凶险性前置胎盘伴胎盘植入1例
【摘要】患者，女，31岁，孕足月要求剖宫产终止妊娠。既往有剖宫产史2次，无其他合并症，术中见胎盘附着于子宫下段瘢痕部位，胎盘部分穿透子宫肌层，徒手剥离胎盘，子宫下段出血不止，按摩子宫，纱布压迫止血效果差，遂行子宫全切术并膀胱造瘘。
【关键词】凶险性前置胎盘胎盘植入子宫全切术
1 病例报告
患者，女，31岁，以停经9月余，无产兆于2013年7月2日入院，要求明日行剖宫产终止妊娠。LMP：2012年9月28日，EDC：2013年7月5日。平素月经规律，停经40多天自测尿HCG阳性，有轻微恶心，呕吐症状，停经4月自觉胎动至今，孕中晚期无头痛、头晕、眼花，双下肢水肿、阴道流液等症状，预产期降至，要求入院要求剖宫产终止妊娠。既往有剖宫产手术史2次（其中一次为小剖宫），无高血压，心脏病史，无输血、献血史。孕4产1。入院查体：T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 120/85 mmHg发育正常，营养良好，全身无黄染，心肺听诊无异常。腹部隆起符合孕周，腹部正中可见长约12 cm纵行瘢痕。产科检查：宫高：35cm 腹围：92cm 胎方位：LOA 胎心音：140次/分先露头，未入盆，跨持证阴性，无宫缩，胎儿估重：3.4Kg因手术终止妊娠，患者拒绝行内诊检查。辅助检查：腹部彩超示：双顶径94 cm股骨长74cm腹围317cm后壁胎盘，羊水最大深度6 cm先露头，枕左横位，胎盘成熟2-3级，脐绕颈2圈。血常规：WBC：5.3×109/l，RBC：3.08×1012/l，PLC：195×109/l HGB：103 g/l 初步诊断：（1）瘢痕子宫。（2）孕4产1孕39+4周LOA单活胎待产。术前各项检查已完善，于2013年7月3日在腰麻、硬外联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，从原瘢痕处逐层进腹，见大网膜、膀胱与子宫前壁完全粘连，子宫下段有一约2×2cm血肿，于子宫下段腹膜反折下2cm横行切开肌层，见胎盘组织，打洞，以头位娩出壹女活婴，干纱布擦拭宫腔后见胎盘附着于子宫下段瘢痕部位，胎盘部分穿透子宫肌层，未自行剥离，徒手剥离胎盘，剥离面粗糙，子宫下段出血不止，立即行按摩子宫，纱布压迫止血，效果差，向家属讲明病情，建议子宫全切术，因盆腔粘连严重，并胎盘植入膀胱不排除，术中请泌尿外科主任协同手术，因膀胱与子宫前壁粘连致密，分离过程中膀胱破口3cm行膀胱修补及膀胱造瘘术，膀胱内放置引流管，查双侧附件正常，行子宫全切术，术毕耻骨后放置引流管，逐层关腹。术中失血约2800ml，补液3500ml，术毕转重症监护室。术后共输同型去白红细胞9U，血浆400ml，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，耻骨上引流管通畅，膀胱引流管通畅，术后第5天转入泌尿外科继续治疗。
2 讨论
瘢痕子宫胎盘植入式产科的一种危重并发症。凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay提出，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。随着剖宫产率的增高，近年来该病的
凶险型前置胎盘护理常规 Prepared on 22 November 2020
凶险型前置胎盘护理常规 凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘位置附着于原手术疤痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血。 一、术前护理常规 1、执行产科一般护理常规。 2、置于抢救室，备齐抢救物品，包括输血用品及失血性休克的急救设施。 3、体位与活动：绝对卧床休息，取侧卧位，血止后可适当活动。协助做好生活护理。 4、饮食：鼓励进食高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物预防便秘，尽力纠正贫血提高产妇对急性大量失血的耐受力。 5、病情观察： （1）严密观察生命体征。 （2）观察有无阴道流血，记录出血时间、量； 6、专科护理 （1）保持外阴清洁，指导产妇勤换清洁卫生纸。必要时遵医嘱给予抗生素预防感染。 （2）观察产妇宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂如25%硫酸镁，盐酸利托君等；严禁做肛查或阴道检查，指导产妇避免刺激乳房及腹部，以免诱发宫缩。 7、根据产妇情况做好心理护理和健康指导，保守治疗期间向产妇及家属讲解疾病相关知识，提高认识程度，提
高医嘱执行力。 8、大出血急救：予以吸氧、保暖、建立两路大静脉通道，汇报医生，以称重法及容积法正确估计出血量，测量各生命体征、尿量等。做好配血、输血及手术的各项准备工作，在班人员团结协作，争分夺秒，配合抢救。 二、术后护理常规 1、执行剖宫产术后护理常规。 2、病情观察： (1)出血：观察腹部伤口有无渗血，并观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量、色，质、是否有凝血块，是否有组织排出，发现异常时及时汇报医生。 (2)胎盘植入原位保留者应密切观察阴道流血情况，监测血HCG，血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩。 (3)介入治疗者观察穿刺部位、肢体末端温度及足背动脉搏动情况。 （4）宫腔水囊填塞着，观察宫底高度及引流管情况，如持续引流出鲜红色血液，应立即汇报医生。卧床期间，给予生活护理，并指导下肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。 3、盆腔引流管及尿管护理：妥善固定，每班定时挤管，保持引流管通畅，严密观察并记录引流量，如引流出鲜红色液体，每小时≥100ml，疑有腹腔内出血，汇报医生。每周按时更换引流袋。 4、遵医嘱抗感染治疗，密切观察体温、脉搏、恶露的色、质、量、味及血象的变化，谨防感染的发生。
