部位麻醉与全身麻醉的比较
上海市黄浦区中心医院汪春英郑颖综述
上海第二医科大学附属仁济医院杭燕南审校
全身麻醉（GA）和部位麻醉（RA）是当今临床麻醉的主要方法，近年来，在全身麻醉十分普及的同时，部位麻醉也有了进一步的发展，与GA相比RA有更多的优势吗？更多的深入分析表明，RA在围术期的确有很多益处，而且能够提供良好的术后镇痛，但由于RA麻醉也有并发症和不良反应，因此，麻醉方法的选择和麻醉技术的提高对确保麻醉患者的安全与舒适是至关重要的。本文复习相关文献并结合临床，就RA与GA二种麻醉方法的优缺点、适应证、对病人全身的影响等进行综合对比分析。
一、RA与GA潜在的优势和劣势
部位麻醉有许多优点，包括：（1）不需要用肌肉松弛药和气管内插管；（2）不需要使用挥发性麻醉剂，没有环境污染；（3）减少了机械通气对病人的生理影响；（4）大手术RA可减弱对手术的应激反应；（5）可能减轻高凝状态，降低术后动静脉和移植血管血栓的发生率[1-2]；（6）对循环功能影响小，可能有心肌保护作用；（7）术后胃肠功能恢复较早；（8）可实施术后镇痛。Rodgers等[3]综合Meta分析评估141项临床研究，9559例病人，结论是：神经轴阻滞总体30天死亡率降低30%（P=0.006），差异率（OR，0.70）；95%可信区间（95%CI，0.54～0.90）；深静脉血栓降低44%；肺栓塞降低55%；需输血减少50%；肺炎发病率降低39%；呼吸抑制降低59%；（总P<0.001）。
RA比GA更耗时，RA有一定的失败率，有潜在并发症的风险，如：术后头痛，暂时性神症状（TNS）、硬膜外和蛛网膜下腔血肿等。一项前瞻性研究[4]，103740例RA由有经验的麻醉医生实施研究，神经损伤、惊厥、心跳骤停和死亡的发生率分别为（40/640 SA；30/413 EA；32/687 其它），有29例术中心跳骤停，最多发生在SA，神经损伤34例，最常见也是发生在SA，惊厥是发生在局麻药注药后，2.2/10000，且死亡的风险是0.7/10000，脊髓或硬膜外血肿可发生在凝血功能正常的个体或抗凝状态或抗凝剂使用期间，RA有潜在的神经损伤的风险，气道管理没有保障，高位硬膜外阻滞可能导致无效的咳嗽排痰且不能吸引。GA可满足各类手术需求，病人和手术医生乐于接受。需提供病人意识消失的麻醉技术，气道操作可能困难，可能引起支气管痉挛、喉头水肿等严重并发症，吸入麻醉药对气道有刺激，可减弱对高碳酸血症和低氧血症的应激反应，且需使用肌肉松弛药，对应激反应的抑制没有RA好。
二、GA和RA对病人的影响
1、对心脏的影响：GA时交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，可引起冠状动脉痉挛，血流减少，心肌氧供减少；心率加快和动脉血压升高，心肌耗氧量增加；可导致心肌缺血或冠状动脉疾病（CAD）的病人心肌梗死的发病率增加。硬膜外阻滞（EA）超过T5水平可阻断心交感神经，减弱围术期应激反应，使心率减慢，血压下降，心肌氧耗量降低，同时缺血区域血流增加，心内膜/心外膜血流比值增加，局麻药可阻滞钠通道，降低心肌兴奋性，使不应期延长，与GA相比临床预后更好。去甲肾上腺素水平增高可导致术后高凝状态，损害纤溶系统，增加血小板凝聚，术后可能发生冠状动脉血栓。Kehlen提出术中的神经内分泌变
化是有害的，减轻或消除这些变化可改善预后[5]。Yeager[6]在高风险手术病人应用硬膜外阻滞复合浅全麻与单纯全麻比较，发现在高风险的大手术用硬膜外麻醉和镇痛可减少并发症发病率和死亡率，有统计学意义，53例病人随机临床对比研究，发现硬膜外阻滞复合浅全麻时心血管病并发症发生率降低。在一项接受下肢血管成形手术的病人，应用硬膜外阻滞+全身麻醉与单纯全麻比较，硬膜外阻滞可改善心脏并发症，动脉血栓发生率降低[7]。Christopherson等[8]在下肢血管手术，用硬膜外麻醉与单纯GA比较中研究也证实此结论。1995年发表的权威性文献复习[9]指出：硬膜外麻醉和镇痛改善预后，改变不可预防的临床结果，随着硬膜外镇痛，术中血液凝固性降低，从而可降低动、静脉血栓的发病率。1996年Bode[10]在423例周围血管手术患者进行RCT研究，麻醉方法为EA、SA和GA，组间患者心血管并发症和死亡率无明显差异，为维持血流动力学稳定，GA 组患者需要较多的药物治疗。2002年Rigg等[11]报道了915例（肥胖、糖尿病、肾功能衰竭、呼吸功能不全、充血性心力衰竭、心肌缺血等）经历高风险手术（主动脉、胃肠道手术、泌尿系统或妇产科手术等），麻醉方式为EA+GA+PCEA或GA+PCA，组间患者心血管意外的发生率无明显差异。
2、对胃肠道功能的影响：GA时交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动，引起腹胀，吸入麻醉药和阿片类药物也可导致术后恶心呕吐。RA阻滞感受伤害传入，激活胃肠道副交感神经，促进胃肠蠕动。局部麻醉药行硬膜外镇痛可改善胃肠功能，但硬膜外阿片类兴奋脊髓阿片受体，抑制胃肠蠕动。腹部手术后胃肠功能的早期恢复有助于减少患者的住院时间。与胃肠道外使用阿片类药物镇痛的患者比较，使用局麻药进行硬膜外镇痛的患者胃肠功能的恢复提前1.5天，满足出院标准的时间提前29h[12]，硬膜外腔给药后局麻药全身吸收可能与手术后胃肠道功能的改善有关[13]。麻醉剂相关的胃肠功能改善的差异性可能也反映了阿片类药物对胃肠道动力的影响。胃肠道阿片类受体的选择性抑制可能抵消全身给予阿片类药物对胃肠道的效应，但并不影响疼痛治疗的效果。局麻药给药后加速了胃肠道功能的恢复，并缩短了住院时间[14]。由于阿片类药物对胃肠道动力的影响，可能因此减少局麻药潜在的优于GA的作用。
3、对呼吸系统的影响
GA对呼吸系统的影响较为显著，可导致肺不张、分流和死腔增加，通气/血流比例失调。RA不干扰气道保护机制，可保护膈肌功能，未建立非生理通气/血流模式，可保持最大呼吸量和主动呼吸，能减少腹部和肋间肌作功，通常不引起低氧血症，在腹部和胸部手术后可改善呼吸功能，并且减少肺部并发症，支持这项观点的Meta分析--RA对术后肺功能的影响随机对照实验研究在1998年发表[15]。硬膜外局部麻醉与全身用阿片类比较，降低肺部并发症的风险，（相对风险[RR]0.36，95%可信区间[CI]0.21~0.65）肺部并发症（RR，0.58;95%CI 0.42~0.80），增加PaO2为4.6mmHg(95%CI 0.06~9.08)。然而呼吸功能测定，FEV1.0、FVC、PEFR没有临床或统计学意义，这篇文献的结果表明，术后硬膜外镇痛降低肺部并发症，但其它的部位麻醉技术象肋间神经阻滞，胸膜内神经阻滞等则不能，值得注意的是，这些结论是来自小样本（200~250例病人）的研究。
Rodgers等[3]的Meta分析中与GA比较，RA特别是硬膜外用局部麻醉药，可以减少肺部并发症、特异性感染和并发症，呼吸抑制发生率降低59%。不少文献[3、6、14]报告比较RA与GA用于血管手术，已记录到RA显著降低呼衰和肺部并发症发生率，在100例下肢血管手术的病人，随机分为RA组和GA组，呼吸衰竭的发生率RA组降低50%。
4、对血液系统的影响：（1）、大手术引起高凝状态激活纤维蛋白酶原和抑制系统的作用，可损害纤溶系统，使术后易发生动脉静脉血栓（DVT），RA能减轻这一反应。髋关节手术，用GA与RA相比，RA可降低DVT发病率31% [15]。接受股骨颈骨折矫形术的病人，Meta分析中，DVT的发生率GA组比RA组高4倍多[16]。髋关节矫形术后肺栓塞引起死亡的确切数据提示RA可使死亡率降低[17]。全髋、全膝置换、下肢创伤、外伤、血栓发生率为50%以上，普外科为25%，脊柱手术为35%，其它外科为22%，结肠癌手术是阑尾切除术的9倍。（2）RA可以减轻大手术引起高凝状态，GA则不能，GA可由于应激反应激活凝血系统，下肢血流可降低5%，而使术后高凝状态加重。（3）RA可减少术中出血，髋关节矫形术可发生明显出血，报道失血可达500~1800ml，研究证实RA可减少失血量[18]，用RA控制降压使MAP在50~65mmHg，术中失血量小于300ml[19]。
一顼研究[20]，腹主动脉瘤手术，用RA或GA麻醉，DVT发生率为6%，无明显差异。先前的研究，Meta分析提示：RA与GA比较用于髋关节手术，DVT发生率降低31%，虽然DVT发生率降低，但死亡率未改变。由于预防DVT 没有常规，护理记录、麻醉给药制度、可行走原始记录不是标准化的，可影响这一结果。文献报道[21]骨科矫形术用RA或GA降低DVT一直有争议。目前的研究结果表明在骨科矫形术中，DVT和肺栓塞的发生率都是降低的。文献[22]提示：在降低DVT发生率方面，RA优于GA。较早的研究[2、8]提示：血管手术病人接受RA可降低移植血管闭塞的发生率。最近的研究[10]也证实，血管手术的病人，RA对防止移植血管闭塞更有益处。有人观察[16]315例随机接受EA、SR 和GA，肺动置管监测（PAC），术后在ICU停留48~72h，对移植血管的应激反应无明显差异。
5、对免疫系统的影响：[23]]术中、术后免疫功能表现为不同程度的抑制状态，这种抑制原于手术和麻醉的应激反应，认为与神经-内分泌轴的激活和创伤部位细胞因子释放有关，吸入麻醉药、静脉麻醉药、局麻药对免疫抑制发生的影响不同，不同的麻醉方法对免疫功能的影响也不同。RA可通过阻断交感神经冲动的传入而抑制手术应激反应，从而改善免疫功能。四肢、盆腔手术，RA阻滞完善，对应激反应的抑制充分，从而免疫功能改变小，上腹部和胸腔手术较大，单纯RA麻醉不能完全抑制内脏冲动的传入及手术创伤引起的前炎细胞因子的释放，因而免疫反应变化较大。GA不能较好的抑制应激反应，因而抑制免疫反应较为明显。
