考虑随之增加的经济负担，换用PEG- IFNα也应注意HBVDNA随之反弹的问题，因此需要从药物经济学角度谨慎考虑。 3.NAS耐药情况及分析 由于长期应用NAS抗病毒治疗，HBVDNA P区基因变异，产生耐药病毒株，导致NAS耐药。耐药不仅影响疗效，导致肝脏疾病急剧变化，甚至可出现肝功能失代偿，急性肝衰竭甚至死亡。LAM临床应用历史最长，耐药情况也最严重，治疗5年的耐药率高达70%[12]。一项来自我国16地区2223例患者NAS耐药基因突变检测结果显示，总耐药率44.08%，LAM (28.61%)＞ADV(17.68%)＞ETV(3.24%)，敏感性降低或可能降低为9.99%，以LAM耐药导致ETV敏感性降低最常见[13]。NAS药物间具有相同的耐药突变位点，易产生交叉耐药或多药耐药，rtL180M，rtA181T/V，rtM204V/I，是LAM相关变异位点，多点变异组合模式rtM204V/I +rtL180M最常见[13,14]，ADV主要变异位点 rtA181T/V，rtN236T，若rtA181T单点变异和/或出现rtA181V+rtN236T多点变异，则LAM与ADV同时耐药；ETV耐药是在rtM204V/I +rtL180M变异基础上，联合rtI169，rtT184，rtS202，rtM250一个或多个位点变异，只有三个突变同时发生时才可导致ETV耐药，因此ETV 对初治患者耐药率极低，对于LAM耐药患者耐药率显著高于初治患者而不宜采用。与TDF相关的变异位点位于B区的rtA194T，目前尚未在CHB患者中发现此位点变异。在NAS抗病毒治疗中，应定期检测相关指标，发现病毒学应答不佳或出现病毒学突破，排除患者依从性问题后，及时进行HBV耐药基因型检测，参考耐药检测结果调整治疗方案，避免因耐药对患者造成的危害。 4.NAS耐药后挽救治疗 耐药挽救主要是选择无交叉耐药位点的NAS序贯或序贯联合治疗。由于单纯LAM或LDT耐药选用ETV或联合ADV治疗，效果并不令人满意，同时又增加了多药耐药的风险，ETV,ADV的耐药已成为目前临床治疗的难点。TDF因强效低耐药且与其他NAS无交叉耐药，在NAS
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状分析慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个严重的公共卫生问题。全世界约20亿人被HBV感染，其中慢性感染3.5亿人,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国是HBV感染高流行区，有1.2亿人口为HBV感染者，其中，慢性乙型肝炎（简称慢性乙肝）为7000万。我国慢性HBV感染的特点是持续时间漫长，临床上可分为3个时期：免疫耐受期，慢性肝炎期，低或非复制期。在我国感染年龄是影响慢性化的主要因素。围产期感染多形成慢性感染，在成年期感染引起急性肝炎，其中10%可形成慢性肝炎。围产期与宫内感染HBV的婴幼儿形成免疫耐受，带毒持续时间长，而成年期感染者往往缺乏免疫耐受期［1,2］。 慢性HBV感染免疫耐受期长短不一，此期肝功能检测正常，无症状，常称为慢性HBV携带者。以后进入免疫清除期，肝脏出现炎症反应，转氨酶（ALT/AST）升高，并出现轻重不一的临床肝脏炎症症状。当发展到慢性肝炎阶段以后，每年大约2%～5.5%的慢性乙肝患者发展成肝硬化，最后一部分发展成失代偿性肝硬化、肝癌,往往夺去生命。 防治病毒性乙型肝炎要从源头上阻断HBV感染,同时,也不能忽视慢性HBV感染的治疗。乙肝疫苗预防接种是从源头上阻断HBV感染的理想措施，然而我国是个肝炎大国，即使到2010年5岁以下儿童HBsAg携带者降到1%以下，全国人群HBsAg携带率降到7%以下，也仍
将有约7000万人群携带HBsAg。因此，已形成大量的慢性HBV感染者的治疗问题，仍是一个亟待解决的问题［3］。
1 慢性HBV感染要不要药物治疗 国内外肝病学者对慢性HBV携带者多数不主张抗病毒治疗，主张进行医学观察。对ALT＜2 u/L的慢性乙型肝炎患者亦如此。而这类患者最近已经有人研究证明形成肝硬化并发症的风险同样存在。已经有些肝病专家指出：目前已是重新评估现行美国肝病学会、欧洲肝病学会以及亚太肝病学会的治疗指南的时候了。重新评估什么呢？一是HBeAg血清转换是不是抗病毒药治疗特点的指标。因为即使抗HBe出现后，每年持续有4%的病例形成肝硬化，并且也可发生肝癌。二是HBV DNA降到＜1×103 copies/ml,肝硬化并发症仍可发生。三是ALT＜2 u/L仍然有出现肝硬化的风险，并且＜1～2 u/L的风险最高［4］。 现在我们不能不重新评估我们对慢乙肝的治疗策略，应如何更好防止肝硬化并发症。目前国内外肝病学者共识：治疗慢性乙肝有效的方法是抗病毒疗法。 2 近年治疗慢性乙肝不同的抗病毒药物所取得的疗效［5］
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新（全文） 本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌(HCC)患者;处于特殊年龄或生理阶段患者(包括老年患者、儿童患者与妊娠患者);合并其他疾病状态的患者(包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA 载量且ALT 在(1~2)× ULN的患者)。其他特殊人群,如核苷(酸)类似物(NAs)耐药患者以及合并糖尿病的患者,已有相关共识发布;对此本共识不再展开论述。 本《共识》是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写,循证医学证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论,可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。但此类患者治疗受多种因素影响,应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。? 1 HBV相关失代偿期肝硬化患者 HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于