凶险性前置胎盘伴胎盘植入1例 【摘要】患者，女，31岁，孕足月要求剖宫产终止妊娠。既往有剖宫产史2次，无其他合并症，术中见胎盘附着于子宫下段瘢痕部位，胎盘部分穿透子宫肌层，徒手剥离胎盘，子宫下段出血不止，按摩子宫，纱布压迫止血效果差，遂行子宫全切术并膀胱造瘘。 【关键词】凶险性前置胎盘胎盘植入子宫全切术 1 病例报告 患者，女，31岁，以停经9月余，无产兆于2013年7月2日入院，要求明日行剖宫产终止妊娠。LMP：2012年9月28日，EDC：2013年7月5日。平素月经规律，停经40多天自测尿HCG阳性，有轻微恶心，呕吐症状，停经4月自觉胎动至今，孕中晚期无头痛、头晕、眼花，双下肢水肿、阴道流液等症状，预产期降至，要求入院要求剖宫产终止妊娠。既往有剖宫产手术史2次（其中一次为小剖宫），无高血压，心脏病史，无输血、献血史。孕4产1。入院查体：T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 120/85 mmHg发育正常，营养良好，全身无黄染，心肺听诊无异常。腹部隆起符合孕周，腹部正中可见长约12 cm纵行瘢痕。产科检查：宫高：35cm 腹围：92cm 胎方位：LOA 胎心音：140次/分先露头，未入盆，跨持证阴性，无宫缩，胎儿估重：3.4Kg因手术终止妊娠，患者拒绝行内诊检查。辅助检查：腹部彩超示：双顶径94 cm股骨长74cm腹围317cm后壁胎盘，羊水最大深度6 cm先露头，枕左横位，胎盘成熟2-3级，脐绕颈2圈。血常规：WBC：5.3×109/l，RBC：3.08×1012/l，PLC：195×109/l HGB：103 g/l 初步诊断：（1）瘢痕子宫。（2）孕4产1孕39+4周LOA单活胎待产。术前各项检查已完善，于2013年7月3日在腰麻、硬外联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，从原瘢痕处逐层进腹，见大网膜、膀胱与子宫前壁完全粘连，子宫下段有一约2×2cm血肿，于子宫下段腹膜反折下2cm横行切开肌层，见胎盘组织，打洞，以头位娩出壹女活婴，干纱布擦拭宫腔后见胎盘附着于子宫下段瘢痕部位，胎盘部分穿透子宫肌层，未自行剥离，徒手剥离胎盘，剥离面粗糙，子宫下段出血不止，立即行按摩子宫，纱布压迫止血，效果差，向家属讲明病情，建议子宫全切术，因盆腔粘连严重，并胎盘植入膀胱不排除，术中请泌尿外科主任协同手术，因膀胱与子宫前壁粘连致密，分离过程中膀胱破口3cm行膀胱修补及膀胱造瘘术，膀胱内放置引流管，查双侧附件正常，行子宫全切术，术毕耻骨后放置引流管，逐层关腹。术中失血约2800ml，补液3500ml，术毕转重症监护室。术后共输同型去白红细胞9U，血浆400ml，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，耻骨上引流管通畅，膀胱引流管通畅，术后第5天转入泌尿外科继续治疗。 2 讨论 瘢痕子宫胎盘植入式产科的一种危重并发症。凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay提出，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。随着剖宫产率的增高，近年来该病的
凶险性前置胎盘21例临床诊治分析 发表时间：2016-12-19T11:33:00.867Z 来源：《心理医生》2016年25期作者：倪姗姗徐向荣（通讯作者）[导读] 影像学诊断是确诊的主要方法，包括超声和磁共振检查。产前需行彩超检查胎盘与子宫切口位置及胎盘后间隙消失。（浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科浙江杭州 310006）【摘要】目的：探讨凶险性前置胎盘的临床处理及预后。方法：对2014年1月-2016年2月因凶险性前置胎盘在浙江大学医学院附属妇产科医院行剖宫产术的21例患者进行回顾性分析。结果：21例患者均为完全性前置胎盘，其中伴粘连性胎盘4例，植入性胎盘11例，穿透性胎盘3例；6例患者术前行介入治疗，8例术中出血量≥1500ml，1例发生DIC，患者术中出现膀胱破裂、失血性休克，7例行宫腔碘伏纱条 填塞，3例行子宫次全切除术。结论：凶险性前置胎盘附着于子宫瘢痕，其胎盘植入、产后出血发生率高，增加围生期子宫切除术，对母儿的危害性很大，应重视预防和早期诊治。【关键词】凶险性前置胎盘；胎盘植入；疤痕子宫；子宫切除；产后出血【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）25-0097-03 前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，属产科的急重症，剖宫产是解决高危妊娠的一个重要途径，而其后凶险性前置胎盘发生率也随之增加，导致易发生胎盘植入，常造成难治性出血，对孕产妇有极大的威胁。本文回顾性分析我院2014年1月-2016年2月21例凶险性前置胎盘的临床资料，探讨其对母儿的影响。 1.资料与方法1.1 一般资料2014年1月-2016年2月浙江大学医学院附属妇产科医院收治凶险性前置胎盘患者21例，患者年龄29～40岁，平均年龄（33.76±3.30）岁，手术孕周32~37周，发病距前次剖宫产时间为13个月～17年。 1.2 临床表现与诊断21例患者中有4例因反复无痛性阴道流血入院，6例因首次阴道流血入院，1例因下腹痛入院，1例因胎动减少入院，9例无明显症状因择期手术入院。前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原手术瘢痕部位的前置胎盘，诊断为凶险型前置胎盘，常伴胎盘植入。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将胎盘植入分为3类：粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘植入。21例患者均行彩色多普勒超声和磁共振成像检查，均诊断为中央性前置胎盘，且为凶险性，其中超声及磁共振检查提示胎盘植入14例，剖宫产术中所见结合术后病理结果亦证实为胎盘植入，4例粘连性胎盘患者术前影像学未诊断。 1.3 方法 将数据输入SPSS 16.0统计软件进行处理，计数资料以率（%）表示，对呈正态分布的计量资料以x-±s表示。 2.结果 2.1 临床特点24例患者年龄≥35岁者10例（47.6%）；孕次为2～6次，平均（ 3.40±1.29）次，产次为2～3次，平均（2.24±0.44）次。