6、对术后中枢神经系统的影响：GA引起术后精神状态和脑功能的变化，这种情况在RA麻醉的患者显然不会出现。虽然手术后早期认知功能障碍（POCD）由于神经阻滞的影响，有轻微的减弱，但没有证据表明在老年患者手术后认知功能障碍与麻醉类型有长期的相关性。一项64例老年患者的研究表明，无论是RA或GA行膝关节成形术的患者，手术后3个月认知功能障碍无差异[24]。另一项53例老年人行前列腺切除的研究结论认为麻醉方法并未降低认知功能[25]。又一项262例老年膝关节置换手术病人的研究也表明，麻醉方法也不影响手术后认知功能障碍的程度和类型[26]。另外一项1218例大手术病人的研究结论认为POCD在26%的患者出现在手术后1周，10%的患者出现在手术后3个月[27]。POCD的风险因素包括：年龄、麻醉时间、感染和肺部并发症（PPCs），但与麻醉方法无关。一项对中年病人POCD的调查发现风险因素包括麻醉时间、N2O吸入、上腹部手术、心脏病，有趣的是与硬膜外镇痛也有关[28]。长时间注
入局部麻醉药可能与手术后不久出现的POCD有关[29]。
7、其它：RA降低交感神经兴奋性，有抗炎作用，RA可实施分离麻醉，达到意识与感觉、感觉与运动、痛觉与触觉等分离。
三、并发症
1、GA与RA并发症比较
RA GA
气道可避免颈髓不稳定的病人困
难气道操作和水肿。
术前困难气道控制的情况
下是安全的
呼吸系统降低呼吸抑制和呼衰的发生
率
骨髓碎片和栓子引起的呼
吸系统并发症不取决于麻
醉方式
心脏降低应激反应，术后镇痛，
可保护心脏。
对心脏RA与GA一样安全
DVT—肺栓塞RA麻醉和术后镇痛明显降
低DVT和肺栓塞。
发病率高
失血少多
认知功能无区别无区别肺部感染低高
痛疼控制更好较好恶心呕吐少多
并发症椎管内血肿、神经损伤、
TNS、CES等
插管并发症较为严重、仪器
故障、呼吸管理
2、RA存在的问题[29-33]
（1）椎管内血肿：1994年，全世界报道61例椎管内血肿病人，其中SA 15例，EA 46例，置管36例。42例（6%）有凝血异常，25例用肝素，5例疑似用肝素（血管手术），12例有血小板减少、肝功能异常、其它抗凝治疗或抗血小板药、右旋糖苷70等。穿刺困难15例（25%），穿刺出血15例（25%），反复穿刺12例（20%），妊娠5例（8%），53例（8.7%）有凝血异常或穿刺困难。（2）马尾综合征（CES）：,Rigler 1991年报道4例，1992年FDA报道8例，12例中11例用5%利多卡因，该局麻药对游离神经和培养细胞有毒性作用已被证实。
（3）暂时性神经症状（TNS）：利多卡因SA最为常见，Hiller报道30例中有8例。Hampl报道120例中有44例，均为利多卡因SA。ASA 1996年报道布比卡因SA 150例中1例发生TNS。BJA 1999年报道31例全麻中1例发生TNS。（4）神经损伤：据报道ASA结案670例，尺神经损伤190例，臂丛麻醉137例，腰骶神经根损伤105例，脊髓损伤84例。其他包括：穿刺损伤，神经内注药，缩血管药，局麻药毒性，血肿，动脉瘤，体位，止血带，手术损伤，隐匿性痴病发作等。
3、抗凝治疗与椎管内麻醉[34-36]
1998年，FDA报道了40多例SA+EA麻醉后发生血肿与低分子肝素(LMWH)有关，也有许多病例报道与神经损伤有关。如果在穿刺针和导管内有血流出，不必停止手术，LMWH应被延迟24h使用，在应用LMWH 12h以后才可实施EA 或SA，如果LMWH在手术后使用，那么在使用之前2h应拨除硬膜外导管。苯丙酮香豆素（Coumadin）在择期手术前间断用4~5天，同时在RA前检查PT和INR。
阿斯匹林和其它非甾体抗炎药（NSAIDs）单独使用时，没有增加蛛网膜下腔血肿的危险，也不要求穿刺针和导管拨除的特别时限，较新的抗血小板药噻氯匹定（Thienopyridine/包括toclopidine和clopidogrel）、Ⅱb/Ⅲa（abciximab）与蛛网膜下腔血肿的发生呈增高趋势，被推荐使用药物抗凝时，RA的时间间隔为：toclopidine为14d，而clopidogrel为7d，血小板Ⅱb/Ⅲa抑制因子对血小板影响很大，在Ⅱb/Ⅲa（abciximab）抑制因子使用后48h、eptifibatide 或tirofiban使用后8h血小板凝聚功能才能恢复。Fondaparinux是一种合成的噻吩类药物，它需在Xa抑制因子作用下才能发挥作用，使用这种药物与血肿的关系目前尚不清楚。NSAIDs不明显增加RA的风险。
4、GA存在的问题
（1）GA面临困难气道处理，可增加麻醉风险，这些病人实施GA需在清醒状态下纤维支气管镜插管。
（2）抗应激反应：术中控制应激反应可使用β-受体阻滞剂。已被证实，术中β-阻制剂（PBB）使用可提高心排血量是GA的重要组成部分，，最少有一个危险因素的患者也可以从PBB中获益，危险因素包括：年龄>70岁；胰岛素依赖型糖尿病；慢性肾功能衰竭；CAD和脑血管病变。下述两项同时存在也是PBB的危险因素；年龄>65岁；高血压病；非胰岛素依赖型糖尿病；目前正在吸烟；胆固存>240mg/dl。PBB的禁忌症有：严重哮喘；心动过缓；心功能失调、心衰或收缩压<100mmHg。在术前7-30天开始治疗，最好的靶目标心率尚未确定，但有文献报道心率控制在55-65 bpm，他们使用atenolol或bisoprolol，尽管最好的β-阻制剂目前尚不清楚，治疗持续时间仍需进一步探讨。但PBB的重要作用可能使RA带来的优势有所减少。
四、目前存在的争议
目前，许多学者不支持部位麻醉，随机对照研究比较RA与GA用于大手术，认为RA无益处，一项来自美国veterans Affairs医院的研究，比较1021例接受腹主动脉，胃、胆囊和结肠手术的病人，术中GA+肠道外阿片类加术后硬膜外布比卡因镇痛与术中浅GA+硬膜外吗啡术后镇痛[37]，在手术后30天两组在死亡率，主要并发症发生率均无明显差异。RA组术后疼痛控制较好，且术后镇痛药需求明显减少，亚组分析腹主动脉手术组，硬膜外组严重并发症（如心血管并发症，呼吸衰竭）的发病率明显降低（P<0.01），但死亡率两组相似，住院时间没有明显差异，整个腹主动脉手术组死亡率是低的（9/374例），在其它外科手术组没有发现这些影响。
详细深入的研究也被实施在168例接受RA麻醉下，实施腹主动脉手术病人[38]，双盲随机对照研究，联合术中镇痛和术后镇痛，根据病人不同情况分为四组：GA+PCIA；RA+GA+PCIA；GA+PCEA；RA+GA=PCEA；术后镇痛持续到72h，术后镇痛药的使用和管理严格标准化，采用盲法，所关心的死亡率，心肌梗死，心肌缺血，肾衰，四个治疗组相似，不同的是RA组气管导管拔出时间缩短，与其它
组不同，许多血管手术科室住院病人死亡率为5.4%。
MHSTER麻醉试验（Multicenter Australian硬膜外麻醉的研究），专门选择高风险病例人[39]，研究者提出：RA在先前研究中失败可能是由于在相对健康的病人中缺乏严重术后的并发症，950例病人接受腹部大手术，随机分为EA+GA+PCEA，镇痛至术后72h；或GA+PCIA（吗啡），在手术后3天内，硬膜外镇痛的病人疼痛评分较低，但在术后30天内死亡率两组无明显差异，在RA组只有一例严重并发症——呼衰发生，发病率为23%。比GA组（30%）低（P=0.02），作者的结论是：在接受腹部手术的高风险病人应用EA+GA+PCEA至术后72h，大的、严重的术后并发症没有降低。
相同数据第二个亚组分析：已于2003年发表在RA和GA组，接受腹主动脉手术心肺并发症或预后无明显差异[40]，住院时间、ICU停留时间无明显差异，常规实施硬膜外镇痛频率和RA的益处之间没有关系，没有迹象表明术中硬膜外镇痛对腹部大手术后严重并发症发病率和死亡率有明显的影响。
虽然来自Meta分析的证据认为RA对术后并发症、术后心肌梗死、甚至死亡率有益，但大部分没有被最近的随机对照研究证实，这些研究由于Meta分析来自过去一些沉旧的研究结论，在设计、评估、适时和统计分析不够精确[41]已受到质疑。此外在大部分硬膜外麻醉和镇痛因缺乏详细的集中的实验室研究，须重新实施临床。
近年来，麻醉和外科技术的发展带来许多变化，包括微创外科技术、新型短效的麻醉药、新型的规范的监测技术、常规抗凝和护理方法的改进、较好的术中评估和优化及快速周转等。全麻技术的改进，标准化在80年代和90年代初已赶上RA。促进患者恢复，缩短住院时间。另外推测促进恢复是与降低细胞因子/炎症反关有关，而神经内分泌反应不影响预后，某些数据支持降低肿瘤手术炎症反应的程度观点，可使腹部大手术和矫形手术后更快的恢复[42-45]。
五、全面考虑，合理选择麻醉，优化药物组合，减少对病人的影响。
麻醉选择应根据患者病情、ASA分级、手术大小、手术部位、手术方式、手术时间、手术医生和病人对麻醉的要求及麻醉医生对不同麻醉方法掌握的熟练程度等综合分析、判断。选择最优化的麻醉方案，以确保手术麻醉病人的安全和舒适，把手术麻醉对病人的生理影响降低到最小。GA不能很好的控制应激反应，其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉所致的心肌抑制有关，因此，靠单纯加深麻醉来控制应激反应的程度有其局限性，对某些病人可能加重心肌缺血的危险。RA与GA联合：RA能阻断手术创伤上行性传导而抑制应激反应，但术中患者心理应激反应和迷走反射仍存在，影响RA有效控制应激的可靠性。研究证明[26]：全麻复合硬膜外麻醉，能明显降低手术应激反应，其机制可能为硬膜外阻滞阻断了交感神经和躯体伤害刺激的传导，全麻抑制迷走神经（即手术牵拉痛）导致的机体应激，同时，全麻状态有效的控制了心理应激，故提示：此二种方法联合应用可有效的控制应激反应，是较为理想的麻醉方法。但应注意给药时机和剂量，避免引起血压过度降低。我们认为：
（1）下肢、下腹部、肛门会阴部手术可选用RA，根据不同部位选择EA、SA、NA或EA+SA等，中小手术、危重病人或抗凝治疗及腹股沟以下手术可选择单侧下肢神经阻滞，也可适当辅助镇静剂。
（2）中腹部、上腹部和胸部手术，选择EA+GA为或GA。
（3）上肢手术可选择NA，大手术可选择NA+GA。
结论：RA和GA的优势尚存在争议，不能抛开临床实际单独谈论那种麻醉
