胆囊疾病
【重要解剖概念】
1.胆总管分为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。其中，十二指肠上段胆总管直径
在10mm以内，超过12mm时，称胆总管扩张；胰腺段多穿过胰腺实质
2.肝十二指肠韧带内，肝固有动脉位于胆总管内侧、门静脉前方，在其未入肝门前，分为左、右肝动脉。
3.胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管）
【胆系疾病的诊断方法】
1.经皮肝穿胆道造影（PTC，percutaneous transhepatic cholangiography），结合胆管插管引流时称PTCD。此法
广泛地应用于对黄疸病人的鉴别诊断，以及对胆管狭窄、梗阻、肝内胆管结石、胆道肿瘤等的定位。
2.经十二指肠内镜的逆行胰胆管造影（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopacreaography）。此法可观察十
二指肠粘膜、乳头部的病变，并可选择性地插管至胰管或胆总管内作逆行性造影。
3.超声：胆系疾病的首选检查，尤其对胆囊结石有效。
4.CT：前者可有平片＋增强＋三维重建。
5.放射性核素肝胆显象：99m-Tc-IDA的衍生物，可被肝细胞摄取并排放至胆道内。一般只用于：
?急性胆囊炎时的胆囊管梗阻
?胆肠吻合口狭窄
?术后胆汁漏
?胆肠吻合后Roux-Y肠襻淤积
6.选择性肝动脉造影级门静脉造影：一般只用于判断上段胆管癌能否手术切除。
【胆结石】
1.胆囊结石多是胆固醇性结石或以胆固醇成分为主的混合性结石。胆石分为三大类：
?纯胆固醇或胆红素钙结石
?含胆固醇、胆红素钙、碳酸钙的混合结石
?复合结石，指核心为一种结石，外壳由另外成分构成的结石
2.胆石绞痛：
?常发生于油脂餐之后，或体位经常改变（如长途旅行汽车上的颠簸）时
?表现为上腹部或上腹中部疼痛，逐渐加剧而致高峰，并持续不断，直到治疗或有时自然减轻。
?常伴恶心、呕吐。
?若伴胆道感染，可出现胆绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），也即急性胆道梗阻及急性胆管炎。
3.胆总管结石：
?可引起胆道梗阻、感染、急性胰腺炎。
?可看作胆囊结石的胆囊外并发症（<0.5cm的结石易通过弯曲的胆囊管下降至胆总管；>1cm的结石容易嵌顿在胆囊漏斗部）
4.治疗：
?溶石：鹅脱氧胆酸或其表异构体熊脱氧胆酸（可溶解部分胆固醇结石）
?体外震波碎石（ESWL，extracorporal shockwave lithotripsy of gallstones）
①.适应症：
有症状的胆囊胆固醇性结石（属阴性结石）
胆囊功能正常
单个胆固醇结石，直径小于5－25mm
2－5个胆固醇结石，直径总和5－15mm
②.禁忌症：
口服法胆囊造影胆囊不显示
胆囊萎缩或壁厚大于5mm
急性胆囊炎或胆管炎
胆道梗阻
急性胰腺炎
合并其它生理或病理情况如妊娠、心血管病、抗凝治疗、肠管粘连覆盖于胆囊前
X线阳性结石
胆囊切除术
①.腹腔镜胆囊切除术：
适应症：有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石
无结石的胆囊外并发症
无严重的胆囊萎缩性病变
需施行胆囊切除术的胆囊息肉样病变
病人全身状况良好者
②.传统胆囊切除术
③.胆总管探查术：
遇有下列情况时应行此术：急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚
胆总管内结石或异物
阻塞性黄疸
从手术探查或术中造影发现肝胆管病变
胆总管显著扩张
胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者
胰头肿大，胆总管明显扩张，有急性胰腺炎病史者
有梗阻性黄疸病史者
【急性胆囊炎】
1.症状：
①.腹痛，油腻食物之后，开始为剧烈绞痛，中上腹部，伴恶心、呕吐，发作过后转变为右上腹痛，
持续性，可放射至右肩或右腰部。结石性急性胆囊炎可有胆绞痛，非结石性急性胆囊炎起病时可能没有明显的绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。
②.随腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒战、
高热，甚至全身感染症状。
③.大多数病人右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。
2.实验室：
①.WBC升高，血清胆红素升高，血清淀粉酶升高，SGOT、SGPT升高，血清碱性磷酸酶升高
②.X线平片，钙质沉着结石影
③.99m-Tc-HIDA扫描，胆囊不显影而胆总管显影（因为急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻），此法
结果若为胆囊显影，可排除急性胆囊炎
④.超声
3.并发症：
①.胆囊穿孔：临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，发生急性穿孔可能性大
②.胆囊内瘘：最常见的是胆囊十二指肠瘘
③.急性气肿性胆囊炎：特点是在一般的胆囊管梗阻和急性胆囊炎基础上，胆囊壁血运障碍，组织氧
分压低下，造成一适合产气性厌氧菌如梭状芽孢杆菌生长的环境。临床表现类似一般重症急性胆囊炎，但肝胆区X线平片上，发病24－48小时后，可见胆囊壁增厚并积气，随后，胆囊积气。
4.治疗：
①.度过急性期后择期手术。
