2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的
预防”要点解读
静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。
2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估：孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评
估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。
孕产妇VTE的预防措施
水的摄入和运动
常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。机械预防
结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。但妊娠和产后特定相关的证据有限。
机械预防的禁忌症：
严重外周动脉疾病或溃疡；
近期接受过皮肤移植；
外周动脉旁路移植术；
充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿；
已知材料过敏；
腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）。
药物预防
预防前需要权衡的出血风险因素：
活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血(PPH) 大于1 L）；
48小时内慢性、临床显著和可评估的出血；
有大出血风险的女性（如前置胎盘）；
获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病）；
近期中枢神经系统出血；
颅内或脊柱病变；
凝血异常；
血小板减少；
重度血小板功能障碍（如Bernard Soulier、Glanzmann 血小板无力症）或使用抗血小板药物；
活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病；
梗阻性黄疸或胆汁淤积；
近期的高出血风险大手术；
合并使用可能影响凝血过程的药物；
椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺。
用药的选择
药物预防的剂量
综上，《指南》对孕产妇VTE的风险评估及预防措施进行了详尽的临床指导，为进一步降低VTE的发病风险，提高产科VTE的医疗保健水平提供有意义的价值。
产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗 本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意 SOGC－－加拿大妇产科学会 摘要 目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。 方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。 结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。 证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。 建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。 简介： 静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。妊娠期VTE 的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。 在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。
?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组 【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。 【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６ 收稿日期：２０１７－０３－１９ 通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。 １ 控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最 主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］ ：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血 压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。 在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 ２ 一般人群的抗凝治疗 ２．