方法更好，对于中上腹部、胸部等大手术，选用EA+GA较为理想，即能满足手术需求，又能维持重要脏器功能。下肢、下腹部、肛门会阴部手术可选用RA。不过，在临床工作中，麻醉医生应努力学习，钻研业务，积极进取，掌握新知识、熟练运用各种新技术，灵活掌握、灵活使用，才能够把临床麻醉做的更好，降低麻醉并发症发生率，确保手术麻醉病人的安全与舒适。
参考文献
1.Rosenfeld B, Beattie C, Christopherson R, et al.The Effects of Different
Anesthetic Regimens on Fibrinolysis and the Development of postoperative Arterial Thrombosis.Anesthesiology,1993;79:435~443
2.Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ, et al: Effects of epidural anesthesia and
analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery.Anesth Analg, 1991;73:696~704
3.Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anesthesia :Results form overview of randomized trials .B Med J, 2000; 321:1493~1497
4.Auroy Y, Narchi P, Messiah A,et al. Serious Complication Related to Regional
Anesthesia : Results of a Prospective Survey in france Anesthesiology,1997;87:479~486.
5.Kehlet H. The modifying effect of general and regional anaesthesia on the
endocrine-metabolic response to surgery. Reg Anesth 1982;7:S38-48.
6.Yeager M., Glass D, Neff R, et al. Epidural Anesthesia and Analgesia in High-risk
Surgical Patients. Anesthesiology,1987;66:729~736
7.Tuman KJ,McCarthy RJ,March RJ,et al.Effects of epidural anesthesia and analgesia on
coagulation and outcome after major vascular surgery.Anesth Analg 1991;73:696-704.
8.Christopherson,R. Beattie C, Frankn SM,et al. Perioperative morbidity in patients
randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascurlar surgery. Anesthesiology;,1993,79:422~434
9.Liu S, Carpenter RL,Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Anesthesjology
1995;82:1474-506.
10.Bode R, Lewis K, Zarich S, et al. Cardiac outcome after Peripheral Vascular
Surgery.(Comparison of General and Regional).Anesthesiology,1996;84:3~13 11.Rigg J, Jamrozik K, Myles P, et al. Epidural anesthesia and analgesia and
outcome of major surgery: a randomized trial. The Lancet,2002;359:1276~1282 12.Liu S, Carpenter R, Mackey D, et al. Effects of perioperative Analgesia
Technique on Rate of Recovery after Colon Surgery.
Anesthesiology,1995;83:757~765
13.Croudine S, Fisher H, Kaufman R, et al. Intravenous Lidocaine Speed the Return
of Bowel function Decveases postoperative pain and Shortents Hospital Stay in Patients Undergoing Radical Retropubic Prostatectomy. Anesth Analg 1998;86:235~239
14.Taguchi,A, Sharma N, Rao M,et al. Selective Postoperative Inhibition of
Gastrointestinal Opioid Receptors ,N Engl J Med, 2001;345:935~940
15.Ballantyne J, Carr D, deFeranti S, et al. The comparative Effects of Postoperative
Analgesic Therapies on Pulmonary Outcome: Meta-Analyses of Randomized , Controlled Trials. Anesth Analg,1998;86:598~612
16.Sorenson RM, Pace NL:Anesthetic technique during surgical repair of femoral
neck fractures. Anesthesiology 1992;77:1095~1104
17.Sharrock NE, Cazan MG, Hargett MJ, et al. Changes in mortality after total hip
and knee arthroplasty over a ten-year period. Anesth Analg 1995;80:242~248 18.Tw,an R, Kirwan t, Fennelly M: Blood loss reduced during hip arthoplasty by
lumbar plexus block. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1~8
19.Sharrock NE, Mineo R, Urquhart B, et al. The effect of two levels of
hypotension on intraoperative blood loss during total hip arthroplasty performed under epidural anesthesia.Anesth Analg 1993;76:580~584
20.Sergio X, Salles C, Enrico A,et al. Lower Extremity Deep Venous
Thrombosis:Vascular Labortory Ouality Assurance Without Correlation Between Ultrasound and Venoraphy, Vascular and Endovascular Surgery 2004;38:443~447 21.Urwin S., Parker M, Griffiths R,;General versus regional anesthesia for hip
fracture surgery: a meta-analysis. Br J Anaesth,2000;84:450~455
22.Vasguez J, Rahmani O, Lorenzo C, et al. Morbidity and Mortality Associated
with Renal Insufficiency and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms:A 5-Year Experienve. Vasc Surg 2004;38:143~148
23.Curatole M, Schrider TW, Petersen FS, et al. A direct search procedure to
optimise combination of bupivacaine fentanyl and clonidine for postoperature analgesia. Anesthesiology,2000;92:325~337
24.Nielsion W, Gelb A, Casey J, et al: Long-term Cognitive and Social Sequelae of
General versus Regional Anesthesia during Arthroplasty in the Elderly .Anaesthesiology.1990;73:1103~1109
25.Heller AR, Lity RJ, Djonlagic I, et al. Combined anesthesia with epidural catheter.