既往1次剖宫产者20例，2次剖宫产者1例；发病距前次剖宫产时间平均（7.13± 4.27）年，其中不足18个月者3例，2年～5年及超过10年者均4例，6～10年者10例。既往人流3次及2次者均4例，1次者5例，无人流史者8例。21例患者合并粘连性胎盘4例（19.0%），植入性胎盘11例（52.4%），穿透性胎盘3例（14.3%），共计18例（8 5.7%）。5例患者行急诊手术，16例行择期手术。 2.2 终止妊娠的时机终止妊娠的平均孕周为（34.72±1.45）周，其中28～32周1例，其为32周阴道流血予急诊手术，33～35周11例，36～37周9例。 2.3 围手术期情况采用超声和磁共振检查诊断，进行良好的医患沟通，充分告知患者凶险性前置胎盘的并发症、手术相关风险、可能采取的措施及可能需要的费用等。术前准备术中及术后出血时所需药品及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等；术前开放外周及中央静脉通路。术前放射科行介入治疗6例（28.6%），均为双侧髂内动脉球囊放置术，4例于术后第1天取出球囊，2例分别于术后第2天和第3天取出球囊。术中胎位为横位9例，臀位1例，头位11例。术中宫腔碘伏纱条填塞7例（3 3.3%），其中2例关闭子宫后仍有阴道活动性流血，行子宫次全切除术，术后第1天取出纱条1例，术后第2天取出纱条4例，其中1例第2天取出纱条困难，取出一半后于术后第4天完全取出。21例患者的术中出血量为300～6600ml，平均出血量为（1595.24±1528.55）ml，出血量＞2000ml者3例。3例患者行子宫次全切除术，均为穿透性胎盘，子宫切除率1 4.3%，切除子宫前行多种保守性治疗，如子宫动脉结扎、局部缝扎、宫腔纱条填塞等，因效果差而改行子宫切除术。21例患者术后住院时间为4～13天，平均（7.14±2.37）天；术后抗生素使用时间2～8天，平均（3.38±1.80）天。术后产褥感染5例（23.8%），出现产褥感染者平均出血（1960.00±792.46）ml。术中出现DIC者1例，患者胎盘完全植入，后壁达浆膜层，部分植入宫颈管达宫颈外口，植入达膀胱，术中膀胱破裂约1.5cm，术中出血4500ml，出现失血性休克，快速行子宫次全切除术及膀胱破裂修补术，给予输红细胞悬液11U、新鲜冰冻血浆1800ml、凝血因子VIIa 3mg、纤维蛋白原2g治疗后好转；患者术后恢复良好，无产褥感染，术后10天出院。1例孕36周患者术前阴道大量流血约2000ml，有2次剖宫产史，此次住院距前次剖宫产15个月，术中见子宫左侧壁与前壁腹膜、大网膜致密粘连，子宫下段与膀胱大片粘连致密，前峡部肌层几乎无，胎盘植入，胎盘组织近乎穿透子宫左前峡部达子宫浆膜面，术中宫腔下段纱条填塞后仍有活动性出血改行子宫次全切除术，术中出血3000ml，予输入凝血酶原复合物400u，红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆1350ml 治疗；患者术后出现产褥感染，术后12天出院。本组出血最多者为1例孕5产1孕34周因阴道少量流血拟终止妊娠，术前放射科行双侧髂内动脉球囊放置术，术中胎盘左侧壁、前壁广泛植入，胎盘组织近乎穿透子宫左前峡部达子宫浆膜面，予1条碘伏纱条宫腔填塞，关闭子宫后见阴道活动性流血，遂改行子宫次全切除术，术中出血6600ml，术中输红细胞悬液18.5u、新鲜冰冻血浆1960ml、纤维蛋白原4g、白蛋白20g、凝血酶原复合物1000IU，自体血回输259ml，术后无输血；患者术后恢复可，未出现产褥感染，术后12天出院。 2.4 新生儿结局
术的快速发展二G P S导航针定位等技术的出现,有望在一定程度上降低操作的难度二利于该技术的推广三 本文报道两例患者初步提示,对于老年患者进行常规的脊柱超声扫描,根据成像结果制定穿刺策略有可能提高穿刺成功率;实时引导的旁矢状位倾斜面下的平面内椎管穿刺技术是安全可行的三鉴于此,有必要行更大样本量的随机对照研究,以验证该技术在中国老年患者硬膜外穿刺中的应用价值三 参考文献 [1] W e e d J,F i n k e l K,B e a c hM L,e t a l.S p i n a l a n e s t h e s i a f o r o r- t h o p e d i c s u r g e r y:a d e t a i l e dv i d e o a s s e s s m e n t o f q u a l i t y.R e g A n e s t hP a i n M e d,2011,36(1):51-55.[2] T e s s l e r M J,K a r d a s h K,W a h b a R M,e t a l.T h e p e r f o r m a n c e o f s p i n a l a n e s t h e s i a i sm a r g i n a l l y m o r ed i f f i c u l t i n t h e e l d e r l y.R e g A n e s t hP a i nM e d,1999,24(2):126-130. [3] G r a uT,L e i p o l dRW,F a t e h i S,e ta l.R e a l-t i m eu l t r a s o n i c o b s e r v a t i o no fc o m b i n e ds p i n a l-e p i d u r a la n a e s t h e s i a.E u rJ A n a e s t h e s i o l,2004,21(1):25-31. [4] C h i n K J,C h a n VW,R a m l o g a n R,e ta l.R e a l-t i m eu l t r a- s o u n d-g u i d e d s p i n a l a n e s t h e s i a i n p a t i e n t sw i t hac h a l l e n g i n g s p i n a l a n a t o m y:t w oc a s e r e p o r t s.A c t aA n a e s t h e s i o l S c a n d, 