时间：2018年1０月24号
地点:ＩＣU
参加人员:
主持人:郝开红
郝开红：
脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。
曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰
岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续改善心功能，无明显烦躁表现,气管插管接呼吸机辅助通气，模式同前,呼吸机运转正常。继续抗感染、抗炎、预防应激性溃,持水电解质酸碱平衡、改兽心肺脑肾功能、维持生命体征、对症支持治疗。
既住史：半月前行胆切除术、子宫肌瘤切除术,发现糖尿病,否认高血压病史，否认冠心病病史。否认传染病史。预防接种史不详，否认输血史。否认药物过敏史,否认食物过敏史。
郝开红:曹江峰的病例介绍很完整。经过查体，曹江峰对患者的病情描述基本属实,那么该患者现存的护理问题有哪些？针对护理问题可以实施哪些护理措施？下面由江峰给大家讲一下。
曹江峰：
1、．组织灌注不足：与有效循环不足，微循环障碍有关。
护理目标是:住院期间患者组织灌注的各项指标维持在正常范围
护理措施
1.病情监测：(１）生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等,必要时进行心电监护（２)精神和意识状态：有无精神萎靡表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等（3）皮肤、粘膜：有无发绀、指端湿冷(4)出入量:有无尿量减少,疑有休克应测每小时尿量（５）辅助检查：有无血气分析等指标的改变
2.体位：病人取仰卧中凹位,头胸部抬高约20度，下肢抬高约30度,以利于呼吸和静脉血回流
3．吸氧:给予中、高流量吸氧,维持PａO2＞60mmHｇ，改善缺氧状况,目前患者呼吸机辅助呼吸,吸氧浓度未50%。
４.补充血容量:快速建立两条静脉通路，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液粘稠度,防止弥散性血管内凝血。随时监测病人生命体征、意识状态的变化，必要时留置尿管监测每小时尿量。当前患者留有左侧股静脉置管，可以保证液体顺利输注。
5.用药护理:（1)遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。根据血压调节滴速。
评价:当前患者意识模糊,血压,尿量均维持在正常范围内。
2、气体交换受损：与通气血流比例失调有关
护理目标是：1.呼吸困难缓解。
护理措施
1、病情观察，判断呼吸困难类型,并动态评估病人呼吸困难的严重程度，有检测血氧饱和度
变化，当前患者意识模糊，询问无呼吸困难。
2、环境与休息:保持病室的环境舒适,空气洁净和温度适宜。头胸抬高有利于呼吸。
3、保持呼吸道通畅：协助病人清除呼吸道分泌物,以保证气道通畅,目前患者行气管插管，
给予及时吸痰。
4、氧疗和机械通气的护理：根据呼吸困难类型,严重程度不同,进行合理氧疗或机械通气，
以缓解呼吸困难症状,密切观察氧疗的效果及不良反应，记录吸氧方式、吸氧浓度及吸氧时间,若吸入高浓度氧或纯氧要严格控制吸氧时间，一般连续给氧不超过2４小时。
5、用药护理：遵医嘱应用气管舒张剂，呼吸兴奋剂等,观察药物疗效和不良反应。
6、心理护理：呼吸困难会使病人产生烦躁不安,焦虑甚至恐惧等不良情绪反应,从而进一步
加重呼吸困难。因此，医护人员应安慰病人，在病人呼叫时及时出现在病人身边,给予心理支持，以增强其安全感,使其保持情绪稳定。
评价:患者当前无明显呼吸困难表现。
郝开红:江峰说的护理问题很好，这个病人还有哪些护理问题呢?淑敏补充一下。
侯淑敏:我觉得护理问题还有
1.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
护理目标是：患者皮肤完好无损。
护理措施
1.Q２h翻身，避免局部组织长期受压；
2．加用气垫床;
３.大便后及时清洗臀部,避免长期受刺激，保持臀部清洁,干燥，保持床单位清洁干燥，无破损；
4.加强营养支持;
5.定时更换卧位，翻身时动作轻柔,避免拖、拉、拽，减少摩擦力，剪切力。
评价：当前患者受压部位皮肤完好,无压疮。
2.有非计划拔管的危险与患者烦躁有关
护理目标:患者未发生非计划性拔管。
护理措施
1.评估患者躁动程度和意识程度。
2.做好安全措施,必要时给予约束。
3.有效镇静。
评价：患者无烦躁表现，无非计划拔管发生。
郝开红：接下来吕雅荣评价一下护理措施落实情况以及关于脓毒症的最新救治进展。
吕雅荣：几位讲的很全面,但是还是有一些小问题，首先查体应该注重和病人沟通，其次就是病人意识的判断没有进行，整个病例介绍应该是有主有次,突出查房重点。关于脓毒症的最新进展，我参考了中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（２０1８)，里面有几条需要我们了解的说一下。
1.对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）(ＢＰS）。
2.脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（ＢＰS);对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30mｌ/ｋg的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量)；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用(ＢPS)。
