时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症与脓毒性休克就是急危重症医学面临得重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活得患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存得护理问题，进一步了解脓毒症得护理，学习脓毒症救治得最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院 治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径得2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续
脓毒症相关实验室检查
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 ----指南解读
重庆医科大学第一附属院感染病科 教育部感染病重点学科 传染病寄生虫病研究所
黄文祥
常见感染病死亡率
? 鼠疫：８%； ? 霍乱：1%; ? 甲型H1N1流感：1.24% ? SARS：7～10%; ? 人猪链球菌病：18.6%； ? 脓毒症：30% ? 禽流感：50～70%（66%）; ? 埃博拉病毒出血热：70% ? 肝衰竭：﹥70%
提
? 什么是脓毒血症？
纲
? 脓毒血症诊断相关检查进展
? 脓毒血症治疗相关检查
一、脓毒症/败血症定义
Major Events in Sepsis Research in the 21st Century?
rhAPC, human genome
21st century
ven t dia ilato lys r is
Bl oo tx d 60 se6 ps is
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PC N su lf a
2001 2007
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19 1 1 2
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Wo u car nd e Inn ate im m. An t LP ibod y S 19 92
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1928 1947 1952 Hand washing
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时间：2018年1０月24号 地点:ＩＣU 参加人员: 主持人:郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰
脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 A.早期复苏 1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。 2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。 3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。 B.脓毒症筛查以及质量提高 C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。 D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的 E.感染源的控制 F.液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。 2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。 G.血管活性药物的使用 1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。 2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型
王玉玲性别:女年龄:59岁民族:汉族出生地:湖北宜昌 入院时间2014年1月31日 18时55分 主诉：发热2天。 现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。 发病以来，精神差，饮食一般，睡眠欠佳，体力下降，大小便如上述。 入院诊断:①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？ 入院查体：T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：97/56mmHg；SPO2：69%。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。 辅助检查：入院后急查血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。 血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT（14010582）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查 2.双侧胸腔积液 3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常 2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。 入院后予抗感染、祛痰、升压等对症支持治疗，复查血常规示：WBC 3.9x10^9/L，RBC 3.7x10^12/L，HGB 94g/L，PLT 217x10^9/L，LYM% 33.2%，MON% 6.3%，NEU% 56.4%；肝功能示：ALT 44.6U/L，AST 39U/L，TP 61.7g/L，ALB 33.1g/L，余值正常；肾功能示：CO2CP 32.8mmol/L，余值正常；电解质正常。 首次病程记录 记录时间：2014年1月31日 18时55分 患者王玉玲，女，49岁。 病例特点： 1、主诉：发热2天。 2、现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行
