＊腰椎麻醉标准流程（SA）
适应症
下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术，不宜实施全身麻醉的病人
禁忌症
A 精神病，严重神经官能症及小儿等不能合作的病人。
B 严重低血容量的病人。
C 凝血功能异常的病人。PT.APTT prolong ex.肝硬化、ESRD；或有出血倾向、正在使用抗凝剂时
D如脓毒血症、穿刺部位有感染的病人。
E 中枢神经系统疾病。
F 脊柱外伤或有严重腰背腿痛病史者，脊柱畸形，脊柱结核、强直性脊柱炎等。
G 患者拒绝椎管内麻醉者。
H 合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。
麻醉前访视
1.主管麻醉医生麻醉前必须访视病人，充分了解病史，复习医疗记录和实验室检查。
2.检查穿刺标志是否清楚，明确脊柱有无病变、畸形。
3.检查穿刺部位、邻近组织有无感染。
4.是否存在出血性疾病，出血倾向，是否正在使用抗凝药治疗。
5.是否有经常头痛史，是否存在隐性脊髓病变。
6.是否有腰、腿疼病史，必要时行影像学检查。
7.检查有无困难气道。
8.术前用药医嘱情况
9.签署麻醉知情同意书
准备常规：
1.麻醉车
2.麻醉包
3.麻醉药
4.急救药剂： Atropine、Ephedrine
5.监测仪：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 电极
6.可供全身麻醉的设备（如麻醉机及麻醉药品、喉镜）
7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶，吸痰管
流程：
1. 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。
2. 将急救药品备妥，置于麻醉药车上，Atropine及Ephedrine。
3. 准备病人：
(1)病患数据确认，术前用药确认。
(2)为病患装上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。
(3)吸氧
(4)检查病患的点滴输液是否顺畅，予full run。
(5)医护对立于患者双侧，向病患解释，并摆好垂直侧卧、屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。
(6)确定穿刺部位,L2-L5
4.将腰麻包置于腰麻车上，小心打开，倒入适量的消毒溶液，再将无菌2ml空针, 巡回护士
协助配置腰麻药液。
*参考配方
0.75%布比卡因2ml，50%高糖0.3ml，麻黄素0.2ml配制而成。
1%罗哌卡因2ml，加50%高糖0.3ml。
5.穿刺
(1)皮肤消毒(范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线)。后铺消毒洞巾。再次确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2)检查腰穿针与针蕊是否匹配*正中穿刺法旁正中穿刺法。三次失败换人尝试。
6.穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将适宜容量的腰麻复合药液注人。
*麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。
7.据预期的麻醉平面调整患者体位。
8.待麻醉完成后，约2-3分钟，询问病患下肢是否有热热的、麻麻的感觉。并用盐水浸润的
棉签测试平面。
(※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1)
9.确认达预期平面后，协助病患平卧。
10．随时注意病患的生命征象，严密监测。注意！
11.为病患铺盖适当的被单，及依手术部位作适度的暴露。
12.并告诉病患若有不适情形要告知：如呼吸困难、发抖、恶心呕吐等。
131.维持良好的循环呼吸功能，及时处理各种异常情况。如低血压和心动过缓，恶心，呕吐等
14.及时填写麻醉文书。
15.手术结束，再次测试麻醉平面，出室平面于T6以下。
16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉。
护送病人
至病房与与主管医生交班，共同确认生命体征平稳，并明确注意事项。与患者家属和/患者交代术后注意事项。
术后整理，物品归位
随访
有无恶心呕吐，头晕，腰背疼等，检查穿刺部位有无红、肿、热、痛，双下肢活动情况，
双下肢有无感觉异常、局部麻木、疼痛情况，对症处理。术后镇痛效果。
＊硬脊膜外腔麻醉标准流程（EA）
适应症
A 主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿，妇产科及下肢手术。
B 凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。
C 镇痛：心胸外科镇痛，产科镇痛，术后镇痛及一些慢性疼痛的治疗，硬膜外阻滞是分娩镇痛最有效的方法。
D.不宜实施全身麻醉的病人
禁忌症
同蛛网膜下腔阻滞。
麻醉前访视
同腰麻
准备常规：
1.麻醉车
2.麻醉包
3.麻醉药
4.急救药剂： Atropine、Ephedrine
5.监测仪：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 电极
6.可供全身麻醉的设备（如麻醉机及麻醉药品、喉镜等）
7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶，吸痰管
五、流程：
1. 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。
2. 将急救药品备妥，置于麻醉药车上，Atropine及Ephedrine。
3. 准备病人：
(1)病患数据确认，术前用药确认。
(2)为病患装上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。
(3)吸氧
(4)检查病患的点滴输液是否顺畅，心肺功能良好尽量给full run扩容。
(5)医护对立于患者双侧，向病患解释，并摆好垂直侧卧、双手屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。
(6)确定穿刺部位
4.将麻醉包置于操作托盘上，小心打开并带手套，巡回护士协助倒入适量的消毒溶液，抽吸
局麻药液。
5.穿刺
(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。再次确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
刺皮针刺皮，破皮即可！
(2)穿刺针斜面朝上或者朝下缓慢匀速到达黄韧带后多伴固定感，撤出针芯，旋转穿刺针至
头或尾方向，继续缓慢进针至根据阻滞的突然消失且常伴刮擦感，部分患者可有负压出现，回吸无血以及脑脊液流出，无异感，推注实验顺畅则证明到位。
*正中穿刺法旁正中穿刺法。三次失败换人尝试。
6.穿刺成功后，固定针体，将导管置入3-5cm,，并连接注射器，确认抽吸---推注顺畅，拭净穿刺点周围血迹后，用纱布纸胶覆盖固定。
*麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。
7.协助患者平卧头部垫薄枕。确认吸氧管道，监测导线无脱落，即刻测血压一次。
7.将预先准备好的麻醉药剂注入2-3ml实验量,多伴凉凉的感觉。
8.告诉病患若有不适情形要告知：如呼吸困难、发抖、恶心呕吐，都晕，耳鸣，唇麻等。
9.观察5分钟后，如无蛛网膜下腔阻滞现象，可每隔5分钟注入3-5ml麻药，至阻滞范围满足手术要求为止。局麻药液首剂总量与浓度注意个体化，成人勿超15-20ml，儿童酌减。之后按局麻药作用的半衰期追加首剂容量的1/3~1/2.
