好的可行性和依从性%极易被患者所接受%因此%广泛应用于临床&本研究也发现%在对两组患者术前及术后的Z D '>Z D D 'Z e D 指标值的检测中%其结果差异均无统计学意义"=g &:&*#&两组患者术后出血情况比较%差异也无统计学意义"=g &:&*#&而利伐沙班组的各项指标值甚至更优于低分子肝素钙组%虽然两组患者术后均有伤口渗血及血肿发生%但是%通过临床观察%我们认为这可能与术中置管深度和术后患者活动福度有一定关系%在今后的护理工作中应注重给予合理的宣教和正确指导%严密观察%减少并发症的发生%提高患者的生活质量&
综上所述%口服利伐沙班在预防下肢股骨骨折术后d [D 的治疗中%具有与低分子肝素钙同样的临床效果%且由于其在使用过程中不增加出血风险%具有良好的安全性%可经口服长期用药%不需要其他监测治疗%患者更愿意接受%依从性更好%值得在临床上推广应用&
参考文献
#!丁!洪%何应英%等5髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓
的疗效及安全性分析(O )5海南医学%) %)*"#$#!#'#%+#'#"5)!靖光武%叶树楠%杨述华5
髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较(O )5中国组织工程研究与临床康复%)&##%#*"))#!9&)"+9&$#5
$!顾广玉%王家骐5低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应
用(O )5国际骨科学杂志%)&#&%$#"$#!#%%+#%"5
9!王!利%袁!宏%哈巴西*卡肯%等5
例伐沙班在人工关节置换术后深静脉血栓预防中的应用研究(O )5新疆医科大学学报%)&#*%$"""#!''#+''*5
*!梁树军5利伐沙班预防骨科下肢大型手术术后深静脉血栓9%例
(O )5中国药业%)&#*%)9"##!2$+295
%!刘!达%屈!波%龚!凯%等5
利伐沙班预防股骨粗隆间骨折术后d [D 的研究(O )5实用骨科杂志%)&#$%#'"*#!$')+$'*52!农!林5
利伐沙班预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓的临床分析(O )5中国卫生产业%)&##%""$*#!%$+%95
"!刁华海%陈建伟%徐!杰%等5髋关节置换术围手术期心脑血管事
件相关性研究(O
)5安徽医药%)&#$%#2"%#!#&#"+#&#'5'!翁习生5中华医学会骨科学分会(O )5中华骨科杂志%)&&9%)9
"#&#!%+25
#&!张!晖%王!东%孙海钰%等5
髋关节置换后应用例伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析(O )5中国组织工程研究%)&#$%#2"$&#!*99&+*99*5
##!Z I K Q R7K C ,5k /6E 7K b /0CH0R0E 7K B -CI M/CE 067/J F1/CE B L 7K B I 67C?/K G
H/I .7B E /B 0B (O )5\/.7B E /B I 717J 0I %)&&'%)'"$#!)%&+)%25#)!周荣荣%万!钧5
新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症中的应用(O )5中国医刊%)&#%%*#"9#!#2+)#5
收稿日期!)+##+&% 本文编辑!韦所苏
!! 摘要 !脓毒症合并肝损伤是临床较常见的急危重症之一%是脓毒症导致多器官功能障碍的表现形式之一%尽早发现并给予干预和治疗%将可以有效减少住院时间和改善患者的预后&早期诊断'早期给予干预和治疗%在脓毒症合并肝损伤患者中显得尤为重要&然而如何早期诊断'早期治疗脓毒症合并肝损伤是临床医师经常面临的问题&该文就脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗进展作一综述&
!! 关键词 !脓毒症$!肝损伤$!肝功能
!! 中图分类号 !=%$#:)! 文献标识码 !>! 文章编号 !#%29+$"&% )&#" &$+&)'9+&*!!?70 #&5$'%'@A 50B B C5#%29+$"&%5)&#"5&$5)"
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!!(
