第十七节癌性恶病质综合征
一、问题
虽然这是一个很多严重的疾病的后果，包括慢性心脏衰竭，感染性疾病，类风湿关节炎，和阿尔茨海默氏病，恶病质可能在癌症患者的身上揭示了其最深刻、最衰弱的一面。恶病质一词来源于希腊语的“kakos”，意思是“恶劣的”，以及“hexis”，意思是“状况”。希波克拉底描述恶病质的患者有肉体的消耗、骨骼的衰落或逐渐丢失，并表示这种疾病是致命的。
[1]恶病质的特点是渐进的体重损失，随躯体肌肉损失而增加的组织消耗，性能低下，生活质量下降，最终导致死亡。[2-5]骨骼肌和脂肪的损失是区分这种情况与饿死的因素。[6]恶病质的种种定义可以在文献中找到。最近，一个国际专家组织在正式协商制定关于恶病质的定义和分类的框架。[7]这个组织定义癌性恶病质是一个与持续的骨骼肌质量损失有关的多因素综合征，且这种损失无法用传统的营养支持治疗完全逆转并导致功能状态进行性障碍。专家们一致认为，癌性恶病质的诊断标准应包括体重损失大于5%，或任何显著的体重下降大于2%或低体重指数（BMI）或存在低骨骼肌质量（Sarcopenia）。[7]这个定义强调了肌肉损失在脆弱的发展、功能的下降、受损的持续时间和癌症恶病质患者的生活质量中的根本作用。[8]在恶病质的定义和诊断标准的清晰发展下，代表着推进护理病人工作中的重要一步；这项工作应促进临床试验设计，协助临床实践指南的发展，并最终改善这种情况的常规临床管理。[7,8]
恶病质通常与导致体重损失的一系列其他症状和加剧临床现象有关。例如厌食症,一般与恶病质聚集，这种现象通常被称作厌食恶病质综合征。厌食症被定义为一种不自觉的食欲减退，与口服摄入量减少有关。[9]在癌症中，厌食往往与导致热量消耗减少的其他症状有关，例如味觉或嗅觉的改变和早饱。虽然它是一个重要的组成部分，但仅仅厌食症是不够造成恶病质所致的体重损失。厌食症所导致的身体成分的改变主要与脂肪损失有关，而恶病质是出现肌肉与脂肪的损失。[2,3]
恶病质常常伴有早饱。饱腹感是一种满足的感觉,通常伴有停止进食。早饱是指尽管有吃的欲望，但也吃不了几口食物。饱足感使进食减少，随后导致了营养问题和体重损失。
其他症状包括味觉或嗅觉的改变往往也见于恶病质的设定中，这些变化可以适度严重，往往与食欲下降和进食有关，导致或加剧了癌性消瘦和恶病质。此外，由于味觉和嗅觉理想的口味和愉悦感有关，所以这些感觉的变化与生活质量的下降相关联。
常见的味觉包括味觉减退(hypogeusia)，完全的味觉缺失(ageusia)或味觉障碍，它指的是口中持续有苦味、金属感或辛辣味，这与味觉神经损伤或上行神经通路有关。这些变化可能导致厌食肉类如牛肉、猪肉或其他事物如巧克力、咖啡或西红柿。患者可能出现摄入的甜食增加，对盐类的欲望增加或酸味食物不耐受。口味变化可以是短暂的，治疗完成后可恢复或可能持续。
嗅觉障碍(dysosmia)往往是不愉快的，患者描述为腐臭味。嗅觉障碍根据之前是否有环境刺激(parosomia)，如化疗的管理，或是自然发生的嗅觉缺失（phantosmia）来分类。在一个小规模的调查病人在气味变化上的体验的质性研究中，所有受试者报告，对让人不愉快的气味的敏感度增加，如汽车的尾气、体臭和医院的气味。
恶病质一直与不良预后有关，包括总生存期的减少、较差的化疗反应率、毒性的增加、生活质量下降、住院时间增加、功能状态下降和医疗费用的增加。体重的丧失和性能状态这些变量常常被用来预测癌症病人的生存率。在一个经典的研究，包括超过3000名患者参与
东部肿瘤协作组的临床试验中，除美国等。发现了体重损失与性能状态的正相关关系。那些体重损失超过总体重5%的患者有较短的生存中值和较低的化疗反应率。那些无体重损失的特定类型恶性肿瘤的患者与那些有体重损失的对照组比较，中位生存率是他们的两倍。
（一）发病率
在癌症患者中恶病质很常见；最近的估算表明，它可能出现在60%到80%的晚期癌症患者中。不同类型、部位以及质量的肿瘤发病率也不同，那些有呼吸消化道和胃肠道癌症以及晚期的患者有较高的发病率。厌食症常伴有恶病质，也经常与疾病晚期有关；然而，厌食症存在于约50%的新诊断的癌症患者中，这可能是患者求医的原因之一。此外，厌食症已与一系列的癌症治疗的管理有关，并且当患者正接受积极的综合治疗时这种关系可以加剧。清髓性预处理与厌食症和口腔摄入不足有关。在接受异基因造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤的一项研究中，92%的受试者减少了口腔的摄入量。
早饱与厌食症密切相关，虽然这常常被忽视在临床实践中，因为它经常被排除在评估工具和患者可能不会自发地报告它的存在。
味觉和嗅觉的改变与恶病质同时存在的，但这些问题往往被更紧迫的症状掩盖了。最近的一份关于晚期癌症患者的报告表明，86%的受试者经历过某种化学变化。在另一项有500名患者的调查中，66%名经历了味觉和嗅觉的改变；另外8%位经历了嗅觉的变化而味觉未改变。
在过去的几十年里，越来越多的复杂的癌症治疗的引入已经大大改变了生存率。越来越多的癌症幸存者有独特的健康需求，作为他们的疾病和治疗过程的结果。在幸存者的人群中营养问题普遍存在。虽然恶病质本身没有被认定是幸存者中的存在的一个问题，但是恢复到治疗前的体重的能力已经在幸存者的人群中被报道。随着时间的推移，儿童恶性肿瘤幸存者的身体质量指数下降了。更常见的是，营养过剩已成为癌症幸存者的一个重点领域。在长期随访的接受治疗的小儿恶性肿瘤患者这一人群中，肥胖的风险有增加。这种倾向的原因是多方面的，而不是很好理解，但它被认为与在年轻的时候就进行头部放疗有关。
（二）病因学
一般来说，恶病质与负能量和蛋白质的平衡有关，这源于热量摄入的减少和代谢异常两方面的结合。热量摄入的减少可以与任何疾病或治疗过程的物理、心理或生理因素有关，或大多数情况下为两者的结合。
1.物理因素
恶病质的发生常常作为生理和/或功能缺陷的结果，而这些阻止了足够热量和营养的摄入和吸收。患者在接受放射治疗的头部和颈部的严重口干症会产生类似的效果。任何改变了身体生理功能的临床情况都可以导致摄入量的减少和吸收功能的改变。例如用于根除口腔、食道、胃、胆道或肠的肿瘤的手术治疗，经常涉及这些解剖结构的部分切除，通常改变它们的功能。肠道的内腔衬以粘膜层在肠上皮细胞刷状缘的微绒毛。这些结构使表面积最大化，是营养物质的有效吸收的关键。放、化疗或感染所产生损伤可导致这些微绒毛的结构改变，降低吸收的效率。此外，缺乏微绒毛的刺激，例如，当患者被放置在任何经口（NPO）的状
态，可导致萎缩和这些结构在其能力的后续变化的变性有效地吸收蛋白质，碳水化合物和脂肪。
癌症和抗肿瘤药物的管理和一系列症状的发展有关；许多这些症状与生理的变化有关，而这些变化促成了恶病质的发展和进展。例如，恶心和呕吐是病人化疗中极为常见的副作用；它们可以导致蛋白质和电物丰富的胃肠内容物丢失，导致水电解质失衡。如果不加节制，脱水和营养不足以及其他并发症可能发展。许多肿瘤治疗可以刺激胃肠道，引起腹泻。例如接受大或小肠的放疗患者，通常都发展成为治疗腹泻的结果。一些化疗药物，如5-氟尿嘧啶和伊立替康，也伴有腹泻，可以很快变得严重。这种症状的发展促成了缺乏足够的热量和营养物质的吸收，并导致了快速的体重损失。其他往往促成恶病质发展的症状还包括厌食、早饱、和味觉和嗅觉的变化。饮食行为激发了饥饿、欲望和享乐的感觉，这种感觉是受无数身体、胃肠道生理和代谢因素所控制的。导致癌症患者食厌食症的多因素改变可以归因于癌症或治疗相关的因素，或两者兼而有之。
2.生理因素
生理的改变是癌症恶病质病因的显著特点。目前的生物证据支持的理论是以癌症的免疫影响为中心，这些影响也作为恶病质发展因素。营养肿瘤学领域的转化研究已显著增加了我们对促炎性或亲恶病质性细胞因子、神经肽、神经递质和癌性恶病质的发展之间的互动关系的理解。
二、病理生理学
癌症恶病质的致病性是多方面的，其起因于复杂的一系列相互关联的肿瘤宿主相互作用的结果。发展了一个基于癌症恶病质的具体生理机制的一个清晰的认识是在潜在的预防和治疗这种情况下理性的干预执导的设计至关重要。虽然这一直是研究的一个非常活跃的领域，当前的证据表明，许多癌症恶病质的基本过程的假设保持。
（一）细胞因子的影响
细胞因子是可溶性多肽，由各种不同免疫细胞制造，包括单核细胞、巨噬细胞，淋巴细胞和内皮细胞，在恶性肿瘤、创伤或败血症情况下分泌，并在靶组织的受体发挥他们的作用。细胞因子最经常被恶病质介质牵连。肿瘤坏死因子-a（TNF-a），白介素-1（IL-1），白介素-6 （IL-6），白介素-10（IL-10），干扰素-α，-b，-g（IFN-A，-B，和-g）都被鉴定为类似细胞因子有助于加速该恶病质的进展。看来，这些物质协同工作来导致恶病质的效果，然而，细胞因子- 宿主相互作用的确切机制尚未充分描述。
细胞因子对有助于癌症恶病质的发展施加了众多的影响。主要变化包括厌食的发展，环境激素改变，并在碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱。因此，体质下降和不自觉的减肥发生，导致性能和生活质量的下降。