2010,54(2):252-255. [5] K a r m a k a rMK,L iX,H oAM,e t a l.R e a l-t i m eu l t r a s o u n d- g u i d e d p a r a m e d i a ne p i d u r a l a c c e s s:e v a l u a t i o no f an o v e l i n- p l a n e t e c h n i q u e.B r JA n a e s t h,2009,102(6):845-854. (收稿日期:20170711) D O I:10.12089/j c a.2018.01.026 作者单位:100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科 通信作者:申乐,E m a i l:s h e n l e@p u m c h.c n 四病例报道四 凶险性前置胎盘患者剖宫产术中大出血的麻醉管理一例 吴林格尔张娇何凯张秀华申乐黄宇光 患者,女,30岁,G3P1,剖宫产后再孕,末次月经:2016-03-20,预产期:2016-12-25三既往史:患者2014年因 初产头浮 行剖宫产术三患者孕13+4周于我院产科就诊,B超提示前置胎盘,胎盘植入可能性大,建议终止妊娠三患者及家属要求继续妊娠三孕28+1周因 先兆流产 于我院急诊就诊,予硫酸镁治疗后,并予地塞米松促胎肺成熟三孕33+2周时住院评估,盆腔M R I(2016-11-07)示:完全性前置胎盘;部分胎盘与子宫肌壁分界不清,考虑胎盘植入,与膀胱后壁关系密切,膀胱受压前移,直肠膀胱三角内未见异常信号影三末次超声(2016-11-28)示胎盘左侧壁及后壁内回声不均,可见无回声区,较大者范围约5.3c m?2.6c m,下缘覆盖宫颈内口,子宫下段胎盘附着处血流信号丰富,该区域未探及明确子宫肌层回声,与膀胱关系密切,胎盘植入可能,子宫下段肌层菲薄三麻醉术前评估:孕36+1周,A S AⅡ级,心功能N Y HAⅠ级,M a l l a m p a t i分级I级,甲颏距6c m,张口度3指,颈后仰无异常三否认药物二食物过敏史,否认吸烟二酗酒等不良嗜好,否认心血管二呼吸等系统并发症,否认腰椎间盘突出二脊柱侧弯等腰椎疾病,凝血功能正常三术前诊断凶险性前置胎盘明确,术中大出血可能性大三 手术过程:患者于2016-11-30行剖宫产术,膀胱镜置入双侧D-J管,动静脉置管,后椎管内予0.66%重比重罗哌卡因15m g行剖宫产术,待胎儿娩出后,予丙泊酚二芬太尼二罗库溴铵行全麻气管插管三全麻气管插管后1.5h左右,膀胱后壁术野出现大量渗血,动脉血压下降,术中B P一度降至30/10mm H g三 抢救过程:手术开始约1.5h,患者因大出血而循环不稳定,予大量补液二输血(2h内输入红细胞20U),持续泵入血管活性药物(肾上腺素和去甲肾上腺素),可维持B P在70/ 30mm H g,泌尿外科医师阻断髂内动脉,对膀胱进行修补二缝合止血,通过约1h的髂内动脉阻断完成止血三出现弥散性血管内凝血(D I C),予纤维蛋白原5g二凝血酶原复合物2000U和血小板2I U进行纠正,至手术结束,患者累计失血量15000m l,术中B P一度降至30/10mm H g,H b降至39g/L,严重代谢性酸中毒(动脉血气示p H7.173,B E-11.6mm o l/L,L a c6.2mm o l/L),低钙血症(血钙0.83 mm o l/L),低钾血症(血钾2.2mm o l/L)三累计输入红细胞24U,血浆3200m l,自体血回输3200m l,血小板2I U,纤维蛋白原8g,凝血酶原复合物2800I U,予碳酸氢钠二氯化钙二氯化钾纠正内环境紊乱,累计补钙12g三出室前血H b 95g/L,动脉血气示p H7.349,P a C O238.8mm H g, H C O-321.2mm o l/L,K+4mm o l/L,C a2+1.33mm o l/L, B E-3.9mm o l/L,酸碱和电解质紊乱基本纠正三血栓弹力图(T E G)基本正常,术后返回I C U三 讨论 S h r i v a s t a v a等[1]研究显示,植入型胎盘剖宫产术中的出血量通常在3000~5000m l,此类患者常在术中出现短时间内的大量失血,甚至因急性大出血而死亡三本例患者术前超声二M R I等影像学术前评估诊断明确,产科二麻醉科二重症医学科和输血科在术前已制定治疗方案,备血充足,为抢救患者赢得了宝贵的时间三 近年来,有报道显示介入治疗在抢救凶险性前置胎盘大
提问问题： 1.失血性休克的原则及抢救措施？ 答：治疗休克的原则是改善微循环，防止器官血灌注不足。 失血性休克的抢救措施：1）平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；2）扩充血容量：不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。补液原则为：快速补液，先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。急诊配血及输血，以补充血容量。3）尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。4）血管活性药物的应用，包括缩血管药和扩血管药，以维持重要脏器的灌注。 2.凶险性前置胎盘的定义、诊断及处理？ 答：凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症。 诊断：凶险性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断，结合影像学检查多能诊断，但伴有胎盘植入的患者分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI表现。其中，高危因素主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等的患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入的可能、临床上不能确定诊断时，应进一步行MRI检查。 处理：（一）期待治疗：主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。