脑出血
脑出血（ intracerebral hemorrhage，ICH）又称自发性脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血。该病占急性脑血管病的20％～30％。发病率为60～80/（10万人口?年），急性期病死率约为30％～40％，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80％，脑干和小脑出血约占20％。
【病因与发病机制】
1．病因最常见病因为高血压合并小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样形化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、血液病（再生障碍性贫血、白血病、特发性血不板减少性紫癜、血友病等）、梗死后出血、脑淀粉样血管病（ cerebral amyloid angiopathy，CAA）、脑底异常血管网病（ moyamoya disease）、抗凝及溶栓治疗等。
CAA又称嗜刚果红性血管病，指淀粉样物质沉积在脑内血管导致症状性脑血管功能障碍的一种疾病。该病是自发性（非创伤性）颅内出血，特别是脑叶出血的原因之一。临床特点是血管破裂而致反复和多灶的自发性颅内出血，是老年人的一种卒中类型。
脑底异常血管网病又称烟雾病，因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。本病可继发于钩端螺旋体脑动脉炎、脑动脉硬化及放射治疗后。儿童和青壮年多见，性别无明显差异。表现为缺血或出血性脑卒中。由于病因不清，尚无特殊治疗方法。对脑缺血者可给予扩张血管药等治疗。若为病因明确的继发性病变，针对病因治疗。急性脑内出血造成脑压迫者，应紧急手术清除血肿。外科治疗可行颞浅动脉一大脑中动脉吻合术。2．发病机制颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，且无外弹力层。①长期高血压致脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，当情绪激动、用力过度等使血压骤然升高时，血管易破裂出血。②在血流冲击下，弹性减弱的病变血管壁向外膨出形成微小动脉瘤，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致出血。③高血压可致远端血管痉挛，引起小血管缺血、缺氧、坏死而发生出血。④高血压脑出血的发病部位以基底核区多见，是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击易导致血管破裂出血，又称为出血动脉
基底核区出血占全部脑出血的70％（以売核出血最为常见）。因壳核、丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，又称内囊区出血。売核出血称内囊外侧型，丘脑出血称内囊内侧型。脑出血后，出血形成的血肿和血肿周围脑组织水肿，引起颅内压升高，使脑组织受压移位，形成脑疝。脑疝是导致病人死亡的直接原因。
【临床表现】
临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。出血量小者，可表现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻；出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿或脑疝。发生在脑干的出血，即使出血量不大，病情也较凶险。1．临床特点①多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高；②体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；③起病较至数小时达高峰；
④有瘫痪、失语等局炷定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状；
⑤发病时血压明显升高。
2．不同部位出血的表现
（1）売核出血：最常见、约占脑出血的50%－60％，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致，分为局限型（血肿局限于売核内）和扩延型（血肿向内扩展波及内囊外侧）。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏征），眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。出血量小者（＜30m）临床症状较轻；出血量大者（＞30m）可有意识障，引起脑疝甚至死亡。
（2）丘脑出血：约占脑出血的20％，系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，分为局限型（血种局限手脑）和延型（出血侵及内囊内侧病人常有“三偏征”＋通常感觉障哀重于运动障碍。深、浅感觉均有障碍，但深感觉障碍更明显，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过敏。可出现特征性眼征，如两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球会聚障碍和瞳孔对光反射迟钝等。优势侧出血可出现丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难、复述相对较好，朗读存在障等），也可出现丘脑性痴杲（记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变等）
（3）脑干出血：约占脑出血的10％，绝大多数为脑桥出血（脑于出血最常见部位），系基底动脉的脑桥支破裂所致。偶见中脑出血，延髓出血罕见。脑桥出血病人常表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交又性瘫痪或偏瘫。四支瘫等。大量出血（血肿＞5mL）者，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部、病人立即昏迷，双侧瞳孔小如针尖样（交感神经纤维受损所致，对光反射存在〕、呕吐咖色样胃内容物（应激性）、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭和四肢瘫痪，多于48小时内死亡。出血量少者无意识障碍。中枢性高热由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现为体温迅速升高，达39～40摄氏度以上，躯干温度高，肢体温度次之，解热镇痛药无效，物理降温疗法有效。
（4）小脑出血：约占脑出血的10％，多由小脑上动脉破裂所致。发病突然，眩量和共济失调明显，可伴频繁収吐和枕部疼痛。小量出血者主要表现为小脑症状，如眼球震颜、病变侧共济失调、站立和步态不稳等，无肢体痪。出血量较大者，尤其是小脑蚓部出血，发病时或发病后12～24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。
（5）脑室出血：约占脑出血的3％～5％，分为原发性和继发性。原发性脑室出血多由脉络从血管或室管膜下动脉破裂所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，多无意识障碍及偏瘫、失语等局灶性神经体征，易误诊为蛛网膜下腔出血。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深、双侧瞳孔缩小如针尖样、四肢肌张力增高、脑膜刺激征阳性、早期出现去脑强直发作；常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、血糖増高、尿崩症等，预后差，多迅速死亡。
