癌症恶病质的发病机制概述(一)
恶病质1]，尤其是癌性恶病质，是指恶性肿瘤患者处于食欲减退、极度消瘦、贫血、乏力和衰竭等综合表现下的一种状态。其中以消瘦和厌食为主要表现，是恶性肿瘤患者的直接死因之一。超过80%的晚期肿瘤患者均存在此综合症，且以消化系统肿瘤发生率最高，尤其是胃癌和胰腺癌。往往这些患者并不是死于肿瘤疾病的本身而是死于这种严重的体能消耗。癌性恶病质的发生除了大大增加肿瘤患者的死亡风险。在积极提倡恶性肿瘤带瘤生存的今天，恶病质对患者的生活质量的影响也无法忽视。
虽然经过多年的临床及实验研究，人类对癌症恶病质的发病机制尚不十分了解，但已普遍认为其发病的主要原因包括三个方面：一是机体内糖、脂肪、蛋白质的代谢异常；二是肿瘤释放的某些因子的作用；三是机体本身对肿瘤的免疫和炎性反应。在治疗上，目前尚没有有效的治疗方法可以逆转这种状态，就像Barber所说的最好的治疗癌症恶病质的方法就是治愈肿瘤。但对于成人晚期实体肿瘤的治疗中这种理念尚无法实现的。对于绝大多数患者来说，治疗的目的仍是以改善患者的生活质量、延长患者的生存期为主要目标。
1现代医学对癌性恶病质发病机制的研究
1.1机体代谢异常
研究发现癌症恶病质患者，体内糖、蛋白质及脂类的代谢可发生异常，能量代谢出现改变。糖代谢异常主要表现在胰岛素抗性改变、葡萄糖合成、糖异生和葡萄糖乳酸循环活性增加，葡萄糖耐量和周转下降。蛋白质异常则包括蛋白质周转、肌肉分解代谢以及肝脏和肿瘤的蛋白质合成增加，同时肌肉蛋白合成却下降。脂代谢异常表现为脂质动员增加，脂肪生成和脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低，静脉甘油水平升高同时血浆甘油清除率下降4]。
1.2肿瘤分子机制
肿瘤坏死因子-a(TNF-a)是第一个被定为恶病质介导因素的细胞因子。研究表明TNF-a是一种分子量为25kd的膜蛋白，来自于单核巨噬细胞、脂肪组织和肿瘤细胞，可通过抑制包括脂蛋白脂肪酸在内的几种脂肪酶的活性，抑制脂肪合成；并能通过激活细胞核因子酉已蛋白（NF-kappaB），抑制肌细胞中肌肉转录调节因子（MYOD）蛋白质转录，及氧化应激使肌酸磷酸激酶活性下降，这两种已知途径达到消耗肌肉的目的2]。从而引起实验动物厌食、脂肪消耗、无脂体重降低及癌性恶病质。将人类TNF-a基因转移入实验大鼠的体内后，大鼠血中TNF-a呈升高表现，随之出现进行性消瘦、厌食等类癌性恶病质综合征，并在短期内很快死亡。将兔源抗TNF-a血清注入甲基胆蒽诱发的荷肉瘤的小鼠腹腔，能明显改善荷瘤小鼠的食欲减退5]。Bossola等2]研究认为，癌症患者血浆TNF-a浓度随着体重下降程度的增加而显著上升。
白细胞介素-1(IL-l)也是一种恶病质因子，在癌性恶病质中，IL-l可直接作用于下丘脑饱食中枢和外周部位。给小鼠注射重组IL-1后，可出现厌食、体重下降、低蛋白血症和淀粉样物质升高。实验还发现中枢神经系统内IL-1浓度与动物进食呈负相关，因此认为IL-1作用于下丘脑外侧核腹部而引起厌食。同时发现在大鼠下丘脑腹侧注射IL-1受体拮抗剂，动物厌食现象明显改善6]。
白细胞介素-6(IL-6)是另一个与癌性恶病质相关的细胞因子。其生物学效应呈多样性，一方面可增强免疫、促进造血、参与炎症反应及生理预防；但另一方面多种疾病的病理过程中都存在其身影。当血中有高水平IL-6的恶病质大鼠切除肿瘤后，体重恢复，IL-6水平则下降。实验显示给荷瘤小鼠注射抗IL-6抗体能减轻小鼠体重下降和脂肪消耗3]。与IL-l和TNF-a不同，IL-6能从荷瘤动物血中测出，其浓度与肿瘤负荷相关。
事实上，IL-1可产生IL-6。浸润的炎性细胞作用于肿瘤边缘使之产生IL-1，后者再刺激肿瘤细胞产生IL-6，IL-6反过来作用于下丘脑而影响进食。当然IL-6也可直接或通过下丘脑、垂
体、肾上腺促进脂解。另外，IL-6可介导TNF-a抑制肌蛋白的合成和减少瘦肌群的增殖。所以三者同时存在，可互为影响7]。
1.3免疫和炎症反应
肿瘤本身产生的循环因子或宿主免疫系统如淋巴细胞和(或)单核细胞、巨噬细胞在应答肿瘤过程中释放的细胞因子可能是癌性恶病质的病因之一。如上所述的IL-1、IL-6、TNF-a等诸多致炎细胞因子均与癌性恶病质发病机理有关。IL-1和TNF-a是宿主对炎症应答的介质。实验证明将人IL-1和TNF-a给予健康动物会明显降低它们的食欲。癌症患者和实验动物血清中的TNF-a、IL-2水平非常高。在动物模型中，IL-6水平与肿瘤进展有明显正相关表现，在癌症恶病质的进展中也起了恶病质因子的作用。研究发现，在恶病质炎症及急性期反应中．这些细胞因子似起着重要作用。所以在一定程度上需要认识到，癌症患者单个或多个细胞因子血清水平长期升高必然会影响其癌性恶病质的不同临床症状的呈现。
2传统中医学对癌性恶病质的认识
2.1中医对癌性恶病质的临床分型
随着中医药对肿瘤研究的深入，越来越多的人都认同肿瘤的恶病质应归属于中医“虚劳”的范畴这一观点。脏腑功能的衰败、纳差、消瘦等症状均可归因于肿瘤患者的久病不愈，气血阴阳不足，脏腑失其濡养，其中脾肾尤甚，并见肌肤失养。《素问·玉机真藏论》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气滞，喘息不便，其气动形，期六月死……”的记载，就与肿瘤恶病质后期的呼吸衰竭症状表现极其相似。但由于中医对肿瘤恶病质的治疗研究仅仅是起步阶段，且对肿瘤恶病质的辨证分型、诊断标准都还没有形成统一的规范。以肺癌为例，崔慧娟8]等曾尝试将肺癌恶病质进行中医辨证分型，将其分成气虚痰湿、阴虚内热、气阴两虚、气滞血瘀、热毒炽盛五型，列举如下。