②.急症手术指征：急性胆囊炎若发生严重并发症：化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、
败血症、多发性肝脓肿时：
?寒颤、高热、WBC>20×109/L
?黄疸加重
?胆囊肿大，张力高
?局部腹膜刺激征
?并发重症急性胰腺炎
?60岁以上老年病人
【Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎】
1.Oddi括约肌组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部（乳头部）括约肌。其作用在于调节胆道内压力。
2.是引起“胆囊切除术后综合征”的重要原因
3.间歇期症状一般不明显，进食后，由于胆汁分泌增多，胆囊收缩，但胆管开口狭窄，故出现症状。表现为：
上腹持续胀痛，于饭后加重，并牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面，故主诉常为“对穿”性疼痛，下午至夜间12时以前加重，清晨减轻，进油脂食物后更加重。发作时伴恶心、呕吐，也可有黄疸。
4.诊断：
静脉法胆道造影：静注胆影葡胺
术中诊断方法为不能用F10号橡胶导尿管通过括约肌进入十二指肠，或不能通过直径3mm的胆道探子。
5.治疗：手术
①.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术（若有胰管狭窄，应一并行胰管开口括约肌切开术）
②.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术
③.胆总管与十二指肠或Roux-Y空肠吻合术
【原发性胆管结石症】
1.结石成分以胆红素钙为主
2.肝内胆管结石：临床表现除肝外胆管结石所引起的之外，还有
①.肝区、胸背部深在而持续的疼痛，影响睡眠。
②.可发生急性梗阻性化脓性胆管炎：寒战、发热、一侧肝大、触痛、黄疸可无或较轻、晚期发生败
血症、休克。
③.肝胆管脓肿可穿破至膈下，形成胆瘘，或穿破至肺，形成肝胆管支气管瘘。
④.肝功常呈明显损害：血清转氨酶急剧升高，胆红素、碱性磷酸酶、GGT升高。
⑤.ERCP、B超、CT、PTC（有感染时不能用PTC）
3.治疗：肝叶切除术效果最佳；还可胆管探查取石、胆肠内引流术等
【急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC】
1.临床：上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，甚者可有发绀、昏迷。
2.病情分级：I级，单纯AOSC；II级，感染性休克；III级肝脓肿；IV级：多器官衰竭
3.治疗：
①.非手术：主要是为手术作准备，抗休克、抗感染、对症支持（止痛、解痉、纠正脱水、静脉VK/VC）
②.手术：切开胆总管探查并放置T管引流
【胆道肿瘤】
1.胆囊肿瘤：
①.良性者最常见的是胆固醇性息肉，其次为腺肌瘤、炎症息肉。常在B超检查时发现，但无法确定
良恶性。当胆囊息肉伴有临床症状、胆囊结石，直径≥10mm，无蒂，在观察过程中体积增大者，应行胆囊切除术。对于直径≤5mm，而无临床症状者，可追踪观察。
②.胆囊癌：50岁以上，女多于男，无典型/特异性临床症状，有长时间胆石症病史。转移早而广泛，
最常见的是引起肝外胆管梗阻、严重黄疸、进行性肝衰，肝肾综合征。肝脏的广泛转移是常见的。手术切除，晚期者可行姑息性的PTCD以减黄，解除瘙痒。
③.胆管癌：定义为原发于自左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌、胆囊
癌、壶腹部癌。分为上、中、下段胆管癌，其临床病理、手术治疗方法、预后均有一定差别。
?上段胆管癌：发病率最高。特征性表现包括：
进行性加重的无痛性梗阻性黄疸
肝内胆管扩张
肝外胆管不扩张
胆囊萎缩
肝门部肿块
99m-Tc-HIDA扫描可鉴别阻塞性黄疸是来源于肝外胆管阻塞还是肝内胆汁淤积；PTC最可靠，且若血清总胆红素大于171umol/L，可行PTCD减黄。B超或CT也有助于诊断。
?中段胆管癌：早期切除率较高，晚期侵犯邻近组织、门静脉、肝动脉等，难于根治性切除。
?下段胆管癌：定义为位于胆囊管与肝总管以下者。临床症状主要是进行性加重的无痛性阻塞性黄疸、瘙痒、体重下降、胆囊肿大、肝肿大。难与胰头癌、壶腹周围癌鉴别。CT、ERCP、PTC为可
选的诊断方法。治疗可行whipple术、ERCP/PTCD减黄、姑息性手术（阻塞部位以上的胆肠吻合）。
【胆道出血】
1.外伤性胆道出血：明显的上腹部外伤史。最佳诊断方法是经皮选择性肝动脉造影，发现出血来源后，栓塞
术；在不具备此条件而有大量出血时，应手术治疗，控制入肝血流后，切开肝脏血肿，清除其中血凝块，结扎出血血管；对位置较深的血肿，可结扎该肝叶动脉，当血肿较大而壁厚时，可肝部分切除或肝叶切除。
2.感染性胆道出血：国内最常见的病因。主要由胆道蛔虫引起，其次还有胆管结石，特别是肝内胆管结石。
【腹腔镜胆囊切除术】
1.适应证：
?胆囊结石
?胆囊息肉：大于1cm，有恶变危险者
2.禁忌证：
?无症状的胆囊结石，无切除必要
?胆总管结石，未能以ERCP或EST取出，又不宜使用腹腔镜行胆总管探查者
?怀疑为胆囊癌者
3.相对禁忌证：
?有上腹部手术史
?肥胖
?肝硬化和门脉高压症者
?萎缩性胆囊炎
?急性胆囊炎和急性化脓性胆囊炎
心肺功能不全者
问病史，查体，完成病历书写。
●胆囊结石病人：病史中重要点是与胆管结石有关的症状和体征，如黄疸、寒颤等症状，以便排除胆管
结石的可能；了解胆囊炎、胆绞痛发作情况；了解末次发病的时间，一般应该在末次发病后2月才考虑进行择期手术。
