非同步直流电复律术
【目的】用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流，直接或间接作用于心脏，使全部心肌同时除极，中断一切折返通道，消除异位心律，恢复窦性心律。
【适用范围】主要适用于心室颤动或心室扑动时，心脏已丧失有效的机械性收缩功能，血液循环处于停顿状态的危急时刻。
【操作步骤】
1、心电示波提示存在室颤。
2、打开除颤器电源开关，将选择按钮置于非同步位置。
3、将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布（4或5层）或涂抹导电糊。
4、根据患者情况选定充电量；非同步电复一般选择300J，按下“充电”CHARGE按钮，将除颤器充电到所需水平。
5、正确放置电极板：一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋骨，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。
6、放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的放电按钮。
7、放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护记录。
8、如一次复律未成功，可重复操作1或2次。
9、除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板搽干净，收好备用。
【注意事项】
1、保证除颤器处于良好的备用状态。
2、除颤前先判断病情、示波图形、患者意识情况。
3、电极板放置部位要准确，并紧贴患者皮肤，避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。
4、除颤器的把手要干燥，操作者的手注意不要接触到生理盐水纱布垫。
5、操作者及有关人员注意不与患者及病床接触，以免遭电击。
6、在颤动波粗大期内进行电除颤。
7、除颤后应尽早采取心脏复苏措施。
经口气管插管术
【目的】解除呼吸困难，保持呼吸道畅通，为有创机械通气提供条件。
【适用范围】
1、急性呼吸道梗阻。
2、及时清除呼吸道内分泌物。
3、咽喉缺乏保护性反射。
4、呼吸衰竭需正压通气治疗的患者。
【操作步骤】
1、准备物品，喉镜、气管导管、管芯、牙垫、10m1注射器、开口器、舌钳、插管钳、手套、绷带、宽胶布、寸带、听诊器、负压吸引装置、吸痰管、吸氧装置、简易呼吸器、呼吸机、抢救药品。
2、插管前根据患者性别，年龄选择适宜的气管导管【男性7.5-8.5号、女性7.0-8.0号，8岁以下儿童选择气管导管长度为（12+年龄÷4）cm】，检查气管导管套囊是否松动、漏气；气管插管所需用物是否齐全，喉镜光源是否明亮。
3、将管芯插入气管导管中。
4、清除口、鼻腔分泌物，取下义齿。
5、准备患者体位。固定头部，后仰位，用右手拇、示指分开上、下唇，提起下颚并启开口腔，左手持喉镜沿有口角置入口腔，同时将舌体稍向左推开，使舌体位于喉镜上方外侧，调整镜片深度，借助光源以此可见舌根部、腭垂、咽后壁、会厌，然后上提喉镜，显露声门。
6、右手采用握笔式手法持气管导管，沿喉镜片对准声门裂，轻柔地插过声门进入气管内，将牙垫置于上、下门齿之间，退出喉镜，并向气管套囊内注入6-8ml的空气，使套囊后部进入声门下1-2cm处，接简易呼吸器挤压1或2次，听诊肺部呼吸音，确定气管导管位置。再妥善固定气管导管和牙垫，记录气管导管在门齿的刻度。
7、采用胶布法和绳带法固定气管导管。
8、插管时动作迅速准确，切勿时间过长，如插管操作时间在30s内未能完成，应暂停操作，应用简易呼吸器高浓度氧气吸入后在重新操作。
9、在插管时，如声门显露困难时，右手按压喉结部位，有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，再行插入，导管进入声门后再将管芯退出。
10、气管插管完成后，必要时应使用约束带，限制双手活动。
11、整理气管插管用物并消毒，以备再次使用。
12、记录：插管时间、导管型号、气囊充气量和气管导管在门齿的刻度。
【注意事项】
1、插管过程中注意无菌操作。
2、插管前检查插管用物是否齐全，喉镜是否明亮。
3、插管操作时切勿时间过长，以免引起反射性心跳、呼吸骤停。
4、插管时，不能将患者门齿作为喉镜支点，而应将喉镜水平向上提起。
5、导管套囊充气不可过多，压力保持在15-25cmH2O,以免压迫气管黏膜。
6、应遵循知情同意原则，紧急情况下，先行气管插管术，在签写《检查、治疗（手术）志愿书》。
气管插管患者护理常规
1、准备用物。床旁备氧气湿化瓶、吸氧管、负压吸引装置、吸痰盘（换药碗、血管钳、弯盘）、一次性吸痰管、气管湿化液、呋喃西林液，必要时备抢救物品。
2、保持室内清洁、整齐、安静、温湿度适宜，撤除地毯，注意空气流通，避免刺激性气味。
3、保持气管插管的位置适当
（1）气管插管后应怕胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上1-2cm。（2）记录插管外露长度：经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。（3）导管固定牢靠、避免移位：随时检查气管导管插入深度，避免导管移位，外露长度应每班测量1次并交班。
（4）选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免患者将导管咬变形。
4、防止导管脱出
（1）防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项，对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。
（2）加强监护，注意观察患者体位变化，头部、四肢的活动度，给患者变体位时，床旁至少有1名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。
5、保持患者头后仰位，以减轻导管对咽喉的压迫。
6、保持呼吸道通畅。及时吸痰，必要时气管内滴入生理盐水，每2h1次，每次0.5-1ml，痰黏稠时可随时滴入或遵医嘱行超声雾化吸入。
7、做好口腔护理。经口气插管时，口腔护理应由2人配合进行，每天更换固定胶布或寸带，污染时及时更换。一人固定气管插管，另一人做口腔护理，更换胶布、寸带、牙垫。做口腔护理前先吸净气管插管内的分泌物，再吸口、鼻腔分泌物，然后再做口腔护理，操作结束，核对导管的位置，做好记录。
8、加强气囊管理
（1）高容量低压气囊应12h防气囊1次，每次3-5min，气囊压迫气管黏膜过久，会影响血液循环，导致气管黏膜损伤，甚至坏死。
（2）放气囊前先清除气囊上分泌物，先吸气道内分泌物，再洗净口鼻腔内分泌物，放气囊时，气囊以上分泌物可流入气管，应同时经导管吸引。
（3）气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在15-25cmH2O。
9、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器长管每周更换消毒1次，吸痰盘每日更换1次，定期取气道分泌物做细菌培养。必要时行呼吸道隔离，防止交叉感染。房间定时做空气培养，紫外线照射消毒，每日1次。
10、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查导管有无阻塞。
11、定时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染。
12、加强皮肤、背部护理，保持床单单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止压疮。
1、准备用物，口腔护理盘、吸引装置1套、吸痰盘、手电筒、开口器、舌钳、牙垫、约束带。
2、密切观察病情变化，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及时光反射情况，如有异常及时报告医生，以便采取抢救措施。
