胆系疾病的CT诊断
北京大学第三医院谢敬霞
一、胆道的CT检查方法
1 检查前准备
CT检查前应常规禁食6～8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。
2 扫描方法
平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm，病变区2～5mm薄层扫描。
增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80～100ml，2～3ml／s。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。
口服胆囊造影CT扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。
螺旋CT胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与螺旋CT扫描技术相结合。运用横断、CINE、MIP、SSD等多种功能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、任意角度旋转，更清晰地观察胆道的解剖形态，观察病变与周围的关
系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。
先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋CT扫描，再行影像重建。重建方式有：①横断方式：与常规扫描图像相同，以RI＝l～2mm之薄层，重建出数十幅至百余幅图像，为三维立体成像之基础。并可采用其CINE功能，动态显示，使整个胆道有动态感。②表面遮盖方式(shaded surface display,SSD)：将感兴趣区ROI确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位),CT值之域值范围为110～150Hu，以把胆道周围组织消掉，将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准确定位。③最大强度投影(maximum intensity projeCTion,MIP)：MIP是将ROI区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被掩盖，建立一个二维平面图，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿X、Y、Z轴在任意角度转动,易于观察小病变并准确定位。
二、胆道结石
1 总述
胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：①胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80％左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮
或虫卵为核心。③混合类结石。
临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。
2 CT表现
胆囊结石：B超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行CT检查时发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。①胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。
②胆色素结石：表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与上部胆汁形成液平面。③混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状．中心为低密度区。
胆管结石：胆总管结石有以下CT表现：①胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上为胆总管扩张。②结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。③胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合B超或MRCP等检查确诊。
肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：①结石只限局于肝内胆管，肝外胆管无结石。②肝内、外胆管均有结石。
CT表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。
螺旋CT胆道造影，利用SSD、MIP重建技术，可细致观察结石形态，确定部位，利于外科手术定位。
三、胆道炎症性疾病
1 急性胆囊炎
总述：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。
病理分为：①急性单纯性胆囊炎：胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。②急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。③急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。
临床表现主要为急性右上腹痛，向右肩胛区放射，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。
CT表现：急性胆囊炎有以下CT表现：①胆囊肿大。此为最常见的
征象。②胆囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化，且持续时间长。③胆囊周围可见一圈低密度环，此因胆囊周围组织水肿所致。④出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高。⑤胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。⑥有时可见胆囊窝积液征象。⑦气肿性胆囊炎；于胆囊壁内有气泡或线状气体，另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征