（二）终止妊娠1.终止妊娠的方式与时机：中央型前置胎盘或产前出血 较多，以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。终止妊娠的时机：当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。2.、围手术期准备：建立凶险性前置胎盘 患者处置路径，组成多学科团队，进行反复演练，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键。建立静脉通道，准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。术前做好充分的医患沟通，告知术中、术后可能出现的并发症，取得患者和家属的知情同意，是避免医疗纠纷的前提。 3.手术方法：子宫切口原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行 B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术 等仍是临床上常用的方法。4.凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：胎盘原位保留，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随
凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨 刘朵朵,葛俊丽,吕小慧,李一佳,陈必良?(第四军医大学西京医院妇产科,西安一710032;?通讯作者,E-mail:cbljh @https://www.doczj.com/doc/3413955718.html,) 摘要:一目的一探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入手术治疗方法三一方法一回顾性分析2013-06~2014-02我院收治的20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的手术方式及处理流程三一结果一20例患者无1例死亡三19例患者术中行双侧髂内动脉结扎术+双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术或子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,成功保留子宫三1例术后因出血多行子宫切除三一结论一凶险性前置胎盘合并胎盘植入者,产后出血量大三双侧髂内动脉结扎+双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术或子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,能明显减少子宫出血,能最大限度地保留子宫三 关键词:一凶险性前置胎盘;一胎盘植入;一前次剖宫产;一产后出血 中图分类号:一R714.4一文献标志码:一A一文章编号:一1007-6611(2014)12-1197-03一DOI:10.13753/j.issn.1007-6611.2014.12.022 一一凶险性前置胎盘是现代产科的危急重症,而凶险性前置胎盘合并胎盘植入是有前次剖宫产患者妊娠晚期最严重的并发症之一三近年来随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也相应上升[1]三它可引起剖宫产术中及术后难以控制的大出血,常导致围产期子宫切除,严重影响孕产妇的生殖健康,甚至危及产妇生命三本文回顾性分析我院近半年来收治的20例凶险性前置胎盘合并植入患者的临床资料,探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入行择期剖宫产术,成功保留子宫的手术方式及处理流程,现报道如下三 1一资料与方法 1．1一研究对象 回顾性分析2013-06~2014-02第四军医大学西京医院产科收治的20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的临床资料三年龄23-37岁,平均(27?4)岁,其中1次剖宫产15例,2次剖宫产3例,3次剖宫产2例三流产次数3-7次,平均(2．5?4．3)次;其中完全性前置胎盘12例,部分性前置胎盘4例,边缘性前置胎盘4例三孕周<34周2例,34-36+周10例,>37周6例,>38周2例三2例因阴道出血较多,34周前终止妊娠,3例因阴道少量出血期待至36周左右行择期剖宫产三8例患者因产前无出血,入院时已足月三所有病例均充分术前评估及术前准备后于36周左右择期剖宫产三1．2一方法 1．2．1一诊断一既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血,先露高浮,异常胎产式等症状,且影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险性前置胎盘三由于子宫基底层蜕膜的缺陷,胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜,形成胎盘粘连(placenta ac-creta),如进一步深入子宫肌层则形成胎盘植入(placenta increta),当绒毛穿透整个子宫肌层,甚至 浸入膀胱二直肠二阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透(placenta percreta)[2]三本文中所指胎盘植入即为后两种情况三本组研究中20例凶险性前置胎盘合并胎盘植入术前均经彩色多普勒超声检查和MRI检查,术中及术后胎盘病理检查证实三1．2．2一手术方式一患者取膀胱截石位,选择腹部纵切口三根据术前检查结果,确定胎盘附着位置三术中避开胎盘位置,取子宫体部纵切口,安全取出胎儿后,保留胎盘,迅速缝合子宫切口三然后结扎双侧髂内动脉,双侧子宫卵巢动脉交通支,下推膀胱,结扎子宫动脉下行支,这样在娩出胎盘时可明显减少创面出血三然后打开子宫切口,快速剥离胎盘三对有部分胎盘植入伴出血较多者采用局部8字缝合修补菲薄前壁,必要时局部切除三缝合子宫胎盘剥离面后,再次结扎子宫动脉下行支,宫腔放置球囊压迫止血,缝合子宫切口,最大限度保留子宫三如穿透性胎盘植入并浸润膀胱壁者则行膀胱部分切除三术中充分估计失血量及输血治疗三术毕放置腹腔引流管以观察腹腔出血情况三 1．2．3一术后注意事项一术后动态观察患者血红蛋白二红细胞比容二血小板二纤维蛋白原,凝血功能二肝肾功能,电解质等三密切观察腹腔引流情况及预防感染三 2一结果 20例患者均剖宫产术终止妊娠,19例成功保留子宫,1例因出血多行子宫切除,无死亡病例三产前出 四7911四 一山西医科大学学报,2014年12月,第45卷第12期一