!!脓毒症是指由感染诱发引起的全身炎症反应%严重时可导致休克'多器官功能障碍等%死亡率较高%可达)&;8*&;(#)&肝脏作为人体具有免疫'代谢'解毒等重要功能的器官%是脓毒症早期易侵及损伤的器官之一&急性肝损伤可发生在脓毒症的任何阶段%是病情进入多器官功能障碍综合征的重要标志&研究认为%早期的肝功能障碍是脓毒症患者死亡的一项重要的预警指标%其重要性超过了传统的呼吸'循环'中枢神经系统等预警指标())%因而早期的肝功能障碍可以作为脓毒症患者的独立预后因素%因此早期发现肝功能有助于改善患者的预后&脓毒症合并急性肝损伤发生率国内外研究结果略微不同%国内学者研究#%&例脓毒症患者显示%其中急性肝损伤发生率为#*:%;($)%国外学者进行9''例脓毒症患者的回顾性分析显示%脓毒症合并肝损伤的发生率为$9:2;(9)%发生率差异不除外存在研究报道和研究人群的偏倚&
>2临床表现
脓毒症合并肝损伤的临床表现形式有缺血缺氧性肝病'胆汁淤积和高胆红素血症%有时几种不同临床表现形式混合存在&
>?>2缺血缺氧性肝病2缺血缺氧性肝病又称之为缺氧性肝炎%在血压较低时%缺血容易对肝脏造成损伤(*)&有研究证实心衰"被动性淤血#'呼吸衰竭"缺氧性肝损伤#均可导致缺氧性肝炎(%)%肝损伤的表现形式主要为继发性肝中心小叶坏死%具体表现为血清酶升高%这种临床现象又被称为+休克肝,&造成发病的因素可能不同%但是最后都是继发于缺氧性代谢功能障碍所致&有学者提出%肝损伤的病理生理基础是由于氧供的严重不足%通常是由于组织低灌注和休克导致%脓毒症一旦并发缺血缺氧性肝损伤%病死率高达"&;%预后不良(2)&尽管发病机制是多因素的%但最后共同通路是继发于缺氧性代谢障碍所致的肝功能异常&缺氧性肝炎通常发生在休克后)9H%表现为血清转氨酶急剧升高)&倍以上%早期凝血酶原指标下降%黄疸不明显为其特点(")& >?@2胆汁淤积和高胆红素血症2当脓毒症患者存在肝细胞对胆红素的摄取'加工'分泌等存在障碍时%可导致胆汁淤积%出现高胆红素血症或黄疸&危重症患者的黄疸发生率高达9&;(')&有研究证实%脓毒症是高胆红素血症和黄疸的重要诱因之一(#&)&国外有学者认为%导致脓毒症合并胆汁淤积的危险因素有急性生理与慢性健康">6FE IZ HG B0717J G/C? W HK7C06\I/1E H,P/1F/E07C%>Z>W\,$#评分'高龄'序贯器官衰竭估计"`I4FI CE0/1i K J/C k/01FK I>B B I B B.I CE% `i k>#评分等(##)&黄疸出现时间较早%可出现在脓毒症早期%是脓毒症早期预警标志的良好指标(")&生化指标表现为结合胆红素时常波动于$9:)8#2#:&F.71@e%有时可见到更高水平的胆红素%血清转氨酶表现为中度升高%血清碱性磷酸酶可升高%但一般不高于正常上限的)8$倍(#))&脓毒症性胆汁淤积在组织学上最突出的特征表现为肝内胆汁淤积%通常伴随局部肝细胞坏死'肝巨噬细胞增生'单核细胞肝门区浸润(#$)& @2发病机制
@?>2能量代谢障碍2在很早就发现%肝脏是脓毒症中能量代谢障碍发生最早%程度最严重的器官&W7K0循环'丙氨酸-葡萄糖循环等都发生在肝细胞线粒体%肝脏是人体重要的能量代谢中心&有研究表明%在脓毒症实验动物模型发现%肝细胞线粒体膜上的主要>D Z/B I离子通道活性均降低%如X/<%j<->D-Z/B I'W/)<->D Z/B I等%这些膜蛋白功能活性降低将导致膜的流动性及通透性改变%引起肝细胞能量代谢障碍(#9)&另外有研究结果显示%脓毒症肝细胞线粒体膜上丙二醛水平的增加%会损伤线粒体结构和功能%造成能量代谢功能障碍(#*)&
@?@2微循坏功能障碍2脓毒症发生早期%机体处于高动力循环状态%此时肝脏的血流量是充足的%但肝细胞却存在于持续性低氧状态%这种现象可能是由于肝组织细胞需氧量增加和氧摄取利用障碍所致%肝脏微循环功能障碍或许占主导作用(#%)&内毒素是引起肝脏微循环障碍的主要机制之一%这与内毒素导致缩血管和扩血管比例失衡'肝窦内皮细胞损伤'肝星形细胞和库普佛细胞激活可能有一定关系(#2)&内毒素所致的肝脏急性血管反应有血小板数目增加%滞留于肝窦或黏附于静脉壁$白细胞聚集'黏附于窦后静脉壁以及肝窦内皮细胞肿胀等%均会导致窦内血管阻力的增加(#")&肝脏虽有门静脉和肝动脉双重血液供应%但在脓毒症是%胃肠道血液
*
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*
!!中国临床新医学!)&#"年!$月!第##卷!第$期
量会减少%这会导致门静脉血流量相应减少$脓毒症时平均动脉压会降低%这样会造成肝动脉血流不足%双重血供出现缺血&脓毒症时肝脏处于高代谢状态%综合以上原因加重了肝脏微循环功能障碍&