急性胆囊炎应主要依靠B超诊断，简便且准确性高。只有当B超诊断有困难或对化脓性、坏疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时，以及对气肿性胆囊炎的诊断等CT检查才有很大价值。
2 慢性胆囊炎
总述：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学性刺激、法特壶腹(Vater Ampulla)的炎症、肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异常等所致。
病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小,也可因积水增大。
临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎,其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性症状。
CT表现：CT主要表现为：①胆囊壁增厚：为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时，需考虑到与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张程度有密切关系。一般认为，胆囊充盈扩张良好时，壁厚度≥3mm，有诊断意义。②胆囊壁钙化,此为慢性胆囊炎之特征性所见。③胆囊缩小或扩大。④多合并胆囊结石。
四、胆道恶性肿瘤
1 胆囊癌
总述：胆囊癌是胆道最多见的恶性肿瘤．多发生于50岁以上的女性。一般认为,结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9％合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计为60％～80％，欧美统计为80％～90％。
病理表现，胆囊癌约70％～90％为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。
腺癌有不同生长方式。分为：①浸润型，最为多见，约占70％以上。早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚,晚期广泛浸润，形成肿块,使胆囊腔完全闭塞。②乳头状腺癌,约占20％，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长，易发生坏死。③粘液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易破溃。
胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道。还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状，而突然恶化，肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。
CT表现
直接征象：①肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代替，与肝实质密度相似其分界不清。②壁肥厚型：胆囊壁限局性或弥漫性不规则性增厚。③结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状
或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润。增强后，上述肿瘤部分可见强化。
其他表现：除上述直接征象外，CT检查还可发现：①肝脏直接侵犯征象，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度。②肝内转移灶。③淋巴腺转移。④胆道梗阻征象：侵犯胆囊炎及肝总管或淋巴腺转移压迫肝总管时．均可出现梗阻性黄疸征象。⑤门脉浸润征象。
⑥合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象时。
CT对胆囊癌的诊断及其对肿瘤浸润范围程度诊断有很重要的价值，从而，对临床治疗方案的选择提供重要的参考。但对早期诊断有困难，有时与慢性胆囊炎的鉴别诊断有一定限度。
2 胆管癌
总述：胆管癌在胆道恶性肿瘤中的发生率仅次于胆囊癌，居第二位。以50岁以上男性多见。按其发生部位．可分为肝内型，即肝内胆管癌；肝外型：分为肝外近侧段胆管癌，以肝门区胆管癌多见，及肝外远侧段胆管癌。病理主要为腺癌，大体形态分为结节型、浸润型及乳头型，以浸润型多见，多形成局限性胆管狭窄，无肿块形成。临床表现主要为上腹痛及进行性梗阻性黄疸症状。
CT表现：根据肿瘤生长部位、方式、程度不同，CT表现也相应不同。这里只论述肝外远侧段型。
CT表现主要为胆道梗阻改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位。再在梗阻部位做薄层扫描，细致观察其形态变化，对诊断极为重要。
肝外远侧段肝总管癌表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，胆囊无扩大。于扩张胆管之突然中断部位，薄层扫描可显示局部结节状肿块，或胆管壁的不规则增厚。但若肿瘤大，侵及胆囊管，胆囊扩大。
肝外远侧段胆总管癌表现为胆道低位梗阻征象，胆囊明显扩大，在扩张的胆总管突然狭窄或中断部位，薄层扫描可显示胆管内结节状软组织肿块，或者管壁的不规则增厚，梗阻以上层面胆总管壁的增厚，有时表现为偏心性。
常规CT检查对胆管癌的诊断，尤其对浸润范围及转移情况等诊断有很大价值。但对肿瘤的显示不如胆道造影更为直接。当然，CT胆道造影以及MRCP更有重要意义，它除了可以直接显示胆道梗阻形态、部位外，还可显示肿瘤形态及与周围的组织关系．比单纯胆道造影更有其优越性，且无创伤。
五、胆囊增生性疾病
I 胆囊腺肌增生症
总述：也称为胆囊腺肌瘤病。为一种原因不明性良性增生性疾病。