（二）骨骼肌的改变
骨骼肌质量显著降低与癌症恶病质有关。恶病质患者肌肉的显微镜结果显示脂肪浸润的增加与肌肉和肌肉纤维直径减少之间的关系。肌肉质量是由蛋白质的合成与分解之间的平衡来决定，在恶病质，骨骼肌的损失从两个结果降低蛋白质合成和增加降解。泛素- 蛋白酶体激活途径最显著贡献者在恶病质的蛋白质降解，但其他降解途径，如溶酶体组织蛋白酶B，H，D和L和钙激活中性蛋白酶的激活也被蛋白质的损失牵连。即使在没有发生体重减轻的癌症患者仍出现蛋白水解。细胞凋亡在动物模型的起着肌肉萎缩的作用，虽然这一发现尚未在癌症患者身上证明。这消耗蛋白质等代谢变化包括增加全身周转，流通中的氨基酸模式的变化，减少肌肉的氨基酸摄取，并增加支椅子氨基酸的营业额。这些变化已经被经验联系到的TNF-α，IL-6和IL-1的活性。此外，最近的研究已表明，代谢和蛋白质周转相关通路中出现恶病质也可以抑制，限亲蛋白质的合成。
虽然肌肉萎缩在进展期肿瘤是最典型，许多癌症患者表现出一定程度的浪费。此外，激活的蛋白水解作用被认为是早期事件肿瘤生长和可能出现之前很久临床上明显。损失的恶病的骨骼肌病人临床意义重大，因为它的深远影响的功能状态和生活质量的结果。
（三）葡萄糖和脂肪代谢的改建
葡萄糖是人体最重要的基质，支持所有重要器官功能。葡萄糖释放满足能源需求。在恶病质，一系列葡萄糖代谢发生变化。这些变化限制重要的器官对葡萄糖的可利用的量。为了响应减少的供应量，肝脏使用从糖异生的氨基酸代谢中产生额外的葡萄糖。在健康个体，这种代偿机制将是迅速脂肪转化的过程代替。在恶病质的情况下，然而继续使用蛋白作为能量发生源，将进一步加剧骨骼肌质量的消耗。
糖耐量异常和异常胰岛素反应在恶病质的患者上也有报道。在非恶病质的个体，胰岛素刺激食欲，促进脂肪和蛋白质的合成响应于升高的血糖水平。此外，胰岛素从肌肉抑制谷氨酸释放，从而抑制糖异生，减少氨基酸退化和保护肌肉质量。在恶病质，血液中的葡萄糖水平以较慢的间隙被认为是由于胰岛素对组织的灵敏度，这导致较低的胰岛素响应于高血糖症或缺少外源性葡萄糖产生的响应于低血糖。这种缺乏响应可能会降低食欲和随后的食物摄取。
在恶病质的个体，柯里氏循环活动的增加已经被记录在案。该柯里氏循环是一个过程，第一转换葡萄糖乳酸，然后再返回到葡萄糖。这个周期需要大量的能源；因此增加活动需要额外的卡路里。在热量摄入限制的情况下，此低效率的利用可以特别容易引起问题。
脂肪代谢多次更改和脂肪组织的损失也被记录在恶病质的个体。脂肪组织的损失主要是由于脂解，这是通过脂质动员因子（LMF）和肿瘤因素驱动锌-α-2糖蛋白。这些物质敏感脂肪细胞脂解刺激和有直接的脂解作用。在患者恶病体重减轻质占大部分原因是因为脂肪损失。身体储蓄的持续消耗造成进一步虚弱，逐渐消瘦，浪费和恶病质周期的延续。细胞因子有牵连也是这一过程中的致病因素。TNF-a、il - 1和IFN-a,- b - g已经专门与脂蛋白脂肪酶活性下降有关，脂类分解增加，并增加产热。
图17-1提供了一个影响恶病质的发展的因素的简短概述。
（四）病理生理学的相关症状
厌食是一个复杂的生理现象导致从促进食欲和厌食之间的不平衡和静息能量消耗。通过
肿瘤或宿主的免疫系统释放化学物质引起厌食。食欲不振可通过激素（例如瘦素、生长素释放肽），神经肽的影响和细胞因子刺激。许多细胞因子已被证明效果欲望，包括IL-1a、IL-1b、il-6和TNF-a。这些细胞因子穿过血-脑屏障，一旦在大脑中，他们用脑内皮的管腔表面相互作用细胞释放影响食欲的物质。TNF-a和Il -1受体存在于下丘脑，一个关键领域，大脑的参与能源体内平衡和食欲。细胞因子也能抑制神经肽Y（NPY）途径。在哺乳动物的喂养中NPY是一种最有效的诱导物，因此，它的抑制导致严重的厌食症的发展。
激素，如瘦素，影响体内脂肪存储由抑制食物摄入和能量消耗的生物反馈循环。黑素细胞增多，神经肽激素，也可诱发厌食症。提高中枢神经系统黑皮质素信号已经牵涉于癌症厌食的发病机制。
早期饱腹感可能与影响胃肠道的物理障碍或生理变化有关。物理问题包括减少胃肠蠕动和排空，肠道蠕动减少，胃酸的修饰分泌，所有这些能抑制愿望吃，一直与癌症细胞因子的活性有关。器官肿大，如肝脾肿大或因肿瘤复发浸润，感染，或髓外造血患者看到骨髓增殖性疾病，可以创建一个深刻的饱腹感。恶性腹水也被牵连在早期饱腹感发展的一个病因。
味觉的改变可能会导致肿瘤效果，癌症引起的缺陷从直接的维生素和矿物质，感染过程，治疗性干预包括化疗剂或生物剂，辐射或手术，抗生素或其它药物干预。
三、症状评估
（一）危险因素
年龄已经被确定为癌症恶病质的发展的一个危险因素，患者在年龄谱的两端有更大的风险。最近的证据表明，遗传因素也发挥了作用。虽然特定类型的肿瘤恶病质的发病率在增加，但是有这种情况的患者之间是有变化的，这可能与宿主基因型有关。无关个体初步关联的研究已经证明，IL-1、IL-6和IL-10基因的单核苷酸多态性是与这些细胞因子的生产有关，而这可能会增加罹患癌症恶病质。此外，这些因素已与胰腺癌和胃癌的恶病质的发生相关。
额外的风险因素包括条件,有可能影响食物的摄入量,如尼古丁,改变影响消化或吸收功能,代谢疾病,主要的厌食症。癌症患者经常出现其他症状,增加他们恶化恶病质的风险,如厌食症,早期的饱腹感,或粘膜炎。这些症状可能与疾病或治疗过程有关，也可能从疾病发作就存在。这些症状会引起深刻地增加恶病质的风险。
（二）自我评估
在大多数文化中，饮食发生在社会背景下，并与快乐有关。在恶病质患者中，这种连接通常丢失。通过症状的拖累，很多患者失去了进食和社交互动的愿望。这可能导致社交退缩，隔离和生活质量下降。伴随的体重丢失通常作为疾病表面上的提示。心理症状，如焦虑或抑郁，是癌症中常见，可能会导致食欲不佳，异常饮食行为，并产生对食品的反感。也有报告说焦虑和痛苦出现在恶病质患者的照顾者当中。营养，饮食和食物都与培养相关。当照顾者无法有效地在生病期间培养爱的人，绝望和无助的感觉会出现。
确保病人理解需要积极管理疾病的早期症状和食物摄取的轨迹和整个的疾病，这些都是必要的。根据他们特定的疾病和治疗方案,他们应该了解症状预测以及这些条件可能发展的大致时间。预防性治疗策略的教育，以尽量减少预期症状的发生。应监测这些症状，患者需要了解在出现问题时通知医疗团队成员的重要性。监测营养摄入和体重是必不可少的，这些
参数也应随时跟踪。病人需要被教导，这是一个真正的优先级，他们应该了解，积极的干预可以帮助改善结果。正在接受治疗的患者特别容易受到伤害，因为他们可能会出现减少口腔摄入量的症状。至关重要的是，在这段时间教导他们关于饮食的重要性。
指导患者的实践资源，如美国国家癌症研究所出版的饮食提示：癌症治疗前、中、后，提供可方便地用于患者和家庭有用的信息。提供具体的食物消费的信息也可以是有益的。可以的话，建议聘请训练有素的膳食专家来协助教育。工具如食物日记或追踪器也可以对患者是非常有帮助的。见附录17A，自我护理指导：每周的食物日记，关于教育患者更多的信息。
1.客观评估
客观的筛选和评估的重要性在优化患者的护理或癌症恶病质的风险上是不可低估的。预恶病质期营养状态变化的早期识别对于预防或减少恶病质的进展是至关重要的。
2.营养筛查
营养筛查的过程有利于发现与饮食或营养问题相关的特征或危险因素。筛选识别潜在风险的病人,他们上打上标记,以便更全面的评估和早期干预。营养筛选工具需要建立有效性和可靠性，并应是效率高的，这样他们可以很容易地用于繁忙的临床实践。
癌症患者的一个具有效性和可靠性的筛选工具是患者主观整体营养状况评估量表（PG-SGA；见图17-2A）。这个工具已经被美国营养学会肿瘤学实践小组确定为肿瘤患者营养筛查标准。PG-SGA是简单的，单页文件使用复选框格式。前四个框是由病人完成的重量变化、食物摄入量、症状和功能状态的历史性评估。该表格的其余部分是由医疗保健提供者完成的。PG-SGA得分的工作表已经制定。每个病人报告的反应是从0（最小）得分为4（最多），这取决于营养的影响。从临床医生的客观数据，然后结合这一得分和总价值计算。此值指示患者是否营养良好，怀疑是否营养不良，或严重营养不良。营养干预的算法已经发展到管理每个营养筛查类别（图17-2C）中。
3.综合营养评估
符合风险标准的患者应进行全面的营养评估。通常情况下,这包括严谨的医学和饮食历史、人体测量、身体成分分析、营养生物标志物的评估和选择,症状可能会干扰营养状况的评估。这种更全面的方法的目的是为了收集更多的数据，以建立营养支持个性化的方案。全面营养评估允许规划有效的营养保健;直接的问题可以解决,短期和长期目标的确立,教学计划的发展,和适当的推荐。
3.1病史和饮食史
一个全面的病史和饮食史是全面营养性评估的第一步。病史应确定可能妨碍有效的营养医学问题的存在，如原发性厌食，之前的手术干预可能影响摄取或吸收营养，或合并症，可病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA评分工作表
工作表-1 体重丢失的评分
评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.
