自发性颅内出血诊疗指南
【病因】
1、脑血管畸形
(1)脑动静脉畸形是儿童时期的常见原因之一，可分为先天性、感染性与外伤性；
(2)毛细血管扩张、海绵状血管瘤、软脑膜静脉及毛细血管的畸形、脑底异常血管网(moyamoya病)等。
2、血液病
(1)血友病患儿中2.2%～7.4%发生
(2)小儿特发性血小板减少性紫癜10%
(3)白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生。3、颅内其他原因包括颅脑外伤，颅内肿瘤，脑动脉炎，中毒性脑病等。
4、颅外其他原因包括维生素k缺乏症，维生素c缺乏症，肝病，高血压，感染或结缔组织病等其他各种原因所致的脑内血肿。
5、新生儿颅内出血原因新生儿颅内出血(neonatal intracranial hemorrhage，nich)
产伤(1)．
(2)缺氧其中在＜34孕周、出生体重＜1500g的未成熟儿高
达40%～50%。
6.其他尚有部分小儿的原因不明。
【临床表现】
1、脑出血
2、原发性蛛网膜下腔出血(subdural hemorrhage) 小儿蛛网膜下腔出血比成人少见。因动脉瘤、动静脉畸形等血管异常所致者以6岁以上年长儿较多见，且有随年龄增长而逐渐增多的趋势。
常起病急剧，主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征，如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等。半数以上病例出现意识障碍、面色苍白和惊厥发作。病初2～3天内常有发热。大脑凸面血管破裂所致的蛛网膜下腔出血，若病变部位靠近额叶、颞叶时，常可出现明显的精神症状，可表现为胡言乱语、自言自语、模仿语言和摸空动作等。可伴发血肿或脑梗死而出现局灶性神经体征，如肢体瘫痪、脑神经异常等。眼底检查可见玻璃体下出血。
3、硬膜下出血(subdural hemorrhage) 婴幼儿多见。通常分为小脑幕上和小脑幕下两种类型，前者最常见，多因大脑表面的细小桥静脉撕裂出血所致；后者多由于小脑幕撕裂所致。硬膜下出血所形成的血肿大多发生于大脑顶部，多数为双侧，但出血程度可不对称。临床表现差异很大。位于大脑．半球凸面的硬膜下出血，若出血量很小，可无明显症状；若
出血量较大，则可出现颅内压增高、意识障碍、惊厥发作或偏瘫、斜视等局灶体征，甚至继发脑疝导致死亡。幕下硬膜下血肿通常出血较多，往往迅速出现昏迷、眼球活动障碍、瞳孔不等大且对光反射消失、呼吸不整等脑干受压症状，病情进展极为迅速，多在数小时内呼吸停止而死亡。
4、主要包括脑室周围-脑室内出血、小脑出血、原发性
蛛网膜下腔出血和硬膜下出血四种类型。脑室周围-脑室内出血主要发生于胎龄较小的未成熟儿，源于室管膜下的生发层毛细血管破裂所致，多于生后24～48h内发病，多数起病急骤，进行性恶化，生后不久即出现深昏迷、去脑强直与惊厥，多于数小时内死亡；但少数开始时症状亦可不典型，可有意识障碍、限局性“微小型”惊厥、眼球运动障碍、肢体功能障碍等，症状起伏，时轻时重，多能存活，但易并发脑积水。小脑出血可因压迫脑干而出现四肢瘫痪、呼吸浅表、反复窒息发作等，均于病后36h内死亡。新生儿蛛网膜下腔出血临床表现与出血量有关，轻微出血时可无任何症状与体征，仅有血性脑脊液，常见于早产儿；出血较多时，常于生后2～3天出现嗜睡、惊厥，可致出血后脑积水，多见于足月儿；大量出血较罕见，病情严重，生后不久即死亡。新生儿硬膜下出血临床表现与前面所谈到的硬膜下出血相
类似。
】并发症【．
可致偏瘫、失语、惊厥发作、偏盲、感觉障碍，意识障碍、反复窒息发作等，严重者可伴发脑疝死亡。并易伴发消化道出血，心肺功能异常，水、电解质紊乱、脑积水等。
【实验室检查】
1.一般检查血常规，血型，输血前筛查，血气分析，肝肾功能等。
2.脑脊液检查适用于蛛网膜下腔出血的诊断，在新生儿尚可借助脑脊液内有无含铁血黄素巨噬细胞而予以区别，若有则为新生儿蛛网膜下腔出血。但如有严重颅内高压表现，则应暂缓腰穿检查，以免诱发脑疝。
3.硬膜下穿刺检查适用于幕上硬膜下出血的诊断，对新生儿和前囟门尚未闭合的婴幼儿在前囟的侧角进行硬膜下穿刺
即可确诊。在正常情况下，针头进入硬膜下腔，无液体流出或只能流出几滴澄清的液体。若有硬膜下血肿则可流出含有大量蛋白质的、红色或黄色或水样液体。为明确硬膜下血肿是否为双侧性，对前囟门的两侧均应穿刺。对新生儿穿刺后流出0.5ml以上的液体即有诊断意义。
4.病因学检查应结合病史与临床表现进行相应检查，如血象、凝血功能、骨髓穿刺等，以鉴别出血原因。
【其他辅助检查】
1.颅脑CT
超B颅脑2.