A retrospective analgesia of the perioperative course in patients ungoing radical
prostatectomy. Anaesthesist,2000;49:949~959
26.Williams-Russo,P, Sharrok S, Mattis S, et al.Cognitive Effects After Epidural vs
General Anesthesia in Older Adults. JAMA,1995;274:44~50
27.Moller J, Cluitmans P, Rasmussen L, et al. Long-term postoperative cognitive
dysfunction in the elderly: Ispocd study. The Lancet,1998;351:857~861
28.Johnson T, Monk T, Rasmussen S, et al: Postoperative Cognitive Dysfunction in
Middle-aged Patients. Anesthsiology,2002;96:1351~1357
29.Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Sever Neurological ComPlications After Central
Neuraxial Blockades in Sweden 1990~1999,Anesthology,2004;101:950~959 30.Breivik H. Neurological complication in association with spinal and epidural
anlgesia-again. Acta Anesthesiol Scand 1998,42:609~613
31.Kreppel D,Antoniadis G,Seeling W. Spinal hematoma: A Literature survery with
meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev 2003;26:1`49
32.Loo CC, Irestedt L: Cauda equina syndrome after spinal anaesthesia with
hyperbaric Lignocaine: A review of six cases of caude equina syndrome reported to the Sweden Pharmaceutical Insurance 1993~1997.Acta anaesthesiol Scand 1999:43:371~379
33.Loo CC, Dahigren G, Irestedt L: Neurological complication in obstetric regional
anaesthesia .Int Obst Anesth 2000;9:99~124
34.American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine: Regional
anesthesia in the anticoagulated patient-defining the risks https://www.doczj.com/doc/3d5351514.html,,2002~2004
35.Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ,et al.Effects of epidural anesthesia and
analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991;73:696~704
36.Pard WY,Thompson JS,Lee KK.Effect of epidural anesthesia and analgesia on
perioperative outcome: a randomized,controlled Veterans Affairs cooperative study.Ann Surg 2001;234:560-71.
37.Norris EJ,Beattie C,Perler BA,et al. Double-masked randomized trial comparing
alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery.Anesthesiology 2001;95:1054-67.
38.Rigg JRA,Jamrozik K,,Myles PS.Epidural anaesthesia and analgesia and outcome
of major surgery: a randomised https://www.doczj.com/doc/3d5351514.html,ncet 2002;359:1276-82.
39.Peyton PJ,Myles PS,Sibert BS,et al. Perioperative epidural analgesia and outcome
after major abdominal surgery in highrisk patients. Anesth Analg 2003;96:548-54.
40.de Leon-Casaola OA. When it comes to outcome,we need to define what a
perioperative epidural technique is. Anesth Analg 2003;96:315-8.
41.Kehlet H.Sergical stress response:does endoscopic surgery confer an
advantage?World J Surg 1999;23:801-7.
https://www.doczj.com/doc/3d5351514.html,cy AM,Garcia-Valdecasas JC,Kelgado S,et https://www.doczj.com/doc/3d5351514.html,paroscopyassisted colectomy
versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised https://www.doczj.com/doc/3d5351514.html,ncet 2002;359:2224-9.
43.Hall GM,Peerbhoy D,shenkin A,et al. The relationship of the functional recovery
after hip arthroplasty to the neuroendocrine and inflammatory responses.Br J Anaesth 2001;87:537-42.
44.Moller AM,Villebro N,Pedersen T,Tonnesen H.Effect of preoperative smoking
intervention on postoperative complications:a randomised clinical https://www.doczj.com/doc/3d5351514.html,ncet 2002;359:114-7
45.George M, Hall,MBBS,et al. Raginal Anesthesia Versus General Anesthesia:Is
There an Impact on Outcome After Major Surgery? LARS 2005 Review course lectures.
【关键字】稳定 采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉 力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据 股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS 系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果一定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益一定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。
全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻对气管拔管期呛咳反应的影响 发表时间：2012-11-15T14:23:37.903Z 来源：《中外健康文摘》2012年第26期供稿作者：李显才姜义张遇春张桂文[导读] 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。 李显才姜义张遇春张桂文（辽宁省阜新市阜新矿业集团总医院麻醉科辽宁阜新 123000） 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0201-02 【关键词】气管拔管期呛咳反应全麻复合硬膜外麻醉 气管拔管时会出现喉痉挛、通气障碍等呼吸道并发症，而呛咳可导致高血压、心动过速、心肌缺血缺氧、支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、伤口裂开出血等诸多问题，影响患者术后恢复[1]。因此我们力求找到能够最大程度地减少呛咳反应的麻醉方法。我们通过临床观察发现全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择行胸腹部手术的患者100例，A组50例行全麻复合硬膜外麻醉，B组50例行单纯全麻，其中男58例，女42例，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，排除存在咽部不适的患者。 1.2 麻醉方法合并冠心病的患者术前30min肌注长托宁0.5mg，安定10mg，其他患者均肌注阿托品0.5mg，安定10mg。入室后连接心电监护，开放外周静脉。A组取相应的硬膜外间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后行全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg，诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持每隔50分钟硬膜外腔注入1.33%利多卡因与0.125%布比卡因混合液5ml，同时静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg.min、异丙酚2～4mg/kg.min，间断静注维库溴铵。B组全麻诱导，依次静注咪达唑仑1.5～2mg，芬太尼3～5ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，利多卡因1～2mg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg诱导平稳，插管顺利，连接麻醉机控制呼吸。术中维持静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.25ug/kg.min、异丙酚4～8mg/kg.min，间断静注维库溴铵。术后患者意识清醒，咳嗽、吞咽反射恢复，自主呼吸频率＞12次/分，潮气量大于350ml以上，呼吸空气5分钟SPO2≥95%时拔除气管导管。 1.3 监测指标记录气管拔管期的拔管质量评分(1分为平稳拔管，无呛咳；2分为呛咳1～2次；3分为呛咳3～4次；4分为呛咳5～10次；5分为拔管困难，喉痉挛或呛咳＞10/分)。 统计分析实验数据采用spss统计软件统计，记量数据以x±s表示。 2 结果 两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义。拔管质量评分A组明显低于B组（表1）。 表1 拔管质量评分比较 组别例数 1分 2分 3分 4分 A组 50 42 6 2 0 B组 50 5 36 6 3 3 讨论 呛咳常会引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，脑脊液压力升高。