凶险性前置胎盘21例临床诊治分析
发表时间：2016-12-19T11:33:00.867Z 来源：《心理医生》2016年25期作者：倪姗姗徐向荣（通讯作者）[导读] 影像学诊断是确诊的主要方法，包括超声和磁共振检查。产前需行彩超检查胎盘与子宫切口位置及胎盘后间隙消失。（浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科浙江杭州 310006）【摘要】目的：探讨凶险性前置胎盘的临床处理及预后。方法：对2014年1月-2016年2月因凶险性前置胎盘在浙江大学医学院附属妇产科医院行剖宫产术的21例患者进行回顾性分析。结果：21例患者均为完全性前置胎盘，其中伴粘连性胎盘4例，植入性胎盘11例，穿透性胎盘3例；6例患者术前行介入治疗，8例术中出血量≥1500ml，1例发生DIC，患者术中出现膀胱破裂、失血性休克，7例行宫腔碘伏纱条
填塞，3例行子宫次全切除术。结论：凶险性前置胎盘附着于子宫瘢痕，其胎盘植入、产后出血发生率高，增加围生期子宫切除术，对母儿的危害性很大，应重视预防和早期诊治。【关键词】凶险性前置胎盘；胎盘植入；疤痕子宫；子宫切除；产后出血【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）25-0097-03 前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，属产科的急重症，剖宫产是解决高危妊娠的一个重要途径，而其后凶险性前置胎盘发生率也随之增加，导致易发生胎盘植入，常造成难治性出血，对孕产妇有极大的威胁。本文回顾性分析我院2014年1月-2016年2月21例凶险性前置胎盘的临床资料，探讨其对母儿的影响。
1.资料与方法1.1 一般资料2014年1月-2016年2月浙江大学医学院附属妇产科医院收治凶险性前置胎盘患者21例，患者年龄29～40岁，平均年龄（33.76±3.30）岁，手术孕周32~37周，发病距前次剖宫产时间为13个月～17年。
1.2 临床表现与诊断21例患者中有4例因反复无痛性阴道流血入院，6例因首次阴道流血入院，1例因下腹痛入院，1例因胎动减少入院，9例无明显症状因择期手术入院。前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原手术瘢痕部位的前置胎盘，诊断为凶险型前置胎盘，常伴胎盘植入。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将胎盘植入分为3类：粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘植入。21例患者均行彩色多普勒超声和磁共振成像检查，均诊断为中央性前置胎盘，且为凶险性，其中超声及磁共振检查提示胎盘植入14例，剖宫产术中所见结合术后病理结果亦证实为胎盘植入，4例粘连性胎盘患者术前影像学未诊断。
1.3 方法
将数据输入SPSS 16.0统计软件进行处理，计数资料以率（%）表示，对呈正态分布的计量资料以x-±s表示。
2.结果
2.1 临床特点24例患者年龄≥35岁者10例（47.6%）；孕次为2～6次，平均（
3.40±1.29）次，产次为2～3次，平均（2.24±0.44）次。既往1次剖宫产者20例，2次剖宫产者1例；发病距前次剖宫产时间平均（7.13±
4.27）年，其中不足18个月者3例，2年～5年及超过10年者均4例，6～10年者10例。既往人流3次及2次者均4例，1次者5例，无人流史者8例。21例患者合并粘连性胎盘4例（19.0%），植入性胎盘11例（52.4%），穿透性胎盘3例（14.3%），共计18例（8
5.7%）。5例患者行急诊手术，16例行择期手术。
2.2 终止妊娠的时机终止妊娠的平均孕周为（34.72±1.45）周，其中28～32周1例，其为32周阴道流血予急诊手术，33～35周11例，36～37周9例。
2.3 围手术期情况采用超声和磁共振检查诊断，进行良好的医患沟通，充分告知患者凶险性前置胎盘的并发症、手术相关风险、可能采取的措施及可能需要的费用等。术前准备术中及术后出血时所需药品及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等；术前开放外周及中央静脉通路。术前放射科行介入治疗6例（28.6%），均为双侧髂内动脉球囊放置术，4例于术后第1天取出球囊，2例分别于术后第2天和第3天取出球囊。术中胎位为横位9例，臀位1例，头位11例。术中宫腔碘伏纱条填塞7例（3
3.3%），其中2例关闭子宫后仍有阴道活动性流血，行子宫次全切除术，术后第1天取出纱条1例，术后第2天取出纱条4例，其中1例第2天取出纱条困难，取出一半后于术后第4天完全取出。21例患者的术中出血量为300～6600ml，平均出血量为（1595.24±1528.55）ml，出血量＞2000ml者3例。3例患者行子宫次全切除术，均为穿透性胎盘，子宫切除率1
4.3%，切除子宫前行多种保守性治疗，如子宫动脉结扎、局部缝扎、宫腔纱条填塞等，因效果差而改行子宫切除术。21例患者术后住院时间为4～13天，平均（7.14±2.37）天；术后抗生素使用时间2～8天，平均（3.38±1.80）天。术后产褥感染5例（23.8%），出现产褥感染者平均出血（1960.00±792.46）ml。术中出现DIC者1例，患者胎盘完全植入，后壁达浆膜层，部分植入宫颈管达宫颈外口，植入达膀胱，术中膀胱破裂约1.5cm，术中出血4500ml，出现失血性休克，快速行子宫次全切除术及膀胱破裂修补术，给予输红细胞悬液11U、新鲜冰冻血浆1800ml、凝血因子VIIa 3mg、纤维蛋白原2g治疗后好转；患者术后恢复良好，无产褥感染，术后10天出院。1例孕36周患者术前阴道大量流血约2000ml，有2次剖宫产史，此次住院距前次剖宫产15个月，术中见子宫左侧壁与前壁腹膜、大网膜致密粘连，子宫下段与膀胱大片粘连致密，前峡部肌层几乎无，胎盘植入，胎盘组织近乎穿透子宫左前峡部达子宫浆膜面，术中宫腔下段纱条填塞后仍有活动性出血改行子宫次全切除术，术中出血3000ml，予输入凝血酶原复合物400u，红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆1350ml 治疗；患者术后出现产褥感染，术后12天出院。本组出血最多者为1例孕5产1孕34周因阴道少量流血拟终止妊娠，术前放射科行双侧髂内动脉球囊放置术，术中胎盘左侧壁、前壁广泛植入，胎盘组织近乎穿透子宫左前峡部达子宫浆膜面，予1条碘伏纱条宫腔填塞，关闭子宫后见阴道活动性流血，遂改行子宫次全切除术，术中出血6600ml，术中输红细胞悬液18.5u、新鲜冰冻血浆1960ml、纤维蛋白原4g、白蛋白20g、凝血酶原复合物1000IU，自体血回输259ml，术后无输血；患者术后恢复可，未出现产褥感染，术后12天出院。
2.4 新生儿结局