（6）脑叶出血：约占脑出血的5％～10％，常由脑淀粉样血管病（CAA）、脑动静脉騎形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶。临床可表现为头痛、呕吐等，肢体痪较轻，昏迷少见。额叶出血可有前额痛、呕吐、对側偏瘫和精神障碍，优势半球血可出现运动性失语。顶叶出血偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合性失语。颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血可出现感觉性或混合性失语；可有颞叶、幻嗅、幻视等。枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形；多无肢体瘫痪。
【实验室及其他检查】
1．头顺CT是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量大小、血形态、脑水肿情况是否破入脑室等、有助于指导治疗、护理和判定预后。2．头顾MRI对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，比CT 更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。
3．脑脊液检查脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查，以免诱发脑疝。
4．DSA可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及脑底异常血管网病等脑出血的病因。
5．其他检查包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等，有助于了解病人的全身状态。重症脑出血急性期自细胞、血糖和血尿素氮明显增高。
【诊断要点】
50岁以上中老年病人，有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅CT检査有助于明确诊断。
【治疗要点】
治疗原则为脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、防治并发症。
1．一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，通过鼻饲维持营养供给，积极预防感染，维持水、电解质平衡等。2．脱水降颅压脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3～5天后逐渐降低，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颜内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：①20％甘露醇125～250ml，快速静滴，每6～8小时1次，疗程7～10天。
②呋塞米20～40mg静注，2～4次／天。③甘油果糖500ml静滴，3～6小时滴完，1～2次／天，脱水降颜压作用较甘露醇缓和，用于轻症病人、重症病人病情好转期和肾功能不全者。
3．调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量，当内压下降时血压也随之下降。因此，脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制血压。当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右。出血病人出降低速度和幅度不宜过快、过大，以免造成脑低灌注；血压过低者，应进行升压治疗以维持足够的脑灌注。急性期血压骤然下降提示病情危重。脑出血恢复期应将血压控制在正常范围。
4．止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用6－氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可用西咪替丁、奥美拉唑等药物。
5．外科治疗壳核出血量＞30ml，小脑或丘脑出血〉10ml，或颅内压明显增高内科治疗无效者，可考虑开度除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血脚穿刺抽吸等手术治疗。一般认为手术应在发病后6～24小时内进行。
6．亚低温疗法亚低温疗法是在应用肌松药和控制呼吸的基础上，采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，将温度控制在32～35℃。局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基生成，
促进神经功能缺损恢复，改善病人预后，且无不良反应，安全有效。初步的基础与临床研究认为，脑出血发生后越早应用亚低温疗法，预后越好。
7．康复治疗早期将患肢置于功能位。病人生命体征稳定、病情控制后，应尽早进行肢体、语言功能和心理的康复治疗，以促进神经功能恢复，提高生存质量。【护理评估】
1，病史
（1）病因和危险因素：询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、血液病和家族脑卒中病史；是否遵医嘱进行降压、抗凝等治疗和治疗效果及目前用药情况；了解病人的性格特点、生活习惯与饮食结构。
（2）起病情况和临床表现：了解病人是在活动时还是安静状态下发病；发病前有无情绪激动、活动过度、疲劳、用力排便等诱因和头晕、头痛、肢体麻木等前驱症状；发病时间及病情发展的速度；是否存在剧烈头痛、喷射性収吐、意识障碍、烦躁不安等颅内压增高的表现及其严重程度。
（3）心理一社会状况：了解病人是否存在因突然发生肢体残疾或瘫痪卧床，生活需要依赖他人而产生的焦虑、恐惧、绝望等心理反应；病人及家属对疾病的病因和诱因、治疗护理经过防治知识及预后的了解程度；家庭成员组成、家庭环境及经济状况和家属对病人的关心、支持程度等。
2．身体评估血压升高程度；有无中枢性高热和呼吸节律（潮式、间停、抽泣样呼吸等）频率和深度的异常；脉率和脉律；瞳孔大小及对光反射有无异常；有无意识障碍及其程度；有无失语及其类型；有无肢体瘫痪及其类型、性质和程度；有无吞咽困难和饮水呛咳；有无排便、排尿障碍；有无颈部抵抗等脑膜刺激征和病理反射；机体营养状况。
【护理诊断】
1．意识障碍与脑出血、脑水肿有关。
2．潜在并发症：脑疝。
3．潜在并发症；上消化道出血。
【目标】
1．病人不发生因意识障碍导致的误吸、室息、感染和压疮等并发症。
2．配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑和时能及时识别。
3．预防上消化道出血，发生出血时能及时发现。
【护理措施及依据】
1、意识障碍
（1）日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2－3次，防止口腔感染。谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约東，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。
（2）饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时以及进食后30分钟内拍高床头防止食物反流。
（3）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、室息、误吸或肺部感染。
（4）病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、
収吐及収吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。2．潜在并发症：脑疝
（1）病情评估：脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤）引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象，是脑出血病人最常见的直接死亡原因。应密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人出现剧烈头痛、喷射性収吐、烦躁不安、血压升高、减慢一意识进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑的先先表现时，立即报告医生