剧烈呛咳还可能损伤肺泡壁造成气胸，严重时会导致暂时性大脑局部缺血，颅内压升高，面部和颈部小血管破裂出血[2]。全麻患者气管拔管期，常因麻醉减浅、吸痰、气管导管刺激及伤口疼痛等，引起呛咳、呼吸急促甚至躁动，导致血压升高、心率增快，使合并有高血压、冠心病等高危因素的老年患者围拔管期危险性明显增加，设法减轻全麻拔管期呛咳等反应及其引发的心血管反应一直是临床致力解决的问题[3]。全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比气管拔管期呛咳反应率明显降低的可能原因：（1）全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比苏醒更彻底。硬膜外阻滞可直接作用于神经根，降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎症与疼痛所致应激反应，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了全麻药的用量,（2）硬膜外麻醉具有超前镇痛作用，有效的缓解了术后疼痛，因此全麻复合硬膜外麻醉明显地减少了躁动的发生，从而减少了呛咳反应,（3）硬膜外麻醉有一定的镇静作用。临床麻醉中部分患者在接受椎管内阻滞后就表现有一定的镇静作用，尤其在麻醉平面较广的患者，镇静作用更明显[4]。因此全麻复合硬膜外麻醉气管拔管期很少发生躁动，从而有效的减少了呛咳反应。综上所述：我们认为全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻比呛咳反应发生率明显降低。 参考文献 [1]Gulerg，Akin A，Tosun Z，et al.Simple-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation.Acta Anaesthesiol SCAND，2005，49：1008-1091. [2]余骏马，陶汉，董春山，等.瑞芬太尼抑制气管内表面麻醉时呛咳反射的半数有效血浆浓度.临床麻醉学杂志，2011,27:558-559. [3]罗铁山，钱若筠，黄建成，等.帕瑞昔布钠术前给药对拔管期应激反应和耐管的影响.临床麻醉学杂志，2012，28：137-139. [4]马汗祥，马妮娜，毛晶晶，等.蛛网膜下腔阻滞和静脉全麻时丙泊酚镇静剂量的比较.临床麻醉学杂志，2011,27:779-780
全身麻醉操作规范 1、麻醉器械用品准备麻醉机和监护仪必备。气管导管三根（根据年龄、性别、体格等个体特征选择合适的导管一根，再备大小号各一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一把，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。 2、麻醉用药 1）麻醉诱导用药：硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、地西泮、咪达唑仑、羟丁酸钠或芬太尼等。 2）肌肉松弛药：琥珀胆碱、筒箭毒碱、维库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵、以及罗库溴铵等。 3）吸入麻醉要：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、氟烷以及氧化亚氮等。 4）静脉麻醉药：包括以上“麻醉诱导药”和氯胺酮。 3、麻醉诱导以经口明视为例，按以下顺序进行： 1）检查喉镜、气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布擦拭并包裹，放在床头。 2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者请托病人下颌，维持气道通畅：令病人自主呼吸，必要时间歇辅助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通畅。 3）缓慢静注一定浓度、剂量的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导剂量的肌松药，左手扶面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊进行控制呼吸，直至病人呼吸停止。
4）取下面罩，将病人头后仰。左手持喉镜，右手分开口唇；自病人右口角放入喉镜，将舌推向左边。沿舌面缓慢推进喉镜显露悬雍垂，直至看到会厌。 5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交界处，向上向前提起喉镜，即可显露声门；如使用直喉镜片，则用镜片前端挑起会厌。 6）右手持气管导管后段，使其全段经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入气管内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出导芯。 7）调节导管深度，放置牙垫，退出喉镜，导管套囊充气，接麻醉机。挤压麻醉机呼吸囊，胸廓应有对称起伏，即进一步确定导管在气管内。在挤压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对称，再听诊剑突下有无气过水声，方可断定导管在气管内。否则应调整气管导管位置，乃至重新插管。 8）胶布固定气管导管，开启麻醉机机械通气，实行吸入麻醉或静脉麻醉，或静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。 麻醉维持与管理麻醉结束前30分钟，首先停用肌松药，待缝皮时停吸入麻醉药，继续給氧;静脉复合麻醉时，则依所用药物性质酌情减量至停用。严格掌握拔出气管导管指征：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢复，潮气量正常，对指令反应良好，肌力恢复，血流动力学稳定。拔管前必须清理口腔和气道分泌物。拔管后给予面罩吸氧，继续术中基本监测。麻醉维持期管理和麻醉后注意事项按“围麻醉期监测处理要点”规定执行
胸腔镜肺癌手术中全麻复合硬膜外麻醉的效果观察 发表时间：2018-03-16T14:01:51.610Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：冯周恒 [导读] 联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高。 （南充市中心医院四川南充 637000） 【摘要】目的：观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果。方法：我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，并将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。将应用全麻组作为对照组，将联合应用全麻与硬膜外麻醉作为实验组。观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。结果：实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P>0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P<0.05。结论：联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【关键词】胸腔镜；肺癌手术；全麻；硬膜外麻醉；应用效果 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0092-02 肺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，死亡率与发病率非常高，根据大量医学资料显示，肺癌发病原因与长期吸烟密切相关，手术治疗、化疗治疗与放射性治疗时肺癌的首选方法[1]。其中有效的麻醉方案能够提高手术治疗的安全性，促进疾病的康复与痊愈。本文将观察与探析在治疗胸腔镜肺癌患者中联合应用全麻与硬膜外麻醉的临床效果，如下所示。 1.资料与方法 1.1 一般资料 我院选取的研究对象为2015年10月至2017年04月期间接收的58例胸腔镜肺癌患者，所有患者经过肿瘤标记物、肺部CT、肺部穿刺活检与纤维支气管镜等相关检查确诊。排除标准包括合并心肝肾功能障碍以及意识障碍等患者。 将58例患者依据掷骰子法随机分为28例对照组与30例实验组。其中对照组男16例，女12例，年龄40～66岁，平均年龄（53.36±6.69）岁；非小细胞癌13例，小细胞癌15例。实验组男17例，女13例，年龄41～67岁，平均年龄（54.47±6.98）岁；非小细胞癌14例，小细胞癌16例。经过统计学计算，58例患者在等基础资料方面不具有较大差异且P＞0.05，有对比性。 1.2 治疗方法 两组患者均在麻醉前禁食禁水8小时，取健侧卧位，将画着你和腋下胸部垫高。手术部位可以用消毒铺巾对备皮进行常规消毒，行胸段硬膜外抢置管。对照组胸腔镜肺癌患者给予全身麻醉，麻醉药物包括1mg/kg丙泊酚+2g/kg维库溴铵+0.2mg/kg咪达唑仑，静脉注射，行气管插管。实验组联合应用全麻与硬膜外麻醉。硬膜外穿刺置管，静脉注射0.5%罗哌卡因控制麻醉平台T2-10。静脉地主5ug/kg、0.1mg/kg维库溴铵、0.5～1.5mg/kg丙泊酚诱导下，行全麻气管插管与单肺通气。术中静脉注射1～2mg的维库溴铵、吸入2～4%七氟烷维持麻醉效果。 1.3 护理观察指标 观察与比较两组麻醉期间的相关指标（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间）。 1.4 统计学方法 数据均通过统计学软件SPSS18.0进行计算，计量资料（麻醉诱导时间、麻醉停药时间、手术时间、麻醉苏醒时间与拔管时间），用（x-±s）表示，行t检验比较。比较二者差异明显，有统计学意义且P＜0.05。 2.结果 实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。见表。 3.讨论 胸腔镜直视下肺癌治疗手术时间较长，创伤性较大，开胸后肺癌根治术将会引发纵膈移动、肺萎缩与反常呼吸等剧烈的应激反应，常规静吸镇痛药与肌肉松弛药用量较大，将会对患者的循环系统、呼吸系统与内脏器官造成严重的影响[2]。 在本文研究中，实验组麻醉停药时间、手术时间与拔管时间经过统计学计算没有显著差异，P＞0.05。治疗后实验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间经过统计学计算远远优于对照组，P＜0.05。具体原因如下：肺癌患者临床症状表现为气急、胸痛、咳嗽、胸闷、痰中带血等局部症状以及发热、消瘦、恶病质与贫血等全身症状，最终会引发肺外症状。胸腔镜直视下行肺癌手术，麻醉方法的主要症结在于保障双腔管完全分离，术侧肺充分萎缩，让术野充分暴露[3]。单纯应用全身麻醉不能够彻底阻断因为手术操作与插管等刺激而引发的肾上腺髓质与脑垂体分泌激素增加，提高患者血液皮质醇与茶酚胺含量，使得患者心率增加与血压升高，造成血流动力学异常。因此对于胸腔镜肺癌手术的麻醉深度要求比较高。而硬膜外麻醉能够对交感神经活性得以有效抑制，缩短免疫抑制时间。联合应用全麻与硬膜外麻醉可以实现完善的镇静、镇痛与肌松效果，减轻了肺癌患者对手术的应激反应，缓解免疫功能的抑制，提高手术安全性，促进患者病情的康复，从而减少肺不张、肺炎与心血管意外发生。 综上，联合应用全麻与硬膜外麻醉对胸腔镜肺癌患者具有非常理想的麻醉效果，肺癌手术成功率更高，麻醉起效快，恢复早，因此颇具临床应用的价值，值得广泛推广。 【参考文献】 [1]刘忠民,冯趁霞,冯桂真,等.全身麻醉复合硬膜外阻滞联合术后镇痛对肺癌胸腔镜手术患者内分泌及循环功能的影响[J].现代医药卫生,2017,33(15):2315-2317. [2]李庆学,尹震.全身麻醉复合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺叶或肺叶部分切除术中的临床应用[J].中国医学创新,2016,13(9):138-141. [3]高飞,金善良.全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉对肺癌根治术患者免疫功能的影响[J].现代实用医学,2015,27(7):929-931.