@?A2炎性因子的变化2近年来发现有多种炎性因子在脓毒症肝损伤的过程中发挥了重要作用&脓毒症时内毒素进入血液循环%激活核因子)和核因子活化蛋白转录因子#%从而启动靶基因的转录和表达(#')%继而刺激血管内皮系统和免疫系统%并激活释放肿瘤坏死因子("D F.7K X I6K7B0B k/6E7K/%D X k-(#' X i'白细胞介素-%"S CE I K1I FT0C-%%S e-%#'白细胞介素-#)"S CE I K1I FT0C-#)%S e-#)#等多种炎性反应因子%形成瀑布式反应%最终导致肝脏甚至全身多器官功能损害()&)&有研究结果证实%在脓毒症的发生'发展过程中%D X k-(由于是引起多脏器损害的+核心炎症因子,%作为最重要的促炎因子%在炎症始动方面%D X k-(和S e-#)起到协同作用()#)&而白细胞介素#&"S CE I K1I FT0C-#&%S e-#&#作为机体最为重要的抗炎因子%对炎症的多个级联反应环节起到抑制作用%如抑制巨噬细胞对S e-#)'D X k-('S e-%的释放%对肝脏的组织细胞起到一定的保护作用%有助于炎症的控制和病情的好转()))&促炎因子会导致全身多器官功能损害%而抗炎因子的分泌对机体器官能起到一定的保护%两者保持一定的平衡%炎症反应能趋于稳定%一旦失衡%可能会导致全身炎症反应出现两种极端情况!%炎性因子释放入循环过多%继而级联反应刺激更多的炎性介质的释放%内源性抗炎因子处于低释放水平%两者不足以相互抵消%最终导致全身炎症反应综合征$&内源性抗炎因子释放量多于促炎因子%结果会导致机体出现免疫抑制反应%最终可能导致感染失控(#*)&炎性因子与抗炎因子失衡将直接会导致炎症反应的失控和扩散%两者多会对肝功能造成损害%两者的平衡性决定了感染的严重程度%与患者的预后有很大关系&
@?B2肠道细菌@内毒素移位!肠道是机体最大的细菌及内毒素储存地%也是不明原因感染的发源地&脓毒症是肠道菌群失衡%革兰阴性杆菌过度生长%内毒素产生量增加%另外由于肠黏膜缺血缺氧导致肠黏膜屏障受损%内毒素更易穿过肠黏膜释放入血()$)&大量内毒素随血液循环到达肝脏%超过了肝脏自身处理能力%导致肝损害&内毒素经溶酶体代谢后的毒性类脂质>成分%会与线粒体内膜的受体特异性结合%抑制线粒体>D Z合成酶%干扰能量代谢过程%加重肝脏损伤()&)&@?C2氧自由基和脂质过氧化2氧自由基占人体自由基总量的'*;以上&氧自由基一般性状很活泼%很容易与脂肪结合%使脂质发生过氧化物反应%产生活性较低的氧化物%并先后趋化炎症细胞和其他细胞进入肝脏等器官%从而释放炎性介质%炎性介质的增多会进一步促进氧自由基的释放()9)%而氧自由基的形成及其引发的链式过氧化反应是肝损伤发生的主要机制&氧自由基导致的脂质过氧化反应还会导致肝线粒体功能严重受损%诱发肝细胞坏死或凋亡$先已有研究证实%脂质过氧化反应的降解产物丙二醛会破坏线粒体膜的完整性%从而进一步引起干细胞的损伤()*)&
@?D2血小板活化因子的作用2血小板活化因子"N1/E I1I E/6E0P/E0CJ L/6E7K%Z>k#是一种迄今发现为止生物活性最强的磷脂%是由乙酰基转移酶和磷脂酶>)共同作用于细胞膜上的甘油磷酸胆碱而生成% Z>k参与了体内多种病理生理反应过程&Z>k造成肝损伤的机制主要有两个方面%一方面%Z>k释放入血后到达肝脏%促进血小板聚集'活化%使微血栓形成%导致肝脏血液供应不足$另一方面%Z>k与内毒素协同作用%通过核因子Y信号转导系统激活内毒素%诱导其他介质的生成%形成正反馈%进一步加重了内毒素损伤肝脏的过程()%)&此外%Z>k还可能通过活化中性粒细胞及库普弗细胞产生花生四烯酸及氧自由基%造成肝损伤%还有研究表明%Z>k可通过肌酸三磷酸途径使细胞内钙超载%直接导致肝细胞损伤()2)&
A2治疗
A?>2常规治疗2依据)&#)年版脓毒症指南提出()")%有效的液体复苏'早期稳定的血流动力学支持'尽早有效的控制感染等措施可能在防止脓毒症肝损伤方面具有指导意义&纠正微循环障碍'稳定血流动力学%正常的肝脏组织灌注对于防治脓毒症肝损伤至关重要%如果微循环障碍持续存在%肝功能可能会进一步恶化&
A?@2肠内营养治疗2长期禁食可影响肠道和肝脏的代谢以及内分泌功能&在禁食的患者中%胃肠激素的分泌量明显降低&当危重症脓毒症患者出现胆汁淤积时%全胃肠外营养可抑制肠道蠕动%促进肠道细菌过度增殖和易位$降低胆囊收缩性并促进胆泥形成%适当的肠内营养有利于改善上述症状%增加肝脏血流量%有利于肝功能的恢复()')&
A?A2胰岛素治疗2在脓毒症发生早期%持续适量输注胰岛素对脓毒症实验动物模型的肝脏线粒体具有
*
%')
*W H0CI B I O7FK C/17L X I MW10C06/1V I?060CI%V/K6H)&#"%[71F.I##%X F.RI K$!!