3.磁共振血管成像或脑血管造影
4.脑电图
【诊断】
任何小儿出现上述临床表现时，均应考虑到颅内血肿的可能性。如有出血性疾病史或有外伤等诱因，而无明显颅内感染表现，更应考虑本病。应及时选择实验室和辅助检查确诊。【鉴别诊断】
颅内出血尚应与下述疾病相鉴别：
1、颈部感染
2、颈动脉受伤
3、先天性心脏病(congenital heart disease)
4、风湿性心脏病(rheumatic heart disease)
5、烟雾病(moyamoya disease)
6、过敏性血管炎(hypersensive vasculitis)
【治疗】
治疗原则是迅速控制出血、适时进行外科手术治疗，预防并发症与后遗症。
1、一般治疗应卧床休息，保持安静，减少搬动。如因特殊情况(急诊检查及手术治疗等)需搬动病人，应保持头部固定。对于昏迷病人应置于侧卧位，保持呼吸道通畅。高热时应及时降温。如头痛、烦躁者，可给予适当镇静药。注意
保持水电解质酸碱平衡及足够的热量供给。对新生儿脑室周
围-脑室内出血应注意纠正低血压，将血压提至适当水平，须谨防因血压回升而至新的出血。
2、病因治疗针对不同病因给予相应处理。如对于血小板减少所致者应及时输注血小板或新鲜血；对于血友病应输注ⅷ或ⅸ因子；感染所致的弥漫性血管内凝血的低凝时应选用有效抗生素及抗纤溶药物；对于维生素k缺乏症应输注维生素k和凝血因子复合物或新鲜血等。
3、对症治疗对于严重症状应及时处理，如积极抗惊厥和控制脑水肿、颅内高压等。抗惊厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英钠等。脑水肿的处理常用肾上腺皮质激素。颅内高压者可静脉推注脱水剂或利尿药。
4、腰椎穿刺反复腰穿放脑脊液适用于新生儿脑室周围-脑室内出血及小儿蛛网膜下腔出血，可减少脑积水的发生，并可迅速缓解蛛网膜下腔出血所引起的颅内高压，减轻脑膜刺激症状。但如患儿头痛剧烈、呕吐频繁或极度烦躁甚至已出现脑疝的早期征象，则应禁忌腰穿，以免诱发脑疝。对出血量小，症状轻微的蛛网膜下腔出血不必用此法。
5、手术治疗
(1)颅内压的监测和治疗
a. Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝
形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内．
压监测和治疗，颅内灌注压维持在50-70mmHg(12-18岁)，
40-60 mmHg(7-11岁)，30-50 mmHg(0-6岁)。
b. 意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流。
(2)脑室出血
对于脑室系统出血并发脑积水的尤其是铸型血肿，应急诊行脑室外引流，最好行双侧外引流(一侧脑室外引流装置，一侧安置Ommaya囊)，术后在监护人充分理解的情况下，慎重选择患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂。
(3)血凝块的处理
1)小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿。预测术后可能出席小脑水肿等情况，脑积水不能和缓解的可以同时选择脑室外引流。
2)脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于1cm，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿；
3)深部血肿可利用立体定向或内窥镜吸引术等行微创血肿清除术；
(4)硬膜下积液及脑积水的外科治疗：
1)硬膜下积液，经硬膜下反复穿刺无效会不能进行穿刺的，随访过程进行性增加并出现颅内高压等临床症状的，需行硬膜下积液外引流术；
2)脑积水：经降颅压，密切观察病情，脑积水进行性加重的，需手术治疗，早期可行外引流，外引流后脑积水仍无．
好转，需行脑室腹腔分流术。
自发性颅内出血诊疗指南 【病因】 1、脑血管畸形 (1)脑动静脉畸形是儿童时期的常见原因之一，可分为先天性、感染性与外伤性； (2)毛细血管扩张、海绵状血管瘤、软脑膜静脉及毛细血管的畸形、脑底异常血管网(moyamoya病)等。 2、血液病 (1)血友病患儿中2.2%～7.4%发生 (2)小儿特发性血小板减少性紫癜10% (3)白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生。3、颅内其他原因包括颅脑外伤，颅内肿瘤，脑动脉炎，中毒性脑病等。 4、颅外其他原因包括维生素k缺乏症，维生素c缺乏症，肝病，高血压，感染或结缔组织病等其他各种原因所致的脑内血肿。 5、新生儿颅内出血原因新生儿颅内出血(neonatal intracranial hemorrhage，nich) 产伤(1)． (2)缺氧其中在＜34孕周、出生体重＜1500g的未成熟儿高
达40%～50%。 6.其他尚有部分小儿的原因不明。 【临床表现】 1、脑出血 2、原发性蛛网膜下腔出血(subdural hemorrhage) 小儿蛛网膜下腔出血比成人少见。因动脉瘤、动静脉畸形等血管异常所致者以6岁以上年长儿较多见，且有随年龄增长而逐渐增多的趋势。 常起病急剧，主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征，如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等。半数以上病例出现意识障碍、面色苍白和惊厥发作。病初2～3天内常有发热。大脑凸面血管破裂所致的蛛网膜下腔出血，若病变部位靠近额叶、颞叶时，常可出现明显的精神症状，可表现为胡言乱语、自言自语、模仿语言和摸空动作等。可伴发血肿或脑梗死而出现局灶性神经体征，如肢体瘫痪、脑神经异常等。眼底检查可见玻璃体下出血。 3、硬膜下出血(subdural hemorrhage) 婴幼儿多见。通常分为小脑幕上和小脑幕下两种类型，前者最常见，多因大脑表面的细小桥静脉撕裂出血所致；后者多由于小脑幕撕裂所致。硬膜下出血所形成的血肿大多发生于大脑顶部，多数为双侧，但出血程度可不对称。临床表现差异很大。位于大脑．半球凸面的硬膜下出血，若出血量很小，可无明显症状；若
脑出血的诊断、治疗及预后 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 病因 常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 检查