全身麻醉操作规
全身麻醉操作规
全身麻醉操作规范 全身麻醉的实施原则： ①除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。 ②复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。 ③准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。 ④保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。 ⑤必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。 ⑥全麻监测a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。b、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。
c、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末CO2和麻醉气体浓度监测。 1、基础麻醉：主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg／kg 或氟哌啶0.05～0.1mg／kg复合肌注，也可复合安定0.2mg／kg肌注或异丙酚2～4mg/kg/h持续静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO2的变化。 2、静脉麻醉（不插管）：用于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等。 常用的静脉麻醉有：①氯|胺酮静脉麻醉：氯胺酮2mg/kg静注，维持10～15min，也可配制成0.1%溶液静滴维持。必要时辅用咪唑安定、丙泊酚等，可减少氯胺酮用量。 ②异丙酚静脉麻醉：氯胺酮1～2mg/kg静注后，以0.1%异丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持续静滴,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧,监测SpO2。注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。
硬膜外+全身麻醉与单纯全身麻醉在开胸手术中的麻醉效果对比及对SBP、MAP水平的影响评价 发表时间：2018-03-14T14:00:19.140Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第28期作者：何治学 [导读] 给予开胸手术患者硬膜外+全身麻醉，能减少患者对麻醉药物的吸入及清醒时间，效果较好，值得借鉴。 苍溪县人民医院麻醉科 628400 摘要：目的：评价硬膜外+全身麻醉与单纯全身麻醉在开胸手术中的麻醉效果对比及对SBP、MAP水平的影响。方法：在2016年2月至2017年7月，选取我院开胸手术患者80例，均分为对照组与观察组，对照组给予单纯全身麻醉，观察组给予硬膜外+全身麻醉，观察患者SBP、MAP水平、清醒时间及吸入麻醉药物剂量。结果：观察组患者SBP、MAP水平比对照组低，清醒时间比对照组短，吸入麻醉药物剂量比对照组少，P＜0.05。结论：给予开胸手术患者硬膜外+全身麻醉，能减少患者对麻醉药物的吸入及清醒时间，效果较好，值得借鉴。关键词：硬膜外麻醉；全身麻醉；开胸手术 开胸手术患者常采用的麻醉方式为全身麻醉及静脉复合麻醉，这两种麻醉方式会使患者在术后产生应激反应，情况较为严重时还会出现全身炎性反应综合征[1]，对于这些问题的处理，要求提高开胸手术患者的麻醉质量。为了提高麻醉效果，本文在2016年2月至2017年7月，选取我院开胸手术患者80例，评价硬膜外+全身麻醉与单纯全身麻醉在开胸手术中的麻醉效果对比及对SBP、MAP水平的影响。内容如下： 1资料与方法 1.1一般资料 在2016年2月至2017年7月，选取我院开胸手术患者80例，分为对照组40例，观察组40例，对照组男22例，女18例，年龄35岁至80岁，平均年龄（55.37±2.52）岁，观察组男21例，女19例，年龄35岁至80岁，平均年龄（56.46±2.69）岁，两组患者一般资料差异不显著（P>0.05）。 排除标准：手术禁忌症及麻醉禁忌症者；心肺功能障碍者。 1.2方法 对照组给予单纯全身麻醉，患者进行手术室后，指导患者取平卧位，对患者SBP、MAP等指标进行监测，然后进行全身麻醉。主要应用0.1mg/kg至0.15mg/kg咪达唑仑、2mg/kg维库溴铵、0.3mg/kg依托咪酯及03mg/kg至4ug/kg进行诱导。进行气管插管与机械通气，对患者呼吸的控制可以使用麻醉机完成。维持患者全身麻醉可以选择吸入1％至2％的七氟醚与2mg·kg-1·h-1的异丙酚[2]。 观察组给予硬膜外+全身麻醉，指导患者取侧卧位，进行硬膜外穿刺在T7-8间隙进行，将2％利多卡因注入，进行硬膜外麻醉。观察患者情况，如果5分钟后，患者全脊麻症状还没有出现，就要增加利多卡因的注射量，注入6ml的2％利多卡因[3]，观察患者情况，患者麻醉效果较好之后进行全身麻醉，全身麻醉方式与对照组一致。 1.3观察指标 SBP、MAP水平、清醒时间及吸入麻醉药物剂量。 1.4统计学方法 本次统计软件版本采取SPSS20.0，计量资料用（）表示，用t检验比较，计数资料用n，%表示，检验计数资料，将P<0.05作为差异有统计学意义。 2结果 2.1SBP、MAP水平对比 观察组患者SBP、MAP水平比对照组低，P＜0.05，见表1。 表1 SBP、MAP水平对比（mmHg） 3讨论 开胸手术具有时间长、创伤大的特点，且术后患者的应激反应较大，进而使患者收缩压及平均动脉压等受到较大的影响，会加剧患者
全身麻醉 一、名词解释 1.MAC 2.非去极化肌松药 3.TIV A 4.TCI 5.静-吸复合麻醉 二、单选题 1.对于七氟醚麻醉特点的描述，错误的是 A.对呼吸道无刺激性 B.不易引发冠状动脉窃血综合征 C.可增加心脏对儿茶酚胺诱导的心律失常的敏感性 D.诱导、恢复迅速，麻醉深度易于掌握 E.化学性质不稳定 2.有关依托咪酯，以下说法哪个是错误的 A.在不影响平均动脉压的情况下，也可降低颅内压 B.町引起脑血流量、脑耗氧量的下降 C.对经颅刺激的运动诱发电位的影响较丙泊酚轻 D.不适合用于肾上腺皮质功能减退者 E.有中枢性镇吐作用 3.患者男性，60岁，因脑出血局麻行钻孔引流术。入室表情淡漠，血压140/70mmHg，心率100次/分。静脉给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.05 mg，患者入睡，手术开始。术中患者血压突然上升至160/90mmHg，心率140次/分，呼吸闻难，最可能的原叫是 A.药物过敏 B.支气管痉挛 C.误吸 D.麻醉深度不够 E.于术刺激 4.烧伤后l~2周内，下列哪种药物可诱发心搏骤停 A.筒箭毒碱 B.琥珀胆碱 C.阿柏库铵 D.罗库溴铵 E.维库溴铵 5.下列关于吸入麻醉药的说法，正确的是 A.吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度(MAC)来衡量 B.吸入麻醉药的强度以血/气分配系数来衡量 C吸入麻醉药的强度以油/气分配系数来衡量 D心排出量降低使吸入麻醉药血液摄取量增加 E吸入麻醉药绝大部分通过肝脏或肾脏代谢 6.不依赖于肝、肾功能代谢的肌肉松弛药是
A.琥珀胆碱 B.罗库浪铵 C.维库溴铵 D.顺式阿曲库铵 E.潘库懊铵 7.下列静脉麻醉药中，对肾上腺皮质功能有抑制作用的是 A.氯胺酮 B.丙泊酚 C.咪达哗仑 D.依托咪酯 E.硫喷妥钠 8.下列麻醉性镇痛药中，作用时效最短的是 A.吗啡 B.派替啶 C.芬太尼 D.舒芬太尼 E.瑞芬太尼 9.为减少术中知晓的发生率，宜将BIS控制在什么水平 A.低于20 B.20~40 C.40~60 D.60~80 E.80~100 10.可能造成低血压的原因不包括 A.大量失血 B.快速心房颤动 C.手术牵拉内脏 D.深度麻醉 E.静脉注射氯胺酮 三、问答题 1.简述术中低氧血症的常见原因和处理原则。 2.影响肺泡吸人麻醉药药物浓度的因素有哪些？ 四、病案分析题 1.患者男性，49岁。餐后2小时摔伤造成上、下肢多处开放性骨折。入院后查体：神志清生命体征平稳，请神经外科、胸外科及普外科联合会诊并行相关检查，无明显颅脑损伤及胸腹脏损伤征象。既往体健，入院各项急诊检查未见明显异常。拟于全身麻醉下行多发骨折切开复位内同定术。请制订麻醉方案。