检测下限就应进行抗病毒治疗,疗程往往较长,大部分患者需终生治疗(A1)。 临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素(IFN)治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。出于治疗安全性考虑,一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。 一项恩替卡韦(ETV)治疗乙型肝炎肝硬化患者的5年回顾-前瞻性队列研究显示,与未进行抗病毒治疗患者(n = 69)相比,应用ETV治疗者(n = 482)出现肝脏不良事件(HR = 0.51,95%CI = 0.34~0.78,P = 0.002)、HCC (HR = 0.55,95%CI = 0.31~0.99,P = 0.049)、肝病相关死亡(HR = 0.26,95%CI = 0.13~0.55,P < 0.001)和全因死亡(HR = 0.34,95%CI = 0.18~0.62,P < 0.001)风险均显著降低[2]。另研究表明10例严重肝纤维化或肝硬化(Ishak score ≥ 4)者经过6年ETV治疗后,其Ishak score下降平均数为2.2[3]。日本一项前瞻性队列研究比较了应用拉米夫定 (LAM)(n = 34)和ETV(n = 28)治疗乙型肝炎肝硬化的远期效果和HCC发生率,结果显示两种药物均能改善肝硬化患者的预后并降低HCC 发生率,且无显著性差异;但亚组分析发现LAM耐药者的HCC发生率显著高于LAM敏感者(P = 0.0352)[4]。ETV III期临床试验中肝硬化患者的应答情况表明ETV安全性良好,在治疗终点时的组织学改善、ALT复常、血清HBV DNA低于检测下限等指标均优于LAM治疗组[5]。有研究[6]报道ETV治疗肝硬化,16例患者中5例出现乳酸酸中毒且MELD 评分均> 20分,提示对于MELD评分 > 20分的肝硬化患者应慎用ETV。
乙肝抗病毒治疗推荐方案 (一) 慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者对慢性HBV 携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT ≥2×ULN，且同时HBV DNA 阳性，可用IFN α或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。 (二) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者 对于HBV DNA 定量≥ 1×105 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT1．普通IFN α 5 MU( 可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周 3 次或隔日1 次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6 个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 年或更长[52] (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6 个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 2．PegIFN α-2a 180 μg，每周1 次，皮下注射，疗程1 年(I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。治疗1 年时，如HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg 转阴但未出现抗-HBe 者，建议继续用药，直至HBeAg 血清
学转换，经监测2 次 (每次至少间隔6 个月)，仍保持不变者可以停药[85] (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。 4．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定 [85](II)。 5．恩替卡韦 ( 对拉米夫定耐药患者为1mg) ，每日1 次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者 HBV DNA 定量≥1×104 拷贝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT 因需要较长期治疗，最好选用IFN α(ALT 水平应1．普通IFN α 5MU ，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1 年 (I)。 2．PegIFN α-2a 180μg，每周1 次，皮下注射，疗程至少 1 年 (I)。 3．阿德福韦酯 10 mg ，每日1 次口服，疗程至少1 年。当监测 3 次 (每次至少间隔 6 个月)，HBV DNA 检测不到(PCR 法) 或低于检测下限和ALT 正常时可以停药[87]（II）。4．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服，疗程至少1 年。治疗终点同阿德福韦酯[87] (II)。 5．恩替卡韦 (对拉米夫定耐药患者为1mg) ，每日1 次口服。疗程可参照阿德福韦酯。
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离
子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附
幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）