1.CT检查 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 2.MRI和MRA检查 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。 3.其他检查 包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。 治疗 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、 脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术； 有意识障碍、消化道出血者：直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕 吐，维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。
外伤性迟发性颅内血肿25例治疗体会 摘要】目的探讨外伤性迟发性颅内出血对人体生命的危害性。方法回顾分析 25例外伤性迟发性颅内出血患者的资料。结果本组确诊外伤性迟发性颅内血肿 已经发生脑疝5例，其中死亡和重残占80% 。未发生脑疝20例，死亡、植物生 存和重残占20%。结论外伤性迟发性颅内出血脑疝前诊断及治疗对患者预后相 当重要。 【关键词】颅内血肿颅脑损伤诊断治疗 外伤性迟发性颅内血肿（DTICH)在颅脑外伤中较常见，目前临床外伤性脑出 血病例逐渐增多，病情重，病死率高，如果发现不及时可能会造成不可逆脑损害。我科于2005年7月～2010年7月收治外伤性颅内血肿320例，其中迟发性血肿 25例占同期颅内血肿7.8%，报告如下： 1 临床资料 1.1一般资料本组男15例，女10例，年龄：10—20岁4例，21—40岁10 例，41—55岁8例，55岁以上3例。受伤部位，枕部12例，额部8例,颞顶部3例，顶枕部2例。首次CT至确诊DTICH时间3小时—10天，其中12小时内10例，12——24小时8例，1—3天5例，7天和10天各1例。入院时GCS计分13—15分13例，9—12分8例，3—8分4例。 1.2临床表现：伤后有原发昏迷19例，入院时清醒者18例，有意识障碍这7例。治疗中出现意识障碍或意识障碍逐渐加重者20例。血压升高和脉搏减慢者 15例。剧烈头疼呕吐及出现新的神经体征者14例。躁动着12例。颅内血肿清除术后意识障碍无好转或恶化者3例。 1.3影像学检查：头颅X线平片和CT扫描发现线性骨折8例，粉碎性骨折2例，受伤至首次CT时间：1小时以内5例，1—3小时10例，3—6小时5例，6—24小时5例。首次CT检查结果：脑内血肿3例，硬膜下血肿2例，脑挫裂伤14例，外伤性蛛网膜下腔出血10例，正常头部CT扫描3例。迟发性血肿部位和性质：枕部10例，额部9例，颞顶部6例。脑内血肿18例，硬膜下血肿6例， 硬膜外血肿1例。 2结果 手术治疗20例，出院时痊愈11例，轻残3例，重残4例，植物生存1例， 死亡2例。非手术治疗5例，死亡1例，为脑疝晚期患者，其余4例，GCS计分13—15分，保守治疗，颅内血肿逐渐吸收后痊愈出院。 3 讨论 外伤性迟发性颅内血肿（DTICH)是指头部外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者；或清除颅内血肿一段时间后又在 脑内不同部位发现血肿者。首次CT检查距受伤时间越来越短，颅内血肿的早期 发现率明显降低，而DTICH的发现率上升，DTICH患者预后差，文献报道死亡率 高达25%—55%[1]。降低迟发型外伤性颅内血肿死亡率和致残率的关键在于早期 诊断和治疗，其取决于对本病早期CT特征及临床征象的正确认识。本组25例中 除3例CT扫描正常外，其余22例显示脑挫裂伤或和外伤性蛛网膜下腔出血。目 前许多学者认为脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血是DTICH发生的重要基础[2]。 我们认为颅脑外伤后短时间内CT检查发现脑挫裂伤或外伤性蛛网膜下腔出血， 应警惕有发生DTICH的可能。本组首次CT至DTICH确诊在24小时内就有18例，占18/25。因此我们主张，凡脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血者，在首次CT后
晚发性维生素K缺乏致颅内出血52例临床分 析 【摘要】目的探讨晚发性维生素K缺乏致颅内出血的临床特征。方法对52例晚发性维生素K缺乏致颅内出血患儿进行临床分析。结果本症与母乳喂养等有关，好发于新生儿晚期至婴儿期，病死率为5.77%，致残率为11.54%。结论孕母围生期至婴儿生后3个月内，推广应用维生素K1是预防维生素K缺乏致颅内出血的关键。 【关键词】维生素K缺乏；颅内出血；婴儿 随着住院分娩率的提高和预防性使用维生素K1，新生儿出血症明显减少，但晚发性维生素K缺乏所致颅内出血却相继增多；且症状不典型，容易被延误诊断。为探讨该症的发病特征，寻找正确的诊断方法，现将我院2000年1月～2007年12月共收治的晚发性维生素K缺乏致颅内出血52例分析报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 52例中，男31例，女21例；男女之比为1.48∶1，发病年龄24天～3个月；母乳喂养儿46例，人工或混合喂养6例；足月儿45例，早产儿7例；全组病例均来自农村，均在个体诊所或家庭分娩，生后一般情况好，分娩后未使用维生素K1预防；发病前患呼
吸道感染12例，支气管肺炎6例，腹泻10例，高胆红素血症10例，无明显诱因14例。
1.2 临床表现发病至入院时间：2～4h 6例，～12h 16例，～1天10例，～5天20例；消化道出血6例，皮肤黏膜出血12例，注射或采血部位出血10例；抽搐41例，呕吐30例，发热26例，烦躁20例，嗜睡萎靡18例，昏迷16例；前囟隆起饱满48例，瞳孔不等大32例，脑膜刺激征31例，肌张力增高或肢体活动异常28例。 1.3 实验室检查 Hb 23～90g/L之间，血小板计数均正常，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均延长，肝功能异常10例，全部头颅CT检查，均显示不同部位、不同程度脑出血。 1.4 治疗方法所有病例均立即静脉注射维生素K15～10mg，每日1次，连用3～5天，同时输鲜血或新鲜血浆1～3次，每次10～15ml/kg，鲁米那镇静止痉，吸氧，脑疝明显或重度颅内压增高者予甘露醇、地塞米松、速尿等降脑压，同时治疗原发病。 2 结果