气虚痰湿证：以消瘦，咳嗽痰多，胸闷气短为主症，并见咳声重浊无力，痰多色白而粘、痰出则咳嗽较缓，甚则喘息抬肩，不能平卧；伴有纳呆食少，乏力懒言，面色萎黄；舌质淡胖苔白腻，脉濡缓或濡滑。阴虚内热证：形体消瘦，咳嗽痰少难咯，咽干舌燥，五心烦热，并伴见痰黄难咳，或痰中带血，可为阵发性呛咳，或呈高音调的阻塞性咳嗽，胸闷气短，渴喜冷饮，或午后低热，心烦失眠；舌质红，舌苔花剥，或光绛无苔，脉细数。气阴两虚证：可见形削骨瘦，咳声低微，气短懒言，口燥咽干。并见咳声低微，甚至失音，痰中带血，气促难眠，不能平卧；乏力懒言，语声低微，恶风，自汗，或盗汗；口干不多饮，渴喜冷饮，大便溏结不调，舌质或胖大有齿痕，或红，苔或白厚腻，或苔厚而燥，脉细弱。气滞血瘀证：见日渐消瘦，胸背疼痛，舌质紫暗。并见咳嗽痰血，气促；痛有定处，难以入眠；面色晦暗黎黑；大便干结；舌质紫暗苔簿白，脉弦或涩。肺气衰绝症：以呼吸微弱，脉微无力为主。临床表现为呼吸微弱、气不得续、甚至呼吸停止；大汗出：怯寒畏冷、四末不温；面色晃白或紫暗；舌淡或紫暗，脉浮散。
2.2中医药癌性恶病质领域的研究进展
由于癌症恶病质西医药物疗效的局限性，愈来愈多的患者接受中医药治疗，疗效也有所提高。杨宇飞等观察发现癌症恶病质患者的生存期与静滴扶正中药和中医食疗的治疗影响呈正相关，甲羟孕酮和静脉高营养的干预并末使患者的生存期显著延长9]。王守峰等通过辨证运用健脾理气疏肝等治法结合小剂量化疗治疗肝癌恶病质患者，结果显示具有改善食欲、增加体重的效果10]；孙彤等以复方守官散治疗癌症恶病质患者，发现有增加食欲、稳定体重及提高血清蛋白、血色素的作用，疗效达66％11]；蔡红兵等用补中益气汤治疗癌症食欲不振恶病质综合征患者，其疗效与甲孕酮相当12]；张静等以益气养血、健脾和胃等扶正培本中药改善食欲、升高外周血象及提高活动能力的疗效明显优于甲地孕酮13]。随着近年来中药剂型的改进，渐渐出现了治疗癌症恶病质的中药注射液，崔惠娟等人以参附注射液治疗癌症恶病质患者两周，在一定程度上可以下调恶病质细胞因子，改善恶病质患者厌食、乏力等症
状14]；周毅等以康莱特注射液配合胃肠外营养治疗癌症晚期恶液质，发现其能改善癌症晚期患者恶液质的精神状况，增加食欲及体重，缓解癌痛，提高机体的免疫功能15]；姜军等则观察康莱特注射液单独治疗癌症晚期恶液质，75.7％患者的KPS评分提高，64.9％进食量增加，54.1％体重增加，免疫功能得到提高，治疗前后有显著性差异(P0.05)16]。
胆管狭窄CT 和MRI 诊断思路 靳二虎 M.D. Email: erhujin@https://www.doczj.com/doc/4c3232626.html, 首都医科大学附属北京友谊医院 胆管狭窄影像检查与诊断概述 ?梗阻性黄疸及胆管狭窄是临床常见病症 ?US 、CT 、MRI 、MRCP 无创性评价胆管树 ?胆管狭窄可由多种疾病所致，良性恶性 ?良、恶性狭窄病变处置不同，鉴别诊断 ?那些影像表现可提示那种良恶性病变 ？ ?了解疾病谱、熟悉影像特征助正确诊断 良性胆管狭窄常见疾病 ?医源性损伤、肝移植后胆管狭窄 ?胰腺炎（急性、慢性）、胆总管结石 ?硬化性胆管炎（PSC 、IgG4 相关、继发性） ?复发性化脓性胆管炎 ?HIV 相关胆管炎、艾滋病胆管病 ?门静脉胆管病、缺血性胆管病 ?Mirizzi 综合征 ?胆管炎性假瘤、胆总管囊肿1型 ? 奥狄括约肌功能障碍 DD: 假性胆管狭窄 14 items 恶性胆管狭窄常见疾病 ? 胆管细胞癌 ?壶腹癌与壶腹周围癌 ?胰腺癌 ?胆囊癌累及胆管 ?肝癌累及胆管 ?胆管转移瘤 ?门脉和胰头周围淋巴结肿大压迫胆管 + 6 items 黄疸CT 、MRI 检查后临床需要知道 ?对可疑胆管梗阻患者, CT 、MRI 提供信息： ?有无狭窄、证实梗阻；排除其他原因黄疸 ?确定梗阻水平、狭窄长度、上游胆管状态 ?判断狭窄性质（良性、恶性）、有无结石 ?评价疾病进展程度，病变分型、肿瘤分期，有助于最佳治疗方案：内科、外科、介入 恒定的局部胆管变细，上游胆管扩张或正常 正常肝外胆管影像解剖及组织学 ?CECT ：正常 EHD 壁隐约可见，IHD 几不可见 ?HPF ：单层柱状上皮细胞下为致密结缔组织
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价
值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
解读 WGO 2010 炎症性肠病诊疗指南 摘要：炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。IBD过去主要见于西方发达国家，但近十年来，发展中国家发病率逐渐升高，这就对IBD的诊断与治疗提出了新的挑战。正因为IBD本身的这些因素，各种对其分型及对疾病活动度评估的调查结果也将各不相同，并会受到世界各地各种类似疾病的影响。同样，治疗方法也因疾病表型不同及治疗条件的限制而有所不同。因此，WGO采用级联法（cascade approach）为IBD的诊断及治疗制定此指南，以便于全世界各国都可根据自己的治疗条件选择合适的治疗方案。 (Inflamm Bowel Dis 2010;16:112–124) 关键词：炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；实用指南；级联 引言 症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性炎 疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。 IBD的发病机制尚未完全阐明。各种遗传和环境因素，如肠道菌群的改变、肠道通透性的增加均会引起肠道免疫失调，导致胃肠道损伤的发生。 全球发病率和东西方差异 ?UC发病率 ——西方国家二战后上升，现开始下降； ——东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。 ?CD发病率 ——亚洲和南美<1/100,000（但可能正在上升）； ——南欧、南非1-3/100,000； ——新西兰、澳大利亚16/100,000，加拿大14/100,000； ——美国7/100,000（仅据Minnesota州Olmsted县数据）； ——城区发病率偏高，社会阶层较高人群偏高。多数研究显示，CD发病率的上升都是由社会阶层较高人群开始，但会随着时间的推移越来越普遍化。 低发病率地区人群若在青春期前移民至发达国家，则其发病率随之上升。这在移民后出生的第一代中表现尤为明显。 ?“卫生假说”解释了发达国家与发展中国家IBD发病率不同的原因。假说认为，儿童时期较少暴露于感染及不卫生环境的个体，丧失了肠道中潜在的“有益”微生物或能够促进T细胞发育的微生物，抑或因没接触过有害的微生物而未能形成一个足够完善的免疫系统，从而导致慢性免疫性疾病的发生率升高，包括IBD。
胆管炎症状 胆管炎症状？胆管炎，即是胆管发生炎症的病变。在临床上常与胆囊炎症相伴发生，两者的病因、发病机制、病理变化等也大致相同。 胆管炎多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染所致。可引起胆管感染、发炎的细菌，主要有大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等等。这些细菌或者经淋巴道、血道而到达胆道，或者从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道。 我国的胆管炎发病，较为常见的是从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道后引发的胆管炎症。专家认为，根据胆管炎的发病表现，可将胆管炎分为急性胆管炎和慢性胆管炎两种类型。不同类型的胆管炎，其症状也各有不同。 1、急性胆管炎症状 （1）腹痛 起病急骤，可突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛的症状，一般持续性发作。 （2）寒颤高热
紧接着腹痛出现，寒战和弛张型高热交替出现，体温可超过40℃。 （3）黄疸 包括眼球巩膜、皮肤发黄，严重时尿液、泪液、汗液等也会出现黄化现象。须注意的是，黄疸的深浅与胆管炎的严重性可不一致。 （4）恶心、呕吐 （5）休克、血压下降 （6）精神症状 包括胡言乱语、嗜睡、昏迷等症状。 注意，急性胆管炎的腹痛症状、寒颤高热症状、黄疸症状合在一起，可称为“三联征”，是判断急性胆管炎的重要依据。 三联征加上休克、血压下降的症状表现，即被合称为“四联征”；四联征加上精神症状的症状表现，即被合称为“五联征”。如果急性胆管炎患者除了具有三联征，还有具有四联征或五联征，则可能患有急性重症胆管炎。 2、慢性胆管炎症状 慢性胆管炎大多数是急性胆管炎遗留的结果。如果急性胆管炎经非手术治疗后，炎症获得控制，但未解决胆管内的
原发病因的话，胆管内的炎症就可逐渐转为慢性，出现慢性胆管炎症状。 （1）体征 一般无特异性症状，体征也不明显，可仅有上腹轻压痛，胆囊不出现肿大。 （2）腹痛 可有中上腹不适和胀痛症状，有时也呈绞痛发作；进食油腻食物后可加重上腹痛感。 （3）发热、黄疸都少有 （4）慢性胆管炎急性发作时，可能出现腹痛、寒战高热、黄疸等三联征的症状表现。 胆管炎症状如上所述。想要缓解胆管炎症状带来的不利影响，可以通过药物或者手术来进行治疗。 药物治疗，如《清胆消痈方。将方中的饮片倒入锅中，加清水煎煮两次，并将两次煎煮所得的药汁混合，分成3份与三餐后服用。每日1付。 手术治疗，如胆管切开及Ｔ形管引流手术。纵行切开胆管前壁，用取石钳或匙取出结石。用钝头金属探子或Baker 扩张器从小号开始探查左右肝管和肝外胆管。放置与胆管内腔相适应的T形引流管，然后缝合、固定。
子宫癌肉瘤，曾被叫做中胚层混合瘤，是一种非常少见的恶性子宫内膜肿瘤。其特点为同时存在腺瘤和子宫内膜间质的组成成分。 流行病学 基于群体研究的数据显示，此病为罕见疾病。根据一项群体研究显示，它只占了子宫恶性肿瘤中的2%~3%。1989~1999 年间，美国癌症研究所的「监测、流行病学与预后」项目显示，子宫癌肉瘤的发病率随年龄增加而增加。1992~1998 年的数据显示，与美国白人相比，黑人子宫癌肉瘤的发病率会更高。病情相似的黑人与白人，尽管进行相同的治疗，黑人女性的生存率会更差。 病理特点 它通常是子宫腔内一个巨大的深部浸润到子宫基层的息肉样肿块，有时会突出到子宫外。切口表面丰满多汁，通常能看到出血、坏死和囊性改变的区域。肌层浸润很常见。 同子宫内膜癌一样，子宫癌肉瘤多通过淋巴途径进行肿瘤转移。有多达60% 的看上去明显只局限于子宫的肿瘤其实已经能够找到转移。因此在最初的手术治疗中，就应该进行分期的淋巴结清扫。 