评分（Box 1）
工作表-2 疾病和年龄的评分标准
评分（Box 5）
工作表-3 代谢应激状态的评分
评分（Box 6）工作表-4 体格检查
评分（Box 7）
工作表-5 PG-SGA整体评估分级
病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA病史问卷表
PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
病人姓名:
年龄:
住院号: 临床医生签名记录日期:
以导致患者营养问题或加剧。确定目前的重量和重量的变化是很重要的，这伴随着具体的疾病、治疗、伴随症状的阶段和并发药物的审核。社会因素，包括社会经济，宗教，文化，或生活方式的影响，可能会影响食物消费的社会因素，这部分也应完成。重点的其他参数应包括食欲；饱腹感水平；食物的喜好和厌恶；不耐受的食物；心理或行为因素；家庭支持；采购食物和做饭的能力；典型餐的数量和大小；用餐期间的食物消耗；营养补充剂和维生素的使用，包括互补的补充；工作和履行其他角色的能力；与饮食和营养教育需求。食物日记可以用来专门确定食物摄入量的历史，因为回忆通常是不可靠的。
3.2体格检查
对病人进行体格检查，以评估营养不良的潜在征象。这样的检查集中在几个关键领域。病人的一般外观是很重要的。体型，框架，和流动性地提供基本的营养和功能状态信息。观察面部和评估颞肌，颊脂肪垫，颧弓。观察结膜的起皱和干燥情况（当病人横向凝视最好见），这可表示维生素缺乏。握力可以通过握手来评估。肌肉质量和前臂的色调的评估是用来确定是否存在萎缩。脂肪和肌肉的状态也可以通过评估后肋骨、肩胛骨或脊柱的突出来确定。对皮肤的色调和充盈进行检查。皮肤或皮疹史的比例可能预示维生素（烟酸）或微量元素（锌）不足。点状和皮下出血可以表示的维生素C和K的缺陷。皮肤增厚可能反映量不足的维生素A。
还应进行一个总的体液状态的评估。因踝关节或骶水肿的存在可能表明低蛋白血症或导致钠潴留的问题。
3.3人体测量
人体测量是指测量人体的尺寸、比例和比率。通常人体测量包括身高，体重，BMI和皮褶厚度，因为这些测量是无创且在临床实践中相对容易评估。在繁忙的肿瘤实践中身高和体重是最常见的监测措施。这些措施的准确性在此设置中特别重要，因为用于癌症的治疗剂量大多数是基于体表面积（BSA），这是一个变量，它反映了身高和体重的复合评分。
仅体重就是最赖以快速评估病人的营养状态的结果。从一个可靠的基线纵向测量体重是有必要的。临床实践的设置应制定明确的政策和评估高度和重量的程序，以便负责人员执行这些活动时是一致的。确保用于评估这些参数的仪器的准确度和精确度也很关键。重复使用相同的量表测量体重，确保使用的设备是由制造商或组织的生物医学工程人员定期检查，这些将有助于消除可变性。应指导患者去除厚重的衣服，口袋里的物品和鞋子。并非所有的患者将能够站立地评估体重;在这些情况下，也可以借助椅子或床进行称重。使用测距仪让患者双脚平放站立在地板上或者使用测距仪平台来评估身高。体重指数可以通过患者的身高和体重来计算。BMI是根据个人的身高和体重衡量脂肪；它提供了体重是否处于健康范围内的信息（表17-1）。
其他人体测量包括肱三头肌、肩胛皮褶测量。通过这些评估来确定皮下脂肪储存。评估肌肉和蛋白质的储存可以通过上臂肌围（MAMC）测定。将卷尺放在上臂中点来测得MAMC。通过这种测量加上肱三头肌皮褶测量来计算肌肉质量，估计体蛋白的储存。然而因为“规范”是基于正常健康受试者的，所以在癌症患者中这些测量的比较公认的“标准”，其价值是有限的。此外，有报道观察员之间有差异。
表17-1
3.4营养生物标志物
虽然各种实验室试验可以用于评估营养状况，但是在何物或何时上没有具体衡量的金标准。实验室参数可以受多种其他因素的影响，他们必须始终被认为是在病人的总体临床表现的范围内。营养状况评估包括传统的生物标志物的循环蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白。C反应蛋白，总淋巴细胞计数，总胆固醇也被用于此目的。
白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质。它的浓度取决于合成、降解、气道和肾脏亏损，体积分布，与身体成分的交换。由于白蛋白水平可能会受到身体压力的影响，如创伤或感染、水化状态的变化、肝脏和肾脏疾病，这不能准确地衡量营养状况。血清白蛋白也是一个负性的急性期反应物，这意味着在炎症的存在时它可以减少，这在许多类型的癌症中发生。
血清转铁蛋白也被用来评估营养状态；然而，长期（8天）的半衰期限制使用此参数的实用性。转铁蛋白水平也可以影响铁消耗或使用的激素剂。
定期评估癌症患者的电解质和矿物质的水平，如钙、钾、磷、镁和锌。即使在存在缺陷，一些生物标志物的测试也可以是正常的，这使在评估营养状况时限制了它们的实用性。例如，锌主要是储存在肌肉和肝脏组织中，而不是在血清中，因此，即使储存很低，但锌水平可能会显示是正常的。
4.身体成分分析
身体成分分析提供营养摄入和丢失的现象，并需要一段时间来测量两个主要身体部位：脱脂（或瘦体）的质量和脂肪量。整体健康，功能和生活质量的损害与无脂肪体重的减少有关。
身体成分分析可以以多种方式实现，包括生物电阻抗分析SIS（BIA）、双能X线吸收法（DEXA）和计算机断层扫描（CT）。BIA是基于水合组织进行电能的能力;它通过主要包含在瘦肉和脂肪组织中体液的流动来测量阻抗或反对电流。阻抗与身体水分的体积成正比。BIA已经通过验证，是比较容易使用，而且无损伤。要注意的是在有体液丢失、脱水或水肿的患者中存在一些误差；由于这些原因，BIA是不常使用于癌症患者中的。
DEXA是评估身体成分的准确和可重复的方法；因此，它是作为临床研究评价的参考方法。DXA是无创，并提供身体组成的三个组成部分的直接测量：脂肪量，去脂体重和骨矿物质质量。在癌症人群中，DEXA经常用于评估骨密度，而不是评估身体组成纵向。无障碍，操作技能，成本和辐射暴露是造成其有限的日常使用的因素。
CT扫描通过第三椎的区域分析提供脂肪质量的评估，这强烈地预测全身脂肪和无脂肪质量。由于在癌症患者的诊断和随访中，由于常规的扫描是常用的，这种方法在临床上具有一定的实用价值，可以与常规的治疗方法进行整合。具体的软件需要进行这些评估。
第十七节癌性恶病质综合征 一、问题 虽然这是一个很多严重的疾病的后果，包括慢性心脏衰竭，感染性疾病，类风湿关节炎，和阿尔茨海默氏病，恶病质可能在癌症患者的身上揭示了其最深刻、最衰弱的一面。恶病质一词来源于希腊语的“kakos”，意思是“恶劣的”，以及“hexis”，意思是“状况”。希波克拉底描述恶病质的患者有肉体的消耗、骨骼的衰落或逐渐丢失，并表示这种疾病是致命的。 [1]恶病质的特点是渐进的体重损失，随躯体肌肉损失而增加的组织消耗，性能低下，生活质量下降，最终导致死亡。[2-5]骨骼肌和脂肪的损失是区分这种情况与饿死的因素。[6]恶病质的种种定义可以在文献中找到。最近，一个国际专家组织在正式协商制定关于恶病质的定义和分类的框架。[7]这个组织定义癌性恶病质是一个与持续的骨骼肌质量损失有关的多因素综合征，且这种损失无法用传统的营养支持治疗完全逆转并导致功能状态进行性障碍。专家们一致认为，癌性恶病质的诊断标准应包括体重损失大于5%，或任何显著的体重下降大于2%或低体重指数（BMI）或存在低骨骼肌质量（Sarcopenia）。[7]这个定义强调了肌肉损失在脆弱的发展、功能的下降、受损的持续时间和癌症恶病质患者的生活质量中的根本作用。[8]在恶病质的定义和诊断标准的清晰发展下，代表着推进护理病人工作中的重要一步；这项工作应促进临床试验设计，协助临床实践指南的发展，并最终改善这种情况的常规临床管理。[7,8] 恶病质通常与导致体重损失的一系列其他症状和加剧临床现象有关。例如厌食症,一般与恶病质聚集，这种现象通常被称作厌食恶病质综合征。厌食症被定义为一种不自觉的食欲减退，与口服摄入量减少有关。[9]在癌症中，厌食往往与导致热量消耗减少的其他症状有关，例如味觉或嗅觉的改变和早饱。虽然它是一个重要的组成部分，但仅仅厌食症是不够造成恶病质所致的体重损失。厌食症所导致的身体成分的改变主要与脂肪损失有关，而恶病质是出现肌肉与脂肪的损失。[2,3] 恶病质常常伴有早饱。饱腹感是一种满足的感觉,通常伴有停止进食。早饱是指尽管有吃的欲望，但也吃不了几口食物。饱足感使进食减少，随后导致了营养问题和体重损失。 其他症状包括味觉或嗅觉的改变往往也见于恶病质的设定中，这些变化可以适度严重，往往与食欲下降和进食有关，导致或加剧了癌性消瘦和恶病质。此外，由于味觉和嗅觉理想的口味和愉悦感有关，所以这些感觉的变化与生活质量的下降相关联。 常见的味觉包括味觉减退(hypogeusia)，完全的味觉缺失(ageusia)或味觉障碍，它指的是口中持续有苦味、金属感或辛辣味，这与味觉神经损伤或上行神经通路有关。这些变化可能导致厌食肉类如牛肉、猪肉或其他事物如巧克力、咖啡或西红柿。患者可能出现摄入的甜食增加，对盐类的欲望增加或酸味食物不耐受。口味变化可以是短暂的，治疗完成后可恢复或可能持续。 嗅觉障碍(dysosmia)往往是不愉快的，患者描述为腐臭味。嗅觉障碍根据之前是否有环境刺激(parosomia)，如化疗的管理，或是自然发生的嗅觉缺失（phantosmia）来分类。在一个小规模的调查病人在气味变化上的体验的质性研究中，所有受试者报告，对让人不愉快的气味的敏感度增加，如汽车的尾气、体臭和医院的气味。 恶病质一直与不良预后有关，包括总生存期的减少、较差的化疗反应率、毒性的增加、生活质量下降、住院时间增加、功能状态下降和医疗费用的增加。体重的丧失和性能状态这些变量常常被用来预测癌症病人的生存率。在一个经典的研究，包括超过3000名患者参与