明显保护作用%其机制可能是通过降低血糖并减轻氧化应激来实现的($&)&有国外学者认为%强化胰岛素治疗能有效降低脓毒症重症病人的胆汁淤积发生率($#)& A?B2X-乙酰半胱氨酸"X->6I E G16G B E I0CI%X>W#治疗X>W是一种巯基供给体%具有抗氧化作用'清除氧自由基作用'抗炎作用&国外学者($#)用X>W干预脓毒症大鼠模型%结果显示肝组织内的超氧化物岐化酶"`FNI K7U0?I d0B.FE/B I%`i d#'过氧化氢酶"W/E-/1/B I%W>D#增加%丙二醛"V/17C?0/1?I HG?I%V d>#降低%并且血清中的D X k-(和S e-%降低%证实了X>W 对肝脏具有一定的保护作用&有学者($))通过磁共振显像和波普分析发现%静脉注射X>W后%肝脏乳酸信号下降%肝脏血流增加%微循环改善%这也间接说明X>W对肝脏的保护作用&
A?C2多烯磷脂酰胆碱"Z71G I CI NH7B NH/E0?G16H710CI% Z Z W#治疗!Z Z W既往广泛用于酒精性肝病%对肝脏具有保护作用&国内有学者研究结果显示%预防性注射Z Z W能抑制由内毒素引起的进行性炎症反应%减少肝脏细胞间黏附分子-#"S W>V-##的表达%减轻肝脏损伤%保护肝功能($$)&
A?D2多黏菌素"Z71G.G U0C%Z V b#血液灌流治疗!Z V b 血液灌流减轻肝损伤的主要机制是去除循环系统中与白蛋白结合的内毒素&国外有学者($9)对%9例由腹腔感染所致的危重症脓毒症病人的研究显示%早期Z V b血液灌流能有效改善肝脏的血流动力学及器官功能障碍%但Z V b血液灌流治疗脓毒症肝损伤的安全性和有效性还有待于后续的研究证实&
B2结语
肝脏是脓毒症侵犯较早且最易受损的靶器官之一%有时容易引起临床医生的忽视&脓毒症合并肝损伤的表现形式可为缺氧性肝炎或胆汁淤积"高胆红素血症#%发病机理较为复杂%各因素之间可以相互影响相互作用%至今脓毒症合并肝损伤还没有特效的治疗手段&还有待于深入的研究&目前研究认为!肝脏的能量代谢障碍'微循环障碍'炎症因子的作用'肠道细菌@内毒素移位'氧自由基损伤@脂质过氧化'血小板活化因子等参与脓毒症肝损伤发病的病理生理过程&因此%针对上述机制进行针对性的治疗%预期可以改善患者的预后%降低脓毒症患者的病死率&
参考文献
#!(H7F O%v0/C W%(H/7V%I E/15,N0?I.0717J G/C?7FE67.I7L B I P I K I
B I NB0B/C?B I NE06B H76T0C0CE I CB0P I6/K I FC0E B0C./0C1/C?W H0C/(O)5
Z e7`i CI%) %'"'#!I#&2#"#5)!e7K I CE I e%V/K E y C V V%>RK I F-_7CQ z1I Q Z%I E/15Z K7J C7B E06P/1FI7L ./17C?0/1?I HG?I B I K F.1I P I1B0C B I P I K IB I NB0B!/.F1E06I CE I K B E F?G (O)5Z e7`i CI%)&#$%""##!I*$29#5
$!姜丽静%倪金迪%孙英杰%等5脓毒症患者发生急性肝功能障碍诱因的多因素回归分析(O)5肝脏%)&#%%"9#!)"%+)"'5
9!j7R/B H0\%D7B H0.7K0O%a/./.7E7j5`I NB0B-/B B760/E I?10P I K0CA FK G!
0C60?I C6I61/B B0L06/E07C/C?E HI610C06/1B0J C0L06/C6I(O)5\I N/E71 =I B%)&#$%9$"$#!)**+)%%5
*!O0C`(%e0F Y=%b F O%I E/15,U P0P7-I U N/C?I?R7CI./K K7MB E I.
6I11B H7.I E7E HI10P I K/C?/.I107K/E I L FC6E07C/1K I67P I K G0C/.7FB I .7?I17L/6FE IHI N/E060CA FK G(O)5\I N/E7R010/K GZ/C6K I/E d0B S CE% )&#)%##"##!%%+2$5
%!d FNF0B_`%_0C7C S%`/FK0C O W%I E/15Y I P/60Q F./R0C N/E0I CE B M0E H HI K I?0E/K G HI.7K K H/J06E I1/CJ0I6E/B0//C?B I P I K I HI N/E06P/B6F1/K./1-L7K./E07CB/C?H0J H6/K?0/67FE NFE(O)5O>V>%)&#)%$&2"'#!'9"+ '**5
2!h/B I I.X%W HI C Z\5\G N7U06\I N/E0E0B!>=I P0I M/C?W10C06/1l N-?/E I(O)5O W10C D K/CB1\I N/E71%)&#%%9"$#!)%$+)%"5
"!X I B B I1I K X%e/FCI Ga%>C0C/E W%I E/15W10C06/1K I P0I M!E HI10P I K0C
B I NB0B(O)5W K0E W/K I%)&#)%#%"*#!)$*5
'!Y FK K0C d_%X J j%`E711Y%I E/15S.N/6E7L CI M-J I CI K/E07C10N0?I-.F1B07CB7C6I11F1/K.I6H/C0B.B7L N/K I CE I K/1CFE K0E07C-/B B760/E I?10P-
I K?0B I/B I(O)5>?P X FE K%) %*"##!")+'#5
#&!j/L L/K C0T V k%e76T O k%[I E E I K\%I E/15,/K1G?0/J C7B0B7L B I NB0B-K I1/E I?HI N/E06?G B L FC6E07C/C?0E B NK7J C7B E060.N/6E7C B FK P0P/1!/ NK7B NI6E0P I B E F?G M0E H E HI e0V>U E I B E(O)5W K0E W/K I%)&#$%#2"*#!