流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学会呼吸病学分会中华医学会儿科学分会 （中华医学杂志2016年1月12日第96卷第2期） 流行性感冒(简称流感)病毒属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，大多呈球形颗粒状，根据病毒核蛋白和基质蛋白抗原分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶的不同分成多个亚型，目前已发现的血凝素有16个亚型(H1～H16)，神经氨酸酶有9个亚型(N1～N9)，在人类中流行的主要是甲型H1N1和甲型H3N2亚型；乙型和丙型流感病毒均仅有一个抗原亚型，且宿主种类有限，较少发生流感大流行。 流感流行病学最显著的特点为：突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高。全球每年有5％～10％的成人和20％～30％的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。据估计，全球每年有300万～500万例重症流感，导致25万一50万患者死亡。我国季节性流感疾病负担调查显示，2003--2008年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为18．0／10万和11．3／10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达49．2％和46．2％。2009年全球爆发新甲型H1N1流感疫情，住院患者中有40％～66％影像学检查显示有肺炎，其中有22．9％～42．O％可能进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，全部住院患者的病死率为2．7％～11．0％。 近年来，我国还先后出现了H5N1及H7N9禽流感疫情，截至2015年2月23日，我国共报告571例人感染甲型H7N9禽流感确诊病例，其中212例(41％)死亡。同时有散发H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。 世界卫生组织(WHO)发布的新甲型H1N1流感及其他流感药物干预指南、我国卫生与计划生育委员会发布的《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》以及《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》均推荐并强调早期使用抗病毒药物治疗流感，但鉴于目前流感多发及重症病例频发的形势，临床实践中流感抗病毒药物的早期诊治策略尚不明确，尤其是对于高危人群如婴幼儿、妊娠女性、老年人(年龄I>65岁)、重症患者等的治疗策略缺乏规范。为此，中华医学会呼吸病学分会及中华医学会儿科学分会组织专家撰写此共识，以规范抗病毒药物在流感
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。 1 营养治疗对CKD 的意义 限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。 (2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。 2 营养治疗的实施方案 2. 1 透析前非糖尿病肾病病人 2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min?1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min?1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。从CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min?1. 73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0. 6 g/ ( kg ?d ) , 并可补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg?d) 。若GFR 已重度下降[ < 25
乙肝抗病毒治疗药物 简介 乙肝抗病毒治疗药物是指在治疗乙肝患者疾病的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒，能够控制病情进展的一类药物的统称。目前抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法。对于符合抗病毒治疗的乙肝患者只有采用乙肝抗病毒治疗药物进行治疗，才能实现疾病的康复。 指南 抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。 2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。 后果 近期国内的一项万人调研结果显示：在口服抗病毒中，63%患者自行停药，其中57%的患者病情加重。专家指出，乙肝抗病毒药物治疗，需要长期吃药,通常情况下需要2年左右的时间,如果停药一定要在专科医生指导下，不然病情不稳固的情况下停药，不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可能加速耐药的发生，甚至使病毒的复制反弹，导致病情加重。 毒药物治疗 治疗的适应症 乙肝带毒者不是抗病毒治疗的适应症，一般都不应当使用抗HBV药物。但是，当本人强烈要求进行治疗时，就一定要做肝穿刺检查，如能证明肝脏确确实实存在炎症改变，又符合慢性乙肝的病理学诊断标准，或通过肝穿刺证明是早期肝硬化，同时血清学检测HBv标志物证明有病毒的复制，这才可以给予抗病毒治疗。
p专家共识 慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识 慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识专家委员会 =中图分类号>R51216+2=文献标识码>C=文章编号>1001-5256(2010)02-0125-06 自2005年12月中国5慢性乙型肝炎防治指南6发布以来[1],国内外对于乙型肝炎病毒(H B V)及其相关慢性肝病的研究不断深入。亚太肝脏学会(APASL)、欧洲肝脏学会(EASL)及美国肝脏病学会(AASLD)陆续发布了各自更新的慢性乙型肝炎(C H B)临床指南及共识[2~4]。因此,5中华实验和临床感染病杂志(电子版)6、5临床肝胆病杂志6与5中国肝脏病杂志(电子版)6编辑部组织国内部分专家,对C H B治疗进展进行总结,形成了5慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识6。