3、预防意外损伤，保持呼吸通畅，头偏向一侧，以防止呕吐物或分泌物堵塞气道。口腔内如有假牙要及时取出，以防止误入气管。躁动不安者，徐加床挡及约束带，以防止坠床，如患者发生抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，防止舌咬伤。
4、预防坠积性肺炎，每2h翻身、叩背1次，吸痰或刺激咳嗽并遵医嘱雾化吸入。注意保暖、防止受凉。
5、预防口腔炎，每日用生理盐水及过氢清洁口腔3或4次，或根据口腔内pH值采用不同的溶液清洁口腔。保持口唇湿润，可涂以润滑油以防唇裂。
6、防止角膜损伤，如患者眼睑不能闭合时遵医嘱应用滴眼液，每晚涂金霉素眼膏，同时加盖无菌纱布，保持眼部的湿润于清洁。
7、预防泌尿系感染，保持留置尿管的通畅，防止尿管受压、扭曲、脱出，保持尿道口清洁，遵医嘱每日用1:5000呋喃林液冲洗膀胱，每周更换尿袋2次。
8、有气管切开时按气管切开护理常规。
9、按医嘱给予鼻饲饮食，提高机体的抵抗能力，做好鼻饲护理。
10、保持大便通畅，遵医嘱给予通便药物。
11、预防压疮，保持床单位、衣服的清洁、整齐、干燥，定时翻身，翻身时避免拖、拉、拽，注意观察皮肤情况，如皮肤干燥且有脱屑者可涂以少量润滑剂。
12、准确记录24h液体处入量，保持出入量平衡。
13、保持肢体功能位，加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。
1、患者卧床休息，取平卧位或休克体位，持续给氧。
2、严密观察病情，主要是“一看二听三摸四测”，以基本判断休克的临床分期、失血量分级和休克程度的变化。
（1）看：神志，口唇，皮肤颜色，浅静脉，末梢循环充盈情况，呼吸频率、节律和深度。（2）听：呼吸音，判断呼吸道通畅情况、呼吸道有无梗阻、痰堵及误吸等。
（3）摸：脉搏，皮肤温度。
（4）测量：心率、心律和血压。
3、呼吸功能监测，遵医嘱进行血气分析，了解PaO2、PaCO2、HCO3、乘余碱（baseexcess,BE）等变化，监测氧耗量（oxygen consumption,VO2）、氧输送量（oxygen delivery , DO2）、氧摄取率（oxygen extraction rate , O2ext）等指标，持续监测脉搏氧饱和度，了解全身组织氧合情况。
4、循环功能监测，了解体循环灌注是否充分，指导抗体克的液体复苏。
（1）心肌供血及心律，进行心电监护、定时行12导联心电图检查，实时判断心电活动状态，了解心肌供血情况，及早发现心律失常及其先兆，指导应用合适的治疗药物，评价药物应用的疗效，防范药物的不良反应。
（2）前负荷：中心静脉压（central venous pressure,CVP）、肺毛细血管楔嵌压（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）.
（3）后负荷：肺循环的总阻力（pulmonary vascular resistance ,PVR）、外周血管阻力（sys-temis vascular resistance,SVR）.
（4）心肌收缩力：心排血量（cardiac output,CO）、心排血指数（cardiac index,CD）。
5、肾功能监测，监测每小时尿量、尿比重，遵医嘱检查尿钠、血肌酐、尿素氮水平，了解肾灌注状态和肾功能。
6、动态监测内环境变化。
（1）酸碱度：主要管局血气分析结果进行评价。
（2）胃粘膜pH值（pHi）、血乳酸。
（3）其他：电解质、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容。
7、生化指标监测，遵守医嘱进行肝肾功能指标、治疗药物的血药浓度等监测。
8、液体输入监测，保持静脉输液通畅，遵医嘱应用血管活性药物，准确调节输液速度和量。
9、监测体温，给予保暖，改善末梢循环。
1、给氧期间应仔细倾听呼吸机运转是否正常。
2、掌握呼吸机常用模式及参数，严密观察各项监测数值，准确记录，如有异常及时报告医生。
3、严密观察病情，注意神志，观察发绀有无缓解，有无憋气出汗、躁动等。如严重缺氧、突然躁动等，应及时查找原因，报告医生，调节呼吸机参数。
4、呼吸机出现报警时，查找报警原因，并及时处理。
5、使用呼吸机以后，湿化液的作用可使痰液湿化易于排出，应鼓励患者咳嗽，定时进行振肺排痰，并及时吸痰。
6、保持集水瓶处于直立位，及时倾倒冷凝水。
7、注意观察呼吸机并发症，如气压伤、肺不张、过度通气与通气不足、感染、气管食管瘘、呼吸机依赖等，发现异常及时报告医生。
8、呼吸机使用参见《呼吸机使用》、《呼吸机使用与保养制度》。
心肺复苏术
【目的】确保在较短的时间内恢复患者的呼吸、循环功能。
【适用范围】严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或出现严重病情变化的患者。
【操作步骤】
1、判断意识
双手排击患者肩部并呼叫患者（喂、喂！你怎么了）；压迫眶上神经，观察有无反应；翻开眼睑观察瞳孔。观察心电图、血压、血氧饱和度变化。
2、摆放患者为复苏体位
（1）迅速使患者去枕平卧，揭开棉被，取下床头档；
（2）胸部下按压板，解开衣扣，充分暴露胸部；
（3）打开口腔，清除气道分泌物，有义齿者将义齿摘除，有舌后坠时置口咽通气道。
3、以仰头举劾法打开气道
左手放至患者前额，手掌向后压，使患者头后仰；右手示指、中指放在患者劾部向上托起，使气道伸直。
4、评估呼吸
抢救者面部贴近患者口鼻，头侧向患者胸部，评估呼吸10S。
耳听：耳听呼吸道有无气体通过声音。
面感：面部感觉呼吸道有无气体排出。
眼观：眼睛观察胸部有无呼吸运动。
5、判断患者无呼吸，立即给予2次人工呼吸，查看胸廓起伏。
（1）简易呼吸器人工呼吸法：EC法固定眼罩。右手拇指、示指呈C形握住面罩底部。罩住患者口鼻密闭气道，其余三指分开呈E形勾住患者下颚骨骨性部分，用力上托打开气道，左手挤压球囊。
（2）口对口人工呼吸法；
①右手中指和示指呈剪刀式托起下颚关节的下方，将下颚向上托起；拇指轻按于下颚部，使口张开。
②用放至患者前额处手的拇指与示指捏闭患者鼻孔；
③抢救者深吸气后，张口紧紧包住患者口唇，形成一个封闭的气道用力吹气；
④吹气完毕，放松捏鼻翼的手，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出，同时有空气逸出的声音；
⑤如果通气成功，进行第二次吹气，两次吹入气体应在2-3s内完成。
6、患者呼吸道无梗阻，以耳听、面感、眼观、手摸法判断呼吸心跳10s。
手摸颈动脉搏动；右手示指、中指触摸到患者甲状软骨后，旁开1.5-2cm触摸颈动脉搏动。
7、患者呼吸、心跳骤停，紧急呼叫医生、护士、计时。
8、立即给予胸外心脏按压
（1）、右手食指和中指确定两乳头间的胸骨位置，左手掌根置于胸骨中段略下处部位，右手
掌置于其上，两手平行重叠交叉。或右手中指沿肋下缘摸到与胸骨交接处定位，示指靠上中指，左手掌根部挨着示指放在胸骨上，手指伸开，右手放在左手的上面，手指向下弯曲，与左手指交叉；左手指离开胸部。
（2）抢救者上身前倾，双肩对准患者胸骨上方正中，双臂绷直向下有规律的、平稳的进行按压。
9、胸外心脏按压30次，人工呼吸2次，以此法做5个循环，评估患者呼吸、心跳。
10、建立静脉通道，遵医嘱给予肾上腺素1mg静注。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。
11、除颤，室颤时用非同步除颤，若不成功，首选利多卡因1.0—1.5mg/kg静注，每3—5min 可重复，也可用溴苄胺5mg/kg、硫酸镁1—2mg、普鲁卡胺17mg/kg静注，然后再除颤。
12、呼吸、心跳恢复，观察心肺复苏有效指征
（1）测量血压，收缩压至8.0KPa（60mmHg）以上；
（2）观察颜面、口唇、甲床及皮肤的颜色，发绀减轻，色泽红润；
（3）取棉签一根，刺激睫毛有反应；
（4）取手电筒观察患者双侧瞳孔对反光射，瞳孔较前缩小，表示大脑有足够的氧和血液供应。
13、复苏成功后，继续高级生命支持。
14、撤除按压板，整理衣服，头部垫枕，盖好棉被。