到目前为止，肿瘤相关疲劳的确切机制还不清楚。一般认为，诸多生理因素导致患者疲劳，包括贫血、肿瘤治疗、肿瘤负荷及相关细胞因子的释放。另外还包括许多心理因素，如压抑、焦虑、入睡困难及睡眠不足等[3]。 3 诊断 病史询问和体格检查是最有效的诊断手段。体重下降、厌食和疲劳是晚期肿瘤患者的最常见症状。摄入量下降相关症状是关键的示警信号，包括食欲不振、早期饱腹感、恶心呕吐和味嗅觉异常等。体重下降超过5%表明正在发展为恶液质，体重下降超过15%则确认已经进入恶液质状态[5]。此时应测量体重指数(BMI)，BMI＜18，提示明显营养不良，此时水肿和腹水较为常见。同时应注意：液体潴留会掩盖体重丢失的严重程度。肿瘤恶液质患者血浆白蛋白一般低于正常，如果合并C反应蛋白或血沉升高，提示机体有炎症反应，会加速恶液质进展[11]。 4 治疗 肿瘤恶液质治疗需多学科团队的协作。恶液质是慢性疾病过程，随着机体状况变化，需反复再评价。对于严重消耗、卧床不起、濒死的恶液质患者，积极治疗并不总是有效的，这些病人可予类固醇激素，以提高食欲和改善心情。 早期识别恶液质患者并予预防至关重要。以下症状的控制有助于改善食欲、重建消化道功能、纠正代谢紊乱。①恶心/呕吐(可予多巴胺受体拮抗剂或5羟色胺(5-NT)受体阻断剂，机械性梗阻则采取外科手段)；②早期饱腹感(可予胃动力药如多潘立酮)；③消化不良(可予胰酶补充)；④便秘(可予缓泻剂如酚酞等)；⑤疼痛(可予镇静、止痛药)；⑥压抑(可予抗忧郁药或精神疏导)。 4.1 饮食治疗 对于肿瘤恶液质患者，一般主张少量多次、易消化、高蛋白饮食，如鱼类、虾、乳制品、冰淇淋等[5]。尽可能创造轻松愉快的就餐环境，同时讲究饮食的色香味，最大限度地增加患者的摄入量；不推荐辛辣、过咸及高脂肪饮食，同时应向营养师咨询正规的营养指导[12]。摄入能量大于1.5kCal/ml的食物是有益的，但不应替代正常饮食。对于患者而言，规律的时间间隔、摄入固定的营养非常必要。患者每天摄入200ml~400ml的高能量食物，将获得300~600kCal能量。这一饮食习惯势必会影响正常饮食时间的摄入量，但总体而言，患者每天将额外获得200~400kCal能量[5]。 4.2 人工营养支持 对于晚期肿瘤恶液质患者，给予人工营养(包括肠内或肠外营养)是合理的。肠外营养能改善患者的一般状况，提高其生活质量。但在选择肠外营养时，必须考虑中心静脉置管的并发症。 4.3 重度厌食治疗
第十二章恶病质患者的营养支持 孙永华陈伟周业平 学习目标: 1、掌握恶病质发病机制，高危因素，诊断与预防策略 2、掌握恶病质的常用营养干预方法及可能有效的治疗药物 3、掌握与营养支持相关的病发症-在喂养综合征预防与处理 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 恶病质(Cachexia)临床中通常指的是蛋白质—能量营养不良(Proteinenerggymalnutrition)极度消瘦状态，是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养缺乏病，由于饥饿或疾病造成机体严重消耗，生理功能调节衰竭是临床疾病终末期表现，影响疾病的结局。过去在世界各地特别是不发达国家由于经济文化科学技术落后，尤其是自然灾害与战争时期，食品供应不足，发病率高，近二十年来，随着我国经济的好转，科学技术与医疗水平的提高，恶病质患者已很少见，但在某些特殊情况下，如地震灾害，受困伤员在无食品供应的空间时间过长，处于长期饥饿状态或某些疾病引起机体极度消耗代谢严重失衡胃肠功能紊乱，包括摄入、吸收、转化、利用多个环节失调，如：大面积烧伤、严重感染、脓毒症、癌症和一些难治的，慢性消耗性疾病，注意不到或措施执行不力，仍有发病的危险，一但发展到恶病质状态，治疗难度很大，死亡率很高。因而必须引起重视，加强预防措施，避免发病。 一.病因，发病机制，临床分型：根据病因可分原发性和继发性两种类型，原发性是因食物供应不 足，蛋白质—能量不能满足生理需要.继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加，该病的发生是一个复杂的病例生理过程，常伴有系统各器官的病理改变。起病初期机体通过生理调节降低对营养素的需要，使机体在低营养水平的内环境中生存，但损伤程度加重，生理调节功能衰竭，便引起机体死亡。 临床上个体差异，严重程度和发病的持续时间分为消瘦型（Marasmus）浮肿型（Kwashiorkor）混合型（Marasmus—Kwashiorkor）根据营养缺乏程度分为轻，中、重，三度。 1、消瘦型由于能量严重不足所致。其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去弹性和光泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样（skinandbones）.头发枯黄稀疏、容易脱落，双颊凹陷呈猴腮状。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩，淋巴结易触及。2.低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor)该型常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。与marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显
塑ｊＥ匡药至Ｑ！Ｑ生２旦箍墼鲞筮垒翅丛尘趔丛四ｉ型』壁坠堕坐：垫！Ｑ：！尘丝堡垒№：堡ｇｅｎｅ ｆｏｒＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ’ｓｄｉｓｅａｓｅ．ＣｌｉｎＧｅｎｅｔ，２００３，６４：２０４－２０９． １７ＺｗｅｉｅｒＣ，ＡｌｂｒｅｃｈｔＢ，ＭｉｔｕｌｌａＢ，ｅｔａ１．“Ｍｏｗａｔ．Ｗｉｌｓｏｎ”ｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈ ａｎｄｗｉｔｈｏｕｔＨｉｒｓｅｌ惦ｐｒｕｎｇ’８ｄｉｓｅａｓｅｉｓａｄｉｓｔｉｎｃｔ．ｒｅｃｏｇｎｉｚａｂｌｅ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌａｎｏｍａｌｉｅｓ—ｍｅｎｔａｌｒｅｔａｒｄａｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｃａｕｓｅｄｂｙｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎｔｈｅｚｉｎｃｆｉｎｇｅｒｈｏｍｅｏｂｏｘｌＢｇｅｎｅ．ＡｍＪＭｅｄＧｅｎｅｔ，２００２，１０８：１７７? １８１． １８ＣａｃｈｅⅡＶ，Ｄａｓｔｏｔ．ＬｅＭｏｌＦ．ＫａａｒｉａｉｈｅｎＨ。ｅｌａ１．Ｌｏｓｓ．ｏｆ．缸ｎｃｔｉｏｎｍｕｔａ－ ｔｉｏｎｓｉｎＳＩＰ！ＳｒｎａｄｉｎｔｅｒａｃｔｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎｌｒｅｓｕｌｔｉｎａｓｙｎｄｒｅｍｉｃＨｉｒｓｃｈｓ－ ｐｒｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ．ＨｕｍＭｏｌＧｅｎｅｔ，２００１，１０：１５０３?１５１０． 癌性恶病质与细胞因子研究进展 何文杰任宏轩４７５ １９ＡｌｐｙＦ，ＲｉｆｌｅＬ，ＪａｕｂｅｒｔＦ，ｅｔａ１．．１１Ｉｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｐａｔｔｅｒｎ ｏｆｉ９Ｄｆｏ姗ｓｉｎＨｉｒｓｃｈｓｐｍｎｇｄｉｓｅａｓｅｒｅｖｅａｌｓａｄｉｓｔａｌｐｅｒｉ．ｐｈｅｒａｌｎｅｒｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｔａｔｉｏｎ．ＨｕｍＰａｔｈ０１．２００５，３６：１０５５?１０６５． ２０ＳａｎｄｇｒｅｎＫ，ＥｋｂｌａｄＥ，Ｌｍ∞ｎＬＴ．ＳｕｒｖｉｖａｌｏｆｎｅｕｒｏｎｓａｎｄｉｎｔｅｒｓｆｉｔｉａｌｃｅｌｌｓｏｆＣａｊａｌａｆｔｅｒａｕｔｏｔｒａｎｓｐ］ａｎｔａｔｉｏｎｏｆｍｙｅｎｔｅｒｉｃｇａｎｇｌｉａｆｒｏｍ８１１１８－［［ｉｎｔｅｓｔｉｎｅｉｎｔｈｅｌｅｔｈａｌｓｐｏｔｔｅｄｍｏｕｓｅ．