全程护理在植入型凶险性前置胎盘患者围手术期中的应用 摘要目的观察全程护理在植入型凶险性前置胎盘患者围手术期中的应用效果。方法173例植入型凶险性前置胎盘患者，按入院时间顺序分为对照组（80例）和观察组（93例）。对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上联合全程护理干预。比较两组护理效果。结果干预前两组疾病知识掌握程度评分、焦虑评分、抑郁评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后两组疾病知识掌握程度评分、焦虑评分、抑郁评分均优于干预前，且观察组均优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。观察组终止妊娠时间（36.09±0.76）周、产后出血量（410.16±14.22）ml、新生儿Apgar评分（9.11±0.12）分，均明显优于对照组的（33.47±0.65）周、（495.67±29.06）ml、（7.86±0.48）分，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论给予植入型凶险性前置胎盘患者围手术期全程护理干预，可提高患者疾病知识掌握程度，减轻患者不良情绪，改善妊娠结局。 关键词全程护理；植入型凶险性前置胎盘；妊娠结局 【Abstract】Objective To observe the application effect of whole course nursing in perioperative period of patients with implantable pernicious placenta previa. Methods A total of 173 patients with implantable pernicious placenta previa were divided by admission order into control group （80 cases）and observation group （93 cases）. The control group received conventional nursing，and the observation group received whole course nursing intervention on the basis of conventional nursing. Nursing effect in two groups was compared. Results Before intervention，both groups had no statistically significant difference in disease knowledge mastery score，anxiety score and depression score （P>0.05）. After intervention，both groups had better disease knowledge mastery score，anxiety score and depression score than before intervention，and the observation group was better than the control group. Their difference was statistical significant （P＜0.05）. The observation group had termination of pregnancy time as （36.09±0.76）weeks，postpartum hemorrhage as （410.16±14.22）ml and neonatal Apgar score as （9.11±0.12）points，which were all obviously better than （33.47±0.65）weeks，（495.67±29.06）ml and （7.86±0.48）points. Their difference was statistical significant （P＜0.05）. Conclusion Whole course nursing intervention for patients with implantable pernicious placenta previa during perioperative period can improve disease knowledge mastery degree，relieve negative mood and improve pregnancy outcome. 【Key words】Whole course nursing；Implantable pernicious placenta previa；Pregnancy outcome 兇险性前置胎盘是指前次存在剖宫产史，再次妊娠胎盘附着于原子宫瘢痕部位。随着剖宫产率逐年上升，凶险性前置胎盘发生率亦明显上升[1]。凶险性前置胎盘可引发大出血，若伴有胎盘植入，即植入型凶险性前置胎盘，则出血量更大，并可增加并发症发生风险[2]。因此，加强对该类患者围手术期护