全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术的临床 方法对比研究 目的探究全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者的临床反应影响情况。探究何种治疗方式更有利于患者的术后恢复以及最能够达到最佳的治疗疗效，最大限度的帮助患者进行医学治疗，以为临床医学提供治疗经验。方法选择该院自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉，观察两组患者的麻醉反应情况以及治疗状况，记录有关数据，以便结果分析。结果全麻复合硬膜外麻醉优于全麻（90.3% vs 83.9%），差异无统计学意义（P>0.05）。术后认知障碍，深静脉栓塞发生率低于全麻（P＜0.05）。结论全麻复合膜复合硬膜外麻醉以及全麻两种方式虽然都能够达到有效的麻醉效果，但相比较而言，全麻复合硬膜外麻醉的方式能够有效地减少并发症的发生概率，临床上建议广泛使用此种方式进行麻醉，帮助患者进行优质治疗。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；全麻；糖尿病腹部手术 糖尿病患者的腹部手术是老年患者的常见手术之一，在手术的过程中具有出血量大、创伤刺激强的特点，加之老年人患者的身体恢复情况较差，恢复速度较慢，而且糖尿病的患病通常会合并高血压、冠心病等等疾病，产生复杂的疾病交错情况。因此，为麻醉带来了极大的风险[1]。为了采用最好的麻醉方式，起到最佳的治疗疗效，减少并发症的发生概率，我们特选择采用全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种方式应用于糖尿病腹部手术，比较两种麻醉方式的麻醉结果选择。在试验的过程中，该院特选择自2015年12月—2016年12月进行糖尿病腹部手术的患者62例，采用分组对比试验的方式分别使用这两种麻醉方式进行手术麻醉，记录有关数据，最终通过实验结果得出有效结论，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择该院进行糖尿病腹部手术的患者62例，将在62例患者平均分为两组，每组均为31例，并分别命名为观察组的全麻复合硬膜外麻醉以及对照组的全麻麻醉。两组患者在年龄、性别、家族遗传病史、其它并发症史、家庭基本情况、精神状况等基本信息方面均差异无统计学意义，确认不会影响试验数据以及试验结果，且所有患者均签署了本人以及家属同意书，确认清楚该次试验的调查内容并参与试验。 1.2 方法 于麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品，0.1 mg 苯巴比妥钠。观察组吸入异
全身麻醉操作规范 一麻醉科接到手术通知单后 由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。二术前准备： 术前访视患者掌握病情，进行评估，行ASA分级，预测麻醉危险程度。介绍麻醉方案、安全措施及注意事项和麻醉前病人的准备并麻醉前谈话和签字。行术前用药。 三麻醉前准备： 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备麻醉机和监护仪、插管 器具、吸引器等器具准备。 2、药品：诱导药（略）肌肉松弛药（略）吸入麻醉药（略）^ 静脉麻醉药（略）急救药品（略） 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧 饱和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路。 5、核查病历 6.查对： ①.由麻醉医生主持与巡回护士主刀医生三方查对患者姓名、住 院号、科室、诊断、手术方式及部位、术前用药及麻醉方法等 ②.药品查对：名称、剂量等
③．麻醉机等器械的再次检查。 （ 四麻醉诱导： 以经口明视插管为例，按以下顺序进行： 1、进行手部消毒打开一次性全麻包并检查喉镜、一次性气管导管。 2、病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持气道 通畅；令病人自主呼吸，必要时予以间歇辅助呼吸。 3、维持输液管道通畅，缓慢静注一定浓度、剂量的麻醉诱导药， 继续辅助呼吸；待病人入睡后，注入诱导剂量的肌松药；右手扶 持面罩并托病人下颌，左手控制麻醉机呼吸囊进行控制呼吸，直 至病人呼吸停止，肌松完善。 4、取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇；自 病人右口角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手托住病人颞枕 部）。沿舌面缓慢推进喉镜，显露悬雍垂，直至看到会厌。 5、喉镜片尖端放置在会厌与舌根交界处，向上向前提起喉镜，即 可显露声门；如使用直喉镜片，则用镜片前端挑起会厌。 6、右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声 门轻柔插入气管内，退出管芯，按压胸壁可感知气流逸出，初步 确定导管在气管内。 ） 7、调节导管深度，放置牙垫，导管气囊充气，接麻醉机。挤压麻醉 机呼吸囊，胸廓应有对称起伏，即进一步确定导管在气管内。在 挤压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对称，再听诊剑
全身麻醉联合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉对妇科腹腔镜手术的麻醉结果比较 发表时间：2016-06-13T13:32:09.920Z 来源：《航空军医》2016年第5期作者：姚娟娟 [导读] 分析和探究在妇科腹腔镜手术过程中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉的效果进行对比。 长沙百佳玛利亚妇产医院湖南省长沙市 410000 【摘要】目的分析和探究在妇科腹腔镜手术过程中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉的效果进行对比。方法选择了2015年1月-2016年1月在我院接受治疗的160例妇科腹腔镜手术患者进行分析，将其随机分成了对照组和实验组，对照组患者仅给予单纯全身麻醉处理，而实验组患者给予了全身麻醉联合硬膜外麻醉处理，然后对两组患者的麻醉效果进行记录和对比。结果实验组患者子宫松弛程度明显好于对照组，且实验组患者的手术时间、麻醉苏醒时间、完全苏醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间等指标均低于对照组，并发症发生率同样低于对照组，他们之间的数据差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论在妇科腹腔镜手术治疗过程中，为其实施全身麻醉联合硬膜外麻醉处理，不仅可以达到预想的麻醉效果，而且还能有效改善患者的子宫松弛程度，提高患者的治疗效果和生活质量。【关键词】妇科腹腔镜手术；单纯全身麻醉；全身麻醉联合硬膜外麻醉；麻醉效果 腹腔镜手术属于妇产科比较常见的手术类型，其具有术中出血量少、手术创伤性小、术后恢复快等特点被广大患者和医护人员所青睐。而麻醉方法的选择已经成为决定手术成功与否的关键，本文将会对单纯全身麻醉与全身麻醉联合硬膜外麻醉的效果给予介绍，为提高妇科腹腔镜手术麻醉效果提供一定的参考。 1.一般资料与方法 1.1一般资料 本文选择了2015年1月-2016年1月在我院接受治疗的160例妇科腹腔镜手术患者进行分析，所有患者的检测指标均满足腹腔镜手术的临床指征，排除心、肺、肝、肾等器官功能衰竭或不全的患者，排除患有内分泌疾病、高血压等合并症患者。将其随机分成了对照组和实验组，对照组中患者年龄在22-55岁，平均年龄为（34.5±2.6）岁，体重在45-76kg，平均（59.5±3.4）kg。其中16例子宫肌瘤挖除术、43例卵巢畸胎瘤剥除术、17例全子宫切除术、4例其他手术；实验组中患者年龄在21-57岁，平均年龄为（34.9±2.5）岁，体重在43-76kg，平均（58.7±3.1）kg。其中15例子宫肌瘤剔除术、45例卵巢畸胎瘤剥除术、18例全子宫切除术、2例其他手术。两组患者在性别、年龄、体重、手术类型等方面的数据差异不明显，无统计学意义（P＞0.005），但是具有可比性。 1.2麻醉方法 两组患者入院之后均给予了全面系统的检查，并在他们推入手术室前30 min，将0.5mg盐酸戊乙奎醚注射液（生产厂家：成都力思特制药股份，国药准字：H20020606）通过肌肉进行注射。当患者进入手术之后，立刻为其建立静脉通路，同时医护人员还需要对患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度及无创血压等生命体征进行密切的观察和记录，一旦出现异常要及时采取措施给予解决。 麻醉诱导：实验组患者给予了全身麻醉联合硬膜外麻醉，首先对患者进行硬膜外麻醉，将500mL平衡盐溶液通过静脉进行滴注，将时间控制在30min内，取患者L1-2的间隙进行硬膜外穿刺，并缓慢向头侧置管3cm，随后便可以将1%的盐酸利多卡因注射液（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，国药准字：H31021072）3mL通过硬膜外进行注射，此时需要麻醉人员对患者的血流动力学指标进行密切的观察和记录，密切观察患者有无出现局麻药中毒及全脊麻现象，并根据患者血压的变化来选择麻醉药物的剂量。接下来同时将两组患者还均给予了全身麻醉处理，主要是将咪唑安定注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20067040）0.05-0.1mg/kg、丙泊酚注射液（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，国药准字：H20130535）1.0-2.5mg/kg、枸缘酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197）0.4-0.6ug/kg通过静脉进行注射，此外还需要将维库溴铵（生产厂家：哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字：H20084039）0.1 mg/kg静脉注射，3-5 min后便可以进行气管内插管，同时将麻醉机接通。麻醉维持：实验组患者在进行手术之后，还需要将浓度为0.375%罗哌卡因注射液（生产厂家：Astra Zeneca，国药准字：H20100105）10mL进行硬膜外注射，并且在每45 min追加5-7mL 的剂量。两组患者所采用的的全身麻醉处理，通常选择了盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197）0.25-2ug/（kg.min），及丙泊酚注射液50-200ug/（kg.min）通过TCI 靶控进行持续输注维持，一般需要每隔45min 追加2mg维库溴铵，而且还需要在手术进腹之前将0.2μg/kg的舒芬太尼注射液通过静脉进行注射。实验组患者在手术完成之前，还需要尽心腹腔冲洗，随后便可以停用全身麻醉维持药物的注射。两组患者术后还需要使用阿托品注射液和新斯的明注射液，从而达到拮抗肌松并诱导呼吸的效果。 1.3评价指标 （1）对两组患者子宫松弛度的改善情况进行记录和对比，主要评价标准为优、良、差三个等级，①优：患者宫颈可以从阴道口顺利拉出，同时韧带及子宫均比较松弛；②良：患者宫颈从阴道口拉出有一定的困难，而且韧带及子宫松弛度不理想；③差：患者宫颈拉出困难，韧带及子宫松弛度较差。（2）对两组患者的主要临床指标进行记录和对比，主要指标包括手术时间、麻醉苏醒时间、完全苏醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间。（3）对两组患者治疗过程中并发症发生情况进行记录和对比。 1.4统计学处理 借助SPSS19.0统计学软件对两组患者研究过程中涉及到的数据进行分析，计数资料采用均数±标准差和%表示，组间比较采用t检验，如果P＜0.05，则说明他们之间的数据差异存在统计学意义。 2.结果 2.1两组患者子宫松弛程度对比 通过麻醉处理和相关治疗之后，实验组患者子宫松弛程度明显好于对照组，数据差异存在统计学意义（P＜0.05），如表1所示。