肿瘤起源 目前有一些不同的假说来解释子宫癌肉瘤的起源，包括起源于两种不同的恶性细胞群体（碰撞假说）；共同干细胞起源（组合假说）和一个类型的肿瘤细胞转化形成（转化假说）。目前更多的证据支持组合假说或者单克隆起源假说。在组织发生时，肿瘤干细胞起源于上皮和间质两种成分，但上皮细胞更能决定肿瘤的生物学行为。 分子特征 免疫组织化学发现肿瘤表达p27，p53，p16，c-KIT，COX-2，EGFR，HER2/neu，AKT，PIK3C 等基因。有研究发现，COX-2 阳性的肿瘤预后更差一些；原癌基因AKT 在肿瘤的早期表达较多；PIK3C 基因的改变在子宫癌肉瘤中广泛存在。 临床特点 肿瘤多见于绝经后妇女，也可见于绝经前。最常见的表现是在排出血性或者水性排泄物和腹痛之后出现了绝经后流血。病人也会有乏力、腹胀、腹围增加和腹部肿块。晚期，病人也可能会有泌尿道和胃肠道的症状。 子宫癌肉瘤的危险因素与子宫内膜癌相似，有未生育、高龄、肥胖和雌激素运用。盆腔遭过放射也是危险因素之一。他莫昔芬（一种非甾体类选择性雌激素，有潜在的抗雌激素活性）使用过久可能也会与子宫癌肉瘤发生相关。 子宫癌肉瘤的分期与子宫内膜癌一致。分期是最重要的影响预后的因素。有40%~60% 的子宫癌肉瘤患者处于疾病的I 或II 期。5 年生存率随着分期的增加而增加。临床表现与
【一般资料】 患者,48岁,3年问因不规则阴道流血、流液，多次就诊于外院，给予对症治疗，期间多次建议行官腔镜检查及腹腔镜探查术，均予以拒绝。患者平素月经周期规律，经量中等，经期5—7天，偶有痛经，G：P。。2天前突然出现大量阴道流血，来急诊科就诊，查Hb47．5∥L，遂以“异常子宫出血，重度贫血”收入妇科。 【体格检查】 体质量指数(BMI)15．6kg／m2，发育偏瘦，营养差，慢性病容，贫血貌。腹软，无压痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可触及一大小约10cm 的包块，活动度差。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见少量凝血块，未见异常赘生物，官颈光滑，子宫增大，无压痛，活动度差，双侧附件可扪及肿块，与子宫分界不清。 【辅助检查】 腹部B超检查示：子宫内膜不均匀性增厚51mm，宫颈管上段黏膜增厚16mm。双侧附件见囊实性肿块，右侧肿块大小140mm×87mm×106mm，左侧肿块大小6lmm×39mm×49mm。CT检查考虑：①子宫内膜癌，侵及浅肌层，多发性子宫肌瘤；②卵巢癌，周围肠管粘连。实验室检查：唧v52(+)，肿瘤标志物：cAl2553．6彬L，cAl99185．23ku ／L，鳞状细胞癌相关抗原(scc)27．7¨g／L，cAl53、AFP、cEA在正常范围。纠正重度贫血后，予分段诊刮病理示：子宫内膜复杂型增生过长，局部癌变。 【初步诊断】
①子宫内膜癌；②卵巢癌 【治疗】 遂于2016年5月12日行剖腹探查术，术中见：子官明显增大，前壁光滑；子宫后壁与直肠、乙状结肠及盆壁广泛致密粘连，未见明显组织间隙。膀胱、输尿管、子宫、双侧附件失去正常解剖位置，双侧附件完全失去正常形态，粘连包裹。右侧、左侧附件肿块大小分别14cm ×10cm和6cm×5cm。盆腔及双侧附件区可见大量黄色脓液，约700rrIl。肝区、脾区、胃区、膈肌、大网膜表面未见明显占位病变；盆腔及腹主动脉旁可见数枚肿大淋巴结。术中冰冻病理检查示：双侧卵巢子宫内膜样腺癌。行全子宫+双侧附件(卵巢动静脉高位结扎)+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。剖视子宫及双侧附件见：子宫内膜厚约1．O一2．5cm，向外生长并向官颈管延伸；附件肿物壁厚o．4一1．ocm，部分乳头状组织(见图1、图2)。术后石蜡病理检查示(见图3、图4)：①左侧卵巢子宫内膜样腺癌；②右侧卵巢子宫内膜样腺癌，卵巢腺鳞癌；③子宫高分化子官内膜样腺癌，浸润 lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endome- trial carcinoma：randomized clinical trial［J］．J Natl Cancer Inst，2008，100：1707-1716. ［7］Mariani A，Dowdy SC，Cliby WA，et al．Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer：a paradigm shift in surgical staging［J］．Gynecol Oncol，2008，109：11-18.［8］Lutman CV，Havrilesky LJ，Cragun JM，et al．Pelvic lymph node count is an important prognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma with high-risk histology［J］．Gynecol On- col，2006，102：92-97. ［9］Abu-Rustum NR，Iasonos A，Zhou 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with endocrine therapy（large dose progesterone）．