（2）配合抢教：立即为病人吸氧并迅速建立静通道，快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15～30分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露的致肾作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等
3．潜在并发症：上消化道出血
（1）病情监测：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、収血、黑便、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲的病人，每次鼻饲前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐血试验以及时发现小量出血。观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现，如有则配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和H2受体拮抗药或质子泵抑制药。
（2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。よ消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能素乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息。
（3）饮食护理：遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃黏膜损伤及加重出血。
（4）用药护理：遵医嘱应用H2受体拮抗药如雷尼替丁、质子泵抑制药如奥美拉唑，以减少胃酸分泌，冰盐水＋去甲肾上腺素胃管注入止血，枸櫞酸铋钾口服保护胃黏膜等。注意观察药物的疗效和不良反应，如奥美拉唑可能致转氨酶升高，枸櫞酸铋钾致大便发黑（注意与上消化道出血所致的黑便鉴别）等
【评价】
1．病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、室息、压疮和感染
2．发生脑疝、上消化道出血时得到及时发现与抢救。
3．能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足。
【其他护理诊断】
1．自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。2．有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。【健康指导】
1．疾病预防指导指导高血压病人避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜说、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力过度劳累和突然用力：低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食；戒烟酒：；养成定时排便的习惯，保持大便通畅。
2．用药指导与病情监测告知病人和家属关于疾病的基本病因、主要危险因素和防治原则，如遵医属正确服用降压药物，维持血压稳定。教会病人及家属测量血
压的方法和对疾病早期表现的识别，发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头量、晕厥、肢体麻木、乏力或语言交流困难等症状，应及时就医。
3．康复指导教会病人和家属自我护理的方法和康复训练技巧，如向健侧和患侧的翻身训练、桥式运动等肢体功能训练及语言和感觉功能训练的方法；使病人和家属认识到坚持主动或被动康复训练的意义。
【预后】
脑出血的预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。脑出血死亡率约为40％，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致病人死亡的主要原因
病例5--脑出血 一、简要病史： 患者祁某，男性，39岁 家庭情况：育有一子一女 职业：农民 饮食：普食 经济情况：城镇医保，家庭经济状况一般 既往史既往高血压病史5年，否认输血史，否认‘糖尿病’‘肝炎、结核’等传染史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏 家族史：否认家族性遗传病史。 入院原因： 主因入院前3小时无明显诱因突发头痛，头晕，伴右侧肢体活动不利，恶心呕吐，为非喷射性咖啡色胃内容物，入院前2小时意识障碍，来我院急诊行头颅CT检查后以“左侧基底节区脑出血破入脑室”收入我科住院治疗，平车送入为进一步诊治于2017年1月22日22:49收住我科住院治疗，平车送入 诊断:左侧基底节区脑出血、原发性高血压3级、应激性溃疡 病情摘要： （一）一般检查 T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：200/140mmHg 患者一般情况:发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸壁无压痛，心肺听诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音
4-6次/分，脊柱四肢无畸形。 （二）神经系统体征 患者深昏迷状态、双眼球居中位，双侧瞳孔左：右=2：:2mm，光反应迟钝（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体屈曲，肌力2级，右侧肢体肌不动，肌力0级，双侧双侧巴氏征（+） 检查及化验： 入院后完善术前准备，急查血常规、大血生化、凝血四项，肝炎标记物、HIV抗体、梅毒抗体、血型鉴定、心电图，备皮、留置尿管等。 治疗： 入院入院后给予多功能心电监护、氧气吸入、静脉予脱水、降压药物，同时予术前准备，完善术前各项检查，无明显手术禁忌症，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.2g，于23:05由护士护送去手术室全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+双侧脑室钻孔引流术+气管切开术，（术后昏迷状态，头部接三根引流管分别是脑室、血肿腔及皮瓣下引流管）于6：30手术结束转入Icu进一步给予呼吸、生命支持 术后第八天（1.30）患者家属要求转回我科，科住院会诊后转回我科继续治疗，患者昏迷状态；气管切开状态，双瞳孔不等大，左：右=2:3mm，光反应（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体定位，右侧肢体伸直，双侧巴氏征（+）双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部伤口无菌敷料覆盖，脑室引流管2根，引流通畅，予脱水、降压、健脑、保护胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等对症治疗。 术后第九天（1.31）患者引流管已留置9天。闭管24小时，患者无明显不适，在无菌条件下拔除脑室外引流管，确认管端完整，伤口换药，无菌辅料覆盖并固定。