１ 抗凝药物应用的选择２．１．１ 普通肝素 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定 抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］ 。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用 １０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］ 。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２ 低分子肝素 低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普
院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。 各科室VTE防治管理小组 人员组成：科室主任及指定人员或联络员。 职责： 1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。 2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。 3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。 4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。 5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。
1例妊娠合并下肢静脉血栓孕妇分娩前后的护理干预 发表时间：2016-08-24T14:00:18.920Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第6期作者：刘文文[导读] 本文主要通过讨论我院2015年10月份收治的1例妊娠合并下肢静脉血栓孕妇的临床资料，分析针对这类病例的护理干预措施。 苏州市立医院本部江苏苏州 215000 【摘要】本文主要通过讨论我院2015年10月份收治的1例妊娠合并下肢静脉血栓孕妇的临床资料，分析针对这类病例的护理干预措施。一般情况下对妊娠合并下肢静脉血栓患者进行治疗的过程中，同时必须给予全身心的护理干预，以便缓解患者情绪，提高患者治疗疾病的信心，最终提高母婴结局。本次研究中对1例妊娠合并下肢静脉血栓孕妇分娩前后实施护理干预，提高分娩后治疗效果，促进母婴身心 健康。 【关键词】妊娠合并下肢静脉血栓；孕妇；分娩前后；护理【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-321-01 下肢深静脉血栓（DVT）是孕产妇严重且罕见的并发症，对孕妇本身或婴幼儿都有较大的影响[1-3]。患者静脉血栓如果全部或部分脱落，血栓会随着血液流到肺部，可造成急性肺栓塞，进而影响产妇生命健康。据有关资料显示，在正常育龄年龄内的妇女，妊娠妇女比非妊娠妇女DVT发生率要高5倍，严重影响孕产妇生命健康[4]。所以医护人员必须要重视孕妇分娩前后的护理工作，以便更好的预防妊娠合并下肢静脉血栓现象的发生。 1 病例介绍 患者，女，32岁，孕周：38周，双下肢静脉血栓6个月，于2015年10月20日入院待产。 1.1 现病史：平素月经不规律，6/30天；早孕反应较轻，否认孕早期有病毒感染史，停经18周自觉胎动，我院建卡，定期产检，血压、胎心、胎动正常。孕12周因双下肢水肿发现下肢静脉血栓，住院治疗，后好转，出院后每日注射速碧林，并行下肢绷带束缚，后未出现水肿。于2015年10月20日下午开始自觉腹痛，无阴道流水，无胎动胎动异常等特殊主诉。否认近日有房事史及腹部外伤史。 1.2 既往史：既往体健，否认有慢性病史，否认有传染病史，否认有食物药物过敏史，无手术外伤史，否认输血史。家族史无特殊。 1.3 月经婚育史：13，6/30天，量中，无痛经，28岁结婚，1-0-0-1。 入院查体：T:36.0℃,P:84次/分， BP:133/82mmHg,R20次/分；神清，发育好，无病容，全身巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结没有明显的肿大，双侧瞳孔等大等圆，胸廓对称无畸形，心肺听诊未见明显异常，妊娠腹、肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，活动度好，双下肢无水肿。产检：宫高：33cm，腹围：103cm,先露头，ROA位，FHR：140次/分，腹壁可及规律宫缩，胎膜存，宫口3cm，骨盆外测量：24-26-19-9cm。 实验室检查：纤维蛋白原降解产物6.1mg/L，D-二聚体2.68mg/L，凝血酶原时间(PT)10.1 s, 部分凝血酶时间(APTT)30.0 s，抗凝血酶III 32.6%，追问病史患者血栓史, 于孕12周时始出双下肢肿胀, 下肢血管超声示: 双下肢深静脉血栓形成。入住我院心内科, 予以低分子肝素抗凝治疗 18 天, 症状消失, 予以出院。 