10.记录手术开始时的麻醉平面
11.麻醉全程，及时用盐水浸润的棉签测试平面，确保预期的麻醉平面。
(※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1)
12．注意！麻醉全程注意病患的生命征象，严密监测。
13.维持良好的循环和呼吸功能，及时分析处理各种异常情况。如低血压和心动过缓，恶
心，呕吐，呼吸抑制等。
14.及时填写麻醉文书。
15.手术结束，再次测试麻醉平面，确保出室平面于T6以下。
16.拔管，缓慢轻柔，切勿强行！拔出后检查导管完整性，穿刺点是否有出血并以3M护帖封盖。
16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉。
护送病人
至病房与与主管医生交班，共同确认生命体征平稳，并明确注意事项。与患者家属和/患者交代术后注意事项。
术后整理，物品归位
随访
有无恶心呕吐，头晕，腰背疼等，检查穿刺部位有无红、肿、热、痛，双下肢活动情况，双下肢有无感觉异常、局部麻木、疼痛情况，对症处理。询问评估术后镇痛效果。
【关键字】稳定 采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉 力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据 股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS 系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果一定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益一定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。
全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻对气管拔管期呛咳反应的影响 发表时间：2012-11-15T14:23:37.903Z 来源：《中外健康文摘》2012年第26期供稿作者：李显才姜义张遇春张桂文[导读] 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。 李显才姜义张遇春张桂文（辽宁省阜新市阜新矿业集团总医院麻醉科辽宁阜新 123000） 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0201-02 【关键词】气管拔管期呛咳反应全麻复合硬膜外麻醉 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。因此我们力求找到能够最大程度地减少呛咳反应的麻醉方法。我们通过临床观察发现全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择行胸腹部手术的患者100例，A组50例行全麻复合硬膜外麻醉，B组50例行单纯全麻，其中男58例，女42例，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，排除存在咽部不适的患者。 1.2 麻醉方法合并冠心病的患者术前30min肌注长托宁0.5mg，安定10mg，其他患者均肌注阿托品0.5mg，安定10mg。入室后连接心电监护，开放外周静脉。A组取相应的硬膜外间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后行全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg，诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持每隔50分钟硬膜外腔注入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因混合液5ml，同时静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg.min、异丙酚2～4mg/kg.min，间断静注维库溴铵。B组全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.25ug/kg.min、异丙酚4～8mg/kg.min，间断静注维库溴铵。术后患者意识清醒，咳嗽、吞咽反射恢复，自主呼吸频率＞12次/分，潮气量大于350ml以上，呼吸空气5分钟SPO2≥95%时拔除气管导管。 1.3 监测指标记录气管拔管期的拔管质量评分(1分为平稳拔管，无呛咳；2分为呛咳1～2次；3分为呛咳3～4次；4分为呛咳5～10次；5分为拔管困难，喉痉挛或呛咳＞10/分)。 统计分析实验数据采用spss统计软件统计，记量数据以x±s表示。 2 结果 两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义。拔管质量评分A组明显低于B组（表1）。 表1 拔管质量评分比较 组别例数 1分 2分 3分 4分 A组 50 42 6 2 0 B组 50 5 36 6 3 3 讨论 呛咳常会引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，脑脊液压力升高。剧烈呛咳还可能损伤肺泡壁造成气胸，严重时会导致暂时性大脑局部缺血，颅内压升高，面部和颈部小血管破裂出血[2]。全麻患者气管拔管期，常因麻醉减浅、吸痰、气管导管刺激及伤口疼痛等，引起呛咳、呼吸急促甚至躁动，导致血压升高、心率增快，使合并有高血压、冠心病等高危因素的老年患者围拔管期危险性明显增加，设法减轻全麻拔管期呛咳等反应及其引发的心血管反应一直是临床致力解决的问题[3]。全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比气管拔管期呛咳反应率明显降低的可能原因：（1）全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比苏醒更彻底。硬膜外阻滞可直接作用于神经根，降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎症与疼痛所致应激反应，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了全麻药的用量,（2）硬膜外麻醉具有超前镇痛作用，有效的缓解了术后疼痛，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了躁动的发生，从而减少了呛咳反应,（3）硬膜外麻醉有一定的镇静作用。