15、将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。
【注意事项]
1、发现心电示波呈一条直线时，护士首先要检查监护电极片是否脱落。
2、如患者为误吸、上消化道大出血等情况，需将患者头偏向一侧。
3、胸外按压时，不可压于剑突处以免导致肝脏破裂，患者需要平躺在地板或硬板上。
4、胸外按压时，不宜对胃部施以持续性的压力，以免造成呕吐。
4、胸外按压时，手指不可压于肋骨上，以免造成肋骨骨折。
6、胸外按摩时施救者跪下双膝分开与肩同宽，肩膀应在患者胸部正上方、手肘伸直、垂直下压于胸骨上。
7、心肺复苏术开始后抢救人员替换时，应尽量缩短中断时间，一般不超过5S。
8、紧贴胸骨之手掌根不可移开伤患胸部或改变位置以免失去手的正确位置。
9、若现场只有一位急救员，没有其他人可以寻求支援，必要时此急救员应先为患者施行1分钟有效的CPR后再寻求支援。
经口气管内吸痰术
【目的】消除气管、支气管内痰液、保持呼吸道通畅，改善肺通气。
【适用范围】重症、体虚、昏迷、小儿等不能自行咳出痰液患者。
【操作步骤】
1、准备物品，无菌吸痰包、无菌手套、吸痰管、棉签、生理盐水、负压吸引装置。
2、携用物至患者床旁，向患者解释，取得合作。
3、协助患者取枕仰卧位，垫起肩颈部使其头向后仰。
4、打开吸痰包，备好吸痰盘，无菌碗中倒入生理盐水。
5、操作者戴手套，右手持止血钳夹取吸痰管尾端，左手持吸引器橡胶管上的玻璃接头，将吸痰管连于接头上，打开吸引器开关，将吸痰管插入生理盐水中试验是否通畅。
6、左手将吸引器橡胶管反折阻断负压，右手持止血钳夹吸痰管由患者口腔慢慢送至咽喉部，在患者吸气时迅速将吸痰管送入气管，达到所需深度（吸痰管从口腔插入气管内约25cm），放开反折的橡胶管进行吸引，轻轻选装吸痰管，边吸边提，直至吸痰管退出气管。
7、吸痰管退出后插入生理盐水碗中，开通吸引器，冲洗吸痰管及吸引器官。冲净后取下吸痰管放入医用垃圾桶中。将吸引胶管的玻璃头插入盛有消毒液瓶内备用。
8、协助患者取舒适卧位，整理床单位。
9、整理用物，吸痰管置于床旁备用。
【注意事项】
1、严格遵循无菌技术操作原则，无菌吸痰管每用1次更换1根，不可重复使用，以免引起感染。
2、严格掌握吸痰时间，以免加重患者缺氧，每次吸痰时间不超过15s，如果痰液未吸净，可间隔2—3min后再次吸痰。
3、昏迷患者可用压舌板将口启开。牙关紧闭的患者禁止强行撬开，防止损伤。
4、吸痰管插入过程中保证无负压，以免损伤气管黏膜。
5、发现有血性分泌物，患者呼吸异常或呛咳等现象，应立即停止，及时与医生联系。
6、吸痰盘每24h更换1次。
2020年自考《急救护理学》模拟试题及答案（卷二） 1. 皮温和肛门温度相差大于多少时，提示外周血流灌注不足(D ) A. 0.5~1 B. 1~1.5 C. 1.5~2 D. 2~3 E. 以上都是 2.反映内脏血流和休克的重要指标为(D ) A. 血压 B. 脉搏 C. 呼吸 D. 尿量 E. 以上都是 3.高血压病人比原水平低多少时，可评估为低血压( D) A. 5% B. 10% C. 15% D. 20% E. 以上都是 X型题 1. 休克的病因包括(ABCDE ) A. 血容量不足
B. 感染 C. 过敏 D. 创伤 E. 神经源因素 2.休克病人进行血液动力学监测包括(ABCD ) A. 心脏指数 B. 肺动脉楔入压(PCWP) C. 中心静脉压(CVP) D. 心排血量 E. 休克指数 3.下列哪几项为休克病人的表现(ABCE ) A. 收缩压低于12kPa(90mmHg) B. 脉压差小于2.7kPa(20mmHg) C. 尿量低于0.5ml/kg·h D. CVP为0.49~0.98kPa E. 脉搏的变化常出现在血压变化之前 1. 复苏中采取维持血压，低温，镇痉，脱水等措施是针对(C ) A. 维持有效呼吸 B. 保护肾功能 C. 脑复苏 D. 处理酸中毒及水电解质紊乱 E. 以上都不是
2.下列哪种心律失常采用同步电复律(C ) A. 阵发性室上性心动过速 B. 房颤 C. 心室颤动 D. 房扑 E. 房室传导阻滞 3.不宜做电复律的情况有(E ) A. 房颤发生半年 B. 房颤患者行二尖瓣置换术后6周 C. 洋地黄中毒引起的室颤 D. 持续时间较久的室上速 E. 房颤，心肌损害明显，左心房明显扩大 4.安装起搏器术后护理不正确的是(D ) A. 心电图、血压监护24~48h B. 术后卧床1~3d C. 与起搏器同侧的上肢避免过分外展与上举 D. 起搏器电极导管脱出，应立即往里送 E. 临时起搏器安置时间一般为7~10d 5下列操作不正确的是(E ) A. Sternum电极板置于胸骨右缘2~3肋间 B. Apex. 左腋前线5肋间 C. 首次电复律室颤可用200~400J
题目部分，(卷面共有54题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、标准配伍型(B型题)(3小题,共8.0分) (4分)[1] A、减弱心肌收缩力 B、降低心脏前负荷 C、降低心脏后负荷 D、降低心脏前、后负荷 E、加快心率及增加心肌收缩力 (1)倍它乐克( ) (2)多巴酚丁胺( ) (3)硝酸甘油静滴( ) (4)血管紧张素转换酶抑制剂( ) (2分)[2] A、AAI起搏方式 B、VVI起搏方式 C、V AT起搏方式 D、DDD起搏方式 E、VDD起搏方式 (1)完全性房室传导阻滞合并心房颤动时，应选用( ) (2)完全性房室传导阻滞合并窦房结功能障碍时，应选用( ) (2分)[3] A、氢氯噻嗪 B、普萘洛尔 C、肼屈嗪 D、卡托普利 E、硝苯地平 (1)长期大量应用可引起系统性红斑狼疮( ) (2)哮喘者慎用( ) 二、病例串型最佳选择题(A3-A4型题)(4小题,共10.0分) (2分)[1] 男，35岁，患风心病、二尖瓣病变、心房颤动多年。服用地高辛0.25mg，每天1次，共10天，突然心室律变为规整，室率50次/分。 (1)此时心电图检查最可能的诊断为( ) A、窦性心动过缓 B、结性心动过速 C、完全性房室传导阻滞、结性逸搏心律 D、结性非阵速 E、第二度房室传导阻滞 (2)出现以上心电图改变最可能的原因为( ) A、洋地黄中毒 B、心衰控制 C、洋地黄剂量不足 D、诱因未去除 E、未合用利尿剂
(2分)[2] 男，57岁，胸闷伴下肢水肿2个月，心电图V V QS波。 (1)最有价值的器械检查( ) A、胸部CT B、肝、肾B超 C、超声心动图 D、动态血压 E、心脏核素检查 (2)缓解症状最迅速的药物( ) A、血管紧张素转换酶抑制剂 B、β受体阻滞剂 C、钙拮抗剂 D、利尿剂 E、阿司匹林 (3分)[3] 男，30岁，发作性血压增高，最高达200/120mmHg，伴头痛，面色苍白，出汗，心动过速，持续半个小时，平时血压正常。 (1)初步诊断是( ) A、嗜铬细胞瘤 B、恶性高血压 C、高血压脑病 D、原发性醛固酮增多症 E、肾动脉狭窄 (2)常用的实验室检查是( ) A、PRA测定 B、血儿茶酚胺及尿VMA测定 C、尿17-羟皮质类固醇检测 D、肾动脉血管造影 E、尿、血醛固酮测定 (3)定位诊断宜选用哪项检查( ) A、PRA测定 B、肾上腺CT检查 C、肾动脉血管造影 D、静脉肾盂造影 E、地塞米松抑制试验 (3分)[4] 男，50岁，有高血压病史5年，因近期未按时服药，2h前出现明显头痛、烦躁、心悸多汗，面色苍白，视力模糊，测血压230/130mmHg 。 (1)可能诊断为( ) A、嗜铬细胞瘤 B、高血压心衰 C、高血压危像 D、高血压脑病 E、高血压肾脏改变
电复律评分标准（修订稿） [目的] 在短时间内向心脏同以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，纠正消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法 <一>非同步电复律： [适应证]：室颤和室扑 [用物] 除颤器、导电糊、电源线、电极板3～5个。 [操作步骤] 1．检查仪器是否处于功能状态。 2．备齐用物，携至病人床边。 3．暴露患者前胸部 4．将导电糊均匀涂在除颤电极上。 5．选择合适能量200~360J，打开充电按钮 6．将除颤电极分别放于病人心尖部和心底部，紧贴胸壁,（操作者身体不得接触病床，以免电击伤） 7．双手同时按下除颤按钮 8．观察心电监护情况，判断复律是否成功 9．记录心电图波形 10．整理床单位，专人守护 11．整理用物，除颤器充电备用 [操作时间] 5分钟 [注意事项] 1、室颤和室扑时心脏已丧失有效的机械收缩功能，血液循环处于停顿状态，此时的电 复律应按心脏骤停处理，在胸外心脏按压和人工呼吸下进行 2、充电后电极板间避免相互接触，以免不慎放电发生意外 3、放电时，操作者及旁人身体不得接触病床，以免电击伤 [评分标准]