中国临床神经外科杂志2019年4月第24卷第4期Chin J Clin Neurosurg,April 2019,Vol.24,No.4 ● 经验介绍 ● 【摘要】目的探讨重型颅脑损伤（sTBI ）行单侧大骨瓣减压术（LDC ）后发生迟发性颅内出血（DICH ）的危险因素。方法回顾 性分析2015年1月1日至2017年1月1日行单侧LDC 治疗的42例sTBI 的临床资料。采用多因素Logistic 回归分析检验术后发生DICH 的危险因素。结果42例中，术后发生DICH 14例，发生率为33.3%。多因素Logistic 回归分析结果显示，术前中线移位>1cm 、术前存在对侧颅骨骨折及手术时机过早是sTBI 行LDC 后发生DICH 的独立危险因素（P <0.05）。结论sTBI 合并中线移位及对侧颅骨骨折等高危因素，行LDC 后易发生DICH ，应慎重选择去骨瓣减压术时机，且应加强监护并早期预防性治疗。 【关键词】重型颅脑损伤；大骨瓣减压术；迟发性颅内出血；危险因素【文章编号】1009-153X （2019）04-0232-02 【文献标志码】B 【中国图书资料分类号】R 651.1+5;R 651.1+1 重型颅脑损伤单侧大骨瓣减压术后并发迟发性 颅内出血的危险因素分析 丁 磊 贾俊峰 王林风 张 武 大骨瓣减压术（large decompressive craniectomy ，LDC ）可有效降低重型颅脑损伤（traumatic brain injury ，TBI ）后颅内压增高，但术后存在迟发性颅内出血（delayed intracranial hemorrhage ，DICH ）等并发症，影响病人预后[1]。本文探讨重型TBI 病人LDC 后发生DICH 的高危因素，为临床提供参考。1资料与方法 1.1研究对象入选标准：①明确头部外伤且符合重型TBI 诊断标准[2]；②年龄≥18岁；③行单侧LDC 。选择2015年1月1日至2017年1月1日收治的42例行LDC 的重型TBI 作为研究对象。 1.2手术方法手术指征[3]：①意识障碍进行性加重，CT 显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池受压）、经脱水、利尿等治疗后颅内压增高仍无法控制；②颅内压进行性升高，>30mm Hg 并持续30min 以上。 切口始于颧弓上耳屏前1cm ，经耳廓上方向后 上延伸至顶骨正中线，后沿正中线向前至前额发际内。铣刀开瓣，向深部咬除部分蝶骨脊及颞骨，骨瓣大小约12cm×10cm 。彻底清除硬膜外血肿，后沿颅底平行、放射状切开硬膜，充分暴露颅前、中窝，彻底清除颅内血肿及坏死组织，仔细止血后，使用硬脑膜补片减张缝合[2]。术后复查头部CT ，若颅内非手术 区出现新发血肿或原有血肿增大超过25%定义为 DICH [4]。 1.3危险因素选择收集病人年龄、性别、既往史、术前GCS 评分、术前中线移位情况等相关临床资料，以及凝血功能指标包括凝血酶原时间（prothrombin time ，PT ）、活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time ，APTT ）、凝血酶时间（thrombin time ，TT ）、纤维蛋白原（fibrinogen ，Fib ）、D 二聚体（D-dimer ，D-D ）。 1.4统计学分析应用SPSS 19.0软件进行分析，计量 资料以x±s 表示， 采用t 检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析筛选危险因素；P <0.05为差异有统计学意义。2结果 2.1DICH 发生率42例中，术后14例发生DICH ，发生率为3 3.3%。 2.2发生DICH 的危险因素单因素分析显示高血压病史、糖尿病史、术前存在对侧颅骨骨折、中线移位、 手术时机、PT 、APTT 、TT 、Fib 及D-D 均与重型TBI 病人LDC 后发生DICH 有关（P <0.05，表1）。多因素Lo?gistic 回归分析显示，手术时机早、术前中线移位>1cm 、合并对侧颅骨骨折是LDC 后发生DICH 的独立危险因素（P <0.05，表2）。3讨论 颅内血肿清除术联合LDC 能及时清除颅内血肿 和有效地降低颅内压，已成为治疗重型TBI 的首选 doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2019.04.014 作者单位：432500湖北，应城市人民医院神经外科（丁磊、贾俊峰、 王林风、张 武） - -232
脑出血治疗指南 院前处理推荐意见 对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 急诊室诊断及处理推荐意见 疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRⅠ检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A 级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。 急性期诊断与治疗推荐意见 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D 级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。 急性脑出血治疗的推荐意见 颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。 血压控制推荐意见