病理表现为胆囊粘膜及肌层过度增生，胆囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层，形成多数小囊状突出，称为罗一阿氏窦(Rokitansky—Aschoff Sinus)。类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。Jutros将之分为弥漫型、节段型与限局型三型，弥漫型侵及全部胆囊；节段型侵及胆囊之一节段，限局型侵及胆囊底部之一部分，中心常可见一脐样凹陷。临床表现无特异性症状，可有腹痛及类似胆
囊炎、胆石症症状。
CT表现：CT主要表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室，它们与胆囊腔相通。胆囊造影CT检查可见增厚的胆囊壁内多发小点状造影剂充盈，与胆囊腔相通。脂肪餐后胆囊收缩功能良好，而罗－阿氏窦内造影剂充盈更为显著，类似“花环”样。弥漫型表现为整个胆囊壁增厚，壁内多发如上述小憩室样突出。节段型表现为胆囊－节段性壁肥厚，壁内多发上述小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。如发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形。局限型表现为胆囊底部之部分胆囊壁肥厚，壁内有上述小憩室样突出。底部中心常可见脐样凹陷。
2 胆囊胆固醇沉着症
总述：因胆固醇代谢障碍致使三酰甘油、胆固醇类物质沉积于胆囊壁内，在粘膜表面形成黄色小赘生物，基底部充血呈粉红色，很像草莓，故又称为草莓样胆囊。
病理形态分为扁平型及息肉型，扁平型病变广泛，粘膜增厚，表面粗糙，有多个类似绒毛状或草莓状小隆起；息肉型病变局限，为单发或多发性息肉样隆起，称为胆固醇息肉。大小多在lcm以下，有蒂或无蒂。
临床表现一般无明显症状，合并胆石、慢性胆囊炎时可有相应临床症状。
CT表现：与胆囊炎性息肉形态无法区别，可为桑椹状，有蒂或无蒂，多为多发，多在5～6mm大小以下。一般CT检查难以发现，胆囊
造影CT检查有助于病变的检查。
3 胆囊腺瘤和炎性息肉
总述：胆囊腺瘤一般为单发．表面较光滑，也可不规则，如小菜花样；多发生在体部，靠近底部。一般比息肉稍大。
炎性息肉为增生的纤维结缔组织，伴有淋巴及单核细胞等炎性细胞浸润，表面被复增生的上皮。单发或多发，多发生于胆囊底部，形态一般不规则，可以带蒂。
CT表现：两者CT表现基本相同。普通CT检查难以发现，用CT薄层扫描有时可见小结节状隆起性病变从胆囊壁突向腔内，胆囊壁无浸润增厚，为与结节型胆囊癌之不同。CT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间。
口服胆囊造影CT检查，可显示胆囊腔内充盈缺损征象。当与阴性结石鉴别困难时。可让患者变换体位检查，可见结石会随体位变化而改变位置，而腺瘤及息肉不变。但CT表现与早期胆囊癌难以鉴别，一般认为直径大于1cm者应考虑恶变可能。需结合其他检查方法以及病理学检查。
六、先天性胆管囊肿
1 总述
先天性胆管囊肿实际上为先天性胆管的一部分囊状扩张，又称为先天性胆管扩张症。
Alonso－Lej将之分为3型，以后Todani根据囊肿的形态、部位、
范围等分为5型：①I型为最多见，据统计约占80％～90％，为胆总管呈囊状或梭形扩张，胆囊及胆囊管无异常。②Ⅱ型为胆总管单发性憩室，多发生于胆总管之外侧壁，憩室蒂可开放而与胆总管相通，也可闭塞不通，其余胆道部分正常，此型少见。③III型为胆总管下端十二指肠壁内段囊状扩张，也少见。④Ⅳ型为多发囊状扩张，或肝内、肝外段多发囊状扩张，或肝外段多发囊状扩张，此型较为多见，约占18．9％。⑤V型为单发或多发肝内胆管囊状扩张，既先天性肝内胆管扩张(congenital intrahepatic duCT dilatation)。其中I 型者多伴有胆石，Ⅱ型者伴有肝硬化及门静脉高压症。
临床表现，本病多见于女性婴幼儿，主要有腹痛、黄疸及腹部肿块三大症状。
2 CT表现
CT主要表现为囊肿征象。可根据囊肿之部位、范围以及胆道其余部分形态，以确定分型诊断。…
I型：于肝门区开始层面即可见囊肿性病变，横段面示圆形低密度病变，密度均一，为近于水样之CT值，边缘光滑，无强化。一直延至胆总管，呈高度扩张，可造成对邻近组织、器官的压迫移位。肝内胆管无扩张或仅有轻微扩张，但与胆总管的扩张程度极不成比例。胆囊及胆囊管正常。
Ⅱ型：显示为典型之胆总管囊肿征象，胆总管局部可有弧形受压移位，其余胆道部分无异常征象。
III型：小囊时，CT诊断有一定困难。大囊时表现为突入十二指肠肠
腔内或壁内的囊肿，其余胆道部分无异常征象。
IV型：表现为肝内胆管及肝外胆管的囊状扩张或肝外胆管的多发囊状扩张。
V型：肝内多发大小不等囊状低密度病变，并与扩张的胆管相通。静脉注射胆影葡胺以后，可见扩张的胆管及囊肿内有造影剂充盈,与多发性肝囊肿之不同。
当然，先天性胆管囊肿,若配合以胆道造影及CT胆道造影、MRCP 检查更有助于确诊及观察全貌。
七、梗阻性黄疸的CT诊断
临床表现为梗阻性黄疸，血胆红素超过43～51umol／L等化验指标,CT检查表现为梗阻部位以上胆管扩张时，诊断为梗阻性黄疸。CT 检查除确定梗阻性黄疸的诊断以外，还应明确梗阻的部位以及判断梗阻的原因。因梗阻部位以上胆管扩张，则可根据胆管扩张的范围明确梗阻的部位；根据胆管扩张的程度以及梗阻部位形态特点及其周围改变，判断梗阻的原因。一般对此部位需行薄层扫描细致观察。
1 肝门区胆道梗阻
为高位性胆道梗阻,表现为肝内胆管扩张。此部位梗阻多见于恶性肿瘤，如胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌、肝门部淋巴腺转移癌等，也可见于胆石症。
一般结石所致胆管扩张程度比肿瘤轻。当然局部薄层扫描观察其形态变化特点很关键，结石可显示结石形态；恶性肿瘤可见局部不规则肿
块。
2 肝总管梗阻
表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，一般胆囊无扩大，胆囊管无扩张。此部位梗阻最多见为胆管癌，常造成明显胆管扩张。梗阻部位变化截然，肿瘤常较小，而不易显示，薄层扫描有时可见增厚的胆管壁。极少见为结石引起的梗阻，结石引起的胆管扩张程度较轻，可见结石影像。此外，胆囊癌晚期因直接侵犯或淋巴腺转移压迫，也可造成远端肝总管梗阻。