ＰａｄｉａｔｒＳｕｒｇＩｎｔ，２０００，１６：２７２—２７６． （收稿日期：２００９—１０—２３） 【关键词】恶病质；肿瘤；细胞因子 【中图分类号】Ｒ７３０．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１００２—７３８６（２０１０）０４—０４７５—０２ 恶病质（ｃａｃｈｅｘｉａ）源于希腊语“Ｋａｋｏｓ”和“ｈｅｘｉｓ”，即不好 的状态。它可发生于多种疾病，包括肿瘤、ＡＩＤＳ、严重创伤、手 术后、吸收不良及严重的败血症等。伴发于肿瘤的恶病质叫做 癌性恶病质，它是以骨骼肌和脂肪同时丢失为特征的综合征， ６０％～８０％的晚期肿瘤患者都存在此综合征¨Ｊ。临床表现为 极度消瘦、营养摄入不足、肌力软弱、厌食等，是癌症患者死亡 的主要原因之一。近年来随着姑息医学的发展，癌性恶病质研 究已成为本世纪癌症防治研究的一个热点。癌性恶病质的发 生机制尚不完全明了，曾有人认为恶病质的原因是患者进食减 少和肿瘤消耗增加，但营养支持疗法如全肠外营养（ＴＰＮ）作用 甚微。研究表明癌性恶病质的发生是多种调节物质失衡所致， 主要为细胞因子【２ｊ。目前细胞因子与癌性恶病质关系的研究 正逐渐受到人们的重视。本文主要对与癌性恶病质相关的细 胞因子的作用加以综述。 １肿瘤坏死因子理（ＴＮＦ．ｄ） ＴＮＦ－ｎ又称恶液质素（ｃａｃｈｅｔｉｎ），是第一个被证实与肿瘤 恶病质有关的因子。ＴＮＦ．ａ是单核一巨噬细胞释放的一种 １７ＫＤａ蛋白，是体内重要的炎性介质，是机体防卫体系的重要 组成部分。Ｄａｒｌｉｎｇ等旧１在动物实验中，连续大剂量使用ＴＮＦ?仅 会使实验动物发生明显的畏食和体重下降。刘爱国等卜１报道， 恶病质状态下的小鼠，血清中的ＴＮＦ－０【远高于正常或早期的小 鼠，给于正常小鼠ＴＮＦ．仅注射后，即如现明显的恶病质状况，停 药后可恢复，在使用ＴＮＦ—ｄ抗体后，恶病质小鼠状况明显改善。 有学者用ＡＨ一１３０肝癌细胞株种植在大鼠腹水中，可导致大鼠 体重下降，内源性ＴＮＦ—ｄ升高”’。 ＴＮＦ－ｄ增加神经递质促皮质素释放激素的水平，刺激饱食 中枢，抑制食物摄取或促进消耗的糖神经对糖浓度的敏感性， 从而减少食物摄取。Ａｒｇｉｌｅｓ等旧１研究发现，ＴＮＦ—ｄ可以加速蛋 作者单位：６５０１０６昆明市，云南省肿瘤医院干部医疗科?综述与讲座? 白质代谢，导致色氨酸浓度增高。而色氨酸是大脑５一羟色胺前 体物质，５－羟色胺可刺激下丘脑饱食中枢，从而引起厌食。 ＴＮＦ－俚还影响糖代谢的紊乱，主要表现为葡萄糖生成和外周组 织利用葡萄糖障碍及诱导肿瘤患者产生胰岛素抵抗。同时， ＴＮＦ－俚能使机体产生高脂血症，主要通过抑制脂蛋白脂酶 （ＬＰＬ）而起作用。ＬＰＬ能促使脂肪细胞从血浆脂蛋白中摄取脂 肪酸，并转变成脂肪，抑制ｕ）Ｌ就会使脂肪合成受抑制。Ｃａｒｂｏ 等¨１实验发现，在肿瘤移植早期，用抗ＴＮＦ一理抗体治疗，可明显 提高ＬＰＬ活性，但随肿瘤的生长，此作用逐渐消失，而采用多克 隆鼠抗ＴＮＦ－ｄ抗体可以抑制荷瘸小鼠的脂肪代谢紊乱。同时， 骨骼肌消耗是由于ＴＮＦ—ａ所致的氧化应激和一氧化氮合成，而 导致肌凝蛋白、肌酸磷酸激酶活性下降。Ｇｕｔｔｒｉｄｇｅ等哺。研究证 明，ＴＮＦ．仅通过抑制肌细胞肌浆蛋白转录因子家族的ＭｙｏＤ蛋 白质转录，抑制骨骼肌分化，导致肌肉消耗。 但某些学者认为癌性恶病质未见ＴＮＦ．理升高，ＴＮＦ．俚升高 与癌性恶病质的发展无关。究其原因可能是ＴＮＦ．Ｏｔ的半衰期 较短，仅为５～２５ｍｉｎ，这很容易影响检测结果。提示除ＴＮＦ一０Ｌ 外，还有其他因素参与恶病质的形成。 ２白介素－１（ＩＬ?１） ＩＬ．１主要由活化的单核一巨噬细胞产生。ＩＬ一１具有与ＴＮＦ－ ａ相似的作用，包括抑制脂蛋白脂酶，使胞内降解加速等。ＩＬ－１ 可诱发厌食、体重减轻、低蛋白血症，同等剂量ＩＬ—ｌ诱导厌食作 用较ＴＮＦ．ａ更强。Ｐｌａｔａ—Ｓａｌａｍａｍ【９１研究表明，ＩＬ－ｌ可直接作用 于下丘脑饱食中枢和外周部位，而下丘脑食物调节中枢有ＩＬ．１ 和ＴＮＦ－ｑ受体，ＩＬｌ和ＴＮＦ－ａ可直接作用于下丘脑产生厌食。 实验还发现中枢神经系统内ＩＬ－ｌ浓度与动物进食呈负相关，因 此认为，ＩＬ．１作用于下丘脑腹侧核而引起厌食，同时还可引起 肝内急性反应蛋白和促肾上腺皮质激素释放，抑制ＬＰＬ活性。 Ｓｈｉｂｍａ等¨刨研究发现应用ＩＬ—ｌ抗体或（和）天然体内ＩＬ－１受 体拮抗剂（ＩＬ－Ｉｒａ）可减慢肿瘤生长，改善饮食，降低消耗，改善万方数据
癌症恶病质的发病机制概述(一) 恶病质1]，尤其是癌性恶病质，是指恶性肿瘤患者处于食欲减退、极度消瘦、贫血、乏力和衰竭等综合表现下的一种状态。其中以消瘦和厌食为主要表现，是恶性肿瘤患者的直接死因之一。超过80%的晚期肿瘤患者均存在此综合症，且以消化系统肿瘤发生率最高，尤其是胃癌和胰腺癌。往往这些患者并不是死于肿瘤疾病的本身而是死于这种严重的体能消耗。癌性恶病质的发生除了大大增加肿瘤患者的死亡风险。在积极提倡恶性肿瘤带瘤生存的今天，恶病质对患者的生活质量的影响也无法忽视。 虽然经过多年的临床及实验研究，人类对癌症恶病质的发病机制尚不十分了解，但已普遍认为其发病的主要原因包括三个方面：一是机体内糖、脂肪、蛋白质的代谢异常；二是肿瘤释放的某些因子的作用；三是机体本身对肿瘤的免疫和炎性反应。在治疗上，目前尚没有有效的治疗方法可以逆转这种状态，就像Barber所说的最好的治疗癌症恶病质的方法就是治愈肿瘤。但对于成人晚期实体肿瘤的治疗中这种理念尚无法实现的。对于绝大多数患者来说，治疗的目的仍是以改善患者的生活质量、延长患者的生存期为主要目标。 1现代医学对癌性恶病质发病机制的研究 1.1机体代谢异常 研究发现癌症恶病质患者，体内糖、蛋白质及脂类的代谢可发生异常，能量代谢出现改变。糖代谢异常主要表现在胰岛素抗性改变、葡萄糖合成、糖异生和葡萄糖乳酸循环活性增加，葡萄糖耐量和周转下降。蛋白质异常则包括蛋白质周转、肌肉分解代谢以及肝脏和肿瘤的蛋白质合成增加，同时肌肉蛋白合成却下降。脂代谢异常表现为脂质动员增加，脂肪生成和脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低，静脉甘油水平升高同时血浆甘油清除率下降4]。 1.2肿瘤分子机制 肿瘤坏死因子-a(TNF-a)是第一个被定为恶病质介导因素的细胞因子。研究表明TNF-a是一种分子量为25kd的膜蛋白，来自于单核巨噬细胞、脂肪组织和肿瘤细胞，可通过抑制包括脂蛋白脂肪酸在内的几种脂肪酶的活性，抑制脂肪合成；并能通过激活细胞核因子酉已蛋白（NF-kappaB），抑制肌细胞中肌肉转录调节因子（MYOD）蛋白质转录，及氧化应激使肌酸磷酸激酶活性下降，这两种已知途径达到消耗肌肉的目的2]。从而引起实验动物厌食、脂肪消耗、无脂体重降低及癌性恶病质。将人类TNF-a基因转移入实验大鼠的体内后，大鼠血中TNF-a呈升高表现，随之出现进行性消瘦、厌食等类癌性恶病质综合征，并在短期内很快死亡。将兔源抗TNF-a血清注入甲基胆蒽诱发的荷肉瘤的小鼠腹腔，能明显改善荷瘤小鼠的食欲减退5]。Bossola等2]研究认为，癌症患者血浆TNF-a浓度随着体重下降程度的增加而显著上升。 白细胞介素-1(IL-l)也是一种恶病质因子，在癌性恶病质中，IL-l可直接作用于下丘脑饱食中枢和外周部位。给小鼠注射重组IL-1后，可出现厌食、体重下降、低蛋白血症和淀粉样物质升高。实验还发现中枢神经系统内IL-1浓度与动物进食呈负相关，因此认为IL-1作用于下丘脑外侧核腹部而引起厌食。同时发现在大鼠下丘脑腹侧注射IL-1受体拮抗剂，动物厌食现象明显改善6]。 白细胞介素-6(IL-6)是另一个与癌性恶病质相关的细胞因子。其生物学效应呈多样性，一方面可增强免疫、促进造血、参与炎症反应及生理预防；但另一方面多种疾病的病理过程中都存在其身影。当血中有高水平IL-6的恶病质大鼠切除肿瘤后，体重恢复，IL-6水平则下降。实验显示给荷瘤小鼠注射抗IL-6抗体能减轻小鼠体重下降和脂肪消耗3]。与IL-l和TNF-a不同，IL-6能从荷瘤动物血中测出，其浓度与肿瘤负荷相关。 事实上，IL-1可产生IL-6。浸润的炎性细胞作用于肿瘤边缘使之产生IL-1，后者再刺激肿瘤细胞产生IL-6，IL-6反过来作用于下丘脑而影响进食。当然IL-6也可直接或通过下丘脑、垂