凶险性前置胎盘应急预案 一、应急预案一 1. 密切观察产妇有无阴道出血情况及各项生命体征，观察产程变化。 2. 及时配血及抽送各种化验，做好抗休克及新生儿复苏抢救的各项准备。 3. 发生阴道出血情况，立即通知医生，做好急诊手术准备。 4. 及时与患者家属沟通，交待病情签字。 5. 由产科医师依据产妇情况，决定处理方式。如出量多，及时通知科主任、医务科，及时备血。 （1）期待疗法：适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活、阴道出血量不多，一般情况良好孕妇。绝对卧床，左侧卧位，保持心态平衡，保持病室安静；禁止肛检及阴道检查；纠正贫血：及时开辟静脉通道，必要时给予输血；抑制宫缩药物：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等；促胎肺成熟，地塞米松每次5—10mg，每日2次肌注，连用2—3天；密切观察出血情况及胎心，定时测定胎儿成熟度，估计胎儿已能存活即结束妊娠。 （2）终止妊娠指征：孕妇反复多量出血，甚至休克，无论胎儿是否成熟；胎龄达36周；胎儿肺成熟。剖宫产术为主要手段，其指征：完全性前置胎盘、持续大量阴道出血、部分性和边缘性前置胎盘出血量较多、先露高浮、短时间内不能结束分娩；胎心异常。注意备血，保持静脉通畅，预防感染。切口选择：术前行胎盘定位，尽量避开胎盘；术中止血：宫缩剂，肠线局部8字缝合，热盐水纱垫压迫，宫腔
填塞纱条、子宫动脉结扎等，仍出血不止，应考虑子宫切除。 （3）择期剖宫产。 术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施; 术前准备充足的血液制品; 建立良好的静脉通道; 手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。 腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。 子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘。 术中需仔细检查胎盘附着部位，一旦发现为完全植入性前置胎盘时，应考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，或者及时切除子宫，挽救产妇生命。 对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线 8 字缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。 若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动
凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨 发表时间：2018-11-20T11:19:51.507Z 来源：《兰大学报（医学版）》2018年6期作者：唐玉艳 [导读] 目的：研究凶险型前置胎盘患者的围术期综合手术治疗方法及其效果。 长沙市中心医院妇产科湖南长沙 410000 【摘要】目的：研究凶险型前置胎盘患者的围术期综合手术治疗方法及其效果。方法：从我院2016年7月至2018年7月间收治的凶险型前置胎盘患者患者中抽取84例，对患者的临床资料及治疗过程进行分析和回顾，将其中采用常规围术期治疗处理的42例患者设为对照组，另外接受围术期综合手术治疗的42例患者纳入研究组。分析并评价两组的临床治疗情况和效果。结果：研究组的手术总时间要明显短于对照组，其对比具有统计学意义（P<0.05）；研究组术中出血量、产后出血量、子宫切除率和血性恶露、产后月经紊乱、体温异常等并发症发生率要低于对照组，其对比差异显著，均具有统计学意义（P<0.05）。结论：针对凶险型前置胎盘病情，应用综合性手术疗法可以减少患者术中、产后出血量，降低术后并发症发生率，从而保证患者的生命安全。 【关键词】前置胎盘；凶险型；围术期；综合手术治疗 凶险型前置胎盘指的是胎盘前置并且附着在子宫瘢痕位置的一种特殊病情，患者皆有剖宫产史，也伴随着胎盘植入[1]。该病患者极易发生休克和产后出血，严重者甚至有生命危险。本文从我院2016年7月至2018年7月间收治的凶险型前置胎盘患者患者中抽取84例开展治疗研究，以观察并探讨凶险型前置胎盘患者的围术期综合手术治疗方法及其效果。现将研究过程重点报道如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料 本次研究从我院2016年7月至2018年7月间收治的凶险型前置胎盘患者患者中抽取84例，所有患者均通过彩超、MRI检查确诊。排除标准：介入治疗禁忌者；严重内科疾病者；凝血功能障碍者。将患者中采用常规围术期治疗处理的42例患者纳入对照组，另外接受围术期综合手术治疗的42例患者纳入研究组。研究组年龄24~39岁，平均年龄为（30.27±4.54）岁，孕次2~9次，平均孕次为（4.3±1.1）次；对照组年龄26~40岁，平均年龄为（31.76±4.68）岁，孕次3~8次，平均孕次为（4.4±1.3）次。将两组的年龄、孕次和临床特点等一般资料进行比较，无统计学意义，有可比性（P>0.05）。 1.2 治疗方法 对照组应用常规围术期治疗处理，胎盘娩出之后注射缩宫素，剂量为20U，同时给予静脉滴注，辅助子宫按摩，但注意动作轻柔，剪去胎盘植入部分，出血部位行简单缝合。研究组采用围术期综合手术治疗，具体措施如下：对患者行全麻或硬膜外麻醉，于下腹部作纵形切口，入腹后详细探查患者子宫形状、大小、下段情况。如果子宫下段菲薄或者血管怒张，则考虑胎盘植入的可能性[2-3]。在胎盘附着比较轻薄的位置进入到羊膜腔中，扩大患者子宫切口，在较短的时间内取出胎儿，待胎儿娩出之后，钳夹子宫切缘并使用纱布压迫宫腔。密切观察胎盘附着部位，检查其同子宫肌层的联系，并在保证脏器完整的前提下全力清除、清理胎盘组织，对子宫壁植入部位实施搔刮或者是楔型切除，局部缝扎应用可吸收线实施“8”字局部开展，并应用子宫止血球囊对子宫实施填塞处理，对其是否存在活动性出血情况予以密切观察，之后缝合切口，若是发现患者出血量比较大，可以为患者实施上行支子宫背带缝合、子宫动脉结扎术治疗[4]。 1.3 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量以及产后出血量，并将上述指标数值进行对比；统计并比较两组的术后并发症发生率、手术子宫切除率。 1.4 统计学方法 针对上述基础性数据，采用SPSS 16.0软件包进行统计和分析，计量资料采用（）来表示，运用百分比表示计数资料，统计方法以 t 检验及χ2检验为主，对比以P<0.05为有显著差异及统计学意义。 2 结果 2.1 将两组的具体手术情况进行比较。 对比具体情况见表1。研究组的手术总时间要明显短于对照组，其对比差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组术中、产后出血量均要低于对照组，对比均有显著差异，具有统计学意义（P<0.05）。 表1 两组的具体手术情况对比（） 3 讨论 随着医院剖宫产率的上升，妇产科凶险型前置胎盘的发生率也明显增加。临床经验表明，凶险型前置胎盘易诱发产时、产后大出血，对患者的健康和生命安全构成了严重威胁[5]。同时，若患者还伴有胎盘植入情况，大出血的发生概率也将大大增加。因此，为了保证患者