●胆囊息肉病人：病史中重要点是B超息肉大小、数量、回声情况等。
与本病有关的特殊检查：
●术前通常需要有两次胆囊B超结果，故一般入院后需要重复B超检查。
●肝全检查，注意TBil、DBil、AKP、γ－GT的值。
手术类型
全麻下行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）
具体操作见外科学P333－335（第六节经腹腔镜治疗外科疾病）
胆囊病变的影像学检查 及诊断思路
首都医科大学附属北京友谊医院 放射科 赵丽琴
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊正常解剖
? 卵圆形或梨形 ? 空腹状态下，长7-10cm，宽3-5cm，壁厚1-2cm ? 底部、体部、颈部、胆囊管 ? 轮廓光滑、锐利
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊病变影像学检查手段
? 腹部平片： 胆囊阳性结石 ? 超声：首选 ? CT：必要的补充 ? MRI：MRCP，重要价值
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊CT扫描方案
? 空腹 ? 口服水600-1000ml ? 层厚、间隔：5/2.5mm ? 平扫、动态增强扫描（血
供特点；定性）
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊CT解剖
? 位于胆囊窝内 ? 呈水样密度的卵圆形影 ? 长4-5cm
宽3-4cm 壁厚1-2mm
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊疾病 【重要解剖概念】 1.胆总管分为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。其中，十二指肠上段胆总管直径 在10mm以内，超过12mm时，称胆总管扩张；胰腺段多穿过胰腺实质 2.肝十二指肠韧带内，肝固有动脉位于胆总管内侧、门静脉前方，在其未入肝门前，分为左、右肝动脉。 3.胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管） 【胆系疾病的诊断方法】 1.经皮肝穿胆道造影（PTC，percutaneous transhepatic cholangiography），结合胆管插管引流时称PTCD。此法 广泛地应用于对黄疸病人的鉴别诊断，以及对胆管狭窄、梗阻、肝内胆管结石、胆道肿瘤等的定位。 2.经十二指肠内镜的逆行胰胆管造影（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopacreaography）。此法可观察十 二指肠粘膜、乳头部的病变，并可选择性地插管至胰管或胆总管内作逆行性造影。 3.超声：胆系疾病的首选检查，尤其对胆囊结石有效。 4.CT：前者可有平片＋增强＋三维重建。 5.放射性核素肝胆显象：99m-Tc-IDA的衍生物，可被肝细胞摄取并排放至胆道内。一般只用于： ?急性胆囊炎时的胆囊管梗阻 ?胆肠吻合口狭窄 ?术后胆汁漏 ?胆肠吻合后Roux-Y肠襻淤积 6.选择性肝动脉造影级门静脉造影：一般只用于判断上段胆管癌能否手术切除。 【胆结石】 1.胆囊结石多是胆固醇性结石或以胆固醇成分为主的混合性结石。胆石分为三大类： ?纯胆固醇或胆红素钙结石 ?含胆固醇、胆红素钙、碳酸钙的混合结石 ?复合结石，指核心为一种结石，外壳由另外成分构成的结石 2.胆石绞痛： ?常发生于油脂餐之后，或体位经常改变（如长途旅行汽车上的颠簸）时 ?表现为上腹部或上腹中部疼痛，逐渐加剧而致高峰，并持续不断，直到治疗或有时自然减轻。 ?常伴恶心、呕吐。 ?若伴胆道感染，可出现胆绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），也即急性胆道梗阻及急性胆管炎。 3.胆总管结石： ?可引起胆道梗阻、感染、急性胰腺炎。 ?可看作胆囊结石的胆囊外并发症（<0.5cm的结石易通过弯曲的胆囊管下降至胆总管；>1cm的结石容易嵌顿在胆囊漏斗部） 4.治疗： ?溶石：鹅脱氧胆酸或其表异构体熊脱氧胆酸（可溶解部分胆固醇结石） ?体外震波碎石（ESWL，extracorporal shockwave lithotripsy of gallstones） ①.适应症： 有症状的胆囊胆固醇性结石（属阴性结石） 胆囊功能正常 单个胆固醇结石，直径小于5－25mm 2－5个胆固醇结石，直径总和5－15mm
胆系疾病的影像学诊断 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 陈克敏 胆系包括胆囊和胆管系统，胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，借结缔组织附着于肝脏，其长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。胆囊壁的结构分为粘膜层、纤维肌肉层和外膜层。胆囊动脉一般发自肝右动脉，多数为一支，也可为两支。胆囊静脉可有不少变化，大多汇入门静脉或其右支。胆囊的淋巴回流，其浆膜下淋巴管走向胆囊管，汇入肝门处淋巴结，再到腹腔淋巴结。一般肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳头。胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。 胆系的影像学检查包括常规的放射学的平片，口服胆囊和静脉胆道造影，核素检查，超声检查，CT检查，MRI检查，经皮穿刺胆道造影，逆行胰胆管造影，术后的“T”字管造影等。 平片检查的作用有限，可部分显示胆囊内的高密度结石及胆系疾病疾病时诱发的胆道和肠道功能紊乱等。口服胆囊造影和静脉胆道造影则由于近年来超声、CT和MRI等应用的进展和普及，目前已很少应用。