1、用物差一项扣2分； 2、操作程序差一项扣5分，一项不符合要求扣3分。 3、未注意观察病情扣5分。 4、服务态度不符合扣5分 <二>同步电复律 [适应证]1、心房颤动2、非阵发性心房扑动3、持续性室性心动过速4、室上性心动过速 [用物] 除颤器、导电糊、电源线、电极板3～5个，施行电复律的房间应配备各种复苏设施（如氧气，吸引器，专用抢救药品，心电监护和临时起搏器等）。 [操作步骤] 1、核对患者床号，姓名，向患者及家属解释电复律目的，取得其配合， 2、嘱患者术前排空小便，胸部多毛者应备皮，如有假牙者应摘掉。 3、建立静脉通道并保持通畅。测量血压，心率，描记心电图。 4、检查仪器是否处于功能状态。 5、备齐用物，携至病人床边。适当关门窗。 6、接好电源及监护导联线。打开电源，将按钮调节至监护状态，选择导联，观察 心电监护情况。 7、吸入高浓度氧气5~10分钟，缓慢静推安定注射液，同时嘱患者念数字，当患 者进入朦胧状态时，即可进行电复律。 8、暴露患者前胸部，将导电糊均匀涂在除颤电极上，选择同步电复律，选择除颤 功率，打开充电按钮。将除颤电极分别放于病人心尖部和心底部，紧贴胸壁（操 作者身体不得接触病床，以免电击伤）。双手同时按下除颤按钮。 9、观察心电监护情况，判断复律是否成功。 10、记录心电图波形。 11、整理床单位，专人守护。 12．整理用物，除颤器充电备用。
非同步直流电复律术 【目的】用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流，直接或间接作用于心脏，使全部心肌同时除极，中断一切折返通道，消除异位心律，恢复窦性心律。 【适用范围】主要适用于心室颤动或心室扑动时，心脏已丧失有效的机械性收缩功能，血液循环处于停顿状态的危急时刻。 【操作步骤】 1、心电示波提示存在室颤。 2、打开除颤器电源开关，将选择按钮置于非同步位置。 3、将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布（4或5层）或涂抹导电糊。 4、根据患者情况选定充电量；非同步电复一般选择300J，按下“充电”CHARGE按钮，将除颤器充电到所需水平。 5、正确放置电极板：一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋骨，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。 6、放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的放电按钮。 7、放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护记录。 8、如一次复律未成功，可重复操作1或2次。 9、除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板搽干净，收好备用。 【注意事项】 1、保证除颤器处于良好的备用状态。 2、除颤前先判断病情、示波图形、患者意识情况。 3、电极板放置部位要准确，并紧贴患者皮肤，避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。 4、除颤器的把手要干燥，操作者的手注意不要接触到生理盐水纱布垫。 5、操作者及有关人员注意不与患者及病床接触，以免遭电击。 6、在颤动波粗大期内进行电除颤。 7、除颤后应尽早采取心脏复苏措施。
经口气管插管术 【目的】解除呼吸困难，保持呼吸道畅通，为有创机械通气提供条件。 【适用范围】 1、急性呼吸道梗阻。 2、及时清除呼吸道内分泌物。 3、咽喉缺乏保护性反射。 4、呼吸衰竭需正压通气治疗的患者。 【操作步骤】 1、准备物品，喉镜、气管导管、管芯、牙垫、10m1注射器、开口器、舌钳、插管钳、手套、绷带、宽胶布、寸带、听诊器、负压吸引装置、吸痰管、吸氧装置、简易呼吸器、呼吸机、抢救药品。 2、插管前根据患者性别，年龄选择适宜的气管导管【男性7.5-8.5号、女性7.0-8.0号，8岁以下儿童选择气管导管长度为（12+年龄÷4）cm】，检查气管导管套囊是否松动、漏气；气管插管所需用物是否齐全，喉镜光源是否明亮。 3、将管芯插入气管导管中。 4、清除口、鼻腔分泌物，取下义齿。 5、准备患者体位。固定头部，后仰位，用右手拇、示指分开上、下唇，提起下颚并启开口腔，左手持喉镜沿有口角置入口腔，同时将舌体稍向左推开，使舌体位于喉镜上方外侧，调整镜片深度，借助光源以此可见舌根部、腭垂、咽后壁、会厌，然后上提喉镜，显露声门。 6、右手采用握笔式手法持气管导管，沿喉镜片对准声门裂，轻柔地插过声门进入气管内，将牙垫置于上、下门齿之间，退出喉镜，并向气管套囊内注入6-8ml的空气，使套囊后部进入声门下1-2cm处，接简易呼吸器挤压1或2次，听诊肺部呼吸音，确定气管导管位置。再妥善固定气管导管和牙垫，记录气管导管在门齿的刻度。 7、采用胶布法和绳带法固定气管导管。 8、插管时动作迅速准确，切勿时间过长，如插管操作时间在30s内未能完成，应暂停操作，应用简易呼吸器高浓度氧气吸入后在重新操作。 9、在插管时，如声门显露困难时，右手按压喉结部位，有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，再行插入，导管进入声门后再将管芯退出。 10、气管插管完成后，必要时应使用约束带，限制双手活动。 11、整理气管插管用物并消毒，以备再次使用。 12、记录：插管时间、导管型号、气囊充气量和气管导管在门齿的刻度。 【注意事项】 1、插管过程中注意无菌操作。 2、插管前检查插管用物是否齐全，喉镜是否明亮。 3、插管操作时切勿时间过长，以免引起反射性心跳、呼吸骤停。 4、插管时，不能将患者门齿作为喉镜支点，而应将喉镜水平向上提起。 5、导管套囊充气不可过多，压力保持在15-25cmH2O,以免压迫气管黏膜。 6、应遵循知情同意原则，紧急情况下，先行气管插管术，在签写《检查、治疗（手术）志愿书》。
指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤， 适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压 禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。 1. 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65％～80％。其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。 ⑴适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则， ⑵第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明 显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。 2）预激综合征并发房颤者。心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。 3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），心胸比例小于55％，左心房内径不大于45mm者。 4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。 