2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南 自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心 脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临 床医生治疗脑出血的重要性。 该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护 学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、 预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。 现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下： 一、急诊诊断和评估： 1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推 荐内容）； 2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同 上一版指南）； 3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血 管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类 推荐，B 级证据；同上一版指南）。 二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成： 1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类 推荐，C 级证据；同上一版指南）； 2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可 降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）； 3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小 时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可 考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）； 4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增 推荐内容）； 5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）； 6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛 选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）； 7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐， B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一 版指南有修订）； 8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低 分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版 指南）； 9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC （下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很 多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。 三、ICH 血压管理：
外伤性颅内出血 一、前言 頭部外傷是現代工業社會常見的意外傷害，也是所有意外傷害中死亡率及殘障率最高的一種 傷害。分析受傷原因，交通事故最常見，其次是跌落。患者的年齡層，則是青壯年者居多。嚴重 頭部外傷存活下來的病患，幾乎都有不同程度的身心障礙。以發生率、死亡率、殘障率、社會成 本支出及醫療資源使用的觀點來看，頭部外傷無疑是一個重要的醫療問題及社會問題。 頭部外傷所造成的顱內出血，依解剖位置，可分為硬腦膜上腔出血、硬腦膜下 腔出血、蜘蛛網膜下腔出血及腦出血。嚴重的顱內出血常合併有腦水腫及腦壓過 高的情形，並因而導致生命危險。但顱內出血若未合併有腦水腫及高腦壓的狀況， 則大多數病患可順利復原。 二、症狀 外傷性顱內出血的症狀依受傷嚴重程度而有所不同。輕微的出血，病患可能僅 有頭痛、頭暈、噁心，而意識完全清楚。嚴重的出血，病患可能陷入深度昏迷。 嚴重頭部外傷的患者，大部份在受傷當場就陷入昏迷，但有些患者在剛受傷時， 意識是清楚的，但卻在隨後的數個小時之內陷入昏迷。有些頭部外傷的患者會產 生延遲性腦出血，所謂延遲性腦出血是指受傷後一段時間才產生腦出血或出血量 增大，而非受傷當時就產生。延遲性腦出血若發生，幾乎都在受傷後72小時之內 發生。 外傷性顱內出血，其嚴重程度的評估依據症狀、臨床表癥及影像檢查。症狀包 括了病患是否有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、受傷後是否曾有意識喪失的情形等等; 臨床表癥包括了意識狀態、肢體力量、瞳孔大小、瞳孔對光反射、角膜反射、咳 嗽反射等等;影像檢查則是指X光或電腦斷層掃瞄。其中最關鍵的評估依據為意 識狀態及腦部電腦斷層掃瞄。對於頭部外傷患者，評估意識狀態最常用的方法為 格拉斯哥昏迷指數，也就是俗稱的昏迷指數。昏迷指數要看三個項目:睜眼反應、 語言反應、及運動反應;三個項目的分數加起來，即是昏迷指數。昏迷指數滿分 為15分，表示患者是清醒的;昏迷指數最差為3分，表示患者為瀕臨死亡的狀態。 昏迷指數的計算方式如下: 分數睜眼反應(1-4)語言反應(1-5)運動反應(1-6) 6聽從命令 5有條理的談話對疼痛刺激處會「用手撥 除」 4自發性張開眼睛談話語無倫次，答非所 問對疼痛有「上下肢收縮性運動」 3聽到聲音刺激張開 眼睛只能說一些不適當的 單字、詞 對疼痛反射性上肢屈曲、 下肢伸展性運動 2對疼痛刺激才張開 眼睛只能發出無法分辨的 聲音 對疼痛反射性上下肢皆 為伸展性運動 1無張眼反應無發聲反應對疼痛全無反應
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者：施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。欒驻边東鏽肠鈐橱縉态儺該籁縣嶁洁钟须縟漵鹜鳌瘋贲维壘僥蓽類課鈞輦锊擊躦热蹑弃锚轨褸缀詭钰藶桢寫鎖徑镉竄还殺蝎評漣萤刪蘿贖。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。项龛麩钱鸸厲攙織项与嵘槳矚霁遞屢鼋縶礬跻綆蛴诂伞擁親凜榉褻蝈謾腎鹄禀黄鲧紇蠟颉峦镏 韩酱鹾贻務風决帱韧谬鑰諸嵝镀濁祕鸱莱鳏。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。嫻滗煙覯幃谡裊黪邐闯脑浏瀨測罢钰镇铄圍鱸鎖觎缅熾钢寬樱鉉讴渾鸺极販黩愤谳临个錟苁遺狰瓔鋮鋒觀 藶实滠儼齐鄆跃馱烦蠣陨東閨傳。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。谝鐸轍發饧舉氲駱甌鳅鰓飆滟讣鵬喬臚枨纊虏繭詵财謙沦吶蘭髏麼島羋广斷駕犖銩謎幫嬋鹗场騁詛烂應乔轅 鈀馱贩諭晉訂护腊侪坞盧鋰锵。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查