临床麻醉中部分患者在接受椎管内阻滞后就表现有一定的镇静作用，尤其在麻醉平面较广的患者，镇静作用更明显[4]。因此全麻复合硬膜外麻醉气管拔管期很少发生躁动，从而有效的减少了呛咳反应。综上所述：我们认为全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 参考文献 [1]Gulerg，Akin A，Tosun Z，et al.Simple-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation.Acta Anaesthesiol SCAND，2005，49：1008-1091. [2]余骏马，陶汉，董春山，等.瑞芬太尼抑制气管内表面麻醉时呛咳反射的半数有效血浆浓度.临床麻醉学杂志，2011,27:558-559. [3]罗铁山，钱若筠，黄建成，等.帕瑞昔布钠术前给药对拔管期应激反应和耐管的影响.临床麻醉学杂志，2012，28：137-139. [4]马汗祥，马妮娜，毛晶晶，等.蛛网膜下腔阻滞和静脉全麻时丙泊酚镇静剂量的比较.临床麻醉学杂志，2011,27:779-780
硬膜外穿破后的麻醉及处理体会 硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法，而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症，一旦硬膜被穿破，最好换其他的麻醉方法，如全麻，穿刺点在L2以下，手术区在下腹部，下肢或肛门会阴区可审慎地实施脊麻。现将2007---2010年我科部分穿破后改全麻4例和连续腰麻3例做一比较，总结报道如下。 1 临床资料 1.1连续腰麻3例，男1例，女2例。年龄32—50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重58—70kg。手术名称：阴道前后壁修补术1例、卵巢囊肿摘除术1例、右侧斜疝1例。手术时间55—140分钟。3例中有1例是直接穿破硬膜，2例在置管后发现导管误入蛛网膜下腔。麻醉用药：导管误入蛛网膜下腔的病例给予5%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因1.5—2ml缓慢注药（约30s）后随时调测麻醉平面至固定T8以下。另一例直接穿破者给予0.2%丁卡因+1.6%利多卡因用量3-5ml,同前调测麻醉平面至固定。 1.2硬膜外穿破后改全麻4例，男女各2例，年龄30—57岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重52-75kg，手术名称：胆囊摘除术2例、粘连性肠梗阻剖腹探查术1例、子宫次全切术1例，依次给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插管后接麻醉机，调定好各呼吸参数，异氟醚维持麻醉至术毕拔管。 2处理 所有病例术中均严密监测BP、HR、ECG、SPO2，除去全麻病例，余全部持续低流量面罩吸氧，氧流量2L/min,当收缩压低于12Kpa,静脉推注麻黄碱10-15mg，必要时重复给药，术中去枕平卧位，连续腰麻者根据阻滞平面及时调体位，术中每次加药为1ml,一定要注意注药速度及时间间隔，在最后一次给药后30分钟后才可搬动病人或返回病房，4例改全麻的病例早期用复方氯化钠注射液20ml做硬膜外填充，以减轻术后头痛的发生，术后由麻醉师亲自送回病房，嘱去枕平卧位或头低位。头痛的处理：术后3-5天每日补液量3500-4000ml,辅助颅痛定、安定、谷维素等药物口服。3例连续腰麻的患者术后头痛均较明显，且时间＞7天，2例妇科病人术后3天无法抬头，嘱其头低位，用冰袋敷头，腹带紧绷腹部增加肌张力，咖啡因及苯甲酸钠500mg溶于1000ml等渗液中快速静滴（因其有滞水及抑制血管痉挛作用，故能减轻连续脊麻后的头痛）。4例做硬膜外填充治疗的病例，2例术后3天内无发生头痛，另2例再抬头时发生轻微头痛。 3体会 3.1 技术因素是导致硬膜外穿破的主要因素。部分麻醉人员自持操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误，部分因用具不适用，穿刺针斜面过长，导管质地过硬（是造成不易发觉的穿破）而造成的穿破，但也有
全麻联合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中临床效果评价 【摘要】目的：为了对比全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻应用于妇科腹腔镜手术中的效果。方法：回顾性总结我院收治的妇科腹腔镜手术相关病例资料共计180例。结果：两组患者麻醉前各项指标对比，均无统计学差异，P>0.05；插管时对照组各项指标分别与观察组对比，均存在统计学差异。结论：传统麻醉法硬膜外麻醉虽有一定程度牵扯痛，血流动力学指标稳定，全麻虽会出现插管、拔管血流动力学波动，但也在正常范围内。 【关键词】妇科疾病；腹腔镜手术；硬膜外麻醉 在腹腔镜手术过程中对麻醉方式的选择还存在较大的争议，最理想的麻醉效果是能够避免手术过程中出现应激性反应，手术后对患者的各项生理机能影响最小化[1]，因此，在妇科腹腔镜手术中探讨适当的麻醉方法具有重要的意义。 1资料与方法 1.1一般资料研究对象为2010年2月-2014年3月期间在我院进行妇科腹腔镜手术的患者共计180例，年龄范围为25岁-60岁，患者合并症情况：有20例同时合并高血压，有20例同时合并糖尿病。根据患者手术类型不同进行分类：有70例行卵巢囊肿切除术，有30例行全子宫切除手术，有25例行子宫肌瘤剔除手术，有18例行卵巢畸胎瘤切除手术，有30例行宫外孕手术，另有7例患者行卵巢囊肿切除手术。160例资料根据麻醉方法不同进行随机分组：单纯全麻手术者80例设为对照组，全麻联合硬膜外麻醉手术者80例设为观察组，两组患者一般资料（平均年龄和疾病类型等）经统计学检验，结果显示差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2麻醉方法对照组患者在手术前常规给予阿托品（使用剂量为0.5毫克）和苯巴比妥钠（使用剂量为0.1克）肌肉注射，另外以静脉点滴方式给予患者咪唑安定（根据患者体重使用剂量为0.1毫克/公斤）+瑞芬太尼（根据患者体重使用剂量为0.5微克/公斤）+维库溴铵（根据患者体重使用剂量为0.5毫克/公斤）+丙泊酚（根据患者体重使用剂量为0.15毫克/公斤），麻醉生效后进行气管插管，同时调节呼吸机相关参数控制呼吸，在手术过程中根据患者应激性反应状态和血气变化进行调整。观察组患者在T11~12位置进行穿刺，用16号穿刺针穿刺时，