乳腺癌术后化疗患者的询证护理应用研究 许辉辽宁省肿瘤医院 110042 癌症恶病质是以体质量下降、肌肉萎缩及脂肪组织消耗等进行性营养消耗为特点的多器官综合征，是癌症患者常见的并发症，约80%晚期癌症患者会出现癌性恶液质，约20%患者直接死于恶液质。在乳腺癌根治术后，由于手术过程中，淋巴结清扫，胸大肌切除等不利因素的影响，产生的上肢静脉回流不畅乳腺癌患者主要临床表现为厌食、疲乏、虚弱，呼吸困难，进行性体质量下降，糖、脂肪、蛋白质等代谢异常，甚至器官功能受损，影响疾病的转归[3]，极大影响着患者生存质量、治疗效果和预后。因此做好晚期癌症恶液质患者的护理尤为重要，2014年1月～2015年1月我科共收治癌症恶液质患者239人，现将护理体会报告如下： 1 资料与方法 1. 1 一般资料：本组患者239 人，其中男127人，女112 人，年龄31～87 岁，其中乳腺癌患者109人、肺癌患者43人、肠癌患者36人、胃癌患者26人、食管癌12人、肝癌患者9人、胰腺癌4人。 1. 2 方法：癌症患者恶病质诊断标准[4]①癌症患者3～6个月体质量较前下降超过5%者( 2分)。②有厌食、贫血、水肿、衰竭等不同症状者( 1分)。③上臂三角肌、下肢腓肠肌周长3～6个月内较前缩短10%者( 1分)。④基础代谢率( BMR)增加大于5%者( 1分)；实验查: IL- 6、TNF-a水平明显升高者( 2分)。⑤尿中蛋白分解诱导因子( PIF) 脂肪动员因子( LMF) 阳性者( 2分)。⑥血常规、生化全项中有贫血、低蛋白及低血脂症者( 1分)。⑦影像学：X线影像显示明显脂肪肌肉组织减少( 0.5分), PET 呈现明显的机体高代谢状态( 0.5分)。⑧其他: 泛素mRNA 水平增高者( 2分)。⑨阳性急性相反应剂如C反应蛋白纤维蛋白原增高( 2分)。⑩血清瘦素水平降低( 1分)。以上各项评分> 5分者可初步诊断。 2 治疗恶液质发生机制十分复杂，目前尚无有效逆转肿瘤恶液质的方法，其最佳方法为治愈原发肿瘤。因此，肿瘤恶液质治疗目标是用各种各样的药物制剂逆转体重和肌肉质量丢失，最少应维持体重，并防止其进一步下降［5］。近年来国内外治疗肿瘤恶液质主要有药物治疗和非药物治疗2种[6]。 2.1药物治疗醋酸甲地孕酮（MA）和醋酸甲羟孕酮（MPA）于1993 年被美国食品药品管理局批准用于治疗肿瘤相关厌食和恶液质，也是欧洲唯一被推荐使用的恶液质治疗药物。MA可用于中晚期肿瘤患者，改善食欲，增加摄食，提高生活质量。有研究表明[7-8]，康莱特在一定程度上可以改善癌症恶液质状态，提高生存质量，既能补充能量，具有营养支持免疫治疗，同时下调恶病质细胞因子锌-α2-糖蛋白(ZAG) 水平。 2.2营养治疗营养治疗可以在一定程度上延缓恶液质患者体重下降的度,NCCN 姑息治疗临床实践指南中指出对于一般状况差（ECOG≥3，KPS≤50）的恶病质患者应给予营养治疗[9]，包括经口、肠内或肠外途径给予营养素，首选肠内营养，但终末期肿瘤恶病质患者前两种途径治疗常难以进行，因此以肠外营养为主。按照每天20kcal/kg 体重的热量和7g/m2 体表面积的氮量供给，以"全合一"肠外营养制剂为主，治疗时间达到1周以上[10]。 2.3非药物治疗包括鼓励适当锻炼、提供营养咨询或教育及心理干预等。有证据表明，营养咨询、轻度锻炼身体(适应自身身体状况的)对经过抗肿瘤治疗的癌症患者的营养状况和生活质量有积极的作用。
中文版 ●癌症相关性疲乏是一种痛苦的、持续的、主观的，有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，并且妨碍日常功能。 中文版 ●疲劳很少是孤立的症状，通常和其他症状一起以症候群的方式出现，比如疼痛、情绪障碍、贫血和睡眠障碍。根据肿瘤诊断、分期和治疗的不同，可能出现多种症状，因此，应该对肿瘤患者进行筛查。 ●疲劳是一种主观的感受，应该通过患者的自我报告和其他来源的数据进行系统评估。 ●应根据临床实践指南对疲劳进行筛查、评估和管理。
●所有患者在初次就诊时都应使用适合其年龄的评估工具进行疲乏筛查，在治疗期间和治疗结束之后也应定期进行评估，有临床指征时随时评估。 ●无论年龄组、疾病阶段、治疗前、治疗中还是治疗后，都应当对疲乏进行及时确认、评估、监测、记录和治疗。 ●应该告知病人和家属，疲劳的管理是整个医疗护理的一个组成部分，并且疲劳可以在抗肿瘤治疗结束后持续存在。 ●疲劳管理指南的实施应由多学科小组完成，从而根据病人的需要个体化制定干预措施，并考虑转诊给合适的专家或支持治疗机构（例如：生存、姑息治疗、综合肿瘤学、心理学、精神病学和物理治疗） ●应开展教育和培训项目以确保医务人员具备评估和管理疲劳的知识和技能。 ●癌症相关疲乏应作为临床预后研究的一个独立变量和潜在的预后影响因素。 ●对疲劳的管理质量应包括在机构持续质量改进项目中。 ●医疗保险合同中应包括对改善疲劳费用的报销。 ●伤残保险的赔付应包括疲劳造成的持续影响。 ●从癌症诊断开始到生命结束，都应考虑康复治疗的介入，比如：物理治疗、职业治疗法。 癌症相关性疲乏的筛查 (FT-3) 注解： a. 筛查工具见讨论部分中的“附录”章节(MS-24)。 b. 推荐的筛查和再评估问题：“过去7天，您的疲劳程度在0-10量表中可以评多少分？“
癌症恶病质患者生存期、生活质量与中医辨证论治关系的回顾性调查 目前，医学界有关癌症恶病质的发生机制尚不完全明了，对癌症恶病质的防治亦无良策，以营养支持提供肿瘤患者营养物质和热能收效甚微，因此新的防治措施着眼于纠正细胞因子引起的代谢异常，抑制细胞因子产生或抑制细胞因子作用于靶器官，如激素治疗、免疫治疗等，同时应用一些针对恶病质并发症的药物，如止痛剂和抗抑郁药物，但并无明确可靠的临床疗效。《中国临床康复》2004年第2期报道了中国中医研究院西苑医院肿瘤科杨宇飞、邬冬华医生对84例癌症恶病质患者生存期、生活质量与中医辨证论治关系的调查研究成果。他们主要以体质量为指标采集了近4年在西苑医院肿瘤科住院治疗的癌症恶病质病例，调查患者一般情况、相关生化指标和中医证型变化，进行治疗方式多因素分析。通过研究恶病质的发生规律，分析影响生存期的因素，为进一步前瞻性临床研究提供了依据。 对象：采集1997年1月至2000年12月在本院肿瘤科住院治疗，经影像学、病理学和细胞学诊断为癌症的病例。性别及年龄不限。病例选择标准：（1）治疗时间超过30天。（2）体质量：当患者在1周内体质量丢失>2％，1个月丢失>5％，3个月丢失>7.5％，6个月丢失>10％，都考虑存在蛋白质－热量的营养不良，纳入恶病质范围。如果患者平时的体质量明显高于或低于标准体质量，可用下述公式：占平时体质量％=（实际体质量/平时体质量）×100％。轻、中、重度营养不良的评定与上述标准相同。调查项目：1.癌症恶病质患者的一般情况：性别，年龄，诊断，分期，转移，治疗方式，生存期，死亡原因。2.与恶病质有关及可能有关的生化指标在治疗前后的变化：体质量，体液潴留，进食量，Karnofsky评分，血清白蛋白，血清高密度脂蛋白，肌酐、尿酸比值，淋巴细胞总数，血清铁含量。3.治疗前后中医证的变化：阳虚证、阴虚证、阴阳两虚证。中医辨证分型标准：中医证诊断标准参照全国中西医结合虚证与老年病专业委员会1986年郑州会议所制订的虚证标准。研究方法：采用SPSS10.0软件包处理，对一般情况进行单因素分析和多因素分析。对治疗前后各项生化指标数据进行比较分析。 结果显示：癌症恶病质几乎可以发生于各种肿瘤，生存期为（179±12）天，中位生存期149天。生存时间与患者肿瘤类型、分期、转移情况均无直接联系，而与静点扶正中药和中医食疗的治疗影响呈正相关（t=2.17，P<0.034；t=1.99，P=0.05）。甲羟孕酮和静脉高营养的干预并未使患者的生存期显著延长。癌症恶病质患者的生活质量和营养状况呈恶化趋势，中医证型转归由阴虚证和阳虚证趋向阴阳两虚证，各虚证证型对生存期的影响不显著（χ2=3，P=0.22）。 杨宇飞、邬冬华医生指出：恶病质临床特征符合中医“虚证”表现，属“虚劳”范畴，中医证型的转归符合中医证型转化的特点，扶正制剂在恶病质阶段能够扶助衰竭患者的正气，调理阴阳，增强对抗肿瘤的能力。基于恶病质治疗现状，应着重于发挥中医整体观念和辨证论治的优势，从“虚”入手，扶正为本，以期最大限度提高患者的生活质量，延长生存期。
癌症相关体重减轻的诊断分级标准 诊断癌症恶病质的重要标准是无意识的体重减轻（WL）。然而目前临床上癌症患者体重减轻的定义模糊，并且没有考虑到现今的肥胖趋势。近期，一项基于人群数据的研究尝试应用生存分析的方法定义更加有诊断价值的癌症相关体重减轻的分级标准。 来自加拿大阿尔伯塔大学的Martin L 教授等综合了来自加拿大和欧洲的12 组数据，形成了一个训练用样本（样本特点见表1），该数据库包括了8160 名癌症患者，记录了患者体质指数（BMI）、体重减轻百分比（%WL）和生存时间等数据。通过分析训练数据，研究者得出了一套分级方案。将BMI 五等分（<20.0，20.0 至21.9，22.0 至24.9，25.0 至27.9 和≥28.0 kg/m2），%WL 五等分（-2.5% 至-5.9%，-6.0% 至-10.9%，-11.0% 至-14.9%，≥-15.0% 和体重平稳(±2.4%)）。将BMI 和%WL 相互组合，具体分级方案见下图1。（注：相同颜色为一组，一共分为5 组，各组之间的差异有统计学
意义）。 图1 对BMI 和%WL 五等分后组合图（A：在5*5 方格中，每种可能组合所对应的患者数。B：每种可能组合中所对应患者的中位总生存时间。C：每种可能组合所对应的未调整的风险比。D：最终分组方案。） 对各组进行生存分析，结果发现，0-4 组各组中位中位生存时间分别为：20.9 个月，14.6 个月，10.8 个月，7.6 个月，4.3 个月，差异有统计学意义。研究者们还分别控制了各组患者癌症不同部位、死亡时的不同癌症分期及不同体力状态后发现各组之间生存时间差别是有统计学意义的。该分组方案经经验证样本（样本特点见表1）验证行之有效。