超声检查是影像学在胆系疾病检查时最常用的检查手段，其简单方便、可清楚显示胆囊结石、息肉和胆固醇结晶等。对急性和慢性胆囊炎时的胆囊壁增厚等检测的敏感性也非常高。 CT对胆囊结石和息肉的显示的敏感性不及超声检查，但其整体解剖显示好，空间分辨率高，检查所需时间短，对于胆系疾病引起的并发症，如胆囊穿孔引起的游离气体和积液等显示有其优势，对肿瘤的分期、评估有否转移等的检测也具有优势。 MRI由于软组织分辨力高，并可做MR的胰胆管成像，已成为评估胰胆管形态学变化的首选影像学检查方法。另外在显示胆系疾病与周围脏器的关系方面也非常有用，如评估肿瘤转移及是否累及肝脏和胰腺等也很敏感。 逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿刺胆道造影（PTC）可用于显示胆管及各级分支的情况，特别是在进行形态学显示的同时，可进行相关的介入治疗。另外还有“T”形管造影等也可用于胆系形态和功能的评估。 胆总管囊肿表现为肝外胆管的囊状扩张，好发于胆总管上部和中部，扩张的胆总管多呈大小不等的类圆形，囊肿的远端多有狭窄。临床上患者可出现间歇性腹痛、黄疸，容易并发部分性胆道梗阻和胰腺炎。一般可分为囊肿型、憩室型和膨出型。在CT上可见胆总管明显扩张，其内密度均匀、边缘光滑。MRI上扩张的胆总管在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘清楚光滑。在超声上胆总管囊肿呈球形、椭圆形等液性无回声暗区，后方回声增强。
第四章肝胆病证 一、名词解释 1．黄疸2．黄胖3．胁痛4．积聚5．鼓胀6．萎黄7．头痛8、眩晕9、中风 一、填空题： 1.胁痛常见的病因病机包括有、、、和。 2胁痛病位主要责之于，有与及有关。 3.鼓胀后期多因出现、或等危候，使病情恶化，必须及时抢救。 4.鼓胀的病机多由于、、三脏受损，、、互结腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。 5《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从得之。”又对治疗提出“诸病黄家，但”。 6.黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以为主，黄疸形成的关键是湿邪。 7.眩晕病位在，其病变脏腑与、、之脏关系密切。 8.眩晕的治疗原则是、。 9.中风病急性期是指发病后以内，中脏腑类最长病期可；恢复期是发病两周或1个月至半年以内；后遗证期系发病以上者。 10.中风基本病机总属，。病位在，与密切相关。 11. 头痛的治疗原则当为、。 二、单项选择题： 1.胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，胁下有徵块，舌质紫暗，脉象沉涩，治疗选用() A.龙胆泻肝汤 B.血府逐瘀汤 C.丹栀逍遥散 D.柴胡疏肝散 2.胁痛一证，其病位主要在() A.肝脾 B.脾胃 C.肝胆 D.肝肾 3. 黄疸最重要的特征是 A．目黄B．小便黄C．身黄D．齿垢黄
４.水湿困脾型鼓胀的治法是() 疏肝理气，祛湿散满 B.温中健脾，行气利水 温补脾肾，攻下逐水 D.温阳化气，解表行水 ５.首载胆胀医案的书是 A．《内经》B．《伤寒论》C．《症因脉治》D．《临证指南医案》 ６.鼓胀的病位在() 肺脾胃 B.心肝肾 C.心脾肾 D.肝脾肾 7.患者腹部胀大半年余，胁下胀痛不适，纳减，食后腹胀，尿少，下肢微肿。检查：面 色暗晦，周身皮肤发黄，腹胀大，胁下可触及痞块，双下肢按之微肿，脉弦细，舌苔腻，应 诊断为() A.水肿 B.黄疸 C.积聚 C.鼓胀 8.患者面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软无力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。属何病何证。() 热重于湿型黄疸 B.湿重于热型黄疸 脾虚湿滞型黄疸 D.气滞血瘀型黄疸 9.下列哪项不属阳黄与阴黄的鉴别要点() 小便黄与不黄 B.病程较长与较短 黄色鲜明与晦暗 D.虚证与实证 10.黄疸发病涉及的脏腑是() 肝胆 B.肝脾 C.肝胆脾胃 D.肝胆脾肾 11.身目俱黄，右胁疼痛，牵引肩背，恶寒发热，大便色淡灰白，宜用() 大柴胡汤 B.柴胡疏肝散 C.逍遥散 D.乌梅丸 12.下列哪项不符合阴黄的临床特征() 身目俱黄 B.黄色晦暗 C.纳少脘闷 D.发热口渴
胆系疾病考点总结 胆囊结石→胆囊炎或胆囊癌 （一）病因及临床表现九版P439 P441 胆囊炎九版443 结石性胆囊炎 占95%。结石引起胆囊管梗阻时胆汁淤积，细菌继发感染而致胆囊炎 非结石性胆囊炎 占5%，病因不明，在严重创伤、烧伤术后发生 发展 可从单纯炎症发展为化脓性炎，甚至胆囊积脓、坏死、穿孔而致弥漫性腹膜炎或引起肝或膈下脓肿 症状、体征、并发症及检查
手术适应证及术式 发病在48~72小时内者 非手术治疗无效或病情恶化者 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者腹腔镜下胆囊切除术为首选 肝外胆管结石 （一）临床表现：主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征。 （二）诊断及治疗九版P441 急性梗阻性化脓性胆管炎 病因 我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌等G－杆菌和厌氧菌 临床表现和诊断P446 治疗