＊腰椎麻醉标准流程（SA） 适应症 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术，不宜实施全身麻醉的病人 禁忌症 A 精神病，严重神经官能症及小儿等不能合作的病人。 B 严重低血容量的病人。 C 凝血功能异常的病人。PT.APTT prolong ex.肝硬化、ESRD；或有出血倾向、正在使用抗凝剂时 D如脓毒血症、穿刺部位有感染的病人。 E 中枢神经系统疾病。 F 脊柱外伤或有严重腰背腿痛病史者，脊柱畸形，脊柱结核、强直性脊柱炎等。 G 患者拒绝椎管内麻醉者。 H 合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。 麻醉前访视 1.主管麻醉医生麻醉前必须访视病人，充分了解病史，复习医疗记录和实验室检查。 2.检查穿刺标志是否清楚，明确脊柱有无病变、畸形。 3.检查穿刺部位、邻近组织有无感染。 4.是否存在出血性疾病，出血倾向，是否正在使用抗凝药治疗。 5.是否有经常头痛史，是否存在隐性脊髓病变。 6.是否有腰、腿疼病史，必要时行影像学检查。 7.检查有无困难气道。 8.术前用药医嘱情况 9.签署麻醉知情同意书 准备常规： 1.麻醉车 2.麻醉包 3.麻醉药 4.急救药剂： Atropine、Ephedrine 5.监测仪：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 电极 6.可供全身麻醉的设备（如麻醉机及麻醉药品、喉镜） 7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶，吸痰管 流程： 1. 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。 2. 将急救药品备妥，置于麻醉药车上，Atropine及Ephedrine。 3. 准备病人：
(1)病患数据确认，术前用药确认。 (2)为病患装上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。 (3)吸氧 (4)检查病患的点滴输液是否顺畅，予full run。 (5)医护对立于患者双侧，向病患解释，并摆好垂直侧卧、屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。 (6)确定穿刺部位,L2-L5 4.将腰麻包置于腰麻车上，小心打开，倒入适量的消毒溶液，再将无菌2ml空针, 巡回护士 协助配置腰麻药液。 *参考配方 0.75%布比卡因2ml，50%高糖0.3ml，麻黄素0.2ml配制而成。 1%罗哌卡因2ml，加50%高糖0.3ml。 5.穿刺 (1)皮肤消毒(范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线)。后铺消毒洞巾。再次确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 (2)检查腰穿针与针蕊是否匹配*正中穿刺法旁正中穿刺法。三次失败换人尝试。 6.穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将适宜容量的腰麻复合药液注人。 *麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。 7.据预期的麻醉平面调整患者体位。 8.待麻醉完成后，约2-3分钟，询问病患下肢是否有热热的、麻麻的感觉。并用盐水浸润的 棉签测试平面。 (※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1) 9.确认达预期平面后，协助病患平卧。 10．随时注意病患的生命征象，严密监测。注意！ 11.为病患铺盖适当的被单，及依手术部位作适度的暴露。 12.并告诉病患若有不适情形要告知：如呼吸困难、发抖、恶心呕吐等。 131.维持良好的循环呼吸功能，及时处理各种异常情况。如低血压和心动过缓，恶心，呕吐等 14.及时填写麻醉文书。 15.手术结束，再次测试麻醉平面，出室平面于T6以下。 16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉。 护送病人 至病房与与主管医生交班，共同确认生命体征平稳，并明确注意事项。与患者家属和/患者交代术后注意事项。 术后整理，物品归位 随访 有无恶心呕吐，头晕，腰背疼等，检查穿刺部位有无红、肿、热、痛，双下肢活动情况，
胸腔镜肺癌手术中全麻复合硬膜外麻醉的效果观察 发表时间：2018-03-16T14:01:51.610Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：冯周恒 [导读] 联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高。 （南充市中心医院四川南充 637000） 【摘要】目的：观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果。方法：我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，并将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。将应用全麻组作为对照组，将联合应用全麻与硬膜外麻醉作为实验组。观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。结果：实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P>0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P<0.05。结论：联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【关键词】胸腔镜；肺癌手术；全麻；硬膜外麻醉；应用效果 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0092-02 肺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，死亡率与发病率非常高，根据大量医学资料显示，肺癌发病原因与长期吸烟密切相关，手术治疗、化疗治疗与放射性治疗时肺癌的首选方法[1]。其中有效的麻醉方案能够提高手术治疗的安全性，促进疾病的康复与痊愈。本文将观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果，如下所示。 1.资料与方法 1.1 一般资料 我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，所有患者经过肿瘤标记物、肺部CT、肺部穿刺活检与纤维支气管镜等相关检查确诊。