It is mainly used in those whose fertility should be pre- served and those with advanced stage or recurrence． Whether it can be routinely used in the patients with endometrial cancer is still debated．The endocrine therapy duration shall be enough．And the patients should be followed up closely during the endocrine therapy． Keywords：endometrial carcinoma；endocrine thera- py；GnRH-a 子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发病率逐年升高，在部分发达国家已经超过宫颈癌而成为最常见的女性生殖道恶性肿瘤［1］。众所周知，恶性肿瘤的治疗以手术及放疗、化疗、生物治疗等为主，对于部分恶性肿瘤开始尝试应用内分泌治疗，而对于子宫内膜癌和乳腺癌内分泌治疗已广泛开展，积累了许多经验，但也存在许多争议。现对子宫内膜癌内分泌治疗现状进行简要概述。 1子宫内膜癌内分泌治疗的必要性 首先，子宫内膜癌多见于围绝经期及绝经后妇女，但也有约10%的患者发生于40岁以前，且年轻患者比例不断增加。由于子宫内膜癌的发生与持续无对抗的雌激素作用有关，所以部分多囊卵巢综合征及不孕妇女易患此病。在NCCN2011指南中关于子宫内膜癌治疗仍以手术为主，手术范围包括全子宫及双侧附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。但是如年轻未育患者接受该手术方案，则会失去生育能力。所以，为了保留这部分患者的生育能力需要有手术之外的其他治疗方式。其次，对于晚期和复发 中山大学博士外科学试题 汇总分析 Prepared on 21 November 2021 中山大学医学院2000年外科学（博士） 1. 颈椎病手术指征前后入路选择 2. 听神经瘤的临床表现和治疗 3. 泌尿系梗阻的常见原因及诊断治疗原则（以上尿路结石为例） 4. 消化性溃疡穿孔修补术和根治术选择原则 5. 外伤性气胸的病理生理改变与剖胸探查指征 6. 手急性化脓性腱鞘炎和深部间隙感染与解剖的关系？ 中山大学医学院2001年外科学（博士） 1、结肠癌合并急性肠梗阻的处理原则。 2、肝功能的Child分级。 3、特发性脊柱侧弯中，结构性侧弯和非结构性侧弯的区别。 4、法乐氏四联症的病理改变，治疗原则。 5、颅内高压时改善脑血流的措施和降低颅内压的措施。 6、嗜铬细胞瘤手术治疗的术前准备、术中术后注意事项。 中山大学医学院2003年外科学（博士） 1、颅高压诊治 2、小脑肿瘤分类诊治 3、二尖瓣狭窄诊治 4、脊柱侧弯分类 5、骨巨细胞瘤诊治 6、肝功能分级 7、肝门肿瘤分类治疗 8、睾丸肿瘤分类治疗 中山大学医学院2004年外科学（博士） 1、肱骨髁上骨折分型及手术适应症(7) 2、心肺复苏术中初期复苏治疗措施(3) 3、手术较药物及放射性I治疗的优点(4) 4、肾癌的肾外症状(5) 5、何为血管源性脑水肿(4) 6、典型食管癌的临床表现 7、十二指肠损伤的特点是什么伤后常见的死亡原因是什么 8、MODS的中英文名称及定义(4) 9、CHILD分级A级标准(5) 10、膝关节半月板损伤的临床表现及诊断(10) 11、BPH和前列腺癌好发部位及鉴别(10) 12、上消化道出血的常见原因及治疗原则(12) 13、胃癌根治分级校准,D2胃窦癌的淋巴结分组及名称(10) 14、何种方法可确诊胆囊息肉无症状息肉在何种情况下手术治疗(10) 中山大学医学院考博历年真题普通外科2005年试题 必答题：（80分） 1.SIRL写出中英文全称，及临床指标（5分） 2.感染性休克的治疗原则（6分） 3.何为血尿，镜下血尿，肉眼血尿（4分） 2020年子宫内膜癌治疗新进展（全文） 子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，是导致死亡的第三常见妇科恶性肿瘤，仅次于卵巢癌和宫颈癌。手术是子宫内膜癌的主要治疗方法，另有放疗、化疗以及激素治疗等辅助治疗手段，预后总体较好，但仍有一些争议。 一、基础与分子研究进展 回顾2020年，子宫内膜癌的发病机制仍然是一大研究热点。除了雌激素的作用机制外，一些非雌激素因素，如代谢综合征、肥胖、高血压、糖尿病等高危因素，在子宫内膜癌发病分子机制中的研究也取得了一些进展。基于这些多元化的研究结果，业内形成了新的理念，提出子宫内膜癌也是一种代谢性内科疾病，国内多个团队正在进行相关基础和临床研究。 子宫内膜癌的分子分型也是一大研究热点。2013年，肿瘤基因图谱研究网络（T CGA）公布其研究结果，将子宫内膜癌分为四种类型，即POLE突变型、M SI-H型、低拷贝型和高拷贝型，对临床决策有很好的指导意义。但由于不便实施、条件受限等原因，这一分型未能在国内得到很好的推广和应 用。 为了探索出适合国内现状、切实可行且便于推广的新型子宫内膜癌分子分型，我国多家单位和学者展开了相关研究。以北京大学人民医院为例，自2008年至今，致力于子宫内膜癌的分子分型研究，对常用的评估预后的分子指标，包括孕激素受体表达水平、肿瘤分级以及新筛选的基因表达等，进行综合分析，以期找到适合我国临床的子宫内膜癌分子分型。 