胆囊结石肝管外结石AOSC 结石 位置 胆囊内左右肝管汇合部以下肝内结石 典型 临表 阵发性右上 腹胆绞痛 Charcot三联征 轻Charcot三联；重Reynolds 五联征 首选 检查 B超B超B超 首选 治疗 切除胆囊 胆总管切开取石，T管引流， 伴胆结石则切除胆囊 急诊解除胆道梗阻，胆总管切 开减压，T管引流黄疸无有有 只要碰胆总管就要T管引流 胆管癌 一、概述：发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌， 60岁（九版50－70岁）以上男性多发，组织学上95%以上腺癌。 上段（肝门部胆管癌）占50～ 75% Ⅰ型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部 Ⅱ型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管 Ⅲ a 型 侵犯右肝管 b 型 侵犯左肝管 Ⅳ型同时侵犯左、右肝管 中段位置胆囊管开口至十二指肠上缘（10～25%） 下端位置 十二指肠上缘至十二指肠乳头（10～ 20%） 肿瘤位 置 肿瘤位于术式 上 段 Ⅰ型 肝总管，未侵犯左右 肝管汇合部 肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术Ⅱ型 侵犯汇合部，未侵犯 左右肝管 Ⅲa 型 侵犯右肝管 分别行胆管癌切除加同侧半肝切除或小范围中央肝 切除、对侧胆管空肠吻合术 Ⅲb 型 侵犯左肝管 Ⅳ型同时侵犯左右肝管多数不能切除
胆系疾病的CT诊断 北京大学第三医院谢敬霞 一、胆道的CT检查方法 1 检查前准备 CT检查前应常规禁食6～8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。 2 扫描方法 平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm，病变区2～5mm薄层扫描。 增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80～100ml，2～3ml／s。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。 口服胆囊造影CT扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。 螺旋CT胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与螺旋CT扫描技术相结合。运用横断、CINE、MIP、SSD等多种功能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、任意角度旋转，更清晰地观察胆道的解剖形态，观察病变与周围的关
系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。 先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋CT扫描，再行影像重建。重建方式有：①横断方式：与常规扫描图像相同，以RI＝l～2mm之薄层，重建出数十幅至百余幅图像，为三维立体成像之基础。并可采用其CINE功能，动态显示，使整个胆道有动态感。②表面遮盖方式(shaded surface display,SSD)：将感兴趣区ROI确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位),CT值之域值范围为110～150Hu，以把胆道周围组织消掉，将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准确定位。③最大强度投影(maximum intensity projeCTion,MIP)：MIP是将ROI区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被掩盖，建立一个二维平面图，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿X、Y、Z轴在任意角度转动,易于观察小病变并准确定位。 二、胆道结石 1 总述 胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：①胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80％左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮
一、A1 1、急性化脓性胆囊炎时，最易穿孔的胆囊部位是 A、胆囊颈部 B、胆囊壶腹部 C、胆囊前壁 D、胆囊底部 E、胆囊后壁 2、急性胆囊炎穿孔后最常见的结局是 A、形成胆囊周围脓肿 B、急性弥漫性腹膜炎 C、外瘘 D、内瘘 E、肝脓肿 3、急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现是 A、右上腹阵发性绞痛 B、胆囊肿大压痛 C、墨菲征阳性 D、雷诺五联征阳性 E、夏柯三联症阳性 二、A2 1、女性，50岁，进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查 A、口服胆囊造影剂造影 B、静脉胆道造影术 C、B超检查 D、PTC E、ERCP 三、A3/A4 1、患者，男性，37岁，因胆结石一直服中药治疗，近两周来出现右上腹钝痛，并向右肩部放射，疼痛加重时可合并有便血，入院后确诊为胆道出血。 <1> 、胆道出血的典型三联征是 A、腹痛、呕吐、出血 B、腹痛、腹胀、黄疸 C、腹痛、呕吐、黄疸 D、腹痛、黄疸、出血 E、腹痛、腹胀、呕吐 <2> 、下述辅助检查最有诊断价值的是 A、选择性血管造影 B、胆道造影 C、钡餐检查 D、内镜检查