5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。 ⑵禁忌证：电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。 1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。 2）伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。 3）有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3 周再电复律。 4）慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55％，左心房内径大于50mm者。 5）孤立性房颤，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。 2.心房扑动 相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失常，用电复律治疗，不仅所需能量小，且成功率90％以上，几乎达100％，因而房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。但仍主张先用药物，下列情况考虑电复律治疗。 ⑴适应证：1）持续性房扑药物治疗效果不佳者； 2）房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；3）电复律后房扑复发，
模块二 任务1-3 心律失常病人的护理 【案例】 张先生，65岁,2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心梗。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐，立即吸氧行心电监测。建议住院治疗。 初步诊断：室上性心动过速 思考： 1．该患者患此种心律失常的主要原因是什么？ 2．最主要的治疗原则是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备对未确诊患者进行心电图机操作的能力、对需要进一步确诊患者进行24小时心电监护机使用的能力、对重症患者进行电除颤操作的能力。 2．专业理论知识：掌握心律失常病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对心律失常患者病情评估的能力，具备对心室颤动者抢救配合能力、能够指导患者合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为心律失常制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，成为心律失常。 二、病因及分类 各种器质性心脏病是引发心律失常最常见的原因。 （一）病因 1.窦性心动过速 病因：生理性：健康人饮咖啡、剧烈运动等器质性：甲亢、发热等 2.窦性心动过缓 病因：生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态。病理性：颅内高压、甲减。临床表
现：胸闷、头晕 3.房性期前收缩 病因：生理性：过度疲劳、过度吸烟、饮酒，病理性：二尖瓣损害、各种器质性心脏病 4.室性期前收缩 病因：最常见为冠心病，特别是心肌梗死。 5.心室颤动 病因：常见于风心病 (二)分类 1.冲动形成异常 （1）窦性心律失常： 1)窦性心动过速。2)窦性心动过缓。3)窦性心律不齐。4)窦性停搏。 （2）异位心律 1)期前收缩（房性、房室交界区、室性）。2)阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性）。 3)心房扑动、心房颤动。4)心室扑动、心室颤动。 （3）冲动传导异常： 1）房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、度房室传导阻滞。 三、临床表现 视频：心律失常你知多少？ 小组讨论：心律失常主要症状 1.窦性心动过速：100次/分<成人窦性心律的频率<150次/分。 心电图表现：窦性心律，PP间期＜0.60s，成人频率大多在100～150次/分 处理：一般不需处理，必要时用β-受体阻滞剂（普萘洛尔）可减慢心率。 2.窦性心动过缓：40次/分<成人窦性心律的频率<60次/分，称为窦性心动过缓。 心电图表现：窦性心律，PP间期＞1.0s。常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差＞0.12s 处理：生理性无需处理，病理性用阿托品，更严重者可安装心脏起搏器。 3.房性期前收缩 心电图表现： ①提前出现的房性异位P’波，其形态与同导联窦性P波有所不同。 ②P’-R间期＞0.12s。 ④多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性P-P间
再谈电复律和电除颤 1、电复律发展简史 1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven 等首次使用60Hz交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown 进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。伴随着微型计算机技术的发展，近20多年来，医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研究与开发，其成果包括植入式自动除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特别是20世纪90年代以来AED 在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。这项工作通常被称作“公众启动除颤”（PublicAccess Defibrillation，PAD）计划。PAD计划就是在人员密集的公共场所与大型社区设置AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者或“第一反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 在我国，1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，1965午后则普遍用直流电复律。自1975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。 2、除颤仪的工作原理 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（12～15V），也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。除颤仪的工作步骤有两步：①按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J）；②根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。 自动体表除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。AED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。尽管市场上AED的品牌不同．然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双相波技术。