妊娠合并脓毒症的诊治（附5例病例分析） 论著 商敏 蔺莉 黄建平* (首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 北京100050) 【摘要】目的探讨妊娠合并脓毒症的预防及诊治。方法回顾性2011年1月至12月期间于北京友谊医院妇产 科住院并发生的脓毒症的病历，结合文献分析可能的原因及探讨合适的防治手段。结果研究的一年期间共发生5例 妊娠合并脓毒症病例，均为革兰阴性杆菌感染，发生脓毒症的高危因素有合并早产、胎膜早破和前置胎盘及侵入性操作 史，经过积极合理使用抗生素，并适时终止妊娠，均获得良好的母婴结局。结论 预防和治疗妊娠期脓毒症要着重于积 极预防和治疗产科并发症，加强监测，减少或避免侵入性操作，合理使用抗生素，必要时终止妊娠。 【关键词】妊娠 脓毒症 治疗 Study on diagnosis and treatment of sepsis in pregnancy．SHANG Min ，LIN Li ，HUANG Jian －ping *．Department of Obstetrics and Gynecolo-gy ，Beijing Friendship Hospital ，Capital Medical University ，Beijing 100050，China． 【Abstract 】Objective To explore the prevention ，diagnosis and treatment measures for sepsis in female patients with pregnancy．Meth-ods The clinical data of sepsis in patients with pregnancy during January 1st ，2011to December 1st ，2011were retrospectively analyzed in order to find possible reasons and measures for its prevention and treatment．Results Five cases happened in this period ，all of them were infected with Gram －negative bacteria．High risk factors including preterm delivery ，premature rupture of membrane ，placenta praevia and invasive operations．After prompt and effective application of antibiotics and timely terminating pregnancy ，all of them might get good maternal and infant outcomes．Conclusion The key points of prevention and diagnosis of sepsis in pregnant women include prevention and treatment of pregnant complications ， intensive management ，avoiding invasive operations ，prompt and effective application of antibiotics and timely terminating pregnancy． 【Key words 】Pregnancy ;Sepsis ;Treatment * 通讯作者:黄建平， E －mai :h1h2269@sina．com 脓毒症（sepsis ）是指因感染引起的体温、循环、呼吸有明显改变的全身性严重反应的临床综合征。尽管孕产妇脓毒症仅占所有脓毒症的一小部分， 且在妊娠、分娩及产褥并发症中很少见，但其后果更为严重［1］ 。脓毒症是19世纪最常见的孕产妇死亡原因，约占50%。随 着消毒、 灭菌技术的提高及抗生素的应用，目前其发生率在发达国家为0 4．0%［2］ ，在低收入国家约占15%左右 ［3，4］ 。由于大多数发达国家孕产妇病死率已经非常低，因此采用了另一个更敏感的指标来评价保健质量，即在多少数量的急性重症孕产妇发病（serious acute ma-ternal morbidity ，SAMM ）中会发生一例孕产妇死亡。关 于脓毒症引起的 SAMM 的资料非常少，在西方国家中大约为每1000例分娩中为0．1 0．6例 ［5］ 。目前，临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上全身炎症反应综合征的指标，包括一般指标（如 体温、心率、呼吸、意识等），炎症指标，血流动力学指标， 器官功能障碍参数和组织灌流参数等。脓毒症的基础 研究虽已深入到生物化学、细胞生理学甚至基因水平 ，但其诊断仍然主要依赖于临床症状和体征。我院自2011年1月至12月共发生的5例妊娠合并脓毒症病 例。本文就此5例患者讨论如下。 1资料和方法 1．1病例128岁，因“停经8+月，阴道少量流血4h ”于2011年7月9日19：40入院。入院诊断：妊娠34 +1 周，孕1产0，枕左前位，先兆早产。入院后予硫酸镁保 胎治疗，2011年7月11日8：00出现发热，无咳嗽、腹 痛、尿频等。予头孢呋辛钠1．5g 每日2次，阿奇霉素 0．5g /d 静点，查血常规WBC 7．4?109 /L ，GR 89．6%，HB 104g /L ， CRP 8mg /L 。血培养：鲍曼不动杆菌。15：30患者突发寒战、呼吸困难，半卧位，口唇略有发绀，体 温40．0?。脉搏：140次/分，SO 289%，右肺少量湿啰音。血气：pH 7．231， PCO 234．9mmHg ，PO 287．6mm-Hg ，HCO 3－14．3mmHg 。床旁胸片示：心影稍大。考虑 急性左心衰，予呋塞米利尿，二羟丙茶碱0．25mg 入壶 平喘。经充分术前准备后于2011年7月11日18：40 在全麻下行子宫下段剖宫产术。手术顺利，术后转重症监护病房继续监护，继续抗感染治疗，术后恢复好，如期 拆线出院。化验回报：宫颈，宫腔分泌物、新生儿耳拭子 均（－），胎盘病理：灶性中性粒细胞浸润，符合胎膜炎。 1．2病例236岁，因“停经7+ 月，少量阴道出血2 次”于2011年6月29日22：30入院。10d 前及2d 前 无明显诱因两次少量阴道出血，于外院硫酸镁保胎治疗 1d 后出院。现仍有少量阴道出血，胎心监护见20min 内2次宫缩，故收入院。既往：体健。孕5产2， 1998年及2002年顺产两次。入院诊断：妊娠30+6 周， 枕左前位，先兆早产。入院后予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺 成熟治疗。2011年7月3日出现发热，无咳嗽、腹痛、尿 痛、腹泻等。予头孢呋辛钠1．5g 每日2次静点，查血常 规WBC 1．2?109 /L ，GR 62．5%，CRP 16mg /L 。予头孢哌酮钠/舒巴坦钠3g ， 1次/8h 静点，后改为氨苄西林钠/舒巴坦钠3g ， 1次/8h 静点。体温基本正常，2011年7月11日15：30患者突发寒战，体温最高39．0?。 脉搏：140次/分，平卧位，口唇略发绀，心律齐，未闻及 · 992·临床和实验医学杂志2013年2月第12卷第4期