入院诊断：G2P1 孕38周 LOA临产双下肢静脉血栓。诊断依据：①因停经38周，发现双下肢静脉血栓6个月，入院待产；②平素月经不规律，6/30天，LMP:2015.01.27，EDC:2015.11.03；③产检：宫高：33cm，腹围：103cm,先露头，ROA位，FHR：140次/分，腹壁可及规律宫缩，胎膜存，宫口3cm，骨盆外测量：24-26-19-9cm。 诊治计划：①完善入院检查，了解母婴病情；②监护胎儿宫内情况；③适时终止妊娠,④告知产妇，顺产过程中不排除下肢血栓脱落的可能，如果有血栓脱落可能危及生命，解释需要急诊抢救。 2 护理 2.1 分娩前护理 分娩前注意观察患者肺栓塞的表现，并观察患者是否有胸疼、咳嗽、呼吸困难等情况出现。发生DVT时孕妇绝对卧床休息,抬高双腿至高于心脏水平20cm；做足部屈伸运动（平卧位，双腿自然放松，患足做主动足踝趾屈50°背伸30°运动，24次/分，5分/次，3次/天）。活动时避免动作过大,禁止对患肢实施按摩，该孕妇DVT评分8分，双下肢穿弹力袜束缚，分娩前观察双下肢皮肤颜色、皮温、活动度是否正常，足背动脉是否存在，有无水肿。并严密观察胎心，监测胎儿宫内情况。一般情况下，患者出现下肢静脉血栓由于不了解病情，可能会产生焦虑、恐惧心理，所以分娩前做好患者心理方面的护理，告诉患者此病发生的原因和治疗方法，对患者所关心的母儿并发症及预后等问题给予解释，取得患者及家属的配合，使患者保持平和的心态配合治疗[5]。并多与患者交流、沟通，耐心解答患者提出的问题，帮助患者客服恐惧心理，提高患者治疗疾病的信心。 2.2 分娩后护理 2.2.1 一般护理 分娩后观察有无出血性疾病，监测凝血功能，观察产妇有无出血倾向，注意观察产妇会阴部伤口是否渗血，有无阴道血肿，宫底高度，子宫收缩情况，观察阴道出血的颜色，量，并观察患者生命体征。嘱咐产妇卧床休息时抬高产妇患肢：20-30cm，缓解产妇静脉牵拉，注意患肢保暖，观察患肢皮肤颜色、温度和足动脉脉搏动情况。分娩后饮食清淡易消化，并嘱咐患者每天做一次小腿腓肠肌诊断检查，预防腓肠肌静脉血栓的形成[6]。分娩后尽早排尿，排空膀胱，预防产后出血。并指导患者进行功能训练，改善患者血流瘀滞，促进患者下肢静脉血流。 2.2.2 抗凝治疗 分娩后给予患者0.4ml低分子量肝素实施皮下注射，1次/d，连续注射7d。并口服华法林。患者的抗凝治疗：500ml低分子右旋糖酐实施静脉滴注，1次/d。疏通血管使用的药物为：40μg前列腺素+250ml生理盐水，静脉滴注16d。治疗过程中观察患者是否出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、产后出血等并发症，一旦出现异常情况需及时告知诊治医师并进行有效处理[7]。 2.2.3 循环驱动治疗
患者女，37 岁，G1P0，妊娠 12 周，左腿肿胀，疼痛，呼吸急促，下腹部疼痛。数周前出现剧吐。患者无静脉血栓形成病史，但是患者母亲和姨母均有血栓形成家族史。体检发现，患者 BMI 为 36，肢体全部色深，肿胀。肺部检查无异常，血氧饱和度正常。请问，该患者如何诊断和治疗？ 英国曼彻斯特大学医学和人类科学专业的 Greer 教授总结了妊娠期静脉血栓栓塞症的诊断和治疗方法，文章发表在 The new England journal of medicine 上。 在发达国家中，静脉血栓栓塞症是导致母体死亡的主要原因。但是如果及时治疗和预防，一些不良后果是可以减少或避免的。与非孕产妇的深静脉血栓形成相比，孕产妇血栓栓塞常见于左腿，并且更靠近近端，发生栓塞症和血栓形成后综合症风险更高。 虽然孕期静脉血栓栓塞症的绝对发生率很低（约为 1～2/1000），但是孕产妇该疾病的发生率约为非孕产妇的 5 倍。这些风险来自孕产妇静脉淤血和凝血与纤溶蛋白活性的改变，均为孕产妇的生理性改变。血栓形成贯穿整个孕期，大部分发生于孕 20 周之前。产后期风险进一步增加（分娩后 6 周），可能由于分娩时盆腔血管内皮细胞损伤造成的。最新数据表明相关风险增加持续到产后 12 周。但是大约 80% 产后血栓形成发生于分娩后前三周。 静脉血栓形成症是一种「多次打击性」疾病。最大的危险因素是以前发生过妊娠相关的静脉血栓栓塞症 (妊娠时静脉血栓栓塞症再发生率为 6%～9%)，但是妊娠期常多种危险因素并存。 妊娠期常见危险因素包括妊娠剧吐、高 BMI、长期卧床、血栓形成倾向。产后期静脉血栓形成相关危险因素包括剖宫产史，尤其是分娩时紧急剖宫产、产后出血、子痫前期且胎儿宫内生长受限，血栓形成倾向和产后感染。 临床要点 妊娠期静脉血栓形成 1. 在发达国家中，静脉血栓栓塞症是导致母体死亡的主要原因。 2. 妊娠期深静脉血栓形成风险增加，产后期更甚。 3. 妊娠期深静脉血栓形成常见于左腿，近端多于远端，栓塞症风险增加。 4. 如果怀疑深静脉血栓形成，行双功彩超检查；如果需要肺部影像学检查，行通气 / 灌注肺扫描对肺栓塞进行初步评估。 5. 鉴于低分子量肝素的安全性，妊娠期应用低分子量肝素治疗静脉血栓栓塞症优于普通肝素；应用时间为产后 3～6 个月。 6. 香豆素类抗凝剂妊娠期忌用，但是产后，哺乳期女性可以使用。 诊断 妊娠期静脉血栓栓塞症仅靠临床诊断十分不可靠。提示发生静脉血栓栓塞症的症状和体征，如左腿肿胀，呼吸困难，很难与妊娠期生理性改变区别开来。 近端血栓形成扩大到盆腔静脉或静脉扩张通过侧支循环都可能引起下腹部疼痛，但是这个也是非特异性症状。医生对该疾病的诊断需要高度临床警觉性。虽然临床疑似血栓栓塞症，确诊的仅有 10%，但是需要迅速进行客观检查，将肺栓塞风险降到最低。