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##!k/C\Y%a/CJ d e%W HI C>`%I E/15`I NB0B-/B B760/E I?6H71I B E/B0B0C /?F1E N/E0I CE B!/NK7B NI6E0P IB E F?G(O)5>.O V I?`60%)&#$%$9% "%#!9%)+9%%5
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B I NB0B(O)5k K7CE Y07B60",10E I,?#%)&#$%*!"2+'%5
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#9!陈!琳%厉其昀%吴家宽5脓毒症肝损伤发生机制研究进展(O)5医学综述%) "#'#!$*)'+$*$#5
#*!e7K I CE I e%V/K E y C V V%>RK I F-_7CQ z1I Q Z%I E/15Z K7J C7B E06P/1FI7L ./17C?0/1?I HG?I B I K F.1I P I1B0C B I P I K I B I NB0B!/.F1E06I CE I K B E F?G (O)5Z e7`i CI%)&#$%""##!I*$29#5
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#"!,Q Q I1/K/R V Y%,TB I K Y%>Q0.Q/?I H>%I E/15`G B E I.060CL1/../-E07C0C U I C7J K/L E K I60N0I CE B NK I6I?I B/6E0P/E07C7L67/J F1/E07C(O)5
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*
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*
!!中国临床新医学!)&#"年!$月!第##卷!第$期
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%j /10.I K 0B j %Z /N7FE B 0?/T0B X %I E /15_17R/167CB I 4FI C6I B 7L 10P I K 0B 6HI .0/@K I NI K L FB 07C 0CA FK G (O )5i U 0?V I ?W I 11e 7CJ I P %) %) !'&%'%*5
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%)&#$%$$")#!))*+))"5))!陈!琳%张!铮%秦海东%等5不同血管活性药物对兔脓毒症休
克肝损伤的保护作用(O )5现代医学%)&#$%9#"##!*+##5)$!罗山铖5缺血性脑卒中患者肝损害与肠源性内毒素血症的相关
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收稿日期!)+#&+)9 本文编辑!谭!毅!黄晓红
!! 摘要 !胆囊结石合并胆总管结石是临床上常见的疾病之一%严重威胁着患者的身心健康&以往%具有创伤大'并发症发生率高'患者恢复慢等特点的开腹手术是其主要的治疗手段&随着微创外科的不断发展%其外科治疗方式也丰富了起来&近年来%经胆囊管入路同期三镜"腹腔镜'胆道镜'十二指肠镜#联合行胆总管探查取石并留置鼻胆管引流的方法逐步推广应用于临床%成为一种新的治疗方式&该文就此术式的适应范围
"适应证'禁忌证#'操作及技巧要点'术式的优劣势进行总结%以期为临床医师提供可靠的参考依据&!! 关键词 !胆总管结石$!三镜联合$!鼻胆管引流
!! 中图分类号 !=%*2:9! 文献标识码 !>! 文章编号 !#%29+$"&% )&#" &$+&)'"+&*!!?70 #&5$'%'@A 50B B C5#%29+$"&%5)&#"5&$5)'
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好的可行性和依从性%极易被患者所接受%因此%广泛应用于临床&本研究也发现%在对两组患者术前及术后的Z D '>Z D D 'Z e D 指标值的检测中%其结果差异均无统计学意义"=g &:&*#&两组患者术后出血情况比较%差异也无统计学意义"=g &:&*#&而利伐沙班组的各项指标值甚至更优于低分子肝素钙组%虽然两组患者术后均有伤口渗血及血肿发生%但是%通过临床观察%我们认为这可能与术中置管深度和术后患者活动福度有一定关系%在今后的护理工作中应注重给予合理的宣教和正确指导%严密观察%减少并发症的发生%提高患者的生活质量& 综上所述%口服利伐沙班在预防下肢股骨骨折术后d [D 的治疗中%具有与低分子肝素钙同样的临床效果%且由于其在使用过程中不增加出血风险%具有良好的安全性%可经口服长期用药%不需要其他监测治疗%患者更愿意接受%依从性更好%值得在临床上推广应用& 参考文献 #!丁!洪%何应英%等5髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓 的疗效及安全性分析(O )5海南医学%) %)*"#$#!#'#%+#'#"5)!靖光武%叶树楠%杨述华5 髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较(O )5中国组织工程研究与临床康复%)&##%#*"))#!9&)"+9&$#5 $!顾广玉%王家骐5低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应 用(O )5国际骨科学杂志%)&#&%$#"$#!#%%+#%"5 9!王!利%袁!宏%哈巴西*卡肯%等5 例伐沙班在人工关节置换术后深静脉血栓预防中的应用研究(O )5新疆医科大学学报%)&#*%$"""#!''#+''*5 *!梁树军5利伐沙班预防骨科下肢大型手术术后深静脉血栓9%例 (O )5中国药业%)&#*%)9"##!2$+295 %!刘!达%屈!波%龚!凯%等5 利伐沙班预防股骨粗隆间骨折术后d [D 的研究(O )5实用骨科杂志%)&#$%#'"*#!$')+$'*52!农!林5 利伐沙班预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓的临床分析(O )5中国卫生产业%)&##%""$*#!%$+%95 "!刁华海%陈建伟%徐!杰%等5髋关节置换术围手术期心脑血管事 件相关性研究(O )5安徽医药%)&#$%#2"%#!#&#"+#&#'5'!翁习生5中华医学会骨科学分会(O )5中华骨科杂志%)&&9%)9 "#&#!%+25 #&!张!晖%王!东%孙海钰%等5 髋关节置换后应用例伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析(O )5中国组织工程研究%)&#$%#2"$&#!*99&+*99*5 ##!Z I K Q R7K C ,5k /6E 7K b /0CH0R0E 7K B -CI M/CE 067/J F1/CE B L 7K B I 67C?/K G H/I .7B E /B 0B (O )5\/.7B E /B I 717J 0I %)&&'%)'"$#!)%&+)%25#)!周荣荣%万!钧5 新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症中的应用(O )5中国医刊%)&#%%*#"9#!#2+)#5 收稿日期!)+##+&% 本文编辑!韦所苏 !! 摘要 !脓毒症合并肝损伤是临床较常见的急危重症之一%是脓毒症导致多器官功能障碍的表现形式之一%尽早发现并给予干预和治疗%将可以有效减少住院时间和改善患者的预后&早期诊断'早期给予干预和治疗%在脓毒症合并肝损伤患者中显得尤为重要&然而如何早期诊断'早期治疗脓毒症合并肝损伤是临床医师经常面临的问题&该文就脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗进展作一综述& !! 关键词 !脓毒症$!肝损伤$!肝功能 !! 中图分类号 !=%$#:)! 文献标识码 !>! 文章编号 !#%29+$"&% )&#" &$+&)'9+&*!!?70 #&5$'%'@A 50B B C5#%29+$"&%5)&#"5&$5)" :/-/+.(9E .&,./--*'$*+,'&-*-+'$"./+"0/'"&1)*7/.*'6#.%*'-/E -*-29E ##*'(%%E "#A <0'(,(+'(2304+5-,60'-&7C 5*-*H +1C +50.0K*H *'0%-<0I *58-"77*1*+-0K ?&84*-+1&7C <*'+.0K*H +1E '*G 058*-;%9<0';+'(##&&&#%C <*'+ * 9')*W H0CI B I O 7FK C/17L X I MW 10C06/1V I ?060CI %V /K 6H )&#"%[71F.I ##%X F.RI K $!!