早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察 发表时间：2014-07-15T16:08:47.200Z 来源：《中外健康文摘》2014年第7期供稿作者：丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 [导读] 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良。 丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 （河南省内乡县人民医院ICU 474350） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） 【摘要】目的评价早期肠内营养应用对危重症患者的临床意义。方法按随机数字表将本院重症医学科收治危重57例危重患者分为观察组29例和对照组28例，观察组鼻饲注入百普力，逐步加量，对照组采用传统的方法鼻饲流质饮食，均采用一次性肠内营养泵序贯输入，持续１2日。分别于第1、6、12日监测患者胃肠道反应、血清总蛋白（TP）、淋巴细胞计数（TLC）、血清白蛋白（ALB）。结果经早期肠内营养治疗后，观察组胃肠道症状较对照组明显减少，而观察组TP、TLC、ALB与对照组比较，有显著改善，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论早期肠内营养支持治疗对危重患者的预后有显著临床意义。 【关键词】早期肠内营养危重症患者 【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0158-02 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良，因此尽早实施肠内营养（EN）支持治疗有助于维持肠道的生物、机械、免疫屏障功能，防止细菌移位，同时还能够抑制多种前炎症介质释放，改善内脏器官灌注，尚可以降低肝脏、胆囊等相关脏器并发症的发生；此外，EN还具有并发症少、操作简便、费用低廉等优点[1]。 而百普力(纽迪希亚制药公司产品)作为唯一短肽型营养制剂，具备无需消化即可直接吸收的特点，故适用于吸收面积减少、胰液分泌不足或胃肠功能不全的患者；另其渗透浓度低，可减轻胃肠道不良反应，低脂肪含量，更适宜脂肪代谢障碍、腹部手术后和消化道功能不全的患者[2-3]。本研究旨在观察早期肠内营养支持对危重症患者的临床意义。 1 资料与方法 1.1 资料选择57例南阳市中心医院重症医学科病人进行监测，患者APACHE II评分均大于10分；男性为32例，女性为25例；年龄为24～75岁，平均为55岁；感染性疾病者为5例，创伤者为35例，心脑血管疾病者为17例，均具有部分胃肠功能。采用复尔凯鼻胃管鼻饲。依随机数字表法将57例患者分为观察组和对照组，其中观察组29例，对照组28例，均知情同意。观察组给予百普力鼻饲液(纽迪希亚制药公司产)，对照组给予普通自制鼻饲液。 1.2 方法 1.2.1 肠内营养支持两组患者均于入院后48小时给予肠内营养支持；以12.5kJ/（kg.d）计算每日所需总热量，共计12d。其中肠内营养前两天分别给予总热量的1/4,1/2，第3日开始给予全量。均采用一次性肠内营养泵控制滴速在100-120ml/h。 1.2.2 免疫及营养指标测定分别于肠内营养治疗后第1、6、12日观察患者消化道症状，并采集外周静脉血检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量。 1.3 统计学方法采用 spss14.0统计软件进行分析，计数资料以( x-±S)表示，采用检验。两组计量资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 消化道症状观察组发生消化道症状共7例，腹胀4例，呕吐反流3例。对照组发生14例，其中腹泻6例，反流3例，腹胀5例。两种消化道症状发生率相比较差异无统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 营养及免疫指标测定两组第一天检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量间差异无统计学意义（P>0.05）。第6日、第12日观察组血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 表 1 两组消化道症状发生率比较 组别例数消化道症状 观察组 29 7 对照组 28 14 两组相比较差异有统计学意义，P<0.05 表2 两组患者营养及免疫指标比较 组别 n TLC（x109/L） TP (g/L) ALB(g/L) 观察组 29 第1天 1.48±0.44 56.45±5.02 27.12±4.56 第6天 1.65±0.52■ 61.31±4.89■ 32.78±4.82■ 第12天 1.81±0.47▲ 67.46±5.14▲ 34.87±5.30▲ 对照组 28 第1天 1.46±0.51 55.92±5.74 26.75±4.23 第6天 1.52±0.49 56.78±4.96 28.51±4.78 第12天 1.60±0.46 60.51±5.37 29.71±5.01 与对照组同期比较，▲ P<0.05，■ P<0.05 3 讨论 危重症患者常伴有不同程度的免疫功能低下和营养缺乏，而相关有创操作和治疗可导致免疫功能下降，而早期实施肠内营养支持治
2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前
患"脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，
三峡大学全日制自学考试 毕 业 论 文 号: 姓名: 专业层次: 交稿时间: 联系:
脑出血患者的护理 班级：护本16班：龚永晴指导老师：超英 【摘要】随着我国人民生活水平的不断提高，脑血管病的发病率呈逐年增高趋势，且发病急骤、病情危重，是人类死亡及致残的主要原因之一。对脑血管患者进行及时有效系统的护理是减少并发症和死亡率的关键，现论如下。 【关键词】脑出血护理;并发症护理;口腔炎护理 1、临床资料 我院科2004年1 月~2005年8月共收治脑出血患者43例，男30例，女13例，年龄40~83岁。入院时意识障碍5例，神志清楚38例，失语5例，口齿不清18例，其余20例语言无障碍。43例患者均有不同程度的一侧肢体偏瘫。 2、护理 （1）一般护理 保持室空气新鲜、整洁、安静。急性期应绝对卧床休息，避免搬运。严密观察神志、瞳孔、生命体征及头痛呕吐等变化，发现异常及时报告医生，积极配合抢救。如意识障碍加深，血压升高、脑搏缓慢、呼吸深慢而不规则、中枢性高热提示继续出血；如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、轻度呼吸、加深加快、脉搏加速、血压和体温上升考虑脑病前驱症状；如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示脑病形成；双侧瞳孔针尖样大小、眼球固
定，提示桥脑出血。昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。急性重症脑出血禁食72 h可放置胃管，给予低脂高蛋白流质及一定的水，无吞咽障碍者可给予低脂高蛋白流质饮食。遵医嘱合理安排使用脱水剂，保持静脉通畅，严禁外溢，脱水剂应快速给药，其余静脉给药应控制滴速，以防颅增高。 （2）预防并发症的护理 肺部感染的预防及护理保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的容物，痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入。注意保暖，防止受凉。 泌尿系统的预防及护理对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管通畅，每4 h放尿1次，每日更换一次性尿袋，每日消毒尿道口和会阴，保持导尿管的通畅，观察尿的颜色、性质、量并记录，必要时做尿培养。7~14天后逐渐定时夹管，指导练习排尿的随意性动作，训练其膀胱功能。 便秘的预防及护理神志清醒者嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000 ml 的饮水量，保证3天排便1次。便秘可给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。 褥疮的预防及护理保持患者平卧体位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软清洁、干燥、平整无碎屑。患者要每2~3 h翻身1次，协助翻身时，动作要轻柔，避免脱、拉、推的动作，以防擦破皮肤。对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素。红外线照射每日2次。 中枢性高热的预防及护理当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵医嘱用药，但降温前后要注意生命