二、微创治疗研究进展 微创治疗是所有疾病手术治疗追求的目标，旨在通过最小的创伤，实现最大的获益。子宫内膜癌手术治疗同样秉承微创治疗的理念，子宫内膜癌前哨淋巴结切除是这一理念指导下取得的一大进步，可以减少系统淋巴结切除带来的并发症，缩短住院时间，降低住院费用等。2020年7月，由北京大学人民医院牵头制定的《子宫内膜癌前哨淋巴结临床应用专家共识》在《中国妇产科临床杂志》发表，为推动我国子宫内膜癌前哨淋巴结切除的应用与研究提供参考。 子宫内膜癌保留生育功能治疗是子宫内膜癌手术治疗微创理念的另一体现。针对子宫内膜癌保留生育功能复发患者、中分化子宫内膜癌和浅肌层浸润的子宫内膜癌患者探索性 为什么会胆管癌，胆管癌跟什么因素有关 胆管癌的发病原因 一、发病原因 胆管癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关： 1.胆道慢性炎症、感染因素长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础，因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。胆汁中某些物质(如胆汁酸的代谢产物)长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。 2.胆管、胆囊结石 20%～57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。 3.溃疡性结肠炎有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20～30年，平均为40～45岁，常有长期的结肠炎病史，病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症) 先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20～30年。尽管75%的胆管囊性畸形在婴儿期和儿童期出现症状，但就胆管癌的发生来说，有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管癌变的机制，有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使胰液反流入胆管引起胆管上皮恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。 5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。 6.胆道手术史胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。 7.放射性二氧化钍与钍有接触史的患者中，胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均潜伏期为35年(接触钍后)，且较多发生在肝内胆管树的末梢。 8.硬化性胆管炎恶变原发性硬化性胆管炎(PSC)病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。 9.乙型肝炎病毒感染国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。 10.K-ras基因突变近年来分子生物学研究表明，胆管癌K-ras基因12密码子突变率达77.4%，说明K-ras基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。 此外，可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管癌。 肝内胆管癌的分子靶向治疗和免疫治疗研究进展 发表时间：2018-12-04T17:51:45.940Z 来源：《医药前沿》2018年29期作者：钱泽陈迪宇吴健郑树森 [导读] 具有发生隐匿、恶性程度高、发展迅速等特点，患者就诊时往往已经处于病程晚期，从而影响了治疗以及病人的生活质量和生存率。 （浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科浙江杭州 311300） 【摘要】肝内胆管癌是一种发病率低但死亡率很高的消化道恶性肿瘤。手术治疗是目前唯一比较有效的治疗方式。近十年来对于ICC 的全基因组分析和实验室的相关基础研究使得关于ICC发病机制新的认知正在形成，从而为患者的临床治疗提供了新的支持。本文对当前关于ICC的靶向治疗和免疫治疗研究进展进行归纳总结。 【关键词】肝内胆管癌；分子靶向治疗；免疫治疗 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）29-0205-02 肝内胆管癌又称胆管细胞癌或周围型胆管癌，是来自肝内二级分支以下胆管树上皮的肿瘤[1]。是消化系统中的最具破坏性的癌症之一，具有发生隐匿、恶性程度高、发展迅速等特点，患者就诊时往往已经处于病程晚期，从而影响了治疗以及病人的生活质量和生存率。然而相比于胃癌、肝细胞性肝癌等消化道肿瘤，世界上针对ICC的发病机制及其相对应的分子靶向治疗方面的研究十分有限。