凶险性前置胎盘并发胎盘植入的临床效果 发表时间：2015-03-25T15:52:57.380Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：郑红艳 [导读] 凶险性前置胎盘是指在妊娠期间，既往存在剖宫产史女性出现前置胎盘的一种现象，同时也是造成妊娠中、晚期出血的严重并发症之一。 郑红艳 （河南省许昌市妇幼保健院 461000） 【摘要】目的探讨临床对凶险性前置胎盘并发胎盘植入的诊断方法与治疗效果。方法选取2013年5月-2014年5月我院收诊的凶险性前置胎盘并发胎盘植入病例共14例，给予产前彩超诊断，同时与其临床治疗资料相结合，进行综合性回顾与分析。结果本组14例病例中，经彩超诊断呈阳性者9例，检出率是64.3%，产前彩超的灵敏度、特异度各为88.9%和80.0%。14例均采取剖腹产手术终止妊娠，均获得满意的手术效果，产妇与围生儿无一例死亡，且14例产妇均不需要切除子宫。结论为凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者实施产前彩超诊断，并尽早开展治疗，对于保障母婴安全有重要价值，适合临床普及应用。 【关键词】凶险性前置胎盘胎盘植入诊断治疗 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）31-0158-02 凶险性前置胎盘是指在妊娠期间，既往存在剖宫产史女性出现前置胎盘的一种现象，同时也是造成妊娠中、晚期出血的严重并发症之一。据介绍，目前随着剖腹产手术的日趋增加，本病的发生同样呈逐年上升倾向，约有30%～50%的可能与胎盘植入合并出现，极易加重病情，诱发失血性休克、子宫切除等诸多状况[1]。加强对本病的临床诊治，对保障母婴安全有其必要性。因此，本研究对近1年我院收治的14例相关病例实施了相关临床诊断与治疗，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组14例凶险性前置胎盘伴胎盘植入病例均由我院于2013年5月-2014年5月间收录。年龄段25～41岁，平均是33.8岁；孕周时间25～40周，平均是36.2周；所有入组病例均由相关妇产科检查、产前B超诊断与手术病理证实，表示愿意配合研究。 1.2 诊断方法 对14例患者实施产前彩超诊断，仪器选择Appoge-800型号的彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设成3.5MHz，患者取平卧体位，常规对胎儿与其附属物进行观察，重点对胎盘部位、后间隙状况、内部回声，以及种植区血管与肌层是否完整、膀胱与直肠是否凹陷等进行探查与判断，再借助彩超观察胎盘与邻近组织的血流分布情况。阳性判断标准：①基本无胎盘后间隙；②胎盘实质内部、后方等存在丰富血流及血窦，并提示有紊乱性、湍急性动脉血流，子宫肌瘤受累。 1.3 治疗方法 给予患者剖腹产手术终止妊娠，常规为所有患者按摩子宫，通过卡前列素氨丁三醇与缩宫素药物促进产妇宫缩，对剥离出血部位实行“8”字缝合，并通过填塞纱条、阴腹联合缝合[1]、B-lynch缝合方法等进行常规止血处理，术后给予抗感染治疗，并对产后出血、产褥感染等发生情况进行观察。 2 结果 2.1 本组病例的临床诊断情况 本组14例病例中，经彩超诊断呈阳性者9例，检出率是64.3%，6例经诊断提示为阴性，所占比重是35.7%。产前彩超的灵敏度、特异度各为88.9%和80.0%，详见表1。 表1 本组病例的临床诊断情况分析 2.2 本组病例的临床治疗情况 14例均采取剖腹产手术终止妊娠，均获得满意的手术效果，产妇与围生儿无一例死亡，14例产妇无一例需切除子宫。 3 讨论 凶险性前置胎盘是妊娠并发症中相对严重的一种。虽然目前医学界及学术界对其发病机制尚有待进一步确认，但有学者认定，导致本病的因素通常与多个方面有关，诸如孕妇子宫内膜病变、胎盘异常或其面积增大等。多数凶险性前置胎盘患者可能形成胎盘植入的情况，究其原因，主要是子宫内膜损伤，切口未正常愈合，容易在再次妊娠时，导致受精卵无法正常着床，胎盘缺乏血供，可能增大面积对营养进行摄取，胎盘延伸至子宫下段，可能对肌层、浆膜层等造成侵犯，进而诱发本病。彩色多普勒超声是目前临床应用最广泛的一项影像学技术，操作简单、安全，检测费用低廉，能够对胎盘的血流分布起较清晰的显示作用，对于诊断凶险性前置胎盘伴胎盘植入有其适应性、可靠性。但徐艳红[2]指出，该诊断手段的灵敏度与特异度有限，特别是在胎盘延伸至子宫后壁时，采取该诊断手段极易漏诊，临床诊断有其局限性。本研究显示，彩超对本病的诊断虽有较高的灵敏度与特异度，但阳性率仅为64.3%，临床诊断时，还需与其他诊断技术联用，以增加准确性。 治疗期间，凶险性前置胎盘伴胎盘植入通常有产后大出血、产褥感染等难以预见的情况出现，容易增加子宫切除的可能性[3]，甚至对母婴安全造成严重影响。因此，重视产后止血与保宫治疗，对保障产妇与围生儿生命有相当重要的作用。本研究中，我们针对患者的实际情况予以剖腹产手术终止妊娠，并通过子宫填塞纱条止血、“8”字缝合等处理剥离出血部位，同时给予缩宫素与卡前列素氨丁三醇药物促进产妇宫缩，结果显示，14例患者手术治疗成功，产妇与围生儿无一例死亡，14例无一例需切除子宫，与相关报道一致[4]。 综上所述，为凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者实施产前彩超诊断，可为医生制定有针对性的施救方案提供可靠依据，并通过尽早开展治疗来保障母婴安全，适合在今后的临床普及应用。