脑出血病例导入 姓名：职业：务农 性别：男工作单位：无 年龄:47岁住址:暂住宜兴 婚姻：已婚供史者：患者家人 出身地：民族：汉 主诉：急起左侧肢体偏瘫一小时 现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地，被人发现，急送本院就诊，测血压170/130mmHg，腋温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。头颅CT示：右侧外囊区出血。病程中，患者合并口齿含糊，精神萎，无其他不适症状。 既往史：原有高血压史多年，服药史不详，不能正规监测血压变化。个人史:有吸烟史多年，无其他不良史。 家族史：家族中有高血压病史。 体格检查：神志清楚，应答切题，口齿含糊，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。右侧肌力基本正常，左上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级。跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。克氏征阴性。 入院诊断：1.脑出血2.高血压Ⅰ级（极高危） 护理诊断：1.生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关 2.肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关 3.有发生褥疮的危险与长期卧床有关
4.潜在并发症:脑疝与脑水肿有关 5.恐惧与担心疾病预后有关 护理措施1.一般护理:要绝对卧床休息，24~48h尽量避免搬动，头部抬高30°，防止再度出血。保持静脉补液通畅，遵医嘱 给予快速脱水剂。做好基础护理，保持床褥清洁干燥，定 时翻身拍背，防止褥疮。 2.严密观察：严密观察生命体征变化，神志瞳孔变化，发 现异常及时汇报医生处理。 3.保持肢体功能：用软枕垫起双下肢，保持功能位，防止 足下垂；每日做关节运动和肌肉按摩，防止肌肉萎缩和畸 形。 4.心理护理：耐心解释病情病因，治疗措施，预后情况， 鼓励病人及家属参与康复锻炼；讲解疾病相关知识，增强 病人信心。 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
脑出血并发症发热的原因及处理 脑溢血又称脑出血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。脑出血并发症的处理是否及时、正确,对脑出血的预后非常重要。脑出血的并发症常见于：发热、上消化道出血、呼吸道感染、神经源性肺水肿等，现主要讨论脑出血并发症发热的原因及处理。 1感染性发热 主要由肺部感染引起。伴有意识障碍、吞咽困难、言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。此外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染，使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天尽可能抬高床头30度，进食时则为90度。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，或取仰卧位，以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。②为防止鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应过快，并须注意温度适宜，鼻饲前先充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30度持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液返流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头食物在抽出时落入气管。③加强呼吸道护理，意识障碍不能进食者必须加强口腔护理，每2~3小时翻身拍背一次。更应重视吸痰问题，并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到满意控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出，并且意识障碍在短时间内不能恢复，经药物治疗无效或有窒息者，可考虑气管切开，以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤。⑤积极治疗脑出血，控制脑水肿，争取早期恢复意识，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，则必须应用大量广谱抗生素治疗。脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见（50%～60%），如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，葡萄球菌约占10%，肺炎球菌较少见(5%)。对革兰阴性菌感染的经验用药为：氨基糖苷类+半合成青霉素(广谱)或头孢菌素类;依克沙+羧氨苄青霉素；丁胺卡那霉素+头孢菌素类抗生素。 脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染，感染细菌多为寄居于皮肤黏膜的革兰阴性杆菌。长期留置导尿（1周以上）者应注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。为减少泌尿道感染应尽量避免导尿，如确需导尿时应严格消毒，并采用消毒封闭引流系统。无症状的菌尿症一般不必治疗，以免引起耐药菌寄殖。有症状者可依据分离的病原菌和药敏试验选用抗生素，多数菌尿症在导尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可选用氨基糖苷类+氨苄青霉素或第三代头孢类菌素+氨苄青霉素。 2中枢性发热
68例重症脑出血患者的临床治疗分析 发表时间：2013-03-25T10:30:28.857Z 来源：《中外健康文摘》2013年第3期供稿作者：张晓峰[导读] 引起脑出血最常见的病因是高血压，本组51例患者因高血压引起的脑出血，占75%。 张晓峰（河南省三门峡市中医院脑病科 472000） 【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0146-01 【摘要】目的探讨分析重症脑出血的临床表现及治疗措施。方法将我院2007年3月～2008年3月收治的68例重症脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者病情选择恰当的手术方式。结果 68例重症脑出血患者在常规治疗的基础上行手术治疗，存活42例、存活率为61.76%；死亡26例，死亡率为38.24%；术后3例患者并发肺内感染，5例患者并发褥疮。结论重症脑出血患者早期明确诊断、准确的掌握手术适应症，早期手术治疗，积极预防术后并发症的发生，可降低患者的病死率、致残率，对提高患者的生活质量具有重要的意义。【关键词】重症脑出血临床表现治疗 脑出血，俗称脑溢血，是中老年患者一种常见的严重脑部并发症；是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，主要的病因是高血压和脑内小动脉硬化，常因用力、情绪激动等因素诱发，多数患者在活动过程中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。其起病急、病情重、死亡率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上[1]。目前，治疗脑出血的方法较多，疗效不一，本文对我院2007年3月～2008年3月收治的68例重症脑出血患者的临床治疗进行回顾性分析，现报告如下： 1. 