排除标准包括合并心肝肾功能障碍以及意识障碍等患者。 将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。其中对照组男16例，女12例，年龄40～66岁，平均年龄（53.36±6.69）岁；非小细胞癌13例，小细胞癌15例。实验组男17例，女13例，年龄41～67岁，平均年龄（54.47±6.98）岁；非小细胞癌14例，小细胞癌16例。经过统计学计算，58例患者在等基础资料方面不具有较大差异且P＞0.05，有对比性。 1.2 治疗方法 两组患者均在麻醉前禁食禁水8小时，取健侧卧位，将画着你和腋下胸部垫高。手术部位可以用消毒铺巾对备皮进行常规消毒，行胸段硬膜外抢置管。对照组胸腔镜肺癌患者给予全身麻醉，麻醉药物包括1mg/kg丙泊酚+2g/kg维库溴铵+0.2mg/kg咪达唑仑，静脉注射，行气管插管。实验组联合应用全麻与硬膜外麻醉。硬膜外穿刺置管，静脉注射0.5%罗哌卡因控制麻醉平台T2-10。静脉地主5ug/kg、0.1mg/kg维库溴铵、0.5～1.5mg/kg丙泊酚诱导下，行全麻气管插管与单肺通气。术中静脉注射1～2mg的维库溴铵、吸入2～4%七氟烷维持麻醉效果。 1.3 护理观察指标 观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。 1.4 统计学方法 数据均通过统计学软件SPSS18.0进行计算，计量资料（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间），用（x-±s）表示，行t检验比较。比较二者差异明显，有统计学意义且P＜0.05。 2.结果 实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。见表。 3.讨论 胸腔镜直视下肺癌治疗手术时间较长，创伤性较大，开胸后肺癌根治术将会引发纵膈移动、肺萎缩与反常呼吸等剧烈的应激反应，常规静吸镇痛药与肌肉松弛药用量较大，将会对患者的循环系统、呼吸系统与内脏器官造成严重的影响[2]。 在本文研究中，实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。具体原因如下：肺癌患者临床症状表现为气急、胸痛、咳嗽、胸闷、痰中带血等局部症状以及发热、消瘦、恶病质与贫血等全身症状，最终会引发肺外症状。胸腔镜直视下行肺癌手术，麻醉方法的主要症结在于保障双腔管完全分离，术侧肺充分萎缩，让术野充分暴露[3]。单纯应用全身麻醉不能够彻底阻断因为手术操作与插管等刺激而引发的肾上腺髓质与脑垂体分泌激素增加，提高患者血液皮质醇与茶酚胺含量，使得患者心率增加与血压升高，造成血流动力学异常。因此对于胸腔镜肺癌手术的麻醉深度要求比较高。而硬膜外麻醉能够对交感神经活性得以有效抑制，缩短免疫抑制时间。联合应用全麻与硬膜外麻醉可以实现完善的镇静、镇痛与肌松效果，减轻了肺癌患者对手术的应激反应，缓解免疫功能的抑制，提高手术安全性，促进患者病情的康复，从而减少肺不张、肺炎与心血管意外发生。 综上，联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【参考文献】 [1]刘忠民,冯趁霞,冯桂真,等.全身麻醉复合硬膜外阻滞联合术后镇痛对肺癌胸腔镜手术患者内分泌及循环功能的影响[J].现代医药卫生,2017,33(15):2315-2317. [2]李庆学,尹震.全身麻醉复合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术中的临床应用[J].中国医学创新,2016,13(9):138-141. [3]高飞,金善良.全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对肺癌根治术患者免疫功能的影响[J].现代实用医学,2015,27(7):929-931.
【关键字】情况、方法、动力、监测、自主、充分、平稳、持续、提出、关键、需要、作用、标准、分析、保护、管理、指导、完善、实施、中心 硬膜外复合全麻病人心脏停搏11例临床分 析 作者：李井柱李晓征赵圣钧王明山王强毕燕琳 【关键词】麻醉,硬膜外;麻醉,静脉;心脏停搏 硬膜外复合全麻已成为胸腹部手术的主要麻醉方法之一，心脏停搏是麻醉期间的严重并发症。本文回顾总结了青岛市3所三级甲等医院3年内硬膜外复合全麻期间心脏停搏病例的临床资料，旨在为临床工作提供有益的指导。 1临床资料 1.1一般资料 2006年1月1日—2008年12月31日，青岛市3所三级甲等医院麻醉科共施行硬膜外复合全麻11054例，其中青岛市市立医疗集团6714例，青岛市海慈医疗集团2254例，青岛市中心医院2086例。所调查病例为普外科、肝胆外科、胸外科、妇科手术病人。麻醉期间心脏停搏的诊断标准：①心电图有以下三种表现之一：心室颤动或扑动、心脏停搏、心脏电机械分离;②伴有血流动力学指标迅速恶化：血压测不出，大动脉搏动消失、血氧饱和度急剧降低、呼吸末二氧化碳分压急剧降低。 1.2麻醉方法 均采用硬膜外复合全麻。硬膜外用药为12～20g/L利多卡因或2.5～5.0g/L罗哌卡因;全麻诱导药为丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、
维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、利多卡因等，维持药为丙泊酚、异氟醚、七氟醚、维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼等。 1.3结果 麻醉期间发生心脏停搏11例(0.10%)，男6例，女5例;年龄45～86岁。发生心脏停搏的可能原因为：硬膜外麻醉与丙泊酚有协同降压作用，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;硬膜外麻醉使交感神经广泛阻滞，浅全麻下迷走神经反射依然存在1例;肺栓塞1例;肌松剂使用不当1例;低血压、单肺通气等造成心脏缺血低氧，冲洗胸腔时对心脏的刺激导致恶性心律失常1例;低血容量、低血压，搬动脾脏时发生迷走神经反射1例，合并房颤导致恶性心律失常1例;顽固性低血压，各种升压药均不敏感2例;硬膜外麻醉的交感神经阻滞，加上插管时的迷走神经反射使心脏停搏1例;麻醉医生责任心差，低血压未及时处理1例。11例中死亡9例，抢救成功2例。6例死亡病例(6/9)的主麻医生为住院医师，其中1例由主麻医师脱岗引起。 2讨论 本文11例均为胸部及上腹部大手术者，而下腹部手术无心脏停搏发生者，说明高位硬膜外复合全麻的危险性较低位硬膜外复合全麻为高。一般认为阻滞平面达T14即可干扰心交感神经功能，使自主神经功能失衡，而低位硬膜外麻醉无此影响。本组10例病人术前合并冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病，10例年龄大于65岁，提示此类病人应慎重选择硬膜外复合全麻。通常情况下，硬膜外复合