颅外伤后进展性脑出血76例 发表时间：2013-06-04T08:34:05.950Z 来源：《医药前沿》2013年第9期供稿作者：陈正楼 [导读] 患者入院立即行头颅CT检查(HCT1)，分别在12小时内及24小时后复查。检测凝血功能。 陈正楼（江苏盐城市第三人民医院神经外科 224000） 【摘要】目的：探讨颅内进展性出血性损伤（PHI）相关危险因素及诊断预防。方法：对本病区76例颅外伤后颅内进展性出血性损伤（PHI）患者的临床资料进行回顾性分析。结果：颅脑损伤后PHI的发生与患者的年龄及有无蛛网膜下腔出血（SHA）颅骨骨折关系紧密。低血压，缺氧，凝血功能障碍，是引发进展性脑出血的重要原因。结论：年龄、GCS评分重型、CT检查有蛛网下腔出血、颅骨骨折者应加强监测，纠正低血压、低氧血症，警惕凝血功能障碍，对减少进展性脑出血的发生效果显著。 【关键词】脑外伤进展性脑出血危险因素 GCS评分 【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）09-0312-01 颅内进展性出血性损伤(PHI)是指颅脑损伤后CT扫描或手术证实，与伤后首次CT扫描结果相比所显示的出血灶明显扩大或出现新的出血灶[1]。颅内血肿属于继发性的脑损伤，多继发发生于颅骨骨折，硬脑膜以及脑的出血。是脑损伤最严重最常见的继发病变，占10%和重型的40%—50%。进展性脑出血（PHI）常隐匿进展，为治疗带来不稳定因素，是导致颅脑外伤患者病情恶化、致残和死亡的主要原因之一[2]，近年来在国际上光受关注。 笔者选取本病区2011年至2012年8月间收治的颅外伤后进展性脑出血患者共76例，对其临床资料做回顾性分析，以探讨本病的危险因素及预防措施。 1.资料与方法 1.1 资料收集 选取本病区自2011年至2012年8月间收治的颅外伤患者，共76例病例，其中男41例，女35例；年龄20～72岁之间，平均43.7岁。其中硬膜外血肿13例，硬膜下血肿21例，脑内血肿35例，脑室内血肿2例，多发性血肿5例，伴有蛛网膜下腔出血（SHA）15例，颅骨骨折17例。受伤至就诊时间22 min至36h，平均68 min。人院GCS评分：轻型13～15分16例，中型9～12分42例，重型3—8分16例。首次颅脑CT 均在入院后立即进行。全部病例未行急诊手术治疗。 1.2 方法 患者入院立即行头颅CT检查(HCT1)，分别在12小时内及24小时后复查。检测凝血功能。患者的基本情况做详细记录。记录项目包括：患者年龄，性别，受伤至入院时间，入院时GCS评分（格拉斯哥评分），首次CT检查情况，受伤部位、致伤因素，治疗情况、治疗效果评估、12小时复查CT（HCT2）有无脑出血进展，24小时后复查CT（HCT3）结果，其他伴发症状如低氧血症，低血压。必要时行凝血功能检测。对统计结果汇总到表格，进行分析比较。 2.结果 76例患者中有34例发生不同程度PHI。34例患者年龄分布：在50～72岁间发生20例，其中男性患者14例，女性6例；30～49岁之间发生11例，男性9例，女性2例；20～39岁发生3例，均为男性。HCT1：显示硬脑膜外血肿6例，硬膜下11例，脑内出血13例，脑室内血肿2例，多发性血肿2例，伴蛛网膜下腔出血（SHA）8例，颅骨骨折10例。致伤原因：交通事故26例，跌倒5例（年龄均在50岁以上），锐器钝器伤3例。GCS评分：轻型1 3～15分3例，中型9～12分18例，重型3—8分13例。HCT2：显示脑出血进一步扩大者11例，出现其他部位血肿3例。 3.讨论 通过，本组资料比较分析年长者，伴发蛛网膜下腔出血（SHA）、颅骨骨折，GCS评分重型者是发生PHI的高危人群。 年龄是影响PHI发生的重要因素，资料显示50岁以上中老年患者约占58%（20/34）。与Oertel等研究结果相吻合。考虑与患者心脑血管弹性减退相关。颅脑损伤后PHI的发生与患者有无蛛网膜下腔出血（SHA）颅骨骨折关系紧密，颅骨骨折伤及静脉窦或者通过脑膜血管沟时，可导致硬脑膜外血肿，甚至引起致命性的大出血。[3]应严密观察病情变化及CT检查，及时早期发现颅内变化。PHI的诊断应依靠多次脑CT检查，动态观察分析，因其发生多在伤后24小时，建议分别在伤后24h，36h再次复查CT。避免延误病情，尤其对合并SHA、颅骨骨折者。GCS评分重型者亦是PHI的高危人群，在本组发生PHI的34例患者中GCS评分重型者13例，占全部GCS评分重型者的 81%（13/16）。本类患者预后均较差，应及时与家属做好沟通，避免医患纠纷的发生。颅脑损伤后低血压，缺氧，凝血功能障碍，是进展性出血损伤发生的重要因素[4]。严密检查纠正危险因素。制定合理动态的治疗计划，对患者的预后意义重大。 参考文献 [1]梁玉敏，包映晖，江基尧．颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展[J]．中华创伤杂志，2006，22(2)，157—159． [2]Oretel M，Kelly DF，McArthur D，et a1．Progressive hemoellage e／-ter}m8d trauma：predicto玛and consequences of the evolving injury [J]．Neurosurg，2002，96(1)：109一116． [3]马辉，钱远志。外伤后颅内进展性出血性损伤的相关因素分析[J]。山东医药，2009,49（2），60-61. [4]黄文飞，黄启锐，郭祚国，黎岳强，程巍，黎源。颅脑外伤后进展性出血损伤的临床分析[J]。广州医学院学报，2009,37（6）,59-61