全麻复合硬膜外麻醉对围术期炎性反应的影响 目的观察全麻复合硬膜外麻醉对下腹部手术围术期炎性反应的影响。方法年龄>55岁的下腹部肿瘤手术患者86例，性别不限。ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间120～180min。采用随机数字表法，分为观察组和对照组。观察组所有患者行硬膜外阻滞成功后进行全身麻醉诱导，采用静脉咪唑安定0.05mg·kg-1，芬太尼3μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg·kg-1。麻醉维持采用硬膜外1.0%利多卡因6～10ml·h-1泵注，异丙酚TCI靶控输注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1泵注，适时追加芬太尼。对照组亦采用上述全身麻醉方式。两组术中BIS值维持在40～60。结果两组患者年龄、体重、性别术前C反应蛋白和IL-6差异无统计学意义（P>0.05），两组术后24h的C反应蛋白，IL-6差异较术前，有统计学差异（P＜0.05）。结论在相同意识深度麻醉下全麻复合硬膜外麻醉血流动力学平稳，术中、术后的炎性反应程度较单纯全麻为轻。 标签：全麻复合硬膜外麻醉；下腹部手术；炎性反应 炎性反应是机体对外部伤害的积极防御措施，对抵御外部伤害性刺激，维持机体内环境稳定起到重要作用，有利于减轻机体受损程度，并对组织损伤起到修复作用。但是过度的炎性反应常常对机体造成损害，破坏机体的免疫系统，降低机体对伤害性刺激的耐受力。最近的研究表明，过度的炎性反应在术后认知功能障碍的发生发展中起到重要作用，而且炎性反应是阿尔茨海默病的核心病理机制。所以对于有发生术后认知功能障碍和阿尔茨海默病倾向性的易感人群，我们有必要采用合理的麻醉方法来减少炎性反应的过度表达。 1 资料与方法 1.1一般资料本研究取得本院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。选择行下腹部手术的年龄>55岁患者86例（男39例，女47例），年龄60～79岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，既往无精神和神经系统疾病的；听力及视力障碍者；排除合并有心、肝、肾脏和内分泌及凝血系统疾患者，以及术前使用抗胆碱药物者。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=43）：观察组（A组）和对照组（B 组）。 1.2方法全部患者均常规禁食8h，禁水6h，术前不给抗胆碱药物，术前1d 均行颈内静脉穿刺置管。入室后行桡动脉穿刺置管，监测动脉压、ECG和SPO2。开放静脉通路，快速输入乳酸林格液10ml·kg-1·h-1。观察组依照手术部位行硬膜外穿刺置管，成功后给予试验量2%利多卡因3ml，待出现平面后开始麻醉诱导。麻醉诱导：两组病例均采用静脉注射咪唑安定0.05mg· kg-1，芬太尼3μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1，依托咪酯0.2mg/kg。待意识消失，肌松完全后插管，行机械通气，设定呼吸参数：潮气量8～10ml/kg，频率8～12次/min，PETCO2 35～45mmHg。術中维持按照BIS范围（40～60）靶控调节异丙酚输注量，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，利多卡因6～10ml/h微量泵硬膜外泵入，并适时追加芬太尼及维库溴铵。术中血压低于基础血压20%，心率低于70bpm给予麻黄素
第一节临床麻醉日常工作规范 麻醉选择的基本原则 麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。 【麻醉选择依据】 一、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如
果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。 二、手术方面 1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难。 2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管。 三、麻醉方面 在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 一、麻醉前访视 1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病 人： （1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态。 （2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。 （3）查阅术前有关检查资料。 （4）看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对手术麻醉的耐受力;同时根据
部位麻醉与全身麻醉的比较 上海市黄浦区中心医院汪春英郑颖综述 上海第二医科大学附属仁济医院杭燕南审校 全身麻醉（GA）和部位麻醉（RA）是当今临床麻醉的主要方法，近年来，在全身麻醉十分普及的同时，部位麻醉也有了进一步的发展，与GA相比RA有更多的优势吗？更多的深入分析表明，RA在围术期的确有很多益处，而且能够提供良好的术后镇痛，但由于RA麻醉也有并发症和不良反应，因此，麻醉方法的选择和麻醉技术的提高对确保麻醉患者的安全与舒适是至关重要的。本文复习相关文献并结合临床，就RA与GA二种麻醉方法的优缺点、适应证、对病人全身的影响等进行综合对比分析。 一、RA与GA潜在的优势和劣势 部位麻醉有许多优点，包括：（1）不需要用肌肉松弛药和气管内插管；（2）不需要使用挥发性麻醉剂，没有环境污染；（3）减少了机械通气对病人的生理影响；（4）大手术RA可减弱对手术的应激反应；（5）可能减轻高凝状态，降低术后动静脉和移植血管血栓的发生率[1-2]；（6）对循环功能影响小，可能有心肌保护作用；（7）术后胃肠功能恢复较早；（8）可实施术后镇痛。Rodgers等[3]综合Meta分析评估141项临床研究，9559例病人，结论是：神经轴阻滞总体30天死亡率降低30%（P=0.006），差异率（OR，0.70）；95%可信区间（95%CI，0.54～0.90）；深静脉血栓降低44%；肺栓塞降低55%；需输血减少50%；肺炎发病率降低39%；呼吸抑制降低59%；（总P<0.001）。 RA比GA更耗时，RA有一定的失败率，有潜在并发症的风险，如：术后头痛，暂时性神症状（TNS）、硬膜外和蛛网膜下腔血肿等。一项前瞻性研究[4]，103740例RA由有经验的麻醉医生实施研究，神经损伤、惊厥、心跳骤停和死亡的发生率分别为（40/640 SA；30/413 EA；32/687 其它），有29例术中心跳骤停，最多发生在SA，神经损伤34例，最常见也是发生在SA，惊厥是发生在局麻药注药后，2.2/10000，且死亡的风险是0.7/10000，脊髓或硬膜外血肿可发生在凝血功能正常的个体或抗凝状态或抗凝剂使用期间，RA有潜在的神经损伤的风险，气道管理没有保障，高位硬膜外阻滞可能导致无效的咳嗽排痰且不能吸引。GA可满足各类手术需求，病人和手术医生乐于接受。需提供病人意识消失的麻醉技术，气道操作可能困难，可能引起支气管痉挛、喉头水肿等严重并发症，吸入麻醉药对气道有刺激，可减弱对高碳酸血症和低氧血症的应激反应，且需使用肌肉松弛药，对应激反应的抑制没有RA好。 二、GA和RA对病人的影响 1、对心脏的影响：GA时交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，可引起冠状动脉痉挛，血流减少，心肌氧供减少；心率加快和动脉血压升高，心肌耗氧量增加；可导致心肌缺血或冠状动脉疾病（CAD）的病人心肌梗死的发病率增加。硬膜外阻滞（EA）超过T5水平可阻断心交感神经，减弱围术期应激反应，使心率减慢，血压下降，心肌氧耗量降低，同时缺血区域血流增加，心内膜/心外膜血流比值增加，局麻药可阻滞钠通道，降低心肌兴奋性，使不应期延长，与GA相比临床预后更好。去甲肾上腺素水平增高可导致术后高凝状态，损害纤溶系统，增加血小板凝聚，术后可能发生冠状动脉血栓。Kehlen提出术中的神经内分泌变