3.初始液体复苏及随后的容量替代治疗中,推荐使用晶体液(强推荐，中等证据质量）。4．不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐,高证据质量)。
5.推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１h内，延迟不超过３h（强推荐,中等证据质量)。
6.建议以测定降钙素原(ＰＣT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程(弱推荐，低证据质量)。
7.推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药(强推荐,中等证据质量）；对于快速性心
律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物(弱推荐,低证据质量）。
郝开红：今天我们主要针对IＣU－4床提出护理问题,解决护理问题。在解决护理问题的同时，加强了对这类型病人的护理，同时还了解了脓毒症的最新进展,增强自己的理论知识。希望大家以后再遇到这类型病人，有什么不清楚的地方多查查资料及文献。下面由护士长点评一下咱们今天的护理查房。
护士长:今天的护理查房主要是对该患者的病情进行了评估,并且制定了相关的护理措施,从而使大家在工作中有针对性的对患者进行观察和护理。今天的查房大家都准备的比较充分，就是在查房过程中，责任护士评估患者护理问题的同时主查人应该对患者进行相关方面的查体,希望以后能够有所改进。今天的查房到此为止,谢谢大家参与。
脓毒症患者护理查房
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理，学习脓毒症救治的最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，
血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续改善心功能，无明显烦躁表现，气管插管接呼吸机辅助通气，模式同前，呼吸机运转正常。继续抗感染、抗炎、预防应激性溃，持水电解质酸碱平衡、改兽心肺脑肾功能、维持生命体征、对症支持治疗。 既住史：半月前行胆切除术、子宫肌瘤切除术，发现糖尿病，否认高血压病史，否认冠心病病史。否认传染病史。预防接种史不详，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。 郝开红：曹江峰的病例介绍很完整。经过查体，曹江峰对患者的病情描述基本属实，那么该患者现存的护理问题有哪些？针对护理问题可以实施哪些护理措施？下面由江峰给大家讲一下。 曹江峰： 1、.组织灌注不足：与有效循环不足，微循环障碍有关。 护理目标是：住院期间患者组织灌注的各项指标维持在正常范围 护理措施 1.病情监测：（1）生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护 (2)精神和意识状态：有无精神萎靡表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等（3）皮肤、粘膜：有无发绀、指端湿冷（4）出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量（5）辅助检查：有无血气分析等指标的改变
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症与脓毒性休克就是急危重症医学面临得重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活得患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存得护理问题，进一步了解脓毒症得护理，学习脓毒症救治得最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院 治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径得2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续
患者姓名：王吉彩性别：男年龄：77 住院号：899494 诊断：多发伤 讨论时间： 2018.6.20地点：学习室 讨论主题：多部位外伤伴菌血症 主持人姓名: 参加人员： 一介绍讨论目的： 最近我们科收治了一例多部位外伤伴菌血症的患者为了提高患者护理质量和水平，今天进行一次病例讨论。 二病例报告： 1简要病史： 25床王吉彩男77岁患者因机动车撞伤头部左膝部及左足部肿痛活动受限伴流血4个半小时来诊。以左膝足部外伤收入院。 2.查体： 老年男性神志恍惚，精神差，左膝部肿胀，压痛，可触及骨擦感。左足部肿胀，压痛，可及骨擦音骨擦感及反常活动，活动明显受限。足背动脉存在。左足底内外侧可见多个撕脱伤口，你外侧贯通，周围软组织重度挫伤，污染重，较大伤口约12厘米。X线：左股骨远端可见多发骨折线，骨折端移位明显。 3.既往史： 无既往史，无过敏史。 4.辅助检查： 红细胞2.98 血红蛋白87 红细胞压积26.40 中性粒细胞8.25 白蛋白27.2 胆碱酯酶 2.4 钙2.02 超敏C反应蛋白 126.62 Ｄ－二聚体30.892 血培养出革兰氏阴性杆菌伤口培养多重耐药菌 5. 病人住院后的病情演变治疗与护理： 患者于2018.06.09入院，入院后血压较低给予补液等治疗后好转并急症在神经阻滞麻醉下行左足外伤清创缝合术，术后伴失血性休克转入ICU。