第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
下肢深静脉血栓健康宣教 一、定义 深静脉血栓是由于血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。 二、临床表现 患肢早期出现疼痛、肿胀、皮肤青紫，浅静脉栓塞时沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物；后期足背、胫后动脉搏动消失，休克及肢体静脉性坏疽（溃烂、坏死）；急性期随时可能会由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞，严重时导致猝死。 三、致病因素 致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。 四、观察评估 1、患肢肿胀、皮温情况 2、患者主诉疼痛情况 3、定期测量患肢周径（与健侧肢体相对比） 五、预防措施 1. 加强评估，做好高危人群宣教 (1)讲解发生此病的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性； (2)讲解此病常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士； (3)劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅； (4)讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。
2. 抬高下肢，早期活动 对大手术后的病人，应拾高下肢20~30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈破，影响静脉回流。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢，作踝关节的跖屈、背伸运动，内、外翻转运动，足踝做“环转”运动。不能活动者，由护士或家属被动向心性按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。 3、鼓励病人深呼吸及咳嗽。 对多种深静脉血栓形成高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。 4. 机械预防 可采用下肢加压泵治疗或使用弹力袜。下肢加压泵治疗是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。弹力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。 5. 药物预防 口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6-10小时之间进行。治疗疗程长短依据每个患者发生静脉血栓栓塞事件的风险而定。低分子肝素钠也是预防术后深静脉血栓的首选药物。使用剂量为3000~5000U，皮下注射1日1次，连续7天。应用时应注意观察有无过敏反应。对深静脉血拴形成高危病人，口服阿司匹林也可预防此病的发生。
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。 表-1 VTE的危险因素 内在因素外部因素 高龄 肥胖 吸烟 遗传性或获得性血栓形成倾向手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药 卧床、瘫痪恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 危险分层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质
妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点研究 目的：探讨妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病诊治特点。方法：对15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者的发病特点、诊疗方法进行分析。结果：15例妊娠合并静脉血栓患者，14例用低分子肝素治疗，其中1例流产，1例发生严重肺栓塞后经大剂量尿激酶治疗后行剖宫产，1例并发胎盘早剥，放置可回收下肢静脉滤器，1例患者同时并发深静脉血栓和肺栓塞，放置下肢静脉滤器后行剖宫产术，1例要求结束妊娠，放置下肢静脉滤器后行人工流产术；所有患者经治疗后临床症状得到缓解，15 d后患肢肿胀、疼痛消失，患肢周径与健侧差距缩小到(1.9±0.4)cm。