3 胆总管梗阻
表现为较广泛的胆管扩张，胆囊扩大，胆囊管扩张。此部位梗阻可为胆管癌、胰头癌及胆总管结石。胆管癌引起的胆管扩张较为明显，变化截然，胆管横断面从圆形扩张形态变为不规则形，薄层扫描可显示管壁的不规则或偏心性增厚。胰头癌常合并胰管扩张，可见胰头部肿块。胆总管结石引起的胆管扩张程度较轻。于最下层面可显示结石。4壶腹部梗阻
为低位性胆道梗阻，全部胆道系统均显示扩张，胰管也扩张。此部位梗阻见于结石或壶腹癌。胆总管结石于最下层面可显示结石影像。十二指肠壶腹癌合并胰管扩张，但常于胆总管及其周围CT检查显示不出明显肿块。此情况下要考虑到十二指肠壶腹癌之可能。应进一步行十二指肠造影及MRC或ERCP检查确诊。
胆囊病变的影像学检查 及诊断思路
首都医科大学附属北京友谊医院 放射科 赵丽琴
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊正常解剖
? 卵圆形或梨形 ? 空腹状态下，长7-10cm，宽3-5cm，壁厚1-2cm ? 底部、体部、颈部、胆囊管 ? 轮廓光滑、锐利
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊病变影像学检查手段
? 腹部平片： 胆囊阳性结石 ? 超声：首选 ? CT：必要的补充 ? MRI：MRCP，重要价值
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊CT扫描方案
? 空腹 ? 口服水600-1000ml ? 层厚、间隔：5/2.5mm ? 平扫、动态增强扫描（血
供特点；定性）
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
胆囊CT解剖
? 位于胆囊窝内 ? 呈水样密度的卵圆形影 ? 长4-5cm
宽3-4cm 壁厚1-2mm
首都医科大学附属北京友谊医院
Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
四、胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备： ①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。
胆道系统疾病超声诊断 Revised as of 23 November 2020
四、胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径－0.6cm，管壁厚－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备： ①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。 ②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。 ③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。 ④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。 （2）探查方法： ①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
新疆医科大学第一临床医学院 外科学教案 学期: 2010-2011学年第二学期 班级: 教师:
新疆医科大学教案首页编号：______ 课程名称专业班级 主讲教师计划时数专业层次专业技术职称编写时间 章节名称第四十三章胆道疾病第一节解剖生理概要第 二节特殊检查第四节胆石病第五节胆道感染 第七节胆道蛔虫病第八节胆道疾病常见并发 症第十节胆道肿瘤 使用时间 教学目的与要求 1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。 2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。 3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。 重点与难点 重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 难点：胆道疾病的检查方法，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 教学内容更新情况 教学方法与组织安排 方法：多媒体课堂讲授。 组织安排：胆道系统的解剖生理、胆道疾病的检查方法20分钟，胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎60分钟，胆囊癌和胆管癌20分钟。 教学手段自制电子讲义，以多媒体方式讲解 基本教材和参考书全国高等学校教材《外科学》第2版8年制及7年制临床医学 等专业用； 集体备课集体备课并完成本章节教案的撰写。
教研室 同意备课内容。教研室主任签字：审查意见 胆道疾病 一、教学目的与要求 目的 1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。 2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。 3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。 要求 1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则 2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则 3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则 二、教学内容 （一）胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。 1.肝内胆道解剖： 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。 2.肝外胆道解剖： （1）左、右肝管和肝总管： 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。 （2）胆囊： 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。 （3）胆囊管： 由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。 胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。 （4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。 分四段： ①十二指肠上段