脓毒症液体治疗急诊专家共识 中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会 中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会 1概述 早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。 2脓毒症病理生理与液体治疗的基础 脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。 2.1内皮细胞损伤与微循环功能障碍 内皮细胞位于血管壁内表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩[5]。内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附。 血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤，减少了血管内皮绒毛致密度，使血管通透性增加。血管内皮损伤还可以引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血，导致弥散性血管内凝血(DIC)[7]。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起内皮细胞释放黏附分子ICAM-1 等，进一步放大炎症反应[8]，同时降低了血管对缩血管药物的反应性，失去了调节微循环舒缩运动的能力，从而导致血管功能障碍[9]。在内皮损伤引起的一系列变化中，直接
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症与脓毒性休克就是急危重症医学面临得重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活得患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存得护理问题，进一步了解脓毒症得护理，学习脓毒症救治得最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院 治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径得2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症/ 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的%（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克/ 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。 脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次/ 分）能够迅速鉴别重症患者。 表1. SOFA 评分（Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score）
时间：2018年1０月24号 地点:ＩＣU 参加人员: 主持人:郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰
积雪草苷对小鼠脓毒症致急性肝损伤的 保护作用研究 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：张丽娜，郑佳佳，李晓会，吴孟娇，张力，万敬员【摘要】目的研究积雪草苷对小鼠脓毒症致急性肝损伤的保护作用，并初步探讨其作用机制。方法建立盲肠结扎穿孔(CLP)诱导的小鼠脓毒症致急性肝损伤模型，随后用不同剂量的积雪草苷(15，45 mg/kg)干预，24 h后检测血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、肿瘤坏死因子-alpha (tumor necrosis factor alpha，TNF-α)的含量; 免疫印迹法检测肝组织中环氧合酶-2 (cyclooxygenase-2，COX-2)的表达，并取部分肝组织进行组织病理学分析。结果积雪草苷剂量依赖性地减少脓毒症诱导的血清中ALT、AST及TNF-α的升高，抑制肝组织中COX-2蛋白的表达，病理切片显示积雪草苷组肝组织受损程度较模型组为轻。结论积雪草苷对CLP 诱导的肝损伤具有一定的保护作用，其机制可能与抑制炎症介质COX-2和TNF-α有关。
【关键词】积雪草苷; 脓毒症; 盲肠结扎穿孔; 急性肝损伤; 环氧合酶-2 Abstract：ObjectiveTo study the protective effect and mechanism of asiaticoside on sepsis-induced acute liver injury in mice.MethodsSepsis-induced acute liver injury was induced by cecal ligation and puncture (CLP) in Kun Ming mice. Subsequently，different doses of asiaticoside (15 mg/kg，45 mg/kg) were used to intervene. 24h later，serum alanine aminotransferase (ALT)，aspartate aminotransferase (AST) and tumor necrosis factor alpha (TNF-α)levels were measured，western blotting was used to determine cyclooxygenase-2(COX-2) expression in liver tissues and histopathology examination was performed by hematoxylin-eosin(HE) staning method.ResultsThe results showed that asiaticoside decreased serum ALT，AST and TNF-αlevels，inhibited COX-2 expression in liver tissues，and histopathological changes of liver were improved by asiaticoside as compared to model group，and these effects were dose-dependent.ConclusionAsiaticoside has protective effect against sepsis-induced acute liver injury，and the mechanism is probably associated with the inhibition of TNF-αin serum and COX-2 expression in liver tissues. Key words：Asiaticoside;Sepsis;Cecal ligation and