新生儿均正常健康，新生儿出生10 min Apgar评分均>8分。所有患者在治疗期间均无出血并发症，无死亡。结论：治疗妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病首选低分子肝素(或肝素)，非必要情况下不宜用溶栓治疗。应用下肢静脉滤器要把握适应证，必要时放置可回收下肢静脉滤器，防止发生严重性肺栓塞。 标签：静脉血栓栓塞性疾病；妊娠期深静脉血栓；肺栓塞 静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成，但妊娠期间合并该病临床症状不特异，容易被忽视，往往会危及母婴的生命安全。在国外，妊娠期合并静脉血栓栓塞性疾病的患者死亡率约为10%[1]。国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经肺循环进入肺动脉导致肺栓塞发生，其发生率为0.003%。妊娠合并深静脉血栓患者死亡率为0.02%[2]。静脉血栓栓塞性疾病在普通人群中发病率很低，但在妊娠妇女中的发病率比非妊娠妇女高2~5倍[3]。深静脉血栓和肺栓塞是静脉血栓栓塞性疾病两种不同的临床表现形式，由于妊娠合并静脉血栓的孕妇生理状态与非孕妇女不同，故静脉血栓的发病及诊治亦不一样。2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病病例，笔者对其发病特点、诊疗方法进行分析，现将分析结果报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料2004年5月-2011年5月期间笔者所在医院妇产科收治15例妊娠合并静脉血栓栓塞性疾病患者，最小年龄20岁，最大年龄41岁，平均年龄35.6岁，其中5例>35岁；6例初产妇，9例经产妇；4例孕周28周；体重63~84 kg，平均(69±6)kg；体质指数(BMI)15~32 kg/m2，平均(26.5±3.0)kg/m2。15例患者中3例于发病1周后就诊，余12例均于1周内就诊；1例并发胎盘早剥；1例曾有静脉血栓栓塞性疾病病史，10例曾于妊娠前口服激素、避孕药治疗内分泌疾病。 1.2临床表现15例妊娠合并静脉血栓患者中，13例合并深静脉血栓，1例合并肺栓塞，1例同时合并深静脉血栓、肺栓塞。14例深静脉血栓患者中，10例左下肢均有突发性下肢疼痛、肿胀感。早期表现：8例小腿肿胀、疼痛，逐渐扩散到大腿部，下肢呈弥漫性水肿；5例大腿股内侧和股三角区静脉走行区有压痛、疼痛感；2例小腿疼痛，Homan(直腿伸踝试验)检查征阳性。对14例深静脉血栓孕妇测定血液D-二聚体(D-Dimer)水平，9例测定值高于正常值；下肢周径测量有13例患肢周径比健侧粗，平均>(3.5±1)cm。14例深静脉血栓患者均经彩超检查确断。根据中央型即其近心端、腘静脉深静脉血栓，周围型即腘静脉以远或腓肠肌静脉丛深静脉血栓，混合型即中央型和周围型均存在的标准，本资料14例深静脉血栓患者中，6例中央型，1例周围型，8例混合型；其中1例中央
妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成溶栓治疗 发表时间：2017-01-03T17:30:09.023Z 来源：《医药前沿》2016年12月第35期作者：李勤 [导读] 在妇产科中，妊娠及产褥期下肢静脉血栓形成是一种比较少见的并发症。 （四川省绵阳市人民医院妇产科四川 ?绵阳 ?621000） 【摘要】目的：研究分析溶栓治疗妊娠及产褥期下肢静脉血栓的临床效果。方法：选取2014年9月至2015年9月确诊的16例下肢静脉形成1周内孕产妇患者。所有患者均采用肝素抗凝与尿激酶静脉溶栓治疗。统计分析患者临床治疗效果以及溶栓治疗前后下肢阻抗溶剂各项指标的变化。结果：治疗结果显示，所有患者中治愈12例，好转4例，无效0，治疗总有效率为100.0%；且溶栓治疗后所有患者的下肢阻抗容积波图各项指标均显著改善，数据符合统计学差异(P＜0.05)。结论：在治疗妊娠及产褥期下肢静脉血栓形成的时候，采用尿激酶静脉溶栓的同时，结合肝素抗凝治疗效果更为显著，且安全性相对较高。 【关键词】妊娠；产褥期；下肢静脉血栓 【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0138-02 在妇产科中，妊娠及产褥期下肢静脉血栓形成是一种比较少见的并发症。但是这种并发症一旦产生，就会对孕妇、胎儿以及产妇的生命安全与健康构成直接性威胁，同时这也是引发产妇、孕妇肺栓塞的重要原因[1]。对于此种疾病，有效的治疗方法显得尤为重要。本文选取2014年9月至2015年9月确诊的16例下肢静脉形成1周内孕产妇患者。研究分析溶栓治疗妊娠及产褥期下肢静脉血栓的临床效果。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年9月至2015年9月确诊的16例下肢静脉形成1周内孕产妇患者。所有患者中妊娠28～38周的有6例，产后分娩2周内的患者有10例。年龄为20～40岁，平均年龄为（29.7±5.7）岁。在治疗前，所有患者接受彩色多普勒超声检查后，进行下肢阻抗容积波图明确患者病情。