胆系疾病的影像学诊断 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 陈克敏 胆系包括胆囊和胆管系统，胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，借结缔组织附着于肝脏，其长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。胆囊壁的结构分为粘膜层、纤维肌肉层和外膜层。胆囊动脉一般发自肝右动脉，多数为一支，也可为两支。胆囊静脉可有不少变化，大多汇入门静脉或其右支。胆囊的淋巴回流，其浆膜下淋巴管走向胆囊管，汇入肝门处淋巴结，再到腹腔淋巴结。一般肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳头。胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。 胆系的影像学检查包括常规的放射学的平片，口服胆囊和静脉胆道造影，核素检查，超声检查，CT检查，MRI检查，经皮穿刺胆道造影，逆行胰胆管造影，术后的“T”字管造影等。 平片检查的作用有限，可部分显示胆囊内的高密度结石及胆系疾病疾病时诱发的胆道和肠道功能紊乱等。口服胆囊造影和静脉胆道造影则由于近年来超声、CT和MRI等应用的进展和普及，目前已很少应用。
超声检查是影像学在胆系疾病检查时最常用的检查手段，其简单方便、可清楚显示胆囊结石、息肉和胆固醇结晶等。对急性和慢性胆囊炎时的胆囊壁增厚等检测的敏感性也非常高。 CT对胆囊结石和息肉的显示的敏感性不及超声检查，但其整体解剖显示好，空间分辨率高，检查所需时间短，对于胆系疾病引起的并发症，如胆囊穿孔引起的游离气体和积液等显示有其优势，对肿瘤的分期、评估有否转移等的检测也具有优势。 MRI由于软组织分辨力高，并可做MR的胰胆管成像，已成为评估胰胆管形态学变化的首选影像学检查方法。另外在显示胆系疾病与周围脏器的关系方面也非常有用，如评估肿瘤转移及是否累及肝脏和胰腺等也很敏感。 逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿刺胆道造影（PTC）可用于显示胆管及各级分支的情况，特别是在进行形态学显示的同时，可进行相关的介入治疗。另外还有“T”形管造影等也可用于胆系形态和功能的评估。 胆总管囊肿表现为肝外胆管的囊状扩张，好发于胆总管上部和中部，扩张的胆总管多呈大小不等的类圆形，囊肿的远端多有狭窄。临床上患者可出现间歇性腹痛、黄疸，容易并发部分性胆道梗阻和胰腺炎。一般可分为囊肿型、憩室型和膨出型。在CT上可见胆总管明显扩张，其内密度均匀、边缘光滑。MRI上扩张的胆总管在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘清楚光滑。在超声上胆总管囊肿呈球形、椭圆形等液性无回声暗区，后方回声增强。
肝脏 1．肝右锁骨中线肋缘下长度：正常人肝脏在平稳呼吸时，超声在肋缘下扫查不到或稍触及。2．肝右叶最大斜径：12 ～14cm。 3．肝右叶前后径：8 ～10cm。 4．左半肝厚度及长度：分别为5～6cm 、5～9cm。 5．门静脉内径：不超过1.4cm、血流速度范围：13～25 cm/s、血流量：约900±217ml/min。6．肝动脉峰值速度范围：65～85cm/s 、阻力指数：0.6～0.75。 胆囊与胆道 胆囊最大纵切面长径：约7～9cm 、前后径：多不超过3cm 胆囊壁厚：2～3mm 左右肝管内径：约2mm 、总肝管内径：3～4mm 、总胆管内径：6～8mm 胆囊动脉血流峰值速度：45～65cm/s 、阻力指数：0.5～0.67 脂餐一小时后收缩≥1/2 肝硬化，肝包膜下迂曲管状回声，范围约63X31mm，较宽处约8.1mm，管状暗区旁似可见片状高回声。 B超于肝右后叶中上段探及大小约2.8cmx2.5cm圆形低弱回声包块，囊壁清晰，厚约0.3cm，呈强回声，周边无晕环，内透声差，后方回声无明显增强，可见侧方声影，CDFI示：其内无血流信号。其余未发现异常。考虑肝囊肿继发感染，囊壁钙化，CT确考虑肝脓肿可能. 肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约１０％左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。 B型超声可检出直径>2cm的肝血管瘤。典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。但大多数小血管瘤为强回声，瘤体直径多<5cm，当瘤体较大时，其边界可呈清楚的花瓣状或分叶状，内部有时可见散在的点状低回声和少许纤维束光带。因瘤体回声较肝组织强，内部结构易于辨认，因此诊断符合率高。较大的血管瘤(多>5cm)则表现为内部高低混杂回声，边界不整，形状不一，此为瘤内有纤维性变、血栓形成或坏死所致。有时肝癌也可有类似图像，因此需做其他影像学检查加以鉴别。 左右肝间条索状回声正中裂
胆道系统疾病超声诊断 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