恶病质 【定义】 癌症恶病质是指癌症病人出现食欲不振、极度消瘦、全身代谢改变等表现的综合征,一般出现在晚期癌症病人。在>80％的晚期肿瘤病人中都存在恶病质，而以胰腺癌与胃癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌力软弱、消瘦等，体重下降是其最明显也是最重要的结果，往往这些病人并非死于肿瘤本身，而是死于严重的体重下降。除了直接导致病人死亡外，它最主要的危害在于极大的影响了病人的生活质量。恶病质以肌肉及脂肪组织的丢失为特点。肿瘤病人的体重降低不同于单纯性饥饿引起的体重降低，在饥饿状态的初期，肌糖原和肝内增加的葡萄糖以及由肌肉组织来源的糖原性氨基酸被机体利用。在长期饥饿状态下，脂肪被利用做燃料，在非肿瘤性厌食症病人中，3／4的体重丢失是由于脂肪减少，而仅有一小部分来自肌肉组织。而在肿瘤恶病质病人中，脂肪和肌肉组织的减少是相等的．肿瘤病人中常有厌食症，而且体内结构的改变和单纯性饥饿并不相同，肌肉和脂肪的丢失在食物摄人量降低之前就发生了，与单纯性饥饿相比较，摄人过量的卡路里并不能恢复癌性恶病质体内结构。癌症病人体重下降的发生率常与肿瘤类别有关，胰和胃癌最为严重；而体表肿瘤体重下降较轻，如果肿瘤已到只能姑息治疗阶段，几乎所有病人均有明显的体重下降。 恶病质诸多症状表现属中医―虚劳‖范畴。据载,虚劳多由积渐成,大抵病久体羸叫―虚‖,久虚不复叫―损‖,损极不复谓―劳‖。恶病质乃是由于患者久病不愈,气血阴阳不足,脏腑功能衰竭,脾失运化,肌肤失于濡养所致。《素问?玉机真
藏论》有―大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死??‖的记载，就与恶病质的症状极其相似。主症为消瘦、食欲下降、神疲乏力。同时由于发病部位不同,癌症种类不同,患者体质不同,还可出现疼痛、梗阻、出血、发热、腹胀、泄泻、便秘等各异的症状。癌症一旦发展到恶病质,手术、放射、化疗都难以施行。中医认为邪毒鸱张,正气亏损,攻之不得,补之不受。 恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也可见于肿瘤早期。许多研究发现，恶病质与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发生机制很复杂，没有一个单一理论可以满意地解释恶病质状态。事实上，有许多因素可能同时或相继作用，从而引起恶病质。一般认为与肿瘤能量消耗增加、摄入不足、中间代谢紊乱、谷氨酰胺、细胞因子等有关。 一、消耗增加 肿瘤细胞过度增生需要大量的原料和能量；肿瘤细胞又以糖酵解为主要供氧形式而导致乳酸增加，肝脏需将乳酸转化成糖以便肿瘤利用，如此恶性循环，造成大量的能量消耗和糖的低效利用；另外，恶病质的癌症病人代谢异常，脂肪、蛋白质分解增加。 摄入不足由于肿瘤性、治疗性厌食的影响，机体对营养摄取不足。因肿瘤本身的局部作用、味觉改变、食欲降低、下丘脑功能不良、饱感调节机制异常及条件反射而引起厌食；许多化疗药物引起恶心、呕吐、粘膜炎症及胃肠功能不良；放疗可产生类似的急性期副作用，还可造成肠道狭窄；手术后可出现肠梗阻、败血症所致的高代谢症候群，还有因住院患者经常被限制进食足够的营养物质(医源性营养不良)。
第十 恶病质患者的营养支持 孙永华陈伟周业平 学习目标： 1掌握恶病质发病机制，高危因素，诊断与预防策略 2、掌握恶病质的常用营养干预方法及可能有效的治疗药物 3、掌握与营养支持相关的病发症-在喂养综合征预防与处理 恶病质(Cachexia)临床中通常指的是蛋白质一能量营养不良(ProteinenerggymaInutrition) 极度消瘦状态，是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养缺乏病，由于饥饿或疾病造成机体严重消耗，生理功能调节衰竭是临床疾病终末期表现，影响疾病的结局。过去在世界各地特别是不发达国家由于经济文化科学技术落后，尤其是自然灾害与战争时期，食品供应不足，发病率高，近二十年来，随着我国经济的好转，科学技术与医疗水平的提高，恶病质患者已很少见，但在某些特殊情况下，如地震灾害，受困伤员在无食品供应的空间时间过长，处于长期饥饿状态或某些疾病引起机体 极度消耗代谢严重失衡胃肠功能紊乱，包括摄入、吸收、转化、利用多个环节失调，如：大面积烧伤、严重感染、脓毒症、癌症和一些难治的，慢性消耗性疾病，注意不到或措施执行不力，仍有发病的危险，一但发展到恶病质状态，治疗难度很大，死亡率很高。因而必须引起重视，加强预防措施，避免发病。 一.病因，发病机制，临床分型：根据病因可分原发性和继发性两种类型，原发性是因食物供应不 足，蛋白质一能量不能满足生理需要?继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加，该病的发生是一个复杂的病例生理过程，常伴有系统各器官的病理改变。起病初期机体通过生理调节降低对营养素的需要，使机体在低营养水平的内环境中生存，但损伤程度加重，生理调节功能衰竭，便引起机体死亡。 临床上个体差异，严重程度和发病的持续时间分为消瘦型( MarasmuS浮肿型(Kwashiorkor )混 合型(Marasmus-Kwashiorkor )根据营养缺乏程度分为轻，中、重，三度。 1、消瘦型由于能量严重不足所致。其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去弹性和光 泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样(skinandbones ).头发枯黄稀疏、容易脱落，双颊凹陷呈猴腮状。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩，淋巴结易触及。 2. 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor)该型常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。与marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显
[4]M ehd i zade A,Lovb l ad KO,W il hel m KE,et al.Rad i ation dose in verteb rop l ast y[J].Neu rorad i ology,2004,46(3):243-245. [5]Dera mond H,W right NT,Belkoff S M.T e mperat u re elevati on caused by bone ce m en t pol y m eri zation du ri ng vert eb rop lasty[J]. Bon e,1999,25(Suppl2):17S-21S. [6]N agana w a S,N i has h i T,Fukats u H,et a l.Pre-s u rgicalm app i ng of p ri m ary m otor cortex by f unctionalM RI at3T:effects of i ntravenous ad m i n istration of Gd-DTPA[J].Eu r R ad i o,l2004,14(1): 112-114. [7]罗奋棋.经皮椎体成形术临床治疗进展[J].