而近十年来对于ICC的全基因组分析和实验室的相关基础研究使得关于ICC发病机制新的认知正在形成，一些公认的关键信号通路传导途径的基础研究极大促进了我们对于ICC的理解，使得关于ICC的诊断和综合治疗有了新的进展。 1.分子靶向治疗 1.1 关键的细胞信号转导通路 一些关键的细胞内信号转导通路在ICC肿瘤细胞中出现异常调控的现象已经被相关的研究证实。这些信号通路包括一些生长因子如EGF，VEGF和HGF/MET，KRAS/MAPK或STAT[2-4]。其他被报道的相关途径，包括Hedgehog，Wnt/β-catenin Hippo通路也在ICC的研究提到过。还有一些其他途径也曾在少数报道中提及，如Wnt/β-catenin蛋白通路可能在ICC发病机制中有一定作用，不过β-catenin、axin 和APC 1的基因突变比较罕见，而且没有研究确切表明β-catenin在ICC肿瘤中存在核定位的异常。因此，Wnt/β-catenin通路在ICC肿瘤中的作用可能并没有像它在HCC中的那么突出[5]。还有不少重要的代谢途径相关的基因在其他肿瘤中有了较深入的研究如FBP-1，PKM2等，但是在ICC的研究证据还没有看到。 1.2 临床研究报道 在过去的几年中，基于既往的基础研究进展，有一些关于晚期胆管源性癌症（包括ICC）靶向治疗的临床试验相继报导[6-8]，这些试验进行了单药（例如，索拉菲尼sorafenib，厄洛替尼erlotinib，舒尼替尼sunitinib，司美替尼selumetinib）、联合靶向药物或与传统化疗相结合（例如，吉西他滨gemcitabine，顺铂cisplatin 和奥沙利铂oxaliplatin）。到目前为止，几个单药治疗的Ⅱ期临床研究的结果是令人失望的，其中索拉非尼和拉帕替尼的情况就是这样。单中心的Ⅱ期研究显示贝伐单抗bevacizumab联合吉西他滨以及奥沙利铂获得了不错的结果（中位生存期为12.7个月；40%有效率）或西妥昔单抗cetuximab（中位生存期为15.2个月；63有效率）。同时，多中心非盲随机对照Ⅲ期的GEMOX（吉西他滨联合奥沙利铂）联合埃罗替尼erlotinib或安慰剂，在ICC亚组分析中提示了厄洛替尼仅存在有限的治疗效果。一些随机对照的Ⅱ期临床试验目前正在进行，但是到目前为止没有关键的Ⅲ期试验取得显著成果的。这同时也说明了对ICC发病机制的更深入的研究才可能会使我们找到更加有效的治疗靶点。 2.免疫治疗 2.1 疫苗免疫治疗 癌症疫苗的作用是产生宿主适应性免疫应答以便识别和消除肿瘤细胞。不论是使用全细胞疫苗、抗原特异性肽疫苗，还是树突细胞预先载入抗原，宿主免疫系统都对肿瘤特异性抗原敏感。对ICC有特殊作用的2种抗原是维尔姆氏肿瘤蛋白1（WT1）和粘蛋白1（MUC1）。在多种恶性肿瘤中检测到的WT1和MUC1的突变与预后和耐药性相关[9]。试验数据表明用5-氟尿嘧啶、吉西他滨和干扰素γ治疗可增加ICC 细胞中MUC1和WT1抗原的表达，从而为联合疗法提供深一层的理论支持。未来的Ⅱ期试验和综合治疗的应用将会加深我们对肽疫苗接种的治疗价值有更深入的认识。 2.2 过继性T细胞治疗 增加宿主肿瘤特异性免疫反应的另一种方法是注入患者自身收获的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。过继性T细胞的转移增加了肿瘤微环境中活性细胞毒性T淋巴细胞的数量，而不是仅仅是被疫苗诱导的。Higuchi等[10]报道了一例淋巴结阳性ICC患者接受辅助性T细胞过继治疗和肿瘤裂解物脉冲树突状细胞治疗后存活了长达43年的情况。个案的成果鼓舞了这种治疗策略的更广泛研究，由此出现了更大规模的前瞻性试验[11]。共有36名患者接受活性T细胞过继治疗，并用自体肿瘤裂解物脉冲树突细胞接种疫苗。接受辅助免疫治疗的患者无瘤生存率（PFS）为18.3个月，而单独使用辅助治疗的患者中位数PFS仅为7.7个月（P=0.005）。总生存率（OS）的效果也同样令人鼓舞，接受辅助免疫治疗的患者达到31.9个月，而未接受辅助治疗的患者只有17.4个月（P=0.022）。展望以后的研究，一项随机Ⅲ期临床试验对于证实继承性T细胞治疗和树突状细胞疫苗联合作为ICC辅助治疗的临床有效性是必要的。 2.3 免疫检查点封锁 免疫检查点通过表面受体协调联系的细胞间通讯介导了免疫应答，并提供了稳态机制，以减轻慢性炎症引起的过度损害以及防止自身免疫[12]。免疫检查点和其他T细胞共抑制的机制通路受体是免疫治疗很有前景的治疗靶点。这些受体最显著的包括了热门的程序性死亡-1（PD1），以及其配体（PDL1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA4）。它们起到抑制效应细胞的扩增和功能，或介导启动效应细胞死亡，作为防止炎症激化。然而，肿瘤细胞利用这些途径作为一个独特的肿瘤免疫逃避机制。这些免疫抑制途径的认知直接引领了单克隆抗体研究的发展，这些单克隆抗体能有效结合并阻断这些抑制性配体或受体，增强了抗肿瘤免疫活性。从目前的基础研究数据表明，免疫检查点通路在ICC肿瘤的靶向研究中有着很好的前景。多个关于ICC的研究通过免疫组化已经观察，PD1/PDL1容易表达在肿瘤细胞和炎症细胞聚集的情况下。此外，PD1/PDL1的高表达常提示较差的临床预后，从而表明PD1/PDL1是肿瘤免疫封锁点很有潜力的选择。Gani等人报道了PDL1在72%ICC肿瘤样本中高表达，与PDL1阴性对照组相比平均远期生存时间下降60%[12]。