5共识6经专家委员会讨论,可作为当前C HB抗病毒治疗的指导。然而C H B抗病毒治疗的疗效受多种因素影响,只有在规范化基础上进行个体化治疗才能达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对5共识6内容进行更新。 本5共识6基于目前C H B抗病毒治疗临床实践及研究的最新成果,遵照循证医学的原则编写,共识的循证医学证据等级见表2。 表1文中出现的缩写对照 中文名称缩写英文全称 乙型肝炎病毒H BV hepatitis B virus 慢性乙型肝炎CH B chronic hepatiti s B 乙型肝炎病毒表面抗原H Bs Ag surf ace anti gen o f hepatiti s B v i rus 乙型肝炎病毒e抗原HB e Ag e an ti gen of hepati tis B vi ru s 丙氨酸氨基转移酶ALT alan i ne a m i notran sferase 天门冬氨酸氨基转移酶AST aspartate a m i notransferase 肝细胞癌H CC h epat ocell u lar carci no m a 核苷(酸)类似物NUC s nucl eos(t)i de an al ogue 干扰素I FN i n terferon 聚乙二醇化干扰素Peg-IFN pegylated i n terferon 表2数据类型相应的循证医学证据等级 注释标记证据分级 高质量证据进一步研究,结果评估时不可能改变置信度A 中等质量证据进一步研究在评估结果时可能存在对置信度 有影响的,可能改变评估B 低质量证据进一步研究在评估结果时极可能对置信度有影 响,很可能改变评估,任何评估均不确定C 建议的分级 强烈的建议影响建议力度的因子包括证据质量、推定患者 重要的结果及花费1 较弱的建议参数选择和值的变异性大或有更不确定性:认 定是更弱的建议,确定建议的不可靠、高费用21背景 H B V感染可引起肝脏炎症和纤维化,严重者可发展为肝硬化甚至肝癌,已经成为严重的社会和公共卫生问题。H BV感染呈世界性流行,不同地区H B V感染的流行强度不同,全世界共约315亿人感染H BV,每年死于HBV感染所致的终末期肝病和肝癌的人数超过100万。我国H BV感染率较高,(1 ~59)岁人群H Bs A g携带率为7118%,(1~4)岁人群H Bs A g携带率为0196%,与以前流行病学调查结果相比,H Bs A g携带率大幅下降。尽管如此,由于我国人口众多,大量H B V感染者携带病毒,乙型肝炎的防治工作形势依然严峻[5]。 慢性HBV感染者中,绝大部分为围产期和婴幼儿时期感染,只有少部分(<5%)为成年时期感染。 H B V感染自然史可分为4个阶段:免疫耐受期、免疫清除期、非活动期及恢复期[6]。 11免疫耐受期(i m m une toleran t phase):血清H Bs A g和H Be Ag阳性、H B V复制活跃、血清ALT正常、肝组织学无或轻微炎症、无肝纤维化或进展缓慢。围产期和婴幼儿时期感染者的免疫耐受期会持续多年,病情无明显进展,自发的HB s Ag清除率低。 21免疫清除期(i m m une clearance phase): H Be Ag阳性、H B V DNA水平降低、ALT水平反复波动、肝组织学有炎症坏死、纤维化进展程度较快。大部分H B V感染者都会由免疫耐受期进展为免疫清除期,这一时期自发的H BsAg清除率增加。 31非活动期(i n acti v e phase):H Be Ag消失、出现抗-H Be、HBV DNA水平很低或检测不到、ALT 正常、肝脏炎症减轻。此期患者发展为肝硬化和肝癌的风险较低。 41恢复期(recovery phase):非活动期H B V感染者中,H Bs Ag清除者临床预后一般较H BsAg持续阳性者好,肝脏炎症和纤维化不断改善,称为恢复期。 H B V感染是HCC的重要相关因素。H B V感染者在不发生肝硬化的情况下,发展为H CC的几率也较低。肝硬化患者发生HCC的高危因素有男性、年黄曲霉素、合并HCV感染、HBV DNA持续
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南 【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 ～大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 ～大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 ～大致相当于 CKD4 期 尿毒症期 <10 ≥707 ≥大致相当于 CKD5 期 注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为或。 如: mg/dl=×= μmol/l ≈ 133μmol/l或÷=μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为 CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】 在 CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以 无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 （1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l） 患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3 -的重吸收能力下降，因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当 GFR 降低至<25 ml/min （血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中 206 毒”。轻度慢性酸中毒时, 多数患者症状较少，但如动脉血 HCO -3 < 15 mmol/L，则可出现明 显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。 （2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，