论著 文章编号：1005-2208（2012）11-0916-03 脓毒症相关肝损伤49例临床分析 刘一娜，马晓春 【摘要】目的研究脓毒症相关肝损伤的发生率、表现形式、发病及持续时间，分析肝功能异常对预后的影响。 方法回顾性分析2010年1~12月中国医科大学附属第一医院重症医学科诊治150例脓毒症病人的资料，其中49例（32.7%）于诊断脓毒症后的1~23d 发生肝功能异常。结果 肝功能异常病人中胆红素升高17例（34.7%），转氨酶升高22例（44.9%），胆红素与转氨酶均升高10例（20.4%）。肝功能异常持续时间1~25d ，肝功能异常者的多器官功能障碍综合征（MODS ）发生率57.1%（28/49），病死率34.7%（17/49），住ICU 时间1~107d ，机械通气时间9~1140h ，与无肝功能异常的脓毒症病人比较MODS 发生率、病死率、住ICU 时间、机械通气时间的差异均有统计学意义。肝功能异常的病人中，高胆红素升高者的肝功能恢复率最低，高胆红素、高转氨酶病人MODS 发生率最高。结论脓毒症病人相关肝损伤发生率较高，合并肝功能异常的脓毒症病人预后差，MODS 发生率高，以胆红素升高为表现的脓毒症病人肝功能恢复率低。 【关键词】脓毒症；肝功能异常 中图分类号：R6文献标志码：A Clinical analysis of sepsis-associated liver dysfunction:an analysis of 49patients LIU Yi-na ，MA Xiao-chun.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University ，Shenyang 110001,China Corresponding author ：MA Xiao-chun ，E-mail ：xcma2972@https://www.doczj.com/doc/107295021.html, Abstract Objective To investigate the incidence ，manifestation and duration of sepsis-associated liver injury ，and analyze the influence of liver dysfunction on the prognosis of septic patients.Methods The data of 150septic patients admitted between January 2010and December 2010in Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University were analyzed retrospectively.Among 150patients,49patients （32.7%）began to involve in liver dysfunction from the first day to the twenty-third day after sepsis identified.Results In patients with liver dysfunction,there were 17patients （34.7%）with abnormaly high bilirubin level ，22patients （44.9%）with increasing glutamic-pyruvic transaminase,10patients （20.4%）with both increasing bilirubin and glutamic-pyruvic transaminase.The duration of liver dysfunction ranged from 1to 25days.In liver dysfunction group,the incidence of MODS was 57.1%（28/49）.The fatality rate was 34.7%（17/49）.ICU duration ranged from 1to 107days and mechanical ventilation duration was 9to 1140hours.The differences of MODS incidence,fatality rate,ICU duration and mechanical ventilation duration were statistically significant between liver dysfunction group and normal liver function group.The recovery rate of liver function was the lowest in septic patients with abnormaly high bilirubin level,while the incidence of MODS was the highest in patients with both increasing bilirubin and glutamic-pyruvic transaminase.Conclusion Septic-associated liver dysfunction is commonly seen in ICU.Liver dysfunction contributes to a poor prognosis and high incidence of MODS in septic patients.The recovery rate of liver function is the lowest in septic patients with abnormaly high bilirubin level.Keywords sepsis ；liver dysfunction 脓毒症是由感染引发的机体过度炎性反应或炎症失控 的动态过程，可导致多器官功能障碍［1］。目前关于脓毒症 导致器官功能障碍，如急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）、弥散性血管内凝血、感染性休克，均有明确的诊断标准，而肝功能障碍尚无准确定义及诊断标准，缺乏成人脓毒症相关肝损伤发生率的大样本前瞻性研究，已 有的几项小样本回顾性研究调查的数据差异很大［2］。本研 究对脓毒症病人的临床资料进行回顾性分析，旨在研究脓毒症相关肝损伤的临床特点及对病人预后的影响。报告如下。作者单位：中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳 110001 通讯作者：马晓春，E-mail：xcma2972@https://www.doczj.com/doc/107295021.html, ··916
2008脓毒血症治疗指南 严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008 A 初期复苏 1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标： 中心静脉压（CVP）：8～12mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5mL/（kg?h） 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％ 2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20μg/（kg?min））以达到治疗目标。 B 诊断 1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。 2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。 C 抗生素治疗 1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。 2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。 2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。 2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。 2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。