Sabbatino[13]等报道了PD1/PDL1在 恶性肿瘤: 在医学上，癌（cancer）是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。相对应的，起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。癌症具有细胞分化和增殖异常、生长失去控制、浸润性和转移性等生物学特征，其发生是一个多因子、多步骤的复杂过程，分为致癌、促癌、演进三个过程，与吸烟、感染、职业暴露、环境污染、不合理膳食、遗传因素密切相关。 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。目前较为明确的与癌症有关的因素可分为外源性和内源性两大类： 1.外源性因素 （1）生活习惯如吸烟等不良生活习惯，与癌症发生密切相关。约1/3因癌症而死亡的患者与吸烟有关，吸烟是肺癌的主要危险因素。摄入大量烈性酒可导致口腔、咽喉、食管恶性肿瘤的发生。高能量高脂肪食品可增加乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、结肠癌的发病率。饮用污染水、吃霉变食物可诱发肝癌、食管癌、胃癌。 （2）环境污染与职业性空气、饮水、食物的污染均可对人类造成严重危害。世界卫生组织已公布的与环境有关的致癌性物质包括：砷、石棉、联苯胺、4-氨基联苯、铬、乙烯雌酚、放射性氡气、煤焦油、矿物油、偶联雌激素等等。环境中的这些化学的或物理的致癌物通过体表、呼吸和消化道进入人体，诱发癌症。 （3）天然及生物因素天然因素也可以致癌，例如在一定条件下紫外线可引起皮肤癌。生物因素主要为病毒，其中1/3为DNA病毒，2/3为RNA病毒。DNA病毒如EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有关，人类乳头状病毒感染与宫颈癌有关，乙型肝炎病毒与肝癌有关。RNA病毒如T细胞白血病/淋巴瘤病毒与T细胞白血病/淋巴瘤有关。此外，细菌、寄生虫、真菌在一定条件下均可致癌，如幽门螺杆菌感染与胃癌发生有关系，埃及血吸虫病被证实可诱发膀胱癌，黄曲霉菌及其毒素可致肝癌。 （4）慢性刺激与创伤创伤和局部慢性刺激如烧伤深瘢痕和皮肤慢性溃疡均可能发生癌变等。 （5）医源性因素如电离辐射，如X线、放射性核素可引起皮肤癌、白血病等；细胞毒药物、激素、砷剂、免疫抑制剂等均有致癌的可能性。 2.内源性因素 （1）遗传因素真正直接遗传的肿瘤只是少数不常见的肿瘤，遗传因素在大多数肿瘤发生中的作用是增加了机体发生肿瘤的倾向性和对致癌因子的易感性，即所谓的遗传易感性，包括染色体不稳定、基因不稳定以及微卫星不稳定。如家族性结肠腺瘤性息肉者，因存在胚系细胞APC基因突变，40岁以后大部分均有大肠癌变；Brca-1、Brca-2突变与乳腺癌发生相关，发生率达80%以上。 （2）免疫因素先天性或后天性免疫缺陷易发生恶性肿瘤，如丙种蛋白缺乏症患者易患白血病和淋巴造血系统肿瘤，AIDS（艾滋病） 万方数据 万方数据 万方数据 胆管癌动物模型研究进展 作者：顾劲扬， 丁义涛 作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科,210008 刊名： 中华实验外科杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF EXPERIMENTAL SURGERY 年，卷(期)：2010，27(7) 被引用次数：0次 参考文献(35条) 1.Boonmars T.Wu Z.Boonjaruspinyo S Alterations of gene expression of RB pathway in Opisthorchis viverrini infection-induced cholangiocarcinoma 2009 2.Elmore LW.Sirica AE"Intestinal-type" of adenocarcinoma preferentially induced in right/caudate liver lobes of rats treated with furan 1993 3.Kokuryo T.Senga T.Yokoyama Y Nek2 as an effective target for inhibition of tumorigenic growth and peritoneal dissemination of cholangiocarcinoma 2007 4.Pawar P.Ma L.Byon CH Molecular mechanisms of tamoxifen therapy for cholangiocarcinoma:role of calmodulin 2009 5.Yamagiwa Y.Marienfeld C.Tadlock L 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中山大学博士外科学试题汇总分析
2020年子宫内膜癌治疗新进展(全文)
为什么会胆管癌,胆管癌跟什么因素有关
肝内胆管癌的分子靶向治疗和免疫治疗研究进展
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11 胆管癌动物模型研究进展
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