E、核素显像 <3> 、下述表现属非手术治疗指征的是 A、反复大量出血超过2个周期 B、胆绞痛、寒战、高热、黄疸 C、出血无自止倾向 D、全身情况能耐受手术的创伤 E、出血间隔期逐渐延长 四、综合题 1、患者男，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部，并转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体发现胆囊结石，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：T38.9℃：,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及泛压痛、反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音弱。辅助检查：Hb 96.1g/L,WBC 18.9×109/L,AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30μmol/L,DBIL 12μmol/L，血钙 1.75mmol/L?卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超:肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 <1> 、该病人的诊断应为 A、急性弥漫性腹膜炎 B、上消化道穿孔 C、急性胰腺炎 D、胆囊炎 E、胆石症 F、肾结石 <2> 、需进一步进行的检查是 A、静脉肾盂造影 B、血尿淀粉酶 C、腹腔穿剌，腹水常规及淀粉酶测定 D、上消化道造影 E、腹部CT F、腹部MRI <3> 、应进行的治疗是 A、密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 B、立即剖腹探查 C、生长抑素类制剂 D、大剂量应用抗生素 E、禁食，胃肠减压 F、大剂量应用糖皮质激素 2、患者，男性，47岁，因急性胰腺炎入院治疗，经ERCP检查提示 Oddi括约肌狭窄。 <1> 、Oddi括约肌是由哪几部分组成 A、胆总管括约肌
1.如何预防和处理肝ca病人ca肿出血？ 答：（1）.尽量避免剧烈活动、腹压增高等引起ca肿破裂诱因。 （2）加强病情观察尤其是腹部体征的观察。 （3）一旦出现腹痛伴腹膜刺激征应立即通知医师并配合抢救。采取补液、输血、应用止血剂（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、β受体阻滞剂）等措施。必要时手术止血。 2.如何预防术前、术后肝性脑病的发生？ 答：（1）加强休息。术前三天进行肠道准备，口服抗菌药以抑制肠道细菌。术前晚清洁灌肠，以减少氨来源，消除术后发生肝昏迷诱因。 （2）术后注意观察病情，监测血氨浓度。门腔静脉术后病人限制蛋白摄入（＜30g/日）。保持大便通畅，预防便秘。 3.细菌性肝脓肿护理诊断及措施？ 答：（1）护理诊断：①体温过高，②潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、休克。③营养失调（2）护理：①高热护理，②病情观察③引流管护理④营养支持。 4.原发性肝肿瘤护理诊断和措施？ 答：（1）护理诊断：预感性悲哀、疼痛、营养失调 (2)潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿。 (3)措施：心理支持、有效止痛、营养支持，注意并发症和维持体液平衡。 5.门、腔静脉交通支？ 答：胃底-食管下端交通支；直肠下端-肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支。 6.常见食管-胃底静脉曲张破裂出血诱因？ 答：酸性胃液反流腐蚀食管粘膜形成溃疡；进食较硬粗糙食物；腹压骤升使门静脉压力大幅上升至曲张静脉破裂出血；进食刺激性较强食物。 7.胆囊结石临床表现？ 答：（1）腹痛：突发右上腹阵发性剧痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射，常发于饱餐、进食油腻或睡眠时。 （2）消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀。 （3）体征：可有右上腹压痛，继发感染时可有右上腹明显压痛、腹肌紧张。有时可触及到增大的胆囊及墨菲氏征阳性。 8.经皮肝穿刺胆管造影术护理？ 答：（1）术前：纠正出血倾向、做碘过敏试验、预防性给予抗生素。术晨禁食水。 （2）检查中护理：经肋间穿刺取平卧位。经覆膜外穿刺时取俯卧位。避免屏气或深呼吸。（3）术后护理：平卧4-6小时，密切监测病情。严密观察腹部体征及穿刺点有无出血。置管者应做好引流管护理。 9.急性梗阻性化脓性胆管炎五联征包括？ 答：腹痛、寒战高热和黄疸以及休克和中枢神经系症状。 10.置T管的目的？ 答：减轻胆道压力，引流残余结石、支撑胆道，经T管进一步检查或治疗。 11.急性化脓性胆管炎护理诊断？ 答：（1）组织灌注量改变。（2）体温过高。（3）低效呼吸形态。（4）营养失调。（5）潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多脏衰或功能障碍。 12.胆结石伴急性胆囊炎处理原则及护理措施？ 答：（1）处理原则：急诊手术。 （2）做好病情观察，减轻或控制疼痛。 （3）做好术前准备：禁食水，做好相关术前检查和备皮等准备。