操作方法（非同步直流电除颤） 1、准备相关物品：导电胶、棉垫，摆放有序。 2、检查除颤仪：正确开机，检查电量是否充足、连线是否正常、电极板是否完好，关机备用。 3、“发现一位心肌梗死患者突然倒地，可以认定患者发生了原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律，立即启动急救系统。” 4、摆正患者体位，解开衣服，暴露胸部，左臂外展。 5、正确开启除颤仪，调至P（PADDLES）导联监护位置； 6、正确安放除颤器电极板，报告心律情况“室颤，须紧急电除颤”。 7、迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以适量专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。 8、除颤器调至除颤位置，电极板位置安放正确。左手电极板（STERNOM）上缘放在患者右侧锁骨下方，电极板右侧缘放在患者胸骨右缘；右手电极板（APEX）上缘放在患者左下胸、乳头连线上，电极板纵轴中线放在患者左侧腋中线上。保证电极板长轴与身体长轴平行。 9、除颤能量选择双向波为200J。（单相波除颤用360J） 10、手柄电钮充电； 11、与患者保持安全距离：除颤前操作者身体不能与患者接触，并确定周围人员无直接或间接与患者接触；（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。 12、除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，不得歪斜。 13、观察心电示波确定“仍为室颤”，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击除颤。 14、除颤结束，立即移开电极板，报告“继续心肺复苏2分钟后复检，患者心跳、呼吸恢复，除颤成功，恢复窦性心律”； 16、清洁患者胸部皮肤，整理患者衣物。 17、关机，清洁除颤电极板，正确归位。
浙江中医药大学2017 年级《内科学》考试试卷（A 卷） 单选题 1. 支气管哮喘临床典型的表现是 A. 顽固性胸痛 B. 持续性胸闷 C. 刺激性干咳 D. 发作性呼气性呼吸困难 E. 间断性咯血 2. 非同步电复律适用于 A. 心房扑动 B. 心房颤动 C. 室上性心动过速 D. 心室纤颤 E. 室性心动过速 3. 我国肝硬化最常见的病因是 A. 慢性胆道感染 B. 酒精中毒 C. 营养失调 D. 血吸虫病 E. 病毒性肝炎 4. 正常尿离心沉渣中白细胞数一般不超过 A. 1 个/ 高倍 B.3 个/ 高倍 C.5 个/ 高倍 D.10 个/ 高倍 E.15 个/ 高倍 5. 成人肺结核最可靠的诊断依据是 A. 低热、咳嗽、盗汗、乏力 B. 血沉增快 C. 胸片有渗出阴影 D. 痰涂片检查结核菌阳性 E. 结核菌素试验阳性 6. 男，69岁，近 5 年出现心悸、气短，于3个月前出现 双下肢水肿，有夜间阵发性呼吸困难，查体发现心界向两侧扩大，心音低钝，听诊心尖区有3/6 级收缩期吹风样杂音。首先应考虑的诊断是 A. 缺血性心肌病 B. 心包积液 C. 扩张型心肌病 D. 肥厚型心肌病 E. 风湿性心瓣膜病 7. 肠结核的好发部位是 A. 升结肠 B. 直肠、乙状结肠 C. 横结肠 D. 回盲部 E. 降结肠 8. 下列哪项检查最适合鉴别原发性和继发性甲状腺功能减退 A.TT 、TT 测定 B. 甲状腺I 测定 C. FT 、 FT D.TSH 测定 E. rT 测定 9. 首选全反式维 A 酸诱导缓解治疗的白血病是 A. 急性粒细胞白血病部分分化型 B. 急性早幼粒细胞白血病 C. 急性粒单细胞白血病 D. 急性单核细胞白血病 E. 急性红白血病 10. 诊断渗出性胸膜炎最有价值的检查是 A. 临床表现 B.X 线检查 C. 超声检查 D. 结核菌素试验 E. 胸腔穿刺积液检查分析 11. 左前分支阻滞的心电图特点是 A.QRS 波群时限小于0.12s, 电轴左偏超过45 度,I 、aVL 导联QRS波群呈rS 型, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型 B. QRS 波群时限小于0.12s, 电轴左偏超过45 度,I 、aVL 导联QRS波群呈qR型, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型 C. QRS波群时限小于0.12s, 电轴左偏超过45 度,I 、aVL 导联QRS波群呈Rs 型, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Qr 型 D. QRS波群时限小于0.12s, 电轴左偏超过45 度,I 、aVL 导联QRS波群呈rS 型, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Rs型 E. QRS 波群时限小于0.12s, 电轴左偏超过45 度,I 、aVL 导联QRS波群呈qR型, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型 12. 女性患者，42 岁，胃镜检查提示慢性萎缩性胃窦炎，伴肠化和轻度不典型增生，首选措施是 A. 定期内镜随访检查 B. 预防性手术治疗 C.胃液分析 D. 定期X 线钡餐检查 E.定期血清癌胚抗原检查 13. 高温环境下，预防中暑，下列哪项是不正确的: A.避免强烈日光长时间直射人体 C.减少室外剧烈运动 B.保持室内通 风 D.穿紧身绝缘服装 E.多饮含盐饮料 14. 有关肺脓肿的治疗，下述哪项错误 A.早期有效彻底的抗生素治疗可以治愈 B. 根据病情每天青霉素剂量240万U～1000万U C. 抗生素治疗不少于8 周 D. 临床症状完全消失后即停药 E. 可用灭滴灵 15. 患者 1 年前患急性心肌梗死，现做心电图，以下哪项最有诊断意义 A. 原梗死部位导联有病理性Q波 B. 原梗死部位导联T 波倒置 C.QRS 波群低电压 D. 三度房室传导阻滞 E. 原梗塞部位ST 段水 平下移 16. 晚期肝病患者出现性格改变和行为失常，应答上正确但吐词不清或稍缓慢，诊断为肝性昏迷哪一期 A.0 期 B. 一期 C. 二期 D. 三期 E. 四期 17. 鉴别再障与原发性血小板减少性紫癜最有价值的是 A. 贫血的程度 B. 感染的种类 C. 出血的部位 D. 骨髓巨核细胞数 E. 血小板数目 18. 肺鳞癌的生物学特性是 A. 较早经淋巴转移 B. 较早经血行转移 C. 较早经淋巴血行转移 D. 对放疗化疗敏感 E. 生长较慢 19. 下列哪种临床表现不在洋地黄中毒时出现 A.食欲不振，恶心、呕吐 B. 窦性心动过速 C. 心房颤动并房室传导阻滞 D.头痛、乏力、黄视/ 绿视 E. 房性心动过速伴房室阻滞 20. 溃疡性结肠炎采用肾上腺皮质激素治疗，正确的是 A.只适用于暴发型 B. 可控制炎症，抑制自体免疫反应，减轻中
同步和非同步直流电除颤主要是依据心律失常时R波是否存在来确定：R波存在选用同步，R消失选用非同步，如室颤、室扑。 电复律即与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法，叫做电 复律。同步电复律适应症有1）新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失常药物后不能恢复窦 律者；(2）室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； (3)室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。 非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑和室颤转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。 .非同步电复律适应症: 心室颤动；心室扑动；快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。 ------------------------------------ 心脏电复律的适应证与复律规程 一、定义及进展 心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。