脑出血的诊断及处理 ?脑出血（）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率 为60～80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，高血压是脑出血最常见的原因。 【病因】 ?1、高血压性脑出血 ?（1）50岁以上者多见。 ?（2）有高血压病史。 ?（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。 ?（4）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。 ?2、脑血管畸形出血 ?（1）年轻人多见。 ?（2）常见的出血部位是脑叶。 ?（3）影像学可发现血管异常影像。 ?（4）确诊需依据脑血管造影。 ?3、脑淀粉样血管病 ?（1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。 ?（2）多无高血压病史。 ?（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 ?（4）常有反复发作的脑出血病史。 ?（5）确定诊断需做病理组织学检查。
?4、溶栓治疗所致脑出血 ?（1）近期曾应用溶栓药物。 ?（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 ?5、抗凝治疗所致脑出血 ?（1）近期曾应用抗凝剂治疗。 ?（2）常见脑叶出血。 ?（3）多有继续出血的倾向。 ?6、瘤卒中 ?（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 ?（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 ?（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 脑出血病理生理机制 ?脑内血肿引起的脑损伤其原因是： ?血肿本身的占位性损害 ?周围脑组织血液循环障碍 ?代谢紊乱(如酸中毒) ?血管运动麻痹 ?血脑屏障受损 ?血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害 ?1 对脑内血肿病理作用的重新认识 ?脑出血发病后仍有继续出血现象，多数血肿扩大发生在病 后24h内。多在发病后6h,血肿扩大部位多在丘脑、壳核
一例自发性脑内出血引发颅脑损伤的法医学分析 发表时间：2016-10-22T15:38:56.883Z 来源：《航空军医》2016年第19期作者：李端瑞 [导读] 自发性脑出血是指在非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。 衡水市公安局刑警支队 【摘要】自发性脑出血是指在非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。对于成人最常见原因为高血压。儿童自发性脑出血的病因主要是先天性或获得性凝血功能障碍，当有外力参与时可能对使出血原因变得较为复杂，准确分析出血原因，明确外力的参与度等问题，对判断案件性质，确定死亡原因至关重要。笔者就实际工作中遇到的一例外力参与的自发性脑内出血案件，对相关问题做简要论述，以供同行参考。 【关键词】自发性脑出血外力 单独的自发脑内出血或颅脑损伤均较常见，且较易鉴定，而自发脑内出血引发颅脑损伤少见，有时较为复杂，不易鉴定。特报道一例。 1 案例资料 1.1简要案情 2015年3月30日早5时左右，某县中学一在校学生侯某（男，14岁）在宿舍内突然发病，头痛难忍，并用头多次撞击宿舍墙壁，喝水后呕吐，意识不清，后送至校医务室，后经县医院CT检查显示为脑出血，遂急送上级医院抢救，于当日10时30分左右死亡。 1.2病历摘要 据当地市医院住院病历记载：3月30日7：30am：主因突发头痛呕吐伴意识不清约2小时多就诊。查体：Bp 160/92mmHg，深昏迷，头面部未查及明显伤痕，双侧瞳孔直径约8mm，对光反射消失。双下肢多处瘀斑。CT检查示：左侧额颞顶硬膜下血肿，左额叶血肿形成，脑疝。血常规示：白细胞29.68×109/L（↑），凝血示：PT 17.5s（↑），INR 1.56（↑），TT 21.5s（↑），FIB 0.73g/L（↓）。9：25am：心跳停止，病人死亡。 1.3尸检摘要 男性尸体，尸长166cm，两侧瞳孔散大，直径约0.6cm。双侧球睑结膜苍白。人中处可见1.0×0.2cm梭形皮损。颈项部未见损伤。双侧阴囊皮肤皮革样化，颜色暗黑。左肘窝、左前臂及右肘部可见针刺痕，其周围皮肤伴有大小不等片状青紫，切开皮肤见皮下出血，深层肌肉未见出血。左大腿上段前侧有14.5×6.5cm范围皮下出血，表皮呈淡棕褐色改变，皮肤无损伤，切开皮肤见皮下浅层出血，深层肌肉未见出血。颈部肌肉无出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。左额颞交界处可见类圆形头皮下出血，对应头皮表明未见皮肤损伤。颅骨未见骨折。左额颞部可见片状硬膜下出血，薄层血肿形成，大小为13.5cm×10.5cm×0.5cm，左侧额叶切面可见片状出血，小脑表面可见11.0×4.0cm范围蛛网膜下腔出血，小脑切面脑沟内可见积血，小脑切面可见片状出血灶，最大切面范围2.1×1.2cm.颅底未见骨折，小脑扁桃体疝形成。切开阴囊皮肤，皮下未见出血，双侧睾丸未见出血。胸腹腔脏器（-）。 1.4病理摘要 镜下见大脑蛛网膜下腔出血，小脑蛛网膜下腔出血，小脑实质内灶性出血及片状出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞。头皮、左肘、右小腿上部皮肤均表皮完整，皮下软组织出血。病理诊断：左额颞部硬膜下血肿；大脑左额叶挫伤出血伴蛛网膜下腔出血；小脑实质内灶性及片状出血伴蛛网膜下腔出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞，脑水肿。 1.5毒化检验 死者心血中未检出常见毒物。 2 讨论 （一）自发性颅内出血是指在非外伤情况下各种原因引起的脑的动脉、静脉和毛细血管自发性破裂出血引起的颅内出血。自发性颅内出血是一种多因素疾病，受环境和遗传因素共同作用，蔡嘉琳等认为，先天性或获得性凝血功能障碍是儿童自发性颅内出血的最常见病因。其表现为明显的头痛和（或）呕吐，同时伴有抽搐及意识障碍。本案中死者小脑内的出血新旧不一，即在灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒。郑爱萍等报道动物模型皮肤损伤区创缘组织中可见数量不等的含铁血黄素巨噬细胞，并随损伤时间的延长，呈现逐渐上升→高峰→逐渐下降的规律。BeteP.等报道人体皮肤于伤后第3天出现含铁血黄素沉积，第11天含量达最高。