硬膜外+全身麻醉与单纯全身麻醉在开胸手术中的麻醉效果对比及对SBP、MAP水平的影响评价 发表时间：2018-03-14T14:00:19.140Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第28期作者：何治学 [导读] 给予开胸手术患者硬膜外+全身麻醉，能减少患者对麻醉药物的吸入及清醒时间，效果较好，值得借鉴。 苍溪县人民医院麻醉科 628400 摘要：目的：评价硬膜外+全身麻醉与单纯全身麻醉在开胸手术中的麻醉效果对比及对SBP、MAP水平的影响。方法：在2016年2月至2017年7月，选取我院开胸手术患者80例，均分为对照组与观察组，对照组给予单纯全身麻醉，观察组给予硬膜外+全身麻醉，观察患者SBP、MAP水平、清醒时间及吸入麻醉药物剂量。结果：观察组患者SBP、MAP水平比对照组低，清醒时间比对照组短，吸入麻醉药物剂量比对照组少，P＜0.05。结论：给予开胸手术患者硬膜外+全身麻醉，能减少患者对麻醉药物的吸入及清醒时间，效果较好，值得借鉴。关键词：硬膜外麻醉；全身麻醉；开胸手术 开胸手术患者常采用的麻醉方式为全身麻醉及静脉复合麻醉，这两种麻醉方式会使患者在术后产生应激反应，情况较为严重时还会出现全身炎性反应综合征[1]，对于这些问题的处理，要求提高开胸手术患者的麻醉质量。为了提高麻醉效果，本文在2016年2月至2017年7月，选取我院开胸手术患者80例，评价硬膜外+全身麻醉与单纯全身麻醉在开胸手术中的麻醉效果对比及对SBP、MAP水平的影响。内容如下： 1资料与方法 1.1一般资料 在2016年2月至2017年7月，选取我院开胸手术患者80例，分为对照组40例，观察组40例，对照组男22例，女18例，年龄35岁至80岁，平均年龄（55.37±2.52）岁，观察组男21例，女19例，年龄35岁至80岁，平均年龄（56.46±2.69）岁，两组患者一般资料差异不显著（P>0.05）。 排除标准：手术禁忌症及麻醉禁忌症者；心肺功能障碍者。 1.2方法 对照组给予单纯全身麻醉，患者进行手术室后，指导患者取平卧位，对患者SBP、MAP等指标进行监测，然后进行全身麻醉。主要应用0.1mg/kg至0.15mg/kg咪达唑仑、2mg/kg维库溴铵、0.3mg/kg依托咪酯及03mg/kg至4ug/kg进行诱导。进行气管插管与机械通气，对患者呼吸的控制可以使用麻醉机完成。维持患者全身麻醉可以选择吸入1％至2％的七氟醚与2mg·kg-1·h-1的异丙酚[2]。 观察组给予硬膜外+全身麻醉，指导患者取侧卧位，进行硬膜外穿刺在T7-8间隙进行，将2％利多卡因注入，进行硬膜外麻醉。观察患者情况，如果5分钟后，患者全脊麻症状还没有出现，就要增加利多卡因的注射量，注入6ml的2％利多卡因[3]，观察患者情况，患者麻醉效果较好之后进行全身麻醉，全身麻醉方式与对照组一致。 1.3观察指标 SBP、MAP水平、清醒时间及吸入麻醉药物剂量。 1.4统计学方法 本次统计软件版本采取SPSS20.0，计量资料用（）表示，用t检验比较，计数资料用n，%表示，检验计数资料，将P<0.05作为差异有统计学意义。 2结果 2.1SBP、MAP水平对比 观察组患者SBP、MAP水平比对照组低，P＜0.05，见表1。 表1 SBP、MAP水平对比（mmHg） 3讨论 开胸手术具有时间长、创伤大的特点，且术后患者的应激反应较大，进而使患者收缩压及平均动脉压等受到较大的影响，会加剧患者
一、平卧6小时，以免术后发生头痛。根据病情给适当卧位。 二、病人如有恶心、呕吐应头测向一边，以免呕吐物吸入呼吸道。 三、禁食6小时，以后按医嘱给饮食。 四、如有头痛、头晕应观察原因，并按医嘱给止痛剂或镇痛剂。 五、术后6――8小时不能排尿者，可针刺中枢、关元、三阴交结合诱尿，必要时导尿。 腹部外科一般护理常规 术前准备： 一、执行外科手术前一般常规准备。 二、幽门梗阻者，术前禁食。输液纠正低蛋白血症及水电解质失衡。术前 3 日，每晚洗胃1次。 三、结肠、直肠、肛管手术者，术前3日改流质饭。并服肠道消炎药物如：新霉素、磺胺药等，服缓泻剂如：番泻叶。术前日晚、术晨清洁灌肠注意 出现低血糖反应，必须时给静脉推入50%葡萄糖60毫升。 四、急腹症病人在采取中西医结合、非手术治疗期间，应观察腹疼程度、 范围的变化及有无呕吐、肠型、腹胀等。观察期间禁止用止痛剂，并禁饮 食，已确诊者可给止痛剂。 五、术前安胃管。 术后护理： 一、执行外科手术后一般护理常规及麻醉后护理常规。 二、血压平稳6小时后，可采取半卧位。 三、禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起呕吐或腹
四、注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳痰及翻身，避免并发症的发生。 五、注意伤口愈合情况，营养不良低蛋白血症，老人、病重及禁食时间较久者，易影响伤口愈合。如发现有血性液体流出，多提出刀口裂开，应及时通知医生；或及时给予腹部加压包扎。 六、保持胃肠减压通畅，并记录引流量。 七、腹部手术后由于胃肠蠕动受到抑制及腹壁切口疼痛，限制了腹壁肌肉的运动，使直肠内气体不易排出，导致腹胀较重者可针刺、热敷、肛管排气，并保持胃肠减压通畅。 八、鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并发症的发生。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术的临床 方法对比研究 目的探究全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者的临床反应影响情况。探究何种治疗方式更有利于患者的术后恢复以及最能够达到最佳的治疗疗效，最大限度的帮助患者进行医学治疗，以为临床医学提供治疗经验。方法选择该院自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉，观察两组患者的麻醉反应情况以及治疗状况，记录有关数据，以便结果分析。结果全麻复合硬膜外麻醉优于全麻（90.3% vs 83.9%），差异无统计学意义（P>0.05）。术后认知障碍，深静脉栓塞发生率低于全麻（P＜0.05）。结论全麻复合膜复合硬膜外麻醉以及全麻两种方式虽然都能够达到有效的麻醉效果，但相比较而言，全麻复合硬膜外麻醉的方式能够有效地减少并发症的发生概率，临床上建议广泛使用此种方式进行麻醉，帮助患者进行优质治疗。