因概念和临床应用的共性，本章节拟一并论述。目前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及方法学等方面已取得了较大进展。 1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学方法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显着、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为全球范围内救治室颤和其他快速心律失常患者的首选或重要措施，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。上世纪90年代以来，电复律/除颤技术日趋完善，主要在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。现已开发出自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中尤其是基于早期复律原则的基础上发展起来的AED（1994年），被称为心肺复苏生存链中的关键环节，该系统能否进一步完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。 多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近年来，随着关于心脏电复律/除颤（2000年）、AED系统（2000年）、ICD（1998年）以及心房纤颤（2000年）治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失常的指征和方法学得以规范化。本章节将逐一阐述。 二、适应证与禁忌证 复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能出现的危险性，严格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。目前尚无指南对其适应证进行分层评估的分类方法或建议。指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压;
非同步直流电复律操作流程 一、目的：室颤、心搏骤停患者、通过非同步直流电复律恢复窦性心律 二、适用范围：室颤、心搏骤停患者 三、评估： 1、患者的意识状态、呼吸、大动脉搏动、除颤前进行五个周期的CPR（口述） 2、除颤器的性能及蓄电池充电情况 3、环境：整洁，安全，有电源插座及吸氧，吸痰装置 4、用物：除颤器、导电胶或盐水纱布、心电监测导联线及电极片、抢救车、护理记录单 5、患者准备：去枕平卧于硬板床，去除患者身上的金属物品 四、流程： 1、备齐用物至床边，打开电源 2、暴露患者胸部，必要时建立心电监护 3、判断患者心律失常类型 4、电极板均匀涂抹导电胶或使用盐水纱布（面积大于电极板） 5、选择合适的能量（单向波360J、双波士顿00J）（口述） 6、充电 7、放置电极板于合适位置（心底部：胸骨右侧第二肋间—心尖部：左锁骨中 线第四、五肋间隙。两电极距离＞10cm，之间无盐水和导电胶） 8、嘱其它人员离开患者及病床 9、电极板紧贴皮肤，双手同时按下两个电极板上的放电键 10、观察病人的心电图改变、大动脉搏动（给予CPR5组） 11、操作完毕，将能量开关回复至零位 12、清洁皮肤，安置患者 13、监测心率、心律，并遵医嘱用药 14、手部消毒，正确记录 15、终末处理（清洁电极板、除颤仪），保持用物备用状态 五、注意事项：
1、电复律前先判断病情、示波图形，心跳停搏者首先判断意识情况。 2、电除颤的把手要干燥，操作者应避免接触床档铁器之类的导电体，不与 患者直接接触。 3、将电极板均匀涂抹导电胶，压紧皮肤，以免灼伤患者皮肤。 4、放电除颤时，注意患者和其他人、物绝缘。
同步和非同步直流电 除颤
同步和非同步直流电除颤主要是依据心律失常时R波是否存在来确定：R波存在选用同步，R消失选用非同步，如室颤、室扑。 电复律即与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法，叫做电 复律。同步电复律适应症有1）新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失常药物后不能恢复窦 律者；(2）室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； (3)室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。 非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑和室颤转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。 .非同步电复律适应症: 心室颤动；心室扑动；快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。 ------------------------------------ 心脏电复律的适应证与复律规程 一、定义及进展 心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。因概念和临床应用的共性，本章节拟一并论述。目前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及方法学等方面已取得了较大进展。 1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学方法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为全球范围内救治室颤和其他快速心律失常患者的首选或重要措施，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。上世纪90年代以来，电复律/除颤技术日趋完善，主要在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。现已开发出自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中尤其是基于早期复律原则的基础上发展起来的AED（1994年），被称为心肺复苏生存链中的关键环节，该系统能否进一步完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。 多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近年来，随着关于心脏电复律/除颤