本案中死者小脑内出血新旧不一，陈旧性出血和新鲜出血共存，此与死者生前曾有多次头痛症状的表现相吻合。本次发病前，小脑内再次出血，刺激脑膜，造成死者头痛难忍，遂下意识用头撞击墙壁，造成左额叶脑挫伤，左额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，进一步造成颅内压增高，最终致脑疝死亡。根据死者左额颞部头皮下出血，左额叶脑挫伤伴蛛网膜下腔出血，分析认为上述部位承受了钝性外力作用，符合死者生前用头撞击墙壁而形成。 （二）本案例最终鉴定结论：死者在自身凝血功能障碍的基础上，头部外伤后颅内出血、脑疝死亡。鉴定依据为： 1、通过尸体检验、病理检验及毒物检验，排除机械性损伤、机械性窒息、重要脏器疾病及中毒死亡可能。 2、死者凝血功能检查示：凝血酶原时间（PT）17.5s（↑），国际标准化比值（INR）1.56（↑），凝血酶时间（TT）21.5s（↑），纤维蛋白原（FIB）0.73g/L（↓），表明死者生前存在凝血功能障碍的基础。 3、病理学检验发现小脑实质内灶性出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞，提示小脑出血新旧不一，与自身凝血功能障碍有关，死者生前头痛等表现应与小脑内出血有关。 4、死者由于小脑内自发出血造成剧烈头痛，后用头部撞击墙壁，造成左额部皮下出血，左额叶脑挫伤，左额颞部硬膜下血肿，蛛网
脑出血的护理诊断及措施 常见脑出血的护理诊断问题包括：①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;1).说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢一点. 2).鼓励说话,不要强逼,发问时用简单直接的问题,使病人能答“是”或“不是”. 3).对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通. 4).每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思考,组织说话内容. 5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈. ④有发生褥疮的危险;防治褥疮的方法： 1、经常变换体位，每2～4小时即帮病人翻身一次; 2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压处; 3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥。 ⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变：头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁. 锻炼方法： *开始时做深呼吸及简单的主动运动,着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲. *运动间隙用枕垫,木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形. *可逐步增加坐,立,行走练习,进行正确步态行走,上下楼.注意加强保护,防止跌伤等意外. *上肢活动功能初步恢复后,着重做爬墙,抓放物品,盘核桃等运动,加强自理能力练习：进餐,梳洗,穿脱衣等. *情况进一步好转,可进行写字,编织,园艺等劳动治疗. 健康宣教
1.患者需要一个安静,舒适的环境,特别是发病2周内,应尽量减少探望,保持平和,稳定的情绪,避免各种不良情绪影响. 2.绝对卧床休息2周,头部可轻轻向左右转动,应避免过度搬动或抬高头部,四肢可在床上进行小幅度翻动,每2小时一次,不必过分紧张.大小便须在床上进行,不可自行下床解便,以防再次出血的意外发生. 3.有些病员会出现烦躁不安,躁动的症状,对这样的病员我们会采取约束带,床档等保护措施,这样可防止病员自行拔除输液管或胃管,坠床等不必要的意外.可能有些家属于心不忍,我们理解家属的心情.一旦病情稳定,不再烦躁后,我们就会立即撤离对躯体的约束,但床档还需时时加护,特别是有气垫床的病人,严防坠床.希望大家能配合. 4.病程中还会出现不同程度的头疼,例如头部胀痛,针刺样痛,剧烈疼痛等,这是最常见的症状.我们会予以合理的治疗.随着病情的好转,头疼会逐渐消失,因此您不必过度紧张,要学会分散注意力.如在治疗过程中,仍觉得痛得很厉害,不能耐受,请及时通知我们,以便医生能采取更有效的治疗方法. 5.老年病人,心脑血管老化,脆性程度高,季节变化易诱发疾病.长期卧床易肺部感染,痰多不易咳出,药物祛痰,加强翻身,拍背,使痰液松动咳出,减轻肺部感染.无力咳痰者,采取吸痰措施,望能配合. 6.长期卧床,皮肤受压超过2小时,易发生褥疮,应加强翻身.按摩受压处,保持皮肤清洁干燥.肢体放置功能位,防畸形. 7.饮食：要营养丰富,低脂,清淡软食,如鸡蛋,豆制品等.进食困难者,可头偏向一侧,喂食速度慢,避免交谈,防呛咳,窒息. 8.保持大便通畅,可食用香蕉,蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生.病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防再次脑出血. 9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○,后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位,每天30分钟,1~2小时不等. 10.高血压是本病常见诱因.服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情. 11.出院后定期门诊随访,监测血压,血脂等,适当体育活动,如散步,太极拳等. 偏瘫患者的日常护理 一、功能锻炼：这是偏瘫病人家庭护理的重要环节，因为病人长期卧床不能活动，全身器
脑出血的基本知识 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。 病因 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 高血压性常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状