于2018.06.11病情稳定转入我科给予2级护理，抗炎活血消肿止疼药物治疗，给予补液扩容补充白蛋白等，观察末梢血运。转入后患者出现持续高热给予对症降温治疗同时给予伤口分泌物和血液培养发现革兰氏阴性杆菌出现菌血症。给予更换抗生素加强换药控制感染并定于06.18在全麻下行左下肢膝上截肢术。压疮评分 19分 跌倒坠床 45 分属于高度危险。（床尾悬挂防跌倒放坠床标识，拉起床挡，日常用物放于可及处。） 自理能力65 分属于轻度依赖。（嘱其留陪人，协助患者穿脱衣服等日常生活需要。） 疼痛评分2分，（动态评估，根据评估情况给予心理支持止疼药物应用。） 深静脉血栓评分5分属于极高危（主被动运动，物理预防，药物预防，戒烟，控制体重，控制血糖血脂） 6.主要护理问题措施与评价 1.自理能力缺陷与创伤有关 给予适当的生活护理，保持病人床单位清洁干燥，大小便为病人提供隐蔽的环境及充足的时间，指导患者使用便器，协助患者穿脱衣服。
时间：2018年1０月24号 地点:ＩＣU 参加人员: 主持人:郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰
肝脓肿的护理查房 时间：2017年7月4 日地点；住院部干部保健科11楼 参加人员：陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯 主持人；陈良芬 于艳燕：患者郑文玉，男，75岁，汉族,于2017-06-1909:06以“发热伴畏冷3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在37.4℃-39.2℃，晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、腰痛、眼眶痛，无恶心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗，无咽痛，无胸骨压痛，无关节肿痛，无皮肤红疹，无光过敏，无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫癜，无畏冷、寒战，无腹胀、腹痛，无黄疸、眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛，无腓肠肌痛、淋巴结肿大，无少尿，2天前曾就诊福清市医院（具体治疗不详），低热症状仍有反复。现患 者为进一步诊治，就诊我院门拟“发热原因待查”收入院，发病以来，患者精神一般，睡眠、食欲减退，大小便正常，体重未见明显减轻。“左甲状腺肿瘤术后”20余年，目前可。2型糖尿病”病史10年，予“二甲双胍、格列齐特”等治疗，空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体，即刻血糖值18.5mmol/l 查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，肝区有叩击痛，肾区无叩击痛。辅助检查：06.19我院急诊查肺部CT示：右下肺纤 维灶；主动脉、冠状动脉硬化；肝内多发病灶，建议CT或MR增强检查。初步诊断: 1.发热原因待查：肺部感染？肝脓肿？2.2型糖尿病 3.左甲状腺肿瘤术 后1.按内科常规护理，I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，患者及家属表示理解，糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查，如三大常规，生化全套，乙肝两对半，心电图，肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3.治疗上予经验性选择舒普深抗感染，补液等处理，并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20患者仍发热，最高体温为38.9℃，晨起体温最高，伴头晕。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。结合临床电轴左偏。上腹部彩超：肝多发性无回声区（囊肿？)。2017-06-19，血气报告：PH值7.45，二氧化碳分压27.39mmHg，氧分压119mmHg，剩余碱-4.5mmol/L，氧饱和 度99%，标准碳酸氢根21.80mmol/L，余未见异常。生化全套示：直接胆红素10.6umol/L，白蛋白33.20g/L，谷氨酰转肽酶63U/L，总胆汁 酸12.39umol/L，钠134.90mmol/l，铁 6.86μmol/L， 磷0.56mmol/l，甘油三脂 1.77mmol/l，总胆固醇 2.33mmol/l，肌酸激酶332U/L，葡萄糖12.52mmol/l，C反应蛋白241.69mg/l，余未 见明显异常。NT-proBNP)N末端脑肽前体349pg/ml。凝血四项+D二聚体：纤维蛋白原(Fib) 6.70g/L，D二聚体1669ng/ml，余未见异常。血 沉82mm/hr。糖化血红蛋白9.5%。腺苷脱氨酶49U/L。降钙素 原 4.950ng/ml。甲胎蛋白 1.54ng/ml，癌胚抗原 3.39ng/ml， ca12525.39U/ml，糖类抗原19-990.79U/ml，糖类抗原15-3 4.29U/ml。6-20糖化血红蛋白9.5，尿酮体阴性。19号晚餐前血糖15.5mmol/l，予普通胰岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l，睡前血糖24.3mmol/l,予 普通胰岛素6单位皮下注射。06-20无再发热，头晕改善，咳嗽咳痰，痰色白，量少，质稀，尚可咳出，体温:36.6℃脉搏:66次/分呼吸:18次/分血