胸外心脏非同步直流电除颤（成人）考核评分标准 科室：姓名：分数： 项目内容分值评分要求 评估10分1．患者评估：评估是否突然发生意识丧失、大动脉搏动消失， 了解心电图示波是否为室颤波形。 2．用物评估：除颤仪性能是否处在安全备用状态。 3．环境评估：环境安全，符合操作要求。 4．操作者自身评估 4 2 2 2 未评估不给分，评估不全 酌情扣分 计划10分1．患者准备：病人仰卧位，位于平整的床位或地面。 2．用物准备：除颤仪、导电糊或盐水纱布、小毛巾、棉签。 2 8 用物准备，缺一项扣2分 实施70分1．备齐用物至床旁，开启除颤仪，调至监护导联（Paddle导联）， 确认除颤仪性能良好（口述：除颤仪性能正常，电量充足）。 2．暴露患者胸部。 3．安放除颤电极板，判断患者心律失常的类型，报告心律情况。 （口述：室颤，需紧急除颤。） 4. 迅速擦干患者胸部皮肤。 5. 电极板均匀涂抹导电糊。 6. 选择能量：选择合适的能量和非同步除颤模式。（能量选择： 单相波除颤仪选择360J;双相波除颤仪选择200J.） 7. 充电：按充电按钮进行充电。 8. 安放电极板：电极板置于胸骨右缘第二肋间－心尖部。 9. 大声嘱其他人员离开（口述“旁人离开”），确定周围人员无直 接或间接与患者接触，操作者身体不能与患者接触。 10. 再次观察心电示波（口述：仍显示室颤）。 11. 观察除颤仪充电是否完成（口述：充电完成）。 12. 放电：电极板压力适当，除颤仪手柄上显示电极板与患者胸 壁接触“良好”，两手同时按压放电按钮，电击除颤。 13. 除颤结束，移开电极板，关机。 14. 清洁患者胸壁皮肤。 15. 报告“继续心肺复苏2分钟后复检。” 16. 复检患者心跳、呼吸恢复，进行进一步生命支持治疗，安置 患者于合适的卧位。 17. 清洁除颤板，正确归位电极板。 18. 用物整理。 19. 洗手，记录。 20. 向患者家属交代病情。 2 2 2 2 2 10 5 10 5 2 2 10 2 2 2 2 2 2 2 2 1．能量调节有误酌情扣 20－40分。 2．急救意识不强酌情扣 10－20分 3．操作不熟练、动作不 规范酌情扣5－10 分。 4．从擦干患者胸部皮肤 开始到除颤结束的时 间要求：不超过20 秒，21-25秒扣1分， 26-30秒扣2分， 31-35秒扣3分，>35 秒扣10分。 评价10分1．患者心律失常得到及时发现与有效控制 2．患者安全，无皮肤的灼伤等并发症 3．操作熟练，动作迅速，急救意识强 2 3 5
胸外心脏非同步直流电电除颤（成人）考核评分标准科室：姓名：监考老师：计分: 电除颤操作流程 （一）评估
了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出，心电图状态以及是否有室颤波。 （二）操作前准备 1.除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片、治疗碗内放纱布5块、摆放有序。 2.暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。 3.正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形；检查除颤仪后向考官报告“设备完好，电量充足，连线正常；电极板完好”。 4.报告心律“病人出现室颤，需紧急除颤”；（准备时间不超过30秒钟）。 （三）操作 1.将病人摆放为复苏体位，迅速擦干患者皮肤。 2.选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断（BTE）波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。确认电复律状态为非同步方式。 3. 迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。 4.电极板位置安放正确；（“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间）电极板与皮肤紧密接触。 5.充电、口述“请旁人离开”。 6.电极板压力适当；再次观察心电示波（报告仍为室颤）。 7.环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触；（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）。 8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；（从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟）。 9.除颤结束，报告“除颤成功，恢复窦性心律”。 10.移开电极板。 11.旋钮回位至监护；清洁除颤电极板。 12.协助病人取舒适卧位，报告：密切观察生命体征变化，继续做好后续治疗；病人病情稳定，遵医嘱停用心电监护。取下电极片，擦净皮肤。 13.电极板正确回位；关机。 （四）操作后 1. 擦干胸壁皮肤，整理病人衣物，协助舒适卧位，密切观察并及时记录生命体征变化。 2.整理用物。 除颤的临床应用在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式： 1.室扑或室颤：心脏不能有效射血。 2.心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压。 3.心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线。 终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。 电除颤的原理： 选一适当的电流，在2—3毫秒内经胸壁（胸外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使75—100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。 电除颤的注意事项： 1 、快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线。 2、除颤果断、迅速、争分夺秒。 3 、心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗。 4、体重和心脏大小：决定电能大小的选择
电复律和电除颤 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
再谈电复律和电除颤 1、电复律发展简史 1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用60Hz 交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。伴随着微型计算机技术的发展，近20多年来，医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研究与开发，其成果包括植入式自动除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特别是20世纪90年代以来AED 在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。这项工作通常被称作“公众启动除颤”（PublicAccess Defibrillation，PAD）计划。PAD计划就是在人员密集的公共场所与大型社区设置AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者或“第一反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 在我国，1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，1965午后则普遍用直流电复律。自1975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。 2、除颤仪的工作原理 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（12～ 15V），也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。除颤仪的工作步骤有两步：①按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J）； ②根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。 自动体表除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。AED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。尽管市场上AED的品牌不同．然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双相波技术。 3、电复律与电除颤的概念区分