确认所有患者患肢均为左侧，且为中枢性血栓。经询问了解到患者均为妊娠及产褥期的一周内出现下肢静脉血栓，同时也确定所有患者并无溶栓与抗凝禁忌。 1.2 方法 在治疗的过程中，通过患肢末梢静脉给药，尿激酶25～50万U/2h，连续静脉滴注一周的时间。患者治疗期间每隔4h检测1次激活的部分凝血活酶时间。在其恢复至基础值2倍左右，首次给予肝素的量控制在70～100u/kg，通过静脉注射给药，随后便可保持1000u/h持续性静脉滴注，同时每隔4h检测患者凝血活酶时间。根据检测的最终结果，调整肝素使用剂量。在持续性静脉滴注一周后，改为皮内注射直至产后6周。在治疗下肢静脉血栓的时候，肝素使用时间至少维持2d。在患者溶栓治疗的时候，还应口服肠溶阿司匹林75mg，连续服用5d，随后便可单纯使用肠溶阿司匹林直至患者可下床活动。患者需保持平躺2周，患肢穿上弹力袜，并抬高20cm，保持患肢略微高于心脏平面。选用的辅助药物有右旋糖酐，每天使用剂量为500ml。在治疗期间还应观察患者患肢肿胀、血常规、尿常规、血小板计数等各项指标。并观察患者溶栓治疗后将患肢与健侧对比肿胀、疼痛、皮肤弹性、足背动脉搏动等情况。溶栓治疗1周测定患肢血管CDU与IPG。统计分析临床疗效。 1.3 疗效判定 治愈：经有效治疗后，重复CDU表示静脉回流畅通，且患者各项临床症状全部消失；好转：经有效治疗后，发现重复CDU表示静脉回流已经有明显改善，且相对比治疗前各项临床症状有所减轻；无效：经对症治疗后，观察发现患者重复CDU表示静脉回流并未发生变化，且临床症状与治疗前并未发生任何变化。 1.4 统计学分析 在此次研究活动开展的过程中，研究中产生的数据均利用SPSS17.0软件处理，对比数据的时候采用t检验原理。在对数据进行检验后，使用χ2验证，验证结果<0.05，就表明统计的数据与统计学意义。 2.结果 治疗结果显示，所有患者中治愈12例，好转4例，无效0，治疗总有效率为100.0%；且溶栓治疗后所有患者的下肢阻抗容积波图各项指标均显著改善，数据符合统计学差异(P＜0.05)，详情见表1。 3.讨论 可以说，在产科中产妇、孕妇妊娠及产褥期并发下肢静脉血栓是一种极为少见且严重的并发症。据不完全统计，孕产妇并发下肢静脉血栓的死亡率可达到17%。在胎盘剥离后，产妇、孕妇孕期的凝血、纤溶系统就会发生改变，由此也就为预防性止血提供有利条件[2]。但是这也为下肢静脉血栓的形成创造了机会。相对于正常妇女，妊娠期及产褥期妇女并发下肢静脉血栓的危险性明显较高。在研究分析导致临床这种结果原因的时候，人们普遍认为与纤溶酶原-纤溶酶系统有关系。在此阶段，孕妇、产妇的纤溶酶已经产生纤维蛋白，这种物质会及时溶解血栓，由此也就增加下肢静脉血栓发生率。根据临床研究的结果，妊娠期下肢静脉静脉血栓多出现于27周后，产后2周，其多为单侧，左侧最为常见。而在明确患者病情的时候，需要借助其他各项检查。一旦确定病情，就需要采取合适的治疗方法。溶栓治疗主要是根据血栓快速溶解，改善静脉回流来减少对静脉瓣的损伤，以此便可治疗严重的肢体缺血，有效预防血栓形成综合征。根据临床取得疗效，就可理解为溶栓治疗相对抗凝治疗效果更明显，且更彻底治愈疾病[3]。 综上所述，在治疗妊娠及产褥期下肢静脉血栓形成的时候，采用尿激酶静脉溶栓的同时，结合肝素抗凝治疗效果更为显著，且安全性相对较高。 【参考文献】 [1]刘洪珍,王桂珍,齐少春等.经颈静脉留置导管治疗产后下肢深静脉血栓形成41例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(2):36-37.
2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的 预防”要点解读 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。 2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估：孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评
估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。 孕产妇VTE的预防措施 水的摄入和运动 常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。机械预防 结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。但妊娠和产后特定相关的证据有限。 机械预防的禁忌症： 严重外周动脉疾病或溃疡； 近期接受过皮肤移植； 外周动脉旁路移植术； 充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿； 已知材料过敏； 腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）。
深静脉血栓预防路径流程图 1、深静脉血栓危险因素评估量表(Autar 评分表)