资料与方法 1.1 临床资料：本组68例重症脑出血患者，其中男45例、女23例，年龄41岁～70岁，平均年龄55.5岁。引起脑出血的病因：高血压51例、糖尿病10例、冠心病4例、脑梗死3例。所有患者均为急性起病，从出血到入院时间为1～7h。 1.2 临床表现：本组患者根据格拉斯哥昏迷评分标准(GCS）＜8分，均为重症脑出血；其中浅昏迷31例、中深度昏迷37例；一侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大9例；左侧偏瘫39例，右侧偏瘫29例；13例患者脑疝形成；21例患者并发消化道出血。 1.3 出血量及出血部位：所有患者均经头颅CT检查确诊为脑出血。出血部位：基底节区47例、颞叶9例、丘脑5例、皮层下4例、小脑3例，出血破入脑室11例；3例合并脑干出血。出血量20～50ml17例、51～80ml30例、81～100ml14例、＞100ml7例。 1.4 治疗方法：本组68例患者均于发病24h之内入院行手术治疗。入院后首先保持患者呼吸道道通畅，建立静脉通道，给予氧气吸入，控制脑水肿降低颅内压；所有患者在常规治疗的基础上，根据患者病情选择手术方式，9例出血量较少患者行穿刺抽吸术，出血量较大或并发脑疝者行去骨瓣减压术，术后给予甘露醇降颅压，加强静脉营养，预防感染及消化道出血，应用冰帽降低脑部基础代谢，以加强脑的保护。 1.5 发病后手术时间：本组68例重症脑出血患者均在发病24h内手术，其中3～6h内施术者19例、6～12h内施术者37例、12～24h内施术者12例。 2. 结果 68例患者经过治疗，存活42例、存活率为61.76%；死亡26例，死亡率为38.24%；术后3例患者并发肺内感染，经过抗炎治疗，病情得到控制；5例患者并发褥疮，经过相应处理后，症状得到好转。其中5例死于二次脑出血，7例死于脑水肿，12例死于并发症，术后6h因脑疝死亡2例。 3. 讨论 随着人口的老龄化，脑出血已成为神经内或神经外科较为广泛发生的急症重症，发病急、死亡率高、尤其是重症脑出血者，病情更加凶险；我国每年因为脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%左右，严重威胁人们的健康。根据流行病学调查，北方发病率高于南方，男性发病高于女性；本组研究的68例患者中，男45例，占66.18，与有关报道相符。引起脑出血最常见的病因是高血压，本组51例患者因高血压引起的脑出血，占75%。大量脑出血时，出血在脑实质内形成血肿，压迫周围组织引起脑缺血和脑水肿；此外，周围脑组织血液循环障碍，组织代谢产物聚集等引起血管扩张、通透性增加，进一步加重脑水肿；另外，血浆中的白蛋白、细胞膜性成份裂解及细胞内释放的大分子物质可经组织间隙向脑组织渗透等[2]，这些因素相互作用，使脑组织水肿-缺氧日益加重，颅内压增高，导致脑疝发生。重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成；血肿大时可继发脑干损伤，使患者出现迅速昏迷、甚至死亡。 目前认为，脑出血内科保守治疗病死率一般为50％～60％[4]，出血量>50ml预后恶劣，出血量>80ml死亡率极高[5]，GCS<8分的重症脑出血者30d内死亡率高达91％以上[6]，因此，外科手术清除血肿可减低病死率。外科手术治疗的关键是：适当的手术时机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。因脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应尽可能在24小时后进行。近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿，24小时达重度水肿[1、3]，因此，出血量是决定手术治疗方法的因素之一；而手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等来决定，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。 综上所述，重症脑出血患者明确诊断后，除进行常规处理外，对有手术适应症的患者，应早期手术治疗，术后积极预防并发症的发生，可明显降低患者的病死率、致残率，对提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担方面具有重要的意义。 参考文献 [1]王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994.5170. [2]黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001：11. [3]郭申林，周解围，白凯等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13（6）：360-361. [4]阎德法，龚惠云，左鸿等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾病杂志，1996，4：153. [5]陈牺光.高血压脑出血治疗新技术[M].辽阳：辽宁科学技术出版社，1994：73. [6]张义琴.微创术治疗高血压性脑出血临床研究[J].临床荟萃，2002.17(22)：1321.
ICU重症患者早期肠内营养支持的临床效果分析 发表时间：2018-08-23T13:44:44.817Z 来源：《心理医生》2018年8月23期作者：王飞娟 [导读] 采用早期肠外营养支持对于ICU重症患者来说，能够改善患者身体营养状况，为患者提供充足的营养。（陆军军医大学附属第三医院重症医学科重庆 400042） 【摘要】目的：分析ICU重症患者早期肠外营养支持治疗的临床效果。方法：选取90例重症加护患者作为本次研究对象，每组各为45例，分为肠内营养组（EN）和肠外营养组(PN)，对入住ICU48h内的研究对象进行营养支持。比较两组研究对象采取不同营养方式后的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血糖(mmol/L)情况和并发症情况。结果：采取营养支持治疗后，肠内营养组的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)均有升高，且各项值均高于肠外营养组（P＜0.05），肠内营养组血糖下降值优于肠外营养组血糖下降值（P＜0.05），消化道出血、电解质紊乱、腹泻并发症发生率相比较，肠内营养组明显低于肠外营养组（P＜0.05）。结论：采用早期肠外营养支持对于ICU重症患者来说，能够改善患者身体营养状况，为患者提供充足的营养，增强患者机体免疫功能，并且能够降低患者消化道出血、肝肾功能损害等并发症的发生率。 【关键词】ICU重症患者；肠内营养支持；临床效果 【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）23-0133-02 ICU重症患者的身体机能通常会有不同程度的下降，代谢率大于补充率，导致了患者身体营养出现不平衡的状态，若患者身体所需营养长期无法有效供给，则会严重影响患者的身体健康，甚至威胁患者的生命安全[1]。选择快速有效的营养支持疗法为患者提供身体所需营养，是维持患者机体功能的前提条件，也是ICU重症患者治疗的重要部分[2]。本次研究选取了90例ICU重症患者作为研究对象，分析ICU重症患者早期肠外营养支持治疗的临床效果，内容如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选择2017年1月—2017年12月收治的90例ICU重症患者作为研究对象，其中男48例，女42例，年龄为21～89岁，平均年龄为（62.37±7.92）岁。患者病情包括：原发性重症肺炎并发呼吸衰竭、重型颅脑损伤、大型外科手术术后等。两组实验对象在一般资料上没有显著区别，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 1.2 方法 将患者目标能量定为25～40kcal/kg，在所有实验对象进入ICU后48h内，肠外营养组根据患者情况选择所需能量，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，精确计算出患者身体所需能量，采用静脉滴注，将营养液在24h内匀速滴入。 