四、胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径－0.6cm，管壁厚－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？ （1）探查前准备： ①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。 ②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。 ③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。 ④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。 （2）探查方法： ①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
胆道疾病教案Last revision on 21 December 2020
新疆医科大学第一临床医学院 外科学教案 学期: 2010-2011学年第二学期 班级: 教师: 新疆医科大学教案首页 编号：______
胆道疾病 一、教学目的与要求 目的 1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。 2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。 3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。 要求 1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则 2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则
3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则 二、教学内容 （一）胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。 1.肝内胆道解剖： 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。 2.肝外胆道解剖： （1）左、右肝管和肝总管： 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径—，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。 （2）胆囊： 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。 （3）胆囊管： 由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。 胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。 （4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径—。 分四段： ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 （二）胆道系统的生理功能 1.胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的分泌、成分和功能： 600-800ml/d； 97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等； 主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。 （2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。 （3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。 2.胆管的生理功能 3.胆囊的生理功能: （1）浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。 （2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。交感神经和体液因素也参与调节。
胆道疾病的超声诊断价值分析 【摘要】目的：探讨B超检查对胆道疾病的漏误诊原因。方法：对我院293例胆道疾患进行术前B超与手术病理结果对照分析。结果：超声诊断总符合率为92.8%（272/293），漏误诊率为7.2%（21/293），漏误诊21例中肝外胆管结石占80.9%（17/21）。结论：明确B超检查的漏误诊原因，提高肝外胆管显示率对提高超声诊断符合率有重要意义。【关键词】超声诊断；胆道疾病；分析 Analysis of the Diagnostic Value in Biliary Tract Disease with B Ultrasond Abstract: Objective To detect the cause of misdiagnosis and missed diagnosis in ultrasound of biliary tract’s disease. Methods All 293 patients’images were reviewed and analysed.The diagnosis was confirmed by operation and pathology. Results The diagnostic accuracy rate of ultrasound was 92.8%(272/293).In 21 cases of misdiagnosis and missed diagnosis,17 cases of extrahepatic biliarystones were missed. Conclusion It is important to realize the cause of misdiagnosis and missed diagnosis in ultrasound. Improvement in visualization of choledochus can enhance the diagnostic accuracy rate of ultrasound. Key words:Ultrasound diagnosis;Biliary tract’s disease; Diagnosis