注:总分28分,低风险≤10分;中风险 11-14分; 高风险≥15分 体质指数=体重/身高2 贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 强制性评估对象:长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤、大手术或创伤后。 2、预防下肢深静脉血栓干预方法: ①用小枕垫高患者得脚后跟,使患者小腿悬空,与床面形成20-30度角为宜,防止 深静脉回流障碍。 ②帮助患者进行双侧足踝运动,即踝关节得被动背伸、趾屈与内外翻得“环转” 运动,频率15-20次|min,每个动作重复20次。 ③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等,按摩方向由肢体远端向近端,每 侧肢体按摩5min。 ④膝关节伸屈运动频率15-20次|min,重复活动20-30次。 ⑤麻醉作用完全消失后,由护士帮助患者进行第一次翻身,此后间隔2h翻身一 次。 ⑥清醒患者鼓励主动运动,包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈与跖屈运动, 踝关节内翻与外翻运动,腓肠肌、股二头肌、股四头肌与臀大肌得等长收缩训练。指导患者先呼吸10次,然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈与跖屈运动,踝关节主动内翻与外翻运动,频率15-20次|min,腓肠肌、股二头肌、股四头肌与臀大肌得等长收缩训练,每次动作保持收缩状态5s,放松5s,所有动作各重复20-30次。 ⑦物理预防措施:间歇充气加压装置应用。 ⑧对患者及家属进行预防静脉血栓知识教育,鼓励卧床患者进行早期功能锻炼 包括足趾屈伸、踝关节转动、膝关节伸缩锻炼等,鼓励患者及早帮扶下地行走。
术后2h内开始进行第1-3项活动,术后2-4h内进行第4-5项,术后当日执行两次。术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时,继续进行1-5项,但要求增加活动量;意识清醒者,鼓励进行第6项活动,高危患者常规使用第7项措施。以上训练每天4次,分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行;患者活动均在接受过统一培训得护士协助与指导下完成。 3、观察及评估: [1]瞧:肢体有无肿胀与浅静脉扩张得程度、远端动脉搏动情况 [2]问:肢体有无疼痛,皮肤发绀、潮红、皮肤温度升高提示可能发生静脉血栓。 [3]触:每日做1次小腿腓肠肌得扪诊检查,如有腓肠肌局部压痛,提示腓肠肌静脉 丛有血栓形成。 [4]量:进行双下肢得周胫测量评价差别。大小腿得测量点为髌骨上缘以上15cm 及髌骨下缘以下10cm,双侧相差大于1cm要进一步超声、血浆D-二聚体检查。 4、具体流程: [1]接诊医生及护士共同评估患者深静脉栓塞风险评估(根据深静脉栓塞风险评 估表); [2]予以告知(把此项作为入院常规):评估后,凡有高危因素者,应告知,使其认 识了解深静脉栓塞得原因、危险因素及后果,认真告知深静脉栓塞得早期症状,使患者及家属认识并重视,如有下肢肿痛、呼吸困难、胸闷胸痛等不适,及时向医护人员汇报; [3]凡有高危因素者,进行基本预防措施:鼓励多饮水;多做深呼吸;抬高肢体;鼓 励早期肢体活动、下床活动;不能下地行走或需要卧床休息者,鼓励家属给予被动运动及机械压迫;下肢运动以足踝关节主动及被动活动为最佳活动;被动按摩下肢肌肉;严重高危可借助机械间歇充气加压装置; [4]对于高危因素患者,根据患者情况选择下列药物治疗:低分子肝素皮下注射; 华法林口服;拜阿司匹林片0、1 qd;氯吡格雷75mg qd; [5]密切观察患者病情变化,观察下肢肿胀出现情况及呼吸情况,如出现明显疼 痛、肿胀、患肢皮肤青紫、足背动脉搏动减弱,Homans征(+),或胸痛、胸闷、呼吸困难时,应及时做患肢动静脉彩超、血气分析及肺CTA等检查; [6]明确有深静脉血栓形成者,如有早期血栓形成应及时应用尿激酶 8万u溶于
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
产科下肢深静脉血栓形成的中西医预防护理 张宪芹，荣 艳 摘要：［目的］总结产科下肢深静脉血栓形成的中西医预防护理。［方法］对３ ０７９例产妇进行下肢深静脉血栓形成的中西医护理干预。［结果］产后产妇均未发生下肢深静脉血栓形成。［结论］中西医结合护理干预可有效预防产妇产后下肢深静脉血栓形成的发生。 关键词：下肢深静脉血栓形成；产科；中西医；预防；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７１ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３４．０１８ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１２Ａ－３１９４－０２ 下肢深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）是由多种致病机制导致的血管性疾病之一，严重时ＤＶＴ血块脱落沿血液循环至肺部，引起肺栓塞（ＰＥ）危及生命。