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；全麻；糖尿病腹部手术 糖尿病患者的腹部手术是老年患者的常见手术之一，在手术的过程中具有出血量大、创伤刺激强的特点，加之老年人患者的身体恢复情况较差，恢复速度较慢，而且糖尿病的患病通常会合并高血压、冠心病等等疾病，产生复杂的疾病交错情况。因此，为麻醉带来了极大的风险[1]。为了采用最好的麻醉方式，起到最佳的治疗疗效，减少并发症的发生概率，我们特选择采用全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种方式应用于糖尿病腹部手术，比较两种麻醉方式的麻醉结果选择。在试验的过程中，该院特选择自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，采用分组对比试验的方式分别使用这两种麻醉方式进行手术麻醉，记录有关数据，最终通过实验结果得出有效结论，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择该院进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组均为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉。两组患者在年龄、性别、家族遗传病史、其它并发症史、家庭基本情况、精神状况等基本信息方面均差异无统计学意义，确认不会影响试验数据以及试验结果，且所有患者均签署了本人以及家属同意书，确认清楚该次试验的调查内容并参与试验。 1.2 方法 于麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品，0.1 mg 苯巴比妥钠。观察组吸入异
全身麻醉联合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉对妇科腹腔镜手术的麻醉结果比较 发表时间：2016-06-13T13:32:09.920Z 来源：《航空军医》2016年第5期作者：姚娟娟 [导读] 分析和探究在妇科腹腔镜手术过程中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉的效果进行对比。 长沙百佳玛利亚妇产医院湖南省长沙市 410000 【摘要】目的分析和探究在妇科腹腔镜手术过程中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉的效果进行对比。方法选择了2015年1月-2016年1月在我院接受治疗的160例妇科腹腔镜手术患者进行分析，将其随机分成了对照组和实验组，对照组患者仅给予单纯全身麻醉处理，而实验组患者给予了全身麻醉联合硬膜外麻醉处理，然后对两组患者的麻醉效果进行记录和对比。结果实验组患者子宫松弛程度明显好于对照组，且实验组患者的手术时间、麻醉苏醒时间、完全苏醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间等指标均低于对照组，并发症发生率同样低于对照组，他们之间的数据差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论在妇科腹腔镜手术治疗过程中，为其实施全身麻醉联合硬膜外麻醉处理，不仅可以达到预想的麻醉效果，而且还能有效改善患者的子宫松弛程度，提高患者的治疗效果和生活质量。【关键词】妇科腹腔镜手术；单纯全身麻醉；全身麻醉联合硬膜外麻醉；麻醉效果 腹腔镜手术属于妇产科比较常见的手术类型，其具有术中出血量少、手术创伤性小、术后恢复快等特点被广大患者和医护人员所青睐。而麻醉方法的选择已经成为决定手术成功与否的关键，本文将会对单纯全身麻醉与全身麻醉联合硬膜外麻醉的效果给予介绍，为提高妇科腹腔镜手术麻醉效果提供一定的参考。 1.一般资料与方法 1.1一般资料 本文选择了2015年1月-2016年1月在我院接受治疗的160例妇科腹腔镜手术患者进行分析，所有患者的检测指标均满足腹腔镜手术的临床指征，排除心、肺、肝、肾等器官功能衰竭或不全的患者，排除患有内分泌疾病、高血压等合并症患者。将其随机分成了对照组和实验组，对照组中患者年龄在22-55岁，平均年龄为（34.5±2.6）岁，体重在45-76kg，平均（59.5±3.4）kg。其中16例子宫肌瘤挖除术、43例卵巢畸胎瘤剥除术、17例全子宫切除术、4例其他手术；实验组中患者年龄在21-57岁，平均年龄为（34.9±2.5）岁，体重在43-76kg，平均（58.7±3.1）kg。其中15例子宫肌瘤剔除术、45例卵巢畸胎瘤剥除术、18例全子宫切除术、2例其他手术。两组患者在性别、年龄、体重、手术类型等方面的数据差异不明显，无统计学意义（P＞0.005），但是具有可比性。 1.2麻醉方法 两组患者入院之后均给予了全面系统的检查，并在他们推入手术室前30 min，将0.5mg盐酸戊乙奎醚注射液（生产厂家：成都力思特制药股份，国药准字：H20020606）通过肌肉进行注射。当患者进入手术之后，立刻为其建立静脉通路，同时医护人员还需要对患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度及无创血压等生命体征进行密切的观察和记录，一旦出现异常要及时采取措施给予解决。 麻醉诱导：实验组患者给予了全身麻醉联合硬膜外麻醉，首先对患者进行硬膜外麻醉，将500mL平衡盐溶液通过静脉进行滴注，将时间控制在30min内，取患者L1-2的间隙进行硬膜外穿刺，并缓慢向头侧置管3cm，随后便可以将1%的盐酸利多卡因注射液（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，国药准字：H31021072）3mL通过硬膜外进行注射，此时需要麻醉人员对患者的血流动力学指标进行密切的观察和记录，密切观察患者有无出现局麻药中毒及全脊麻现象，并根据患者血压的变化来选择麻醉药物的剂量。接下来同时将两组患者还均给予了全身麻醉处理，主要是将咪唑安定注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20067040）0.05-0.1mg/kg、丙泊酚注射液（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，国药准字：H20130535）1.0-2.5mg/kg、枸缘酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197）0.4-0.6ug/kg通过静脉进行注射，此外还需要将维库溴铵（生产厂家：哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字：H20084039）0.1 mg/kg静脉注射，3-5 min后便可以进行气管内插管，同时将麻醉机接通。