肠内营养组根据患者情况选择能全力、卡文等肠内营养液，根据患者情况决定患者用量，采用鼻胃管进行肠内营养补给。 1.3 观察项目及指标 观察并记录两组患者治疗前及治疗7天后血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血糖(mmol/L)值。观察并记录两组研究对象治疗前及治疗7天后消化道出血、电解质紊乱、肝肾功能损害、腹泻四项并发症的发生情况。 1.4 统计学处理 统计学软件选择SPSS19.0版本对研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差来表示，采用t检验比较组间差异；计数资料用百分比表示，行卡方检验。P＜0.05指差异显著符合统计学意义。 2.结果 2.1 各组进行营养支持治疗后各项数据对比 治疗后两组患者的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)值均有提高，随机血糖值均有降低，且肠内营养组的血总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)三项数据值明显高于肠外营养组，随机血糖值下降幅度大于肠外营养组，P＜0.05，组间差异具有统计学意义。如表1。 3.讨论 ICU重症患者由于重大手术、严重疾病或严重并发症而入住ICU，患者身体机能下降，抵抗力也随之降低。受病情影响，患者的进食和胃肠消化功能、代谢功能等都受到一定程度的影响，体液丢失严重，继而引发患者机体营养不良，免疫功能下降，严重者甚至发生衰竭，所以ICU重症患者需要营养支持治疗，及时有效的营养支持治疗对患者来说具有重要意义，应慎重选择营养方式。
脑出血的护理查房 时间：2012年09月18日 地点：医生办公室 主题：脑出血病人的护理查房 护士长陈太琼主持：大家下午好！欢迎护理部主任，科护士长，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房。今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，虽然时间仓促，但是我们也做了充分、认真的准备！希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。请大家多多指导。 下面请助理护士长付默谈谈该病的临床特点。 付默主管护师：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10%—30%，好发于50岁以上的人群，男性>女性，目前发病有年轻化趋势。该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。 下面由管床护士陈小菊介绍C3床腾树英的简要病史。 管床护士：大家好！我叫陈小菊，是C3床藤树英的管床护士。 C3床藤树英，女性，51岁，因“头昏伴右侧肢体乏力1+天”于2012年09月03日入院，平车推入病房，查：℃，P：84次/分，R：22次/次，Bp：250/150mmHg，
发育正常，营养肥胖，急性面容，神志清醒，精神萎靡，回答切题，双侧瞳孔圆形等大，直径3mm，对光发射灵敏；全身皮肤黏膜：无黄染，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑；口腔黏膜无溃疡，全身各浅表淋巴结未触及肿大；颈软，胸部：扣诊为轻音，听诊呼吸音规整，双肺未闻及干湿罗音；心脏:心尖搏动正常，心率齐；腹部：平软，肝脾肋下未触及；四肢：无畸形，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。既往有“类风湿性关节炎”病史10+年，长期服用“泼尼松”治疗，“高血压”病史1+年，血压高达200/100mmHg，平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未监测，否认“肝炎、伤寒、结核”传染病，否认“心脏病、糖尿病”疾病，无手术、输血及外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 入院诊断：1、左侧顶叶脑出血 2、原发性高血压3级（极高危组） 3、类风湿性关节炎 入院处理：入院后遵医嘱给予止血，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。按内科常规护理、Ⅰ级护理，嘱患者绝对卧床休息，予进食低盐低脂、清淡易消化饮食。 陈太琼护士长：下面请谈谈该患者入院后的主要护理诊断及措施 陈小菊护士： 1.舒适的改变—头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 护理措施： （1）绝对卧床休息4—6周，头部抬高 15-30°，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。 （2）保持病房安静，空气流通，减少探视。
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。（推荐强度：7.6±1.3分） 推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。（推荐强度：9.0±0.0分）
推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。（推荐强度：7.7±1.4分） 推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。（推荐强度：7.7±1.7分） 指南主要推荐意见（二） 推荐意见13：建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°～45°。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置
腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究 目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。方法选择符合纳入标准的患者入组。在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。 1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。 2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。 3讨论 危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。 3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。 3.2腹内压水平对肠内营养的影响本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP 升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠
重症脑出血患者的护理干预 作者单位：130021 吉林省中医药科学院 通讯作者：郑丽 目的研究有效的护理干预措施对重症脑出血患者临床预后的影响。方法随机选取笔者所在医院收治的100例脑出血患者，对其进行干预，包括病情观察、体温调节、血压监测、颅内压的调控等一系列措施。结果通过一系列的有效干预措施后，患者预后明显好转。结论有效的护理能够提高重症脑出血患者的预后，减少其并发症，值得在临床推广。 标签：重症脑出血；护理干预 随着人民生活水平的提高，高血压、高血脂患者日益增多，脑血管意外相当多见，尤其多见于中老年人，其特点为起病急、病情重、并发症多、死亡率、致残率高。合理的治疗和有效的护理干预对患者的生存及并发症的发生关系密切。病情稳定后合理护理干预则是减少脑出血后遗症的主要措施。本文通过对这类患者的回顾性分性，对笔者所在医院老年病疗区2008年4月～2010年4月收治的100例重症脑出血患者的护理体会总结如下。 1 临床资料 选取笔者所在医院老年病疗区2008年4月～2010年4月收治的100例重症脑出血患者，其中男65例，女35例，所有病例均经头颅CT、或头颅MRI检查证实为大面积脑出血、基底节出血、脑干出血、脑室出血、混合性出血等，平均年龄（67.02± 5.72）岁，年龄最大82岁，最小44岁；最大出血量为70 ml，最小出血量为10 ml，平均出血量为（35.52± 3.72）ml。最短就诊时间为发病后25 min，平均就诊时间为（7.82± 3.92）h。 2 干预措施 严密观察病情:注意患者的意识、呼吸、瞳孔、脉搏、体温变化、血压的改变，患者意识状态的改变和生命体征变化都反映着患者病情的变化，故严密观察、正确及时的诊断和采取相应的措施对患者的预后有着十分重要的意义，具体护理干预措施如下。 2.1 体温调节笔者采用温毯或冰毯、冰帽、冰袋、等物理方法，必要时配合输入低温生理盐水，多采用30 ℃生理盐水将体温控制在32 ℃～35 ℃之间。如果上述效果不佳，视情况决定是否人工冬眠，必要时使用肌松剂，控制患者如肌肉震颤等。 2.2 血压调控将血压控制在160～200 mm Hg，常使用的药物有降压用的
ICU患者早期肠内营养的临床效果观察 发表时间：2015-03-17T16:22:36.780Z 来源：《世界复合医学》2015年第2期供稿作者：胡晓[导读] 肠内营养（EN）支持主要是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。胡晓 云南昆钢医院云南昆明 650302 摘要：目的：探讨分析早期肠内营养(EN)对于ICU患者的治疗效果。方法：选取我院收治的67例ICU患者根据双盲法随机分为观察组（给予早期EN支持）和对照组（给予肠外营养支持），将两组患者治疗前后营养状况以及胃肠道并发症发生情况进行对比分析。结果：两组患者在进行营养支持前的Hb、ALB、体质量指数等各项指标并无显著差异（P>0.05），但经过相应的营养支持后，两组患者各项营养指标较治疗前明显偏高（P<0.05），且观察组患者营养指标水平高于对照组（P<0.05）；观察组患者出现腹泻（8.8%）、腹胀（8.8%）、呕吐（8.8%）、便秘（2.9%）等并发症明显低于对照组27.3%、24.2%、21.2%、18.2%、21.2%，差异对比具有统计学意义（P<0.05）。结论：对ICU患者进行早期EN支持治疗可有效改善患者的全身营养状况，减少胃肠道并发症发生率，提高患者预后，具有广泛推广价值。 关键词：ICU患者；早期肠内营养；效果观察肠内营养（EN）支持主要是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。目的保护患者肠黏膜正常生理结构及其屏障功能，确保患者肠道的正常运行，避免细菌和毒素易位；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害，使患者身体负担减轻[1]。通常情况下，ICU患者病情危重，机体生理代谢较为紊乱，机体能量消耗较大，大约比基础值高出1/2左右，因此大多数ICU患者常常会出现机体抵抗力下降、营养不良等症状[2]。在ICU患者临床治疗过程中，EN是改善患者营养状况，增强患者全身机体抵抗力，帮助患者尽早康复的重要措施，近年来EN支持治疗已经逐步被应用于ICU患者治疗中，并且取得了一定的效果。为进一步探讨分析早期EN支持在ICU患者治疗中的效果，本文对我院收治的67例ICU患者治疗情况进行回顾性分析。1．资料与方法 1.1 一般资料 选取我院在2013年10月-2014年10月收治的67例ICU患者作为研究对象，所有患者在发病后2-3d左右入院就诊。现将所有患者根据双盲法随机分为观察组（34例）和对照组（33例），观察组中男性20例，女性14例；患者年龄最小44岁，最大75岁，平均年龄（64.3±2.4）岁。对照组中男性19例，女性14例；患者年龄最小43岁，最大76岁，平均年龄（64.1±2.1）岁。两组患者的一般资料方面，如性别、年龄等经过统计学处理并无显著差异（P>0.05），不存在统计学意义，可比价值较高。 1.2 方法 1.2.1对照组。所有患者采用肠外营养支持，在患者入院就诊后，进行胃肠减压处理，同时应纠正水电解质紊乱，采用补液、抗生素等常规基础治疗，在此基础上进行肠外营养支持。 1.2.2观察组。所有患者采用肠内营养支持，常规基础治疗和对照组一致，在患者入院就诊后密切监测患者的循环系统及呼吸系统，在24-48h左右患者各项生命体征趋于平稳后，早期采用EN支持。具体操作方法如下：普通鼻胃管喂养：在第1d、第2d每天应给予500ml肠内营养液注入，在第3d开始每天应给予1000-1500ml左右肠内营养液。开始的滴注速度应控制在每小时25-50ml左右，观察患者没有不适反应后，可将滴注速度维持在每小时100-120ml左右。具体的剂量以及滴注速度应根据患者实际情况进行调整。1．3观察指标 观察并记录两组患者在治疗前后血红蛋白（Hb）、血清蛋白（ALB）、体质量指数等相关的营养状况指标。同时应统计两组患者出现腹泻、腹胀、呕吐、便秘等胃肠道并发症发生率。1．4 统计学处理 采用统计学软件SPSS13.0处理、分析两组相关数据，计量数据用（X±S）表示，并采用t检验，应用卡方χ2检验计数资料，P<0.05代表两组数据存在显著差异。 2．结果 2.1两组患者治疗前后营养状况对比。两组患者在进行营养支持前的Hb、ALB、体质量指数等各项指标并无显著差异（P>0.05），但经过相应的营养支持后，两组患者各项营养指标较治疗前明显偏高（P<0.05），且观察组患者营养指标水平高于对照组（P<0.05），具体见表1所示。 表1 两组患者治疗前后营养状况对比（X±S）
【肠内营养适应征】 任何胃肠道功能存在，但不能经口安全而舒适地摄入足够营养的患者都应该首先考虑管饲饮食，原则上越早越好，具体如下： 1.当病人经口摄食无法满足营养需求时，就必须进行营养支持（B级）。 2.危重病人的营养支持首先考虑肠内营养（B级）。 3.肠内营养支持应该在病人进入重症监护病房（ICU）24-48小时开始（B）。 4.肠道吸收功能存在，空肠至少100cm, 回肠至少150cm以及部分盲肠，回 盲瓣必须完整。 【肠内营养禁忌征】 1．顽固性呕吐或严重腹泻。 2．完全性肠梗阻或肠道缺血。 3．循环性休克或胃肠道出血。 4．引流量>500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染。 5．病情进展可能不适合积极肠内营养治疗的患者。 【肠内营养相关并发症】 1．机械性并发症：喂养管堵塞或脱落，消化道机械性损伤，局部感染等。 2．肺吸入可发生于昏迷、呕吐、胃张力降低的患者或喂养管移位时。 3．胃肠道症状如腹胀、腹泻、恶心呕吐、胃食道返流、肠痉挛、倾倒综合征、便秘等。 4．代谢并发症如水电解质和酸碱平衡紊乱，肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等。 【肠道喂养安全性（肠道耐受性）评估】 1．通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。 2．及时了解患者对管饲营养的耐受性。每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。 3．为避免肠内营养的并发症，定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。 4．危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。 5．每日监测水电解质和肾功能，每4-6小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。 6．定期监测病人营养状况， 【常用制剂与输注】 危重病肠内营养所用制剂于其他疾病并无不同，要注意避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。 【完全型肠内营养制剂】 1．氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，渗透压高,浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。