福建医药杂志, 2008,30(3):87-90. [8]N iW F,Ch iYL,L i n Y,et al.The class i fi cati on and i ts cli n ical va-l ue for extraverteb ral ce m en t l eakage co m p li cated by p ercutaneous verteb ral augm entation[J].Zhonghua W ai K e Za Zh,i2006,44 (4):231-234. [9]Choe D H,M arom EM,Ahrar K,et a l.Pu l m onary e m bolis m of pol y- m et hyl m ethacrylate duri ng percu t an eou s vert eb rop l asty and ky- phop lasty[J].Am J Roen t geno,l2004,183(4):1097-1102. [10]Trou tAT,Kall u es DF,Kau f m ann TJ.Ne w fract u res after vertero- p l asty[J].Am J N eurorad io,l2006,27(1):217-223. [11]Upp i n AA,H irsch J A,C entenera L V,e t al.Occurrence of ne w ver- tebral body fract u re after percutan eous vertebroplasty in pati en ts w it h osteoporosis[J].R ad i ol ogy,2003,226(1):119-124. [12]G rados F,Dep ri ester C,C ayrolle G,e t al.Long t er m ob servati ons of verteb ral os t eoporotic f ract u res treated by percutan eous vertebro- p l asty[J].Rheum at o l ogy(Oxford),2000,39(12):1410-1414. [13]M onti celliF,M eyer H J,Tutsch-Bauer E.Fatal pu l m onary ce m en t e mboli s m f o ll o w i n g percu taneou s vertebrop l ast y(P VP)[J].Foren- sic S ci In t,2005,149(1):35-38. [14]L i m SH,K i m H,K i m HK,et al.M u l ti p l e card i ac perf orati on s and pu l m onary e m boli s m caused by ce m en t leakage after p ercutaneous vertebroplast y[J].Eu r J Card i othorac Surg,2008,33(3): 509-511. [15]王东来,冯建刚.经皮椎体成形术并发脊髓梗死1例报告[J]. 中华脊柱脊髓杂志,2008,18(5):376. [16]C hoe D H,M aro m EM,Ahrar K,et a l.Pu l m onary e m bolis m of pol y- m ethyl m et hacryl ate du ri ng percutaneous verteb rop l ast y and ky- phop l asty[J].Am J Roentgeno,l2004,183(4):1097-1102. [17]Bel koff SM,M at h is J M,Jas per LE,e t a l.Th e b i o m echan i cs of ver- t eb rop l asty-t he effect of ce m ent vol um e on m ech an i cal beh avi or [J].S pi n e,2001,26(14):1537-1541. [18]H itchon P W,G oelV,Drak e J,e t https://www.doczj.com/doc/0f8627694.html,paris on of t h e b io m echan- i cs of hydroxyapatite and pol y m et hy l m ethacrylate vertebroph sty i n a cadaveric s p i nal co m p ress i on fract u re m ode1[J].J N euros u rg, 2001,95(Suppl2):215-220. [19]Perry A,M ah ar A,M ass i e J,et a l.B io m echan ical evaluati on of ky- phop l asty w i th cal ci um s u lfate ce m ent i n a cadaveri c osteoporoti c vertebra l co m pression fract u re m ode1[J].Sp i ne,2005,5(5): 489-493. [20]D i a m ond TH,Bryan tC,Brown e L,et a l.C li n ical outco m es after a- cu te osteoporotic verteb ral frat u res:a2-year non-rando m i sed trial co mpari ng PVP w i th conservati ve therapy[J].M ed J Au st,2006, 184(3):113-117. [21]杨祚璋,许建波等。脊柱转移癌经皮椎体成形术联合125I粒子 植入治疗[J]。中华放射医学与防护杂志,2006,26(2): 178-179. [22]Dean J R,Is on KT,G iss hen P.Th e s trengt h en i ng effect of percuta- neuou s vertebrop l ast y[J].C li n Rad i o,l2000,55(6):471-476. [23]张长江,任文杰.经皮椎体成形术治疗脊柱转移肿瘤的价值 [J].中国骨肿瘤骨病,2008,7(3):167-170. 收稿日期:2008-10-6修回日期:2008-12-15 癌症恶病质的综合性治疗进展 邱正国v(综述),陈思曾(审校) (福建医科大学附属第一医院普外科,福州350004) 中图分类号:R730.6文献标识码:A文章编号:1006-2084(2009)03-359-05 摘要:癌症恶病质(CC)是恶性肿瘤患者晚期常见的临床综合征之一。其病因、发病机制相当复杂,多种细胞因子和代谢物质都在CC的发生、发展中起重要影响,针对这些因素的治疗是目前的关注点。CC的治疗涉及营养补充、药物治疗、中医治疗、心理治疗等多方面的综合性治疗。现就CC目前的治疗手段和防治对策予以综述。 关键词:癌症恶病质;细胞因子;综合治疗 Comprehensive Treat m ent Prog res s in C ancer Cachex i a QIU Zheng-gu o,C HEN S i-ze ng.(D e part m ent of Genera l Surg e ry,t h e F irstH os p italAff ili a te d t o Fujian M e d ic a l Un i versit y,Fu zhou350004,Ch i na) Abstract:C ancer cach exi a(CC)is on e of cli n i c synd ro m es for m ali gnant tu m or pati en ts i n advanced stage.The eti op athogen i s i s and pat hogen esy are very co mp lex,wh ich as soci ated w ith mu c h cytok i ne and m etaboli n.The recent focu s is on thes e fact ors t o relieve CC.The treat m ent refer t o co m preh ens i ve m et hods, s u ch as nu triti onal supple m ent,phar m acy i nterventi on,traditi onal C hinese m ed ici ne and psychotherapy.The arti cle sa mm ari zes,t h e p reasent treat m en tm et hod and p reventi on m eas u res to CC. K ey words:C ancer cachex i a;C yt ok i ne;C o m prehen sive treat m ent 癌症恶病质(cancer cachex ia,CC)主要是由肿瘤 的一些产物及机体释放的细胞因子引起的以全身代 谢紊乱为特征的一种继发性反应的临床综合征。临 床表现主要为食欲减退、体质量下降、全身衰竭以及 糖类、脂肪和蛋白质代谢异常。60%~80%的晚期肿瘤患者都存在此综合征,以胰腺癌和胃癌发生率最高[1]。当癌症患者体质量6个月内减轻5%以上,尤其合并有骨骼肌的消耗,这时应高度怀疑早期恶病质。CC也是癌症患者死亡的一种原因,是导致肿瘤患者高病死率和生存期缩短的一个重要因素。 CC患者许多生理改变 与单纯饥饿很相似,但CC患者几乎不能通过积极进食而完全恢复体质,显然还存在更为复杂的代谢机制。但是迄今为止,CC发生的确切发病机制和分子机制至今尚不完全清楚,不过已经通过大量的研究发现和其相关的一些代谢免疫异常和分子机制以及