王玉玲性别:女年龄:59岁民族:汉族出生地:湖北宜昌 入院时间2014年1月31日 18时55分 主诉：发热2天。 现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。 发病以来，精神差，饮食一般，睡眠欠佳，体力下降，大小便如上述。 入院诊断:①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？ 入院查体：T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：97/56mmHg；SPO2：69%。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。 辅助检查：入院后急查血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。 血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT（14010582）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查 2.双侧胸腔积液 3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常 2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。 入院后予抗感染、祛痰、升压等对症支持治疗，复查血常规示：WBC 3.9x10^9/L，RBC 3.7x10^12/L，HGB 94g/L，PLT 217x10^9/L，LYM% 33.2%，MON% 6.3%，NEU% 56.4%；肝功能示：ALT 44.6U/L，AST 39U/L，TP 61.7g/L，ALB 33.1g/L，余值正常；肾功能示：CO2CP 32.8mmol/L，余值正常；电解质正常。 首次病程记录 记录时间：2014年1月31日 18时55分 患者王玉玲，女，49岁。 病例特点： 1、主诉：发热2天。 2、现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行
脓毒症和脓毒性休克诊 断标准 Hessen was revised in January 2021
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症 / 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的 %（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为 0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为 10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁 qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次 / 分）能够迅速鉴别重症患者。
脓毒症的临床诊断与治疗 发表时间：2011-05-13T09:41:55.580Z 来源：《中外健康文摘》2011年第2期供稿作者：尹怀国 [导读] 脓毒症(sepsis)是指有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。 尹怀国(黑龙江省萝北县肇兴镇中心卫生院 154200) 【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)2-0210-02 【关键词】脓毒症感染治疗 脓毒症(sepsis)是指有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome)。临床上将细菌侵入血循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。 1.临床表现 (1)原发感染病灶表现：如原发病为弥漫性腹膜炎有畏寒发热、持续剧烈腹痛、腹胀和腹膜刺激征；尿道感染有发热、腰痛、尿道刺激症状和脓血尿等。结合仔细询问病史、体格检查和辅助检查可在大多数病人中发现感染病灶，但在某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性表现。 (2)全身炎症反应的临床表现：以发热最为常见，骤起寒战高热，热型以弛张热、间歇热多见，或有不规则热、稽留热，体温可达40℃以上，心率快，呼吸促。小部分病人，老年人或免疫力低病人可有体温不升。白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高、核左移，严重时可出现有中毒颗粒；免疫力低者，白细胞计数可降低。老年病人可仅有神志改变伴呼吸加快和轻度呼吸性碱中毒。 (3)器官灌注不足及功能不全表现：如尿少、血乳酸水平升高、血肌酐水平升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等；部分病人有血小板减少、高胆红素血症等表现。严重时可出现脓毒性休克及多器官功能衰竭表现。 (4)脓毒症病人常伴有肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸，病程长时可有转移性脓肿或多发脓肿，转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症。 (5)实验室检查：①白细胞计数明显增高，一般常可达(20～30)×109/L以上，核左移、幼稚型增多并出现中毒颗粒；②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，出现电解质代谢失衡和肝、肾功能受损征象；③寒战、发热时抽血进行细菌培养，可发现致细菌。 2.诊断 在原发感染病变基础上，出现典型的全身炎症反应临床表现，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，脓毒症的诊断可确立。脓毒症的病程演变及病情的严重程度与宿主对炎症反应程度密切相关。 病原菌的检查对确诊与治疗有很大帮助。血培养应在使用抗生素前，在有寒战、高热时采血送检，可获得较高的培养阳性率。脓液、穿刺液、疹点标本作涂片行革兰染色或细菌培养，可分离出的病原菌，并作抗生素药敏实验，指导临床选用抗菌药物。 3.治疗 在加强重症监护下应用综合治疗措施，主要有：处理原发感染病灶，联合应用抗生素，增强机体全身免疫力和全身营养支持等。 (1)感染灶的处理：及早处理原发感染病灶及迁徒病灶。脓肿应及时切开引流，清除坏死组织、去除异物、敞开死腔、充分引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病灶；静脉导管感染时，拔除感染的导管等。对找不到病灶者，应全面检查，应注意特别可能潜在的感染源和感染途径。 (2)联合应用有效抗菌药物：一般先依据原发感染灶性质，经验性选用广谱抗生素或联合应用两种抗生素；随后根据治疗效果、病情演变、细菌培养及药物敏感性测定来调整或选用抗生素，治疗剂量要足够，疗程要长，通常要使用至体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制1～2周后停药。对真菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素，改用有效窄谱抗生素，并选用酮康唑或两性霉素B等抗真菌药物。 (3)全身营养支持疗法：对贫血、低蛋白血症者可给予输注新鲜血液、血浆、白蛋白和多种维生素，纠正低蛋白血症、贫血；纠正水电解质及酸碱代谢失衡；处理原有的基础疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症等。 (4)对症治疗，加强监护，注意生命体征变化，防治肾、肝、心、肺等重要脏器功能不全。 (5)对于重危病人，早期可在有效抗生素使用的前提下，短期足量使用肾上腺皮质激素以改善症状。有感染性休克者，应积极抗休克治疗。 (6)抑制或阻断炎症介质形成或过度释放，补充内源性抑制物或免疫调节剂等方法，目前尽管介质抑制剂治疗在动物研究中证实有效，其确切疗效尚有待进一步临床验证。 参考文献 [1]周文君.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症.中国冶金工业医学杂志,2004,21（3）: 195-196. [2]姚咏明,盛志勇.MODS抗炎治疗研究的反思.中国危重病急救医学,1999,11: 456-458. [3]秦志强,潘维诚,董政,袁寿忠,刘樾. 血清降钙素原测定有助于早期诊断烧伤后脓毒症. 南京医科大学学报（自然科学版）,2008年第01期.
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 1 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。 表1 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），MAP＜70 mmHg 或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L（＞4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2