外科主治医师-胆系疾病(一) (总分：48.00，做题时间：90分钟) 一、{{B}}A1/A2型题{{/B}}(总题数：48，分数：48.00) 1.AOSC的基本病理改变是 ? A.胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 ? B.胆囊管完全梗阻并化脓性感染 ? C.肝脏并发性脓肿形成并破溃引起腹膜炎 ? D.胆道蛔虫及其形成的肝脓肿 ? E.胆管梗阻并胆囊坏疽 （分数：1.00） A. √ B. C. D. E. 解析： 2.患者，女，40岁，反复发作右上腹疼痛3年。1天前进食油腻食物后腹痛，继之高热39.2℃，疼痛向右肩背部放射，无黄疸，来院急诊。体格检查：右上腹压痛、反跳痛。为迅速作出诊断，最有价值的检查是 ? A.急查血尿淀粉酶 ? B.腹腔穿刺 ? C.肝功能检查 ? D.B型超声检查 ? E.血培养+药敏 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 3.关于急性胆囊炎的临床表现，错误的是 ? A.常能触及肿大有触痛的胆囊 ? B.常有发热，但一般无寒战 ? C.多数病人有明显黄疸 ? D.右上腹持续性疼痛 ? E.Murphys征(+) （分数：1.00）
A. B. C. √ D. E. 解析： 4.胆总管分四段，但不包括 ? A.十二指肠后段 ? B.十二指肠下段 ? C.胰腺段 ? D.十二指肠上段 ? E.十二指肠壁内段 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 5.患者，女，45岁，3年来，经常夜间上腹不适。2个月前进食油腻食物，突然右上腹阵发性绞痛，伴有呕吐，1日来，畏寒、发热、尿色加深。入院时，体温39℃，巩膜轻度黄染，腹稍胀，右上腹肌紧张，压痛明显，移动性浊音(±)，肠鸣音弱，白细胞1 6.2×109/L(16200/mm3)，中性粒细胞80%，血清淀粉酶索氏64u/dl，最大可能是 ? A.溃疡病穿孔 ? B.急性胰腺炎 ? C.高位急性阑尾炎 ? D.急性胆囊炎 ? E.胆道蛔虫病 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 6.有关胆石症，不恰当的是 ? A.肝内胆管结石，右肝管多于左肝管 ? B.胆囊结石多为胆固醇结石或混合性结石 ? C.胆道蛔虫所致的结石多为混合性结石 ? D.胆色素结石的剖面，中心是放射状而外周呈层状 ? E.肝外胆管结石占全部胆石的10%，多位于肝总管或胆管上段
胆系疾病 【大纲】 1.解剖生理 2.胆道系统疾病的诊断方法（1）B超（2）CT（3）ERCP （4）OCG（5）PTC和PTCD（6）胆道镜（7）MRCP 3.胆囊结石（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗 4.胆囊炎（1）胆囊炎与胆石症的关系 （2）临床表现（3）诊断（4）治疗 5.胆管结石（1）临床表现（2）治疗 6.胆道寄生虫（1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断（3）治疗原则 7.急性梗阻性化脓性胆管炎（1）病因与病理生理（2）临床表现（3）治疗原则 8.胆道肿瘤（1）胆囊良性肿瘤的临床表现与治疗 （2）胆囊癌的病理类型、临床表现与治疗（3）胆管癌的病理类型、临床表现与治疗 一、解剖生理 （一）胆囊与肝外胆管 （1）胆囊：大小约8cm×3cm，容量约50ml。分为底、体、颈三部分。囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，
即Hartmann袋。 （2）肝外胆管 由左右肝管、肝总管、胆总管组成。 胆总管分4段： ①十二指肠上段； ②十二指肠后段； ③胰腺段； ④十二指肠壁内段。
（3）胆囊管 大多数胆囊管与肝总管汇合成胆总管。 【Heister瓣】——胆囊管内螺旋状黏膜皱襞。作用：作为内支架防止胆囊管扭曲； 调节胆汁进出胆囊时的流向； 阻止胆囊内细小结石流入胆总管。
【Calot三角】——即胆囊三角，由胆囊管、肝总管与肝下缘构成，其内穿行胆囊动脉和变异胆管。 （二）血液供应和神经支配 胆囊动脉——肝右动脉。 胆囊管、肝总管和胆总管上段——胆囊动脉； 胆总管中段——肝固有动脉； 胆总管下段——胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉。 胆囊静脉——门静脉系统；也可汇入肝静脉。 来自膈神经的纤维经肝丛分布于胆囊——胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因。 （二）胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖 【Vater壶腹】 大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，然后开口于十二