麻醉维持：实验组患者在进行手术之后，还需要将浓度为0.375%罗哌卡因注射液（生产厂家：Astra Zeneca，国药准字：H20100105）10mL进行硬膜外注射，并且在每45 min追加5-7mL 的剂量。两组患者所采用的的全身麻醉处理，通常选择了盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197）0.25-2ug/（kg.min），及丙泊酚注射液50-200ug/（kg.min）通过TCI 靶控进行持续输注维持，一般需要每隔45min 追加2mg维库溴铵，而且还需要在手术进腹之前将0.2μg/kg的舒芬太尼注射液通过静脉进行注射。实验组患者在手术完成之前，还需要尽心腹腔冲洗，随后便可以停用全身麻醉维持药物的注射。两组患者术后还需要使用阿托品注射液和新斯的明注射液，从而达到拮抗肌松并诱导呼吸的效果。 1.3评价指标 （1）对两组患者子宫松弛度的改善情况进行记录和对比，主要评价标准为优、良、差三个等级，①优：患者宫颈可以从阴道口顺利拉出，同时韧带及子宫均比较松弛；②良：患者宫颈从阴道口拉出有一定的困难，而且韧带及子宫松弛度不理想；③差：患者宫颈拉出困难，韧带及子宫松弛度较差。（2）对两组患者的主要临床指标进行记录和对比，主要指标包括手术时间、麻醉苏醒时间、完全苏醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间。（3）对两组患者治疗过程中并发症发生情况进行记录和对比。 1.4统计学处理 借助SPSS19.0统计学软件对两组患者研究过程中涉及到的数据进行分析，计数资料采用均数±标准差和%表示，组间比较采用t检验，如果P＜0.05，则说明他们之间的数据差异存在统计学意义。 2.结果 2.1两组患者子宫松弛程度对比 通过麻醉处理和相关治疗之后，实验组患者子宫松弛程度明显好于对照组，数据差异存在统计学意义（P＜0.05），如表1所示。
硬膜外麻醉后护理常规 一、平卧6小时，以免术后发生头痛。根据病情给适当卧位。 二、病人如有恶心、呕吐应头测向一边，以免呕吐物吸入呼吸道。 三、禁食6小时，以后按医嘱给饮食。 四、如有头痛、头晕应观察原因，并按医嘱给止痛剂或镇痛剂。 五、术后6——8小时不能排尿者，可针刺中枢、关元、三阴交结合诱尿，必要时导尿。腹部外科一般护理常规 术前准备： 一、执行外科手术前一般常规准备。 二、幽门梗阻者，术前禁食。输液纠正低蛋白血症及水电解质失衡。术前3日，每晚洗胃1次。 三、结肠、直肠、肛管手术者，术前3日改流质饭。并服肠道消炎药物如：新霉素、磺胺药等，服缓泻剂如：番泻叶。术前日晚、术晨清洁灌肠注意出现低血糖反应，必须时给静脉推入50%葡萄糖60毫升。 四、急腹症病人在采取中西医结合、非手术治疗期间，应观察腹疼程度、范围的变化及有无呕吐、肠型、腹胀等。观察期间禁止用止痛剂，并禁饮食，已确诊者可给止痛剂。 五、术前安胃管。 术后护理： 一、执行外科手术后一般护理常规及麻醉后护理常规。 二、血压平稳6小时后，可采取半卧位。 三、禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起呕吐或腹胀。 四、注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳痰及翻身，避免并发症的发生。 五、注意伤口愈合情况，营养不良低蛋白血症，老人、病重及禁食时间较久者，易影响伤口愈合。如发现有血性液体流出，多提出刀口裂开，应及时通知医生；或及时给予腹部加压包扎。 六、保持胃肠减压通畅，并记录引流量。 七、腹部手术后由于胃肠蠕动受到抑制及腹壁切口疼痛，限制了腹壁肌肉的运动，使直肠内气体不易排出，导致腹胀较重者可针刺、热敷、肛管排气，并保持胃肠减压通畅。 八、鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并发症的发生。
采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管，2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果肯定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益肯定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。 综上所述，股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折治疗中，很好地满足了对内固定器整体要求和对骨折断端相对位置的固定，减小了对股骨颈损伤，疗效肯定, 安全可行，适应证广，适合基层医院广泛推广应用。 【参考文献】 1 吴在德.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003：7. 2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京:人民军医出版社，2005：3. 3 (瑞士)鲁迪(Thomas P.Ruedi),(英国)墨菲(William M.Murphy),王满宜(译). 骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003:3. 4 郜晏星,孙克洪,沙明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志,2004,7(4)：436-437. 患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引,或皮牵引3～9d,重量5kg,同时完成相关的术前检查,治疗内科合并疾病。患者取仰卧位,采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于手术牵引床上先行骨折手法复位,C型臂透视骨折位置满意后,牵引床维持牵引。取外侧切口从大转子向下纵行长约6cm,仅暴露大转子外侧及转子下。选择合适长度钢板,以确保骨折远端能有3枚螺钉固定。将钢板安置于股骨大转子处,近端扣于大转子上,并使钢板远近两端与股骨相服帖,先以一枚短皮质骨螺钉通过滑动加压孔将钢板固定在股骨外侧,此后可以通过滑动加压孔小幅的上下移动钢板,先选3枚转子部主锁钉中远侧端一孔,安置锁定套筒,打入一枚引导针,正位透视使该引导针在股骨颈内紧贴股骨颈下缘皮质,侧位透视该螺钉位于正中,然后将近端两钉孔打入引导针,再次透视确认3枚导针均位于股骨颈区域内,此时需先逐一将3枚导针以锁定螺钉替换,再行安置远端其他螺钉,冲洗创口逐层缝合。