孕产妇ＤＶＴ的发生率，外国学者研究结果为０．１％～０．２％，国内报道妊娠期ＤＶＴ发生率为０．０１３％～０．０５０％，产褥期为０．０５０％～０．０６１％［１］。现根据中西医基础理论及其发病机制，阐述预防或减少ＤＶＴ的临床有效护理干预措施。 １ 中医对产科ＤＶＴ的理论 中医学称周围血管为经脉、脉管，辨证论治认为ＤＶＴ属于中医学“股肿”［２］，产科ＤＶＴ则属于“子肿”“产后身痛”等范畴。１．１ 妊娠ＤＶＴ的病因病机 《沈氏女科辑要》说“妊娠病源有三大纲：一曰阴亏。……二曰气滞。……三曰痰饮。……”。孕后发病机制为：阴血虚、脾肾虚、气滞等。妊娠时阴血下聚以养胎元，孕期体内血容量增加，脾虚湿聚则血液流于四肢，气滞湿停造成血液流动缓慢，血脉凝滞而发病［３］。 １．２ 产后ＤＶＴ的病因病机 宋代《当归堂医从·产育宝庆集》指出本病的病因为气弱血滞。产褥期的生理特点为“多虚多瘀”，在分娩时因出血以及用力耗气，产妇气血俱虚，出现微热多汗等“虚”象；分娩后子宫缩复及余血浊液等“瘀”候。气为血帅，气虚则无力推动营血运行，产后正气的能量不足，感受寒邪，可致冲任不固，血脉凝滞收引，其次产后余血未净，滞留经脉，而下肢又为血脉之末，易发生血脉阻塞。清朝吴谦著《医宗金鉴》曰“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络……”则明确指出产妇发生ＤＶＴ是因为产后长期卧床，肢体气机不利，气滞血瘀于经脉中，营血回流不畅。清代唐容川的《血证论》说“瘀血流注，亦发肿胀……”，在分娩时因产伤或手术伤害机体，可使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢，导致ＤＶＴ发生。 ２ 西医对产科ＤＶＴ的理论 目前，学术界已经公认静脉血栓栓塞发病机制与Ｖｉｒｃｈｏｗ三联征（血流缓慢、血液高凝状态和血管壁损伤）有关［４］。①妊娠期血液多呈高凝状态，胎盘产生大量雌激素，促进肝脏产生各种凝血因子，妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，加重了血液高凝状态。妊娠并存疾病及并发症产妇存在如下高危因素，如高血脂、高血压、高血糖可使红细胞聚集性加强，血小板的黏附能力增强，使血液处于高凝状态，引起血液流变学改变，造成血管壁损伤，促进血栓形成。②剖宫产手术操作损伤，或静脉穿刺均可导致血管内皮多处损伤，手术部位可释放凝血因子（如组织因子），激活血小板，也促进了凝血导致血栓形成。③妊娠期血容量增加３０．０％～４０．０％，静脉血管扩张、增长且张力降低；增大子宫的压迫，产后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少；剖宫产麻醉可使外周静脉扩张和下肢肌肉处于松弛状态，手术时制动等因素造成下肢长时间不活动，造成血流缓慢，滞留于外周静脉系统。 ３ 产科ＤＶＴ的治疗 以预防为主，发生ＤＶＴ后常采用中西医结合方法进行治疗。中医治疗早期多采用清热利湿、活血化瘀法，清代《沈氏女科辑要笺正》指出“产后多虚多瘀”治疗应“养血为主，稍参宣络……”。西医治疗主张溶栓、抗凝、降粘、扩血管等治疗。 ４ 预防产妇ＤＶＴ的护理干预 ４．１ 饮食指导 《逐月养胎法》中载有“节饮食”“无大饥”“无甚饱”“调无味”之说，妊娠期间，孕妇需要选择营养丰富的食物并进行合理调配。产后则选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食品，多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素Ｃ的食物，煮烂去油，少量递进，忌食生冷、油腻、煎炒、肥甘、辛燥之品。 ４．２ 手法推拿预防 中医学根据辨证施治原理，对不同体质的孕产妇实施不同的按摩手法，常选择“散法”以达到活血散瘀、消肿散结、行气导滞［５］，对产妇下肢由远端向近端进行按摩，从跟腱起自下而上做比目鱼肌、腓肠肌的挤压按摩，使其沿静脉血流方向形成压力梯度［６］，可加快下肢静脉血流速度，改善肢体血流缓慢现象。 ４．３ 护理预防 ①《产孕集》中说“凡妊娠，起居饮食，……逸则气滞，……劳则气衰。”，孕期适度的活动和劳动利于气血流畅。产后尽早下床活动（行剖宫产手术者应在拔除尿管后）每天慢走４次或５次，每次１０ｍｉｎ～２０ｍｉｎ。②长期卧床的产妇经常变换体位，做下肢功能锻炼，如用力做跖屈背伸、股四头肌的等长收缩活动等，每天做４次或５次，每次１０个～２０个以促进下肢静脉的回流。③尽量不选择在下肢做静脉穿刺，以避免下肢血管壁的人为损伤和输液时的肢体制动。④严密观察ＤＶＴ高危人群病情变化，发现下肢有酸痛及压痛、行走不利等异常情况要及时汇报医生，为病人赢得ＤＶＴ预防和治疗时间。 ４．４ 机械预防 如有条件可以在产妇麻醉开始至术后下床活动前，采用下肢间歇式充气压力泵（ＩＰＣ）［７］或医用弹力袜（ＥＳ）预防深静脉血栓。其次做产后体操训练，有利于气血流畅和腹肌、盆底肌肉的恢复。 ５ 结果 在我院３ ０７９例产妇经过以上护理干预，８例剖宫产者出现下肢肿胀及感觉异常，经双下肢血管彩色多普勒超声检查未见异常，数日后病人症状消失，考虑为水钠潴留及其他因素，所有产妇产后６周门诊复查均未见异常。 ６ 讨论