2020年胆系疾病练习题 一、A1 1、胆道蛔虫病的典型临床表现不正确的是 A、轻度黄疸 B、蛔虫吐出史 C、中上腹“钻顶样”剧烈绞痛 D、突然发病，突然缓解 E、疼痛不明显 2、胆道蛔虫的临床并发症不正确的是 A、中毒性休克 B、败血症 C、肝脓肿 D、膈下感染 E、肠梗阻 3、胆道蛔虫病的临床表现是 A、轻度黄疸 B、蛔虫吐出史 C、中上腹“钻顶样”剧烈绞痛 D、突然发病，突然缓解 E、以上都是 4、胆道蛔虫的临床并发症是 A、中毒性休克 B、败血症 C、肝脓肿 D、膈下感染 E、以上都是 5、下列关于胆道蛔虫的手术指征说法不正确的是 A、合并急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者 B、非手术治疗3～5天，病情恶化者 C、合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎者 D、合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者 E、合并重度黄疸者 6、哪项结果不符合肝门部胆管癌 A、B超见肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张 B、ERCP仅能显示部分肝外胆管 C、CT见肝外胆管不扩张、肝门部有肿块 D、PTC单侧肝内胆管扩张 E、右上腹可触及胀大的胆囊 7、胆囊癌的各种病理类型中，最为常见的是 A、黏液腺癌
B、乳突状腺癌 C、硬性腺癌 D、鳞状细胞癌 E、未分化癌 8、关于胆囊癌的临床特点，错误的是 A、转移方式主要为血行转移，其次淋巴转移 B、早期因无特异性表现，诊断困难，已经确诊多为晚期 C、女性多见，50岁以上者占82% D、结石慢性刺激是重要致病因素，胆囊结石者占80%以上 E、组织病理学主要为腺癌，鳞癌、混合癌者少见 9、胆囊动脉主要源自 A、肝右动脉 B、肝左动脉 C、肝固有动脉 D、胃十二指肠动脉 E、胰十二指肠上动脉 10、行胆囊切除术时，最重要的解剖部位是 A、Vater壶腹 B、Oddi括约肌 C、Hartmann袋 D、HeiSter瓣 E、Calot三角 11、下列肝外胆管的解剖特点，不正确的是 A、肝总管与胆囊管汇集为胆总管，长约7～9cm，直径约4～8mm B、包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊 C、凡左、右肝胆管开口以下者，称为肝外胆管系统 D、右肝管的副肝管较少，左肝管的副肝管较为常见 E、左右肝管在肝门下方汇合成肝总管长约2～4cm，直径约5mm 12、以下对胆管结石的概述，错误的是 A、肝外胆管结石对位于胆总管下端 B、肝内胆管结石分布于左右肝内胆管，以左外叶和右后叶居多 C、根据结石的形态分为原发性胆管结石和继发性胆管结石 D、原发性胆管结石大多为胆色素结石或混合型结石 E、继发性短管结石是胆囊结石排入胆总管的胆固醇结石 13、下列肝外胆管结石的临床特点，正确的是 A、Charcot三联征与Reynolds五联征 B、继发性肝外胆管结石是胆囊结石经胆囊管排入胆总管引起的 C、原发性肝外胆管结石形成的基本因素时胆道感染、胆道寄生虫病及胆汁停滞 D、临床表现主要取决于有无胆道梗阻和感染 E、以上都是
胆道系统试题B卷 一、名词解释（每题2分共6分） 1.WES征：胆囊充满结石：胆囊的液性暗区消失，在胆囊窝内可见胆囊前壁弧形增强回声伴 2. 米老鼠征:在肝门附近横断层时,肝外胆管有时和肝动脉,门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构,即”米老鼠征”,门静脉是”头”,肝外胆管和肝动脉分别是”左右耳” 3.胆囊双边征：胆囊壁水肿增厚时形成胆囊壁内外膜分离成双边的征象，多见于化脓性胆囊炎。 二、填空题：（每空1分共15分） 1.胆囊长约7-12cm,宽约3-4cm,前后径约3cm.，壁厚度1-3mm，当横径超过4cm时可确诊为胆囊增大。 2.肝内胆管内径<2mm,肝总管直径4-6mm,胆总管直径约6-8mm,胆总管依行程分为十二指肠上段,十二指肠后段,十二指肠下段(胰腺段),十二指肠壁内段. 3.典型的胆囊结石的三大主要征象 1,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团,2.伴有声影.3,改变体位时,结石强回声团以重力方向移动 三、判断题：（每题2分共20分） 1、胆囊壁增厚是由于急性胆囊炎 (× ) 2、早期即可引起胰管和胆总管同时扩张的疾病最常见的是壶腹癌
(√) 3、总胆管进入十二指肠的部位是幽门和十二指肠连接部：(×) 4、胆囊壁出现双边效应多见于肝硬化、腹水 (√) 5、肝门部肿块引起阻塞性黄疸时，胆囊的声像图改变为胆囊重度肿大(×) 6、胆囊明显肿大见于胆囊积液(×) 7、胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，超声检查除发现结石外尚可见胆囊中度肿大(√) 8、严重慢性胆囊炎病例超声图像为胆囊壁增厚(√) 9、超声诊断胆囊结石与胆管结石，其正确性比较胆囊结石高于胆管结石(×) 10、超声诊断急性胆囊炎的要点为胆囊肿大，胆囊壁明显水肿(√) 四、选择题：（每题2分共50分） 1、患者，男59岁，皮肤巩膜黄染，右上腹痛，B超发现胆总管扩张，内见几个强回声团，伴声影，改变体位未见移动，考虑A A、胆总管结石 B、化脓性胆管炎 C、胆囊癌 D、胰头癌压迫胆总管 2、胆囊壁增厚不见于下列哪种情况D A．胆囊炎症 B．肝硬化C．结核性渗出性腹膜炎 D．宫外孕破裂伴腹腔积液 3、一黄疸病人超声